La mise en place d’un référentiel pour les Conseils …©moire... · La mise en place d’un référentiel pour les ... Contrat Local de Santé ... Dans le cadre d’un réseau

Mémoire pour le Diplôme Inter-Universitaire

« Santé mentale dans la communauté : études et applications »

La mise en place d’un référentiel pour les

Conseils Locaux de Santé Mentale

Guézennec Pauline

Sous le tutorat de Aude Caria

Septembre 2012

Pauline Guézennec – septembre 2012 – DIU « Santé mentale dans la communauté » 2

Table des matières

Introduction ...................................................................................................................................... 4

1- Méthodologie ........................................................................................................................ 6 1.1- Analyse de l’existant: articles, référentiels ........................................................................... 6 1.2- Etude des documents transmis par les Clsm ......................................................................... 8 1.3- Questionnaire transmis aux Clsm opérationnels et en cours ................................................ 8 1.4- Entretiens avec les référents de Clsm ................................................................................... 9 1.5- Travail en partenariat avec des personnes « ressources » .................................................. 10

2 –Le Clsm : nouvel outil pour une politique locale de santé mentale .......................................... 11 2.1 Ce qu’est un conseil local de santé mentale ......................................................................... 11 2.2 Histoire des Clsm : cadre incitatif depuis plus de trente ans ................................................ 12 2.3 Le Clsm, un des outils pour une santé mentale communautaire .......................................... 14 2.4 Impacts du Clsm : à qui s’adressent les CLSM? .................................................................. 15

3- Un contexte actuel favorable au développement des CLSM ..................................................... 17 3.1 Etat des lieux des Clsm opérationnels et en projet ............................................................... 17 3.2 Première journée nationale sur les Clsm .............................................................................. 22 3.3 Plan santé mentale 2011-2015 .............................................................................................. 23 3.4 ARS: présence des CLSM dans les PRS, les SROS, les plans stratégiques ......................... 23 3.5 Futur appel à projet de l’ARS Ile de France : financement de postes de coordinateurs ....... 25

4- Pourquoi un référentiel pour les Clsm ? ................................................................................. 26 4.1 Hétérogénéité des Clsm : conséquence des ressources et des acteurs locaux .................... 26 4.2 Eléments qui freinent l’activité des CLSM ........................................................................ 28 4.3 Référentiel : grille d’évaluation pour mesurer l’activité d’un CLSM ................................ 31

5- La construction du référentiel .................................................................................................... 32 5.1- Elaboration d’un document cadre : un enjeu stratégique .................................................... 32 5.2 – Premiers critères élaborés .................................................................................................. 33 5.3- Structure du document ........................................................................................................ 35

6- Discussion ............................................................................................................................... 36

Conclusion ...................................................................................................................................... 38

Bibliographie ................................................................................................................................. 40

Annexes .......................................................................................................................................... 41


Liste des sigles utilisés

Acsé : Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances

ANESM : Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux

et médico-sociaux

ARS : Agence Régionale de Santé

ASV : Atelier Santé Ville

CCOMS : Centre Collaborateur de l’OMS

CG : Conseil Général

CIV : Comité Interministériel des Villes

CLS : Contrat Local de Santé

CLSM : Conseil Local de la Santé Mentale

DIV : Direction Interministérielle des Villes

EPSM : Etablissement Publique de Santé Mentale

ESPT : association Élus, Santé Publique et Territoires

GCSMS : Groupement de Coopération Sociale et Médico-sociale

GEM : Groupe d’Entraide Mutuelle

HAS : Haute Autorité de Santé

HCSP : Haut Conseil de la Santé Publique

ORS : Observatoire Régional de Santé

PRS : Projet Régional de Santé

UNAFAM : Union Nationale des Familles et Amis de Malades Mentaux

RESAD : Réunion d’Evaluation des Situations d’Adultes en Difficulté

SAMSAH : Service d’Accompagnement Médico-Social pour Adultes Handicapés

SAVS : Service d’Accompagnement à la Vie Sociale

SISM : Semaine d’Information sur la Santé Mentale

SMPG : enquête sur la Santé Mentale en Population Générale (enquête)

SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire


Introduction

En 2008, le Centre Collaborateur de l’OMS pour la recherche et la formation en santé

mentale (CCOMS, Lille), en prolongement de ses actions (promotion de services psychiatriques

intégrés dans la cité, lutte contre la stigmatisation, participation des usagers, diffusion

d’expériences innovantes, travail en réseau…) a souhaité initier un programme d’appui au

développement des Conseils Locaux de Santé Mentale (Clsm) en France. La Délégation

Interministérielle à la Ville1 (DIV), puis l’Acsé2, ont soutenu financièrement le CCOMS dans la

mise en place de ce programme.

Depuis août 2011, je suis chargée de mission sur ce programme. J’ai deux principales

missions dans le cadre de cette action.

A l’échelle locale, j’interviens auprès des collectivités territoriales, des secteurs de

psychiatrie ou tout autre acteur désirant développer un Clsm sur son territoire. Cela consiste à

présenter le dispositif et recenser ce qui existe, les dynamiques en place, les besoins repérés.

L’objectif est de faciliter la mise en place du Clsm, cela peut se traduire par :

- une intervention sur le site

- une présentation auprès des acteurs réticents au projet

- une transmission de contacts et documents.

L’appui du CCOMS intervient à plusieurs étapes de la construction sociale d’un Clsm. Il peut

être :

- ponctuel : intervention sur site une ou deux fois puis transmission de documents et de contacts

- régulier : intervention sur site pour la phase de diagnostic, la mise en place des groupes de

travail et de l’assemblée plénière.

Le CCOMS accompagne également les Clsm qui ont besoin d’un appui pour des projets de

restructuration, des actions spécifiques (ex : mise en place d’un Groupement de Coopération

Sociale et Médico-Sociale, GCSMS)

L’autre action, qui se situe à l’échelle nationale, est la constitution d’un « réseau » de Clsm qui

« alimente » la première mission. En effet, ce programme national apporte une connaissance

1 La DIV, aujourd’hui Secrétariat Général auprès du Comité Interministériel des Villes (SGCIV)

2 Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances


générale de l’existant (recensement des Clsm, de leurs actions ou encore des coopérations ville/

psychiatrie).

Ainsi, par une action locale et nationale, le CCOMS est-il identifié comme un lieu ressource,

aussi bien par les institutions que par les acteurs de terrain.

C’est cette position qui a conduit le CCOMS à envisager la mise en place d’un « document

cadre » pour la mise en place d’un Clsm. Nous verrons au cours de ce travail que le Clsm est une

instance récente qui repose sur l’objectif de réunir sur un territoire de proximité différents acteurs

autour des priorités en santé mentale et de décloisonner les pratiques.

L’objectif du travail présenté dans ce mémoire est d’explorer le fonctionnement et les actions

réalisées dans le cadre des Clsm en France afin d’aboutir à la rédaction d’un référentiel, d’un

document cadre, permettant à la fois de valoriser les expériences pilote et de faciliter le travail de

développement des futurs CLSM.

Dans une première partie, je définirai les contextes qui concernent ce travail en expliquant ce

qu’est un Clsm, son inscription dans une logique de santé mentale communautaire, son cadre

règlementaire et les problématiques qui en émanent. Puis j’expliquerai les outils méthodologiques

utilisés. Dans une troisième partie, j’analyserai la période actuelle et le contexte favorable au

développement des Clsm et la mise en place d’outils standards. Ensuite, je montrerai l’utilité du

référentiel et la difficulté à construire des critères adaptés à tous les territoires. La dernière partie

présentera l’élaboration du référentiel et les premiers critères définis. Et enfin quelques éléments

permettront de constater les limites de ce document.


1- Méthodologie

Rédiger un référentiel nécessite :

- une définition commune de l’ « objet » central

- la constitution d’indicateurs

Cela demande de :

• faire un état des lieux de la littérature sur les articles et les livres traitant des Clsm ou des

dispositifs apparentés

• réaliser des entretiens avec des coordonnateurs, référents de Clsm

• analyser des questionnaires

Le référentiel s’est construit à travers une collaboration étroite avec le Dr Jean Luc Roelandt,

directeur du CCOMS.

1.1- Analyse de l’existant: articles, référentiels

Du fait de la jeunesse du dispositif, il existe peu de littérature sur les Clsm. Des articles

présentent le fonctionnement général des Clsm avec quelques exemples. Depuis 2008, l’objectif

principal du CCOMS était de communiquer sur les Clsm pour développer leur mise en place, et

informer les élus et les professionnels. Actuellement, nous sommes dans une nouvelle étape où

les décideurs s’approprient cet outil et le développent, mais en l’absence de cadre réglementaire,

ces derniers souhaitent des documents et des outils qui « cadrent » le dispositif.

Les articles définissent le Clsm en décrivant une « organisation » type : assemblée plénière,

comité de pilotage et groupes de travail. Pauline Rhenter, ma prédecesseure, a explicité dans

plusieurs articles l’importance du pilotage par les élus locaux :

« Les conseils locaux de santé mentale qui sont nés d’abord d’une préoccupation des élus

locaux et de leurs services, sont la plupart du temps les plus structurés et les plus pérennes, et

assurent un équilibre plus grand entre les acteurs de la psychiatrie et les autres. (…) La ville est

en effet plus légitime et plus « neutre » aux yeux de tous les partenaires pour coordonner une

telle instance, du fait qu’elle représente les habitants, mais également parce que les élus ne


sont pas pris dans des jeux inter-institutionnels découlant des différentes vocations des

champs d’intervention (sanitaire, social, éducatif, répressif, etc)».(Rhenter, 2011)

En revanche, aucun article sur les disparités entre les Clsm ou les différences et les éléments à

intégrer systématiquement n’a été rédigé.

Concernant les référentiels, la Haute Autorité de Santé (HAS) a diffusé plusieurs

recommandations ou guides pouvant inspirer la rédaction de notre document de cadrage.

Celui sur le protocole de coopération entre acteurs de santé a pour objectif de « faciliter

l’élaboration et la rédaction des protocoles de coopération avec la mise à disposition d’un

ensemble d’outils » (Guide méthodologique « Protocole de coopération entre professionnels de

santé », avril 2012) . Quant aux référentiels, ils ont vocation à être des grilles d’évaluation pour

des services et plus souvent pour une action particulière. Ils sont structurés par grands chapitres

puis par des références thématiques, de la plus générale à la plus spécialisée.

L’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et

médico-sociaux (Anesm) élabore régulièrement des recommandations à destination de ces

établissements : « Une recommandation de bonnes pratiques a pour vocation d’éclairer les

professionnels dans leurs actions et les institutions dans leur organisation ». Ces documents à

destination de l’ensemble des professionnels sont longs et complexes et pas forcément à la portée

de tous.

Récemment, l’Acsé3 a rédigé un référentiel des Ateliers Santé Ville4 (ASV) qui présente les

missions et l’organisation attendues par les financeurs, harmonise les pratiques et développe des

pistes de réflexion.

Pour les Clsm, la première question qui se présente est de savoir quel type de document est à

mettre en place. Au cours de cette réflexion, nous élaborerons le cadre, le public cible, les

éléments incontournables, etc.

3 Agence nationale pour la cohésion sociale et l’égalité des chances

4 Référentiel national des Ateliers Santé Ville, mars 2012, Editions du CIV


1.2- Etude des documents transmis par les Clsm: présentation de leur

fonctionnement, des projets et des actions réalisées

Le programme d’appui au développement des Clsm permet une visibilité générale de ce qui se

fait sur le territoire national. Néanmoins, ces connaissances ne sont pas exhaustives puisque tous

les Clsm ne sollicitent pas le CCOMS. Dans le cadre d’un réseau national, certains

professionnels, élus ou représentants d’usagers contactent le CCOMS pour obtenir des outils. A

ce jour, aucun « kit Clsm » n’a été élaboré, toutefois, nous disposons d’un nombre important de

modèles de fiches de poste, de charte éthique, de conventions entre un EPSM (Etablissement

Public de Santé Mentale) et une mairie ou bien avec les bailleurs. Ces documents sont à la

disposition des Clsm demandeurs.

Depuis 2008, Pauline Rhenter a recueilli plusieurs présentations et comptes rendus de

commissions de Clsm. A mon arrivée, j’ai contacté l’ensemble des personnes référentes des Clsm

opérationnels ou en projet pour me présenter, rappeler les missions du CCOMS et leur demander

des supports me permettant de mettre à jour et d’identifier les dispositifs. Cela m’a permis de

réaliser une mise à jour et d’effectuer une comparaison avec les données recueillies au cours des

trois années passées, à savoir si le Clsm était toujours « en activité », les personnes membres, les

axes traités en groupes de travail, les actions réalisées, etc.

1.3- Questionnaire transmis aux Clsm opérationnels et en cours

A la suite de ce premier contact, j’ai transmis, en septembre 2011, à la liste de diffusion du

CCOMS et de l’association Elus Santé Publique et Territoires (ESPT) un questionnaire aux Clsm

opérationnels ou en projet. Ce questionnaire (voir annexe) avait pour objectif de connaître :

- les territoires concernés

- les initiateurs des projets

- l’organisation du Clsm (ou à venir) : pilotage, membres, commissions de travail

- les actions réalisées

- les difficultés rencontrées et les apports du Clsm


Résultats: Sur 50 Clsm opérationnels, 31 ont répondu au questionnaire, soit plus de 60%.

1.4- Entretiens avec les référents de Clsm

Pour compléter les données et les documents transmis par les partenaires, des entretiens semi-

directifs ont permis d’approfondir certains aspects. Le choix des Clsm s’est fait par des critères

spécifiques comme le pilotage par la psychiatrie, l’ancienneté du Clsm, les documents établis

pour officialiser le Clsm, etc.

Une caractéristique importante des Clsm est leur dimension politique et stratégique. En effet les

questionnaires ou les documents dont j’avais connaissance avaient été filtrés par les responsables

et les élus. Au cours de mes interventions sur les sites, j’ai constaté pour certains Clsm, un

décalage entre les réponses du questionnaire et l’existant.

Grâce à une meilleure connaissance de l’organisation générale du Clsm et des enjeux, j’ai réalisé

une grille d’entretien que j’ai pu adapter pour chaque entretien (voir annexe). L’objectif était de

comprendre les éléments qui freinent ou au contraire qui dynamisent le Clsm. Pour cela, j’ai

sélectionné les expériences selon plusieurs critères :

- l’ancienneté du Clsm

- l’organisation

- les outils mis en place

- la coordination

Les entretiens se sont déroulés de la façon suivante :

- Présentation de la recherche, du DIU et de la mise en place du référentiel

- Respect de l’anonymat des enquêtés

- Explication du déroulé de l’entretien

J’ai pu réaliser six entretiens :

- Ville A : Un Clsm appelé « réseau de santé mentale » qui existe depuis plus de 15 ans.

Les bailleurs sont à l’initiative du Clsm. La psychiatrie et les élus sont peu impliqués. Le

référent du Clsm est un chargé de mission santé de la ville, il porte toute l’animation.


- Ville B : Un Clsm récent. C’est le coordonnateur de l’Atelier Santé Ville qui se charge de

l’animation. Une convention entre l’agglomération et la psychiatrie a été signée, ce

document présente les engagements de chacun dans le Clsm.

- Ville C : Un Clsm intercommunal qui est à l’échelle d’un secteur de psychiatrie adulte. Le

secteur de pédopsychiatrie est membre du Clsm. La psychiatrie qui est à l’initiative du

Clsm, se charge de l’animation.

- Ville D : Un Clsm initié par la ville, le Clsm couvre un territoire très important. Une

organisation par quartier a été instaurée. Le comité de pilotage réunit l’élue, le chargé de

mission santé, le coordonnateur ASV, les directeurs des hôpitaux et l’ARS

- Ville E : Un Clsm initié par la ville qui couvre trois secteurs de psychiatrie. Les secteurs

sont cloisonnés et ne travaillent pas en collaboration. Le Clsm n’a pas de comité de

pilotage.

- Ville F : Un Clsm intercommunal impulsé par la psychiatrie. Un poste a été créé, ainsi le

coordonnateur travaille à temps plein sur le Clsm. Les élus et le chef de secteur sont très

impliqués.

1.5- Travail en partenariat avec des personnes « ressources »

Afin de compléter et d’interpréter les données récoltées, nous avons organisé

plusieurs réunions de travail. Le travail auprès des personnes ressources offrait un éclairage plus

distant et stratégique replaçant le référentiel dans son contexte.

Dans un premier temps, deux responsables « qualité » de l’EPSM Lille Métropole m’ont

accompagné dans la réflexion sur la création du référentiel. Ayant eux-mêmes rédigé plusieurs

référentiels pour l’établissement, ils m’ont transmis plusieurs documents et conseillée sur la

méthodologie.

Ensuite, lors d’un conseil scientifique du CCOMS, un atelier a été dédié à la construction du

référentiel. L’ensemble des chargés de mission du CCOMS, ainsi que les psychiatres, les élus et

les chercheurs membres du conseil scientifique y ont participé.

Pour finir, une réunion a eu lieu avec la personne référente « santé mentale-psychiatrie » d’une

Agence Régionale de Santé (ARS), le président de la « plateforme nationale des ASV », Pauline


Rhenter et Jean Luc Roelandt.

De plus, la première version du référentiel a été transmise à l’ensemble des coordonnateurs des

Clsm ou en charge du projet pour recueillir les premières remarques, les éléments manquants, etc.

2 –Le Clsm : nouvel outil pour une politique locale de santé mentale

2.1 Ce qu’est un conseil local de santé mentale

Le Clsm peut être défini comme un lieu de concertation et de coordination entre les élus locaux

d’un territoire, la psychiatrie publique, les usagers et les aidants. Il a pour objectif de définir des

politiques locales et des actions permettant l'amélioration de la santé mentale de la population.

Ses objectifs stratégiques sont :

- mettre en place une observation en santé mentale,

- permettre l’accès et la continuité des soins,

- intégrer les notions d’inclusion sociale, de réhabilitation et de stigmatisation des usagers

aux actions locales.

Ses objectifs opérationnels sont :

- prioriser des axes de travail,

- élaborer des réponses en commun à ces problématiques,

- organiser les partenariats nécessaires entre acteurs concernés.

Les Clsm viennent combler les lacunes engendrées par le cloisonnement des pratiques et des

acteurs au niveau local. Ils sont le lieu de convergence et de débats pour la mise en œuvre de

politiques locales de santé mentale et l’application des politiques nationales. Ils concernent la

population des territoires concernés représentée par les élus, les habitants des quartiers, les

associations d’usagers en santé, les aidants, ainsi que tous les professionnels concernés. C’est

aussi le lieu d’évaluation des besoins des populations, ainsi que des professionnels capables d’y

répondre.


Un coordonnateur présente ainsi le Clsm « c’est une instance qui devient instance de référence,

qui centralise et réoriente si nécessaire pour les questions de santé mentale sur la ville. Le volet

santé mentale est chapeauté et non dispatché. C’est une dynamique œuvrant pour une prise en

charge globale de la santé mentale. Il y a une répercussion des actions entre elles, le Clsm est

systémique et cohérent entre les offres proposées. C’est également un moyen d’ouvrir la psy sur

la ville »

2.2 Histoire des Clsm : cadre incitatif depuis plus de trente ans

Le premier élément du cadre juridique à l’origine des Clsm est la circulaire du 12 décembre 1972

qui recommande la création des organismes consultatifs qui pourraient être dénommés « conseil

de santé mentale de secteur », alors que la sectorisation se met véritablement en place. Cette

nouvelle circulaire réaffirme la nécessité d’une coordination et d’une large concertation de tous

ceux qui jouent un rôle dans la prévention des soins, la postcure et la réadaptation. Prévu comme

un organisme consultatif, il est placé sous la présidence d’un médecin inspecteur de la santé. Il

est chargé de promouvoir une action globale de la zone concernée.

Deux ans plus tard, la circulaire du 9 mai 1974 précise à nouveau le rôle des conseils de santé

mentale de secteur. Elle cite l’information, l’étude des besoins, le choix des objectifs prioritaires

de soins. Ce texte insiste sur « la nécessité de procéder sans plus tarder à l’installation des dits

conseils qu’il serait opportun de réunir plusieurs fois par an ».

En 1986, le décret du 14 mars institue les conseils départementaux de santé mentale. Ils

s’inscrivent dans un contexte de renouveau de la politique de santé mentale consacrant la

sectorisation de la psychiatrie publique. En définitive, ils sont prévus comme un organe

consultatif, en charge de donner un avis éclairé sur la préparation de la carte sanitaire de la

psychiatrie et du schéma départemental des équipements et services de lutte contre la maladie

mentale.

Ainsi, avec la sectorisation, les professionnels ont-ils vu apparaitre la nécessité de mettre en place

des conseils, dans un premier temps au niveau du secteur, puis à l’échelle départementale.

L’objectif de ces conseils était de réunir les professionnels intervenant auprès de l’usager. Les

élus locaux, les usagers et les aidants n’étaient pas membres de ces dispositifs.


Ces espaces, principalement sanitaires, se sont rapidement essoufflés, soit en raison d’un

territoire trop large (département), soit en raison de l’omniprésence du corps médical. Il faut

rappeler que la sectorisation a permis sur certains territoires5, en déployant des dispositifs

extrahospitaliers, de fermer des lits et de réintégrer des usagers dans la cité. A ce moment-là, la

prise en charge des usagers en santé mentale nécessitait une intervention des travailleurs sociaux

et médico-sociaux. Une nouvelle prise en charge était à construire au sein des communes.

Dans les années 2000, la création des ASV a permis aux collectivités locales de se saisir

de la thématique santé. Ces ASV, ciblant les zones urbaines sensibles (ZUS), doivent dans un

premier temps réaliser un diagnostic partagé pour définir les thématiques à travailler. Dans une

majorité de territoires, la santé mentale apparaît comme une priorité.

La mise en place des groupes de travail « santé mentale » a fait émerger la nécessité de

développer ces groupes pour travailler sur des thématiques ou des populations spécifiques.

Dès 2001, les plans santé mentale des gouvernements successifs présentent l’importance

de mettre en place des cellules locales qui favorisent le décloisonnement des professionnels et

tendent vers une prise en charge globale de la santé mentale (et non plus uniquement

psychiatrique). De ce fait, plusieurs réseaux « santé mentale, précarité » se sont mis en place dans

plusieurs régions (Nord Pas de Calais, Ile de France, Rhône Alpes …).

Le Plan de Santé Mentale du 14 novembre 2001 présente le développement des partenariats

locaux entre les acteurs concernés par la santé mentale comme un axe majeur de la psychiatrie

publique.

En 2010, la mise en place des ARS a confirmé cette nécessité de décloisonner le secteur sanitaire,

médico-social et santé publique. D’après la loi dite « Hôpital, Patients, Santé et Territoire »

(HPST), les ARS ont pour but « d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux

répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système » (loi no 2009-879 du

21 juillet 2009).

En octobre 2011, le Haut Conseil de la Santé Publique (HCSP) préconisait de mieux intégrer la

psychiatrie et la santé mentale dans la cité (principe n°4) « les CLSM ont fait leur preuve pour la

5 La politique de secteur (…) n’a pas été mise en œuvre . (…) Seuls 30% des secteurs ont plus de 60% de leur

personnel dans l’extra-hospitalier. Extrait La Politique de santé mentale en France, Sous la direction de L.Demailly et M.Autès.


mobilisation de l’ensemble des acteurs locaux (professionnels, institutions, élus, usagers). Leur

développement doit être soutenu » (Rapport Evaluation du plan psychiatrie et santé mentale

2005-2008, page 11).

Le dernier Plan Psychiatrie Santé Mentale (2011-2015) conforte les missions du Clsm (voir

chapitre 3.3).

Les plans psychiatrie et santé mentale et les nouveaux dispositifs (ASV, réseaux) ont placé les

personnes malades au cœur de la prise en charge et ont incité les acteurs de proximité à travailler

ensemble et se constituer en Clsm. En revanche, l’absence de cadre réglementaire conduit à une

hétérogénéité des Clsm, que ce soit dans l’organisation, le fonctionnement ou les actions

réalisées.

2.3 Le Clsm, un des outils pour une santé mentale communautaire

La santé mentale correspond à plusieurs réalités: prévention, promotion, soins, réinsertion

et lutte contre la stigmatisation. Elle ne se limite plus au seul champ de la psychiatrie mais

concerne donc tous les secteurs d’activité ainsi que la population générale.

La santé publique nous apprend que les déterminants de santé sont les mêmes pour la

santé que pour la santé mentale (Rapport Kovess « La santé mentale, l’affaire de tous » novembre

2009, Centre Analyse Stratégique). Le passage de la psychiatrie hospitalière à une psychiatrie

participant à une prévention globale ainsi qu’à l’inclusion sociale des personnes en situation de

handicap psychique nécessite une coordination des actions locales entre différents acteurs

(sanitaire, social, éducatif, logement, insertion professionnelle, judiciaire, culturel, sportif).

« Créer des réseaux de collaboration entre les services indispensables à la qualité de la vie des

patients et de leur entourage, tels que la protection sociale, le travail, l’éducation, la justice, les

transports et la santé » Conférence Interministérielle d’Helsinki, 2005.

En plus des cellules de concertation pour situations individuelles complexes, le Clsm s’occupe de

la santé mentale d’une collectivité et conduit à une prise en charge globale, c’est à dire curative,

préventive, éducative et sociale.


La santé communautaire quant à elle, nécessite la participation des membres de la

communauté à la gestion de leur santé individuelle et collective. Elle y inclut la notion

d’engagement des individus. Pour l’Organisation Mondiale de la Santé, la santé communautaire

est un « processus par lequel les membres d’une collectivité, géographique ou sociale, conscients

de leur appartenance à un même groupe, réfléchissent en commun sur les problèmes de leur

santé, expriment leurs besoins prioritaires et participent activement à la mise en place, au

déroulement et à l’évaluation des activités les plus aptes à répondre à ces priorités. » (OMS,

1986)

Quant à la psychiatrie communautaire, c’est pour Thomas Saias « le passage d’une logique

hospitalière, vécue comme répressive à une logique territoriale et de santé, la lutte contre le

stigma psychiatrique et la reconnaissance des droits fondamentaux des individus en souffrance. »

Le principe de la psychologie/psychiatrie communautaire est « de prendre en compte le lien

social, l’environnement de vie et les stress sociaux comme déterminants de la santé » (Saias,

2011). Si le Clsm n’est pas un outil de la psychologie communautaire à proprement parler, on

peut dire que leurs principes se croisent: proposer une prise en charge globale de l’usager, inscrit

dans une communauté et en tenant compte de ses différents rôles.

L’objectif du Clsm est de considérer l’usager comme un citoyen, qui nécessite une prise en

charge globale et décloisonnée : dépasser les prises en charge « segmentées » et centrées sur un

des statuts de la personne (patient, salarié, père de famille, citoyen, etc).

Lise Demailly rappelle l’importance pour des associations comme l’UNAFAM d’avoir une

continuité des soins en psychiatrie : « la non coopération entre professionnels se caractérise par

l’absence d’œuvre commune entre des acteurs et leur réticence à se rencontrer ». (Demailly,

2011)

2.4 Impacts du Clsm : à qui s’adressent les Clsm?

La santé mentale concerne l’ensemble d’une communauté :

� les élus, responsables du bien-être et de l’environnement social de leurs citoyens

� les chefs de secteurs de psychiatrie publique, adultes et infanto juvénile, responsables de

l’offre de soins d’un territoire délimité

� les représentants d’usagers et de familles, qui ont vu leurs droits redéfinis depuis la loi du


2 janvier 2002

� les travailleurs sociaux du Conseil Général, du médico-social (SAVS, SAMSAH)

� les professionnels de santé libéraux, notamment les médecins généralistes qui sont les

premiers interlocuteurs

� l’Education Nationale

� les associations

Ces acteurs peuvent être membres du Clsm à différents niveaux.

D’une part, nous avons les personnes membres du Clsm :

� Le maire ou son représentant préside ou co-préside le Clsm. La psychiatrie publique doit

être engagée auprès de ce dernier pour mettre en place une politique locale de santé

mentale.

� Les usagers doivent être sollicités dès les premières réflexions du projet de Clsm car ils

sont garants du respect du droit des usagers.

� Les autres acteurs, membres du Clsm, participent aux commissions ou aux assemblées

plénières.

D’autre part, on trouve les personnes bénéficiant des actions du Clsm :

� La population générale est directement touchée par la lutte contre la stigmatisation et

l’information des structures existantes sur le territoire.

� Les usagers de la santé mentale profitent des dispositifs de réinsertion et d’accès aux soins

mis en place par les Clsm qui facilitent leurs démarches et s’appliquent à prévenir les

rechutes et les situations d’urgence.

� Les professionnels sont également touchés par les actions du Clsm, par exemple

lorsqu’une commission travaille sur un protocole en cas d’hospitalisations sans

consentement ou sur un cycle de formation pour améliorer la coopération entre les

institutions.

Un coordonnateur explique que le Clsm « est une facilitation du travail, une facilitation de la

prise en charge et le sentiment de faire partie d’une dynamique qui vous accompagne, qui vous

aide et qui fait que la souffrance personnelle, non pas des usagers, mais des travailleurs sociaux

ou des travailleurs médicaux, est un peu apaisée ». En effet, le malaise des professionnels est une

problématique récurrente qui peut être apaisée par la mise en réseau et la concertation.


Après cette présentation des missions des Clsm et de leurs cadres idéologiques et législatifs,

penchons-nous sur un état des lieux des instances actuelles.

3- Un contexte actuel favorable au développement des CLSM

3.1 Etat des lieux des Clsm opérationnels et en projet

En Juillet 2012, cinquante quatre Clsm étaient opérationnels, ce qui signifie que des commissions

de travail étaient en place, que des actions étaient réalisées.

De plus, une cinquantaine de territoires ont un projet de Clsm.

Ainsi, plus de cinquante territoires qui correspondent à cent cinquante villes, partagent un outil

commun: le Clsm. Toutefois, au-delà de l’appellation ou de la reconnaissance de l’existence d’un

Clsm, les réalités de terrain se distinguent voire s’opposent.

Carte de France des Clsm opérationnels, en cours / en projet et les dispositifs apparentés

Point rouge : Clsm opérationnel

Point vert : Clsm en cours/ en projet

Point rose : dispositifs apparentés (ASV Santé mentale, réseau de santé mentale)


La carte nous indique que les régions Ile de France et Rhône Alpes réunissent quarante et un des

Clsm opérationnels, tandis que plusieurs projets sont présents dans l’Ouest et le Nord.

L’ensemble de ces Clsm a une composition et une organisation différente des uns aux autres.

Premièrement, à travers la liste des membres du Clsm, on distingue les objectifs principaux du

Clsm. Concrètement, lorsque les représentants d’usagers sont absents des commissions, le Clsm

se résume à un espace d’experts où seules les préoccupations des professionnels sont traitées.

Par ailleurs, il faut comprendre que le concept même de santé mentale n’est pas partagé par les

membres des Clsm. Cela revient à noter que l’idéologie des Clsm, à savoir une psychiatrie dans

la communauté et une prévention précoce, ne se retrouvent pas dans tous les dispositifs existants.

Au-delà du nom qui diffère, le statut des membres et surtout des pilotes du Clsm varie d’un

territoire à l’autre. Pour certains, le secteur de psychiatrie est à l’initiative du projet et reste le

porteur et l’animateur du Clsm. Pour d’autres les chargés à la santé des villes sont impliqués.


Enfin dans certains cas, ce sont les élus qui président avec un soutien formel de la psychiatrie.

Tableau I : présentation des Clsm des référents interviewés

Ancienneté Pilote Animation Territoire Organisation Implication Outils Résultats

A Plus de 15

ans

Ville

Bailleurs

Psychiatrie

Chargé de

mission

Ville : 4

secteurs

Elu préside.

Comité de

pilotage

Comité

technique

Chargé de

mission :

«je porte à

bout de bras

le Clsm »

Cellule de

coordination

Enquête

SMPG

S’essouffle

Difficultés

pour la mise

en place

d’actions

B Moins de 3

ans

Co-

pilotage

mairie/

EPSM

Coordonnateur

ASV

Agglomération

1 secteur

Comité de

pilotage,

assemblée

plénière.

CLSM

intégré à

l’ASV

Approuvé

par les élus

mais

aucune

implication

de leur part

Convention

Agglo/

EPSM

Diagnostic

ASV

S’essouffle

Pas de

dynamique

C Environ 10

ans

Psychiatrie Cadre de

santé,

psychiatrie

adulte

Secteur de

psychiatrie,

intercommu

nal

Pas de

budget

spécifique

Psychiatrie

très

impliquée,

les élus non

Pas de

diagnostic

Actions

réalisées

mais pas de

politique

locale

D 6-7 ans Co-

pilotage

mairie/

EPSM

Coordonnateur

financement

mairie (Chargé

de mission

santé)

Ville : 14

secteurs

Comité de

pilotage

restreint.

Groupes par

quartiers

Elu très

impliqué,

les

directeurs

d’EPSM

Lettre

d’infos

diffusée à

l’ensemble

des

partenaires

Diagnostic

ORS

Véritable

dynamique

et projet

politique

E Moins de 5

ans

Mairie Coordonnateur

financement

mairie (Chargé

de mission

santé mentale)

Ville : 3

secteurs

Pas de

comité de

pilotage

Validé par

les élus et

la

psychiatrie

mais pas

Cellule

d’alerte

Pas de

diagnostic

Pas de

légitimité.


d’implicati

on

F 3-4 ans

mais

association

ancienne de

20 ans

Co-

pilotage

mairie/

EPSM

Coordonnateur

cofinancement

mairies/EPSM

Secteur de

psychiatrie :

6 communes

Conseil

d’administrat

ion

Charte de

fonctionnem

ent

Tous les

acteurs du

territoire

Cellule,

charte

Diagnostic

pour le

Clsm

SMPG

Projet

politique.

Actions

réalisées

L’analyse de ce tableau nous amène à une conclusion : il n’existe pas de modèle « parfait ».

Prenons certains indicateurs :

� l’ancienneté : le Clsm de la ville A existe depuis 15 ans et s’essouffle, tandis que celui de

la ville F a été mis en place il y a plus de 20 ans et a permis une réelle politique de santé

mentale locale

� l’animation : nous pouvons penser qu’un poste de coordinateur dédié au Clsm est

essentiel à l’activité du Clsm et de son bon fonctionnement, comme c’est le cas pour les

villes D et F. Le Clsm de la ville E contredit cette hypothèse puisque le coordonnateur

santé mentale n’est pas garant du dynamisme du Clsm.

� le territoire : cet indicateur n’a pas de réelle conséquence sur l’activité puisque. Pour la

ville F par exemple, même si l’instance est à l’échelle du secteur, les élus des communes

s’engagent dans le Clsm (financièrement et par leur présence dans les commissions). A

l’inverse, le Clsm C, qui est également à l’échelle d’un secteur, n’a pas permis d’élaborer

une politique de santé mentale, les élus ne participent d’aucune manière au Clsm.

� les « outils » : une charte ou un règlement, ne sont pas garants d’un bon fonctionnement

du Clsm : pour la ville B, bien qu’une convention ait été élaborée, la coordinatrice

constate que « la convention permet de formaliser mais ça ne change rien à la

participation de la psychiatrie aux groupes de travail et au comité de pilotage ».

Nous pouvons supposer qu’un Clsm opérationnel repose sur la concertation en amont de la mise

en place de l’instance. Un travail de réflexion stratégique et politique doit être élaboré pour

installer une coordination durable.

Soulignons les éléments importants qui ressortent du questionnaire transmis aux Clsm :


� Initiateur : les municipalités sont à l’origine de 44% des Clsm concernés par l’enquête, la

psychiatrie l’est dans 28% des cas et pour 17% il s’agit d’une volonté commune de ces

deux acteurs. Dans les autres territoires, ce sont des bailleurs, des associations ou encore

des usagers (UNAFAM ou GEM) qui en sont les initiateurs

� Coordination : Si près de 80% des Clsm ont un coordinateur, 42% n’ont pas de poste

dédié entièrement au Clsm. La plupart du temps, le coordinateur ASV ou le chargé de

mission santé publique prend en charge la coordination du Clsm. Toutefois, près d’un

tiers des Clsm ont un poste dédié à la coordination. Un tiers des postes dédiés sont

financés par les mairies, ce qui souligne la volonté politique de s’impliquer dans le Clsm

et de créer une dynamique territoriale autour d’actions sur l’accès aux soins ou la

citoyenneté des personnes en souffrance psychique. Les Clsm n’ayant pas de

coordinateur sont « animés » par des professionnels de l’EPSM, du service santé ou du

CCAS, cette situation peut être fragile pour la pérennité du Clsm

� Pilotage : dans quelques Clsm, il n’y a pas de comité de pilotage mis en place. Dans les

autres, c’est le maire ou ses élus qui président, dans d’autres c’est un professionnel de la

psychiatrie (pas forcément le chef de secteur) et parfois on assiste à une co-présidence

mairie/chef de secteur.

� Membres : la constitution d’un Clsm, c’est à dire ses membres, ne représente pas

un « point commun » entre les Clsm. Dans certains la psychiatrie sera majoritaire en

nombre, dans d’autres les psychiatres seront indiqués comme membres mais ne

participeront pas aux commissions. Dans certaines villes, tous les acteurs locaux

concernés par la santé mentale seront présents, d’autres élargiront au conseil général, à

l’ARS, etc.

� Les actions : le logement, les cellules de concertation sont deux actions qu’on retrouve

dans la majorité des Clsm. Quatre grands thèmes sont travaillés au sein des Clsm :

- Le logement : 84% des référents ayant répondu ont une commission ou un groupe de

travail sur le logement, ce qui englobe l’accès au logement, le maintien dans le logement

ou encore le relogement. Les Clsm en réunissant différents secteurs et partenaires

favorisent la mise en place de conventions entre des bailleurs et la psychiatrie.

- La gestion des crises est améliorée par le Clsm pour 75% des répondants notamment

par la mise en place de RESAD (réunion d’évaluation de situations d’adultes en

difficulté)


- La coordination : 72% déclarent mieux connaitre les acteurs de la santé mentale grâce

au Clsm.

- L’accès aux soins et la continuité des soins sont améliorés par le Clsm pour 72% des

répondants. Cette thématique est importante dans le parcours de l’usager pour

prévenir les ruptures de prise en charge.

Plus de la moitié des Clsm réalise un travail de sensibilisation et de lutte contre la stigmatisation

auprès de la population générale.

3.2 Première journée nationale sur les Clsm

Quatre ans après le début du programme, le CCOMS a organisé en collaboration avec

l’association ESPT la première journée nationale sur les Clsm.

Intitulée « Citoyenneté et santé mentale: les Clsm », cette journée a réuni plus de 200 personnes à

l’Hôtel de ville de Paris. Des élus, des psychiatres, des ARS, des coordinateurs de CLSM et

d’ASV, des représentants d’usagers de diverses régions ont assisté à cette journée. Le programme

essayait de refléter « l’éventail » des expériences : les usagers, les élus, les psychiatres, les

coordonnateurs, les aidants ont témoigné de leurs expériences. Cet évènement a permis de

communiquer sur les Clsm auprès de nouveaux professionnels, élus ou usagers et d’initier une

réflexion commune sur les missions des Clsm.

Au cours de cette journée, les interventions et les débats ont révélé l’hétérogénéité des Clsm.

Pour les coordonnateurs, et les membres de Clsm, ce fut aussi l’occasion d’entendre les

expériences des uns et des autres, de connaître les organisations des autres villes et les

commissions de travail mises en place (Programme en Annexe).

La conclusion de cette journée a été la nécessité de réaliser un référentiel permettant de présenter

un cadre minimal aux acteurs de terrain et aux financeurs.

Une deuxième journée est planifiée en mars 2013 au cours de la semaine d’information en santé

mentale (SISM).


3.3 Plan santé mentale 2011-2015

Le dernier plan « Psychiatrie et santé mentale 2011-2015» (février 2012) a souligné le rôle

facilitateur des Clsm dans le parcours des usagers en santé mentale. Les plans précédents

faisaient référence à une ou deux reprises aux Clsm, tandis que celui de 2012 classe le Clsm

comme un outil de santé publique au même titre que les ASV.

Le Plan Psychiatrie et Santé Mentale (PPSM) 2011-2015 affirme les objectifs stratégiques

du CLSM :

� une observation locale en santé mentale : connaissance des ressources existantes et des

besoins repérés par les acteurs « des initiatives locales de recensement régulier de l’offre

(…) avec l’appui notamment des Clsm… » Axe 2 (page 27)

� permettre l’accès et la continuité des soins « les territoires d’actions et les politiques des

différents partenaires évoluent. Des espaces de dialogues sur les questions de santé

mentale sont à recréer. Il s’agit de permettre une élaboration collective : au plus près de

la population, à travers en particulier les Clsm .. » Axe 3 (page 28)

� favoriser l’inclusion sociale et la réhabilitation des usagers : le PPSM 2011-2015, dans

son axe 1 rappelle que « la situation des personnes porteuses de troubles psychiques

génère souvent de l’isolement, une rupture des liens sociaux et des difficultés à assumer

les actes et les relations de la vie quotidienne ». Un recensement des CLSM

opérationnels, réalisé par le CCOMS en 2011, indiquait que plus de 90% des CLSM avait

un groupe de travail sur le logement, l’insertion professionnelle ou l’accès aux loisirs.

� participer aux actions de lutte contre la stigmatisation « A un niveau plus collectif, les

institutions encourageront l’évolution nécessaire des mentalités (...) en s’appuyant sur les

dispositifs tels que les Clsm .. » Axe 3 (page 25)

3.4 ARS : présence des CLSM dans les PRS, les SROS, les plans stratégiques

Depuis leur mise en place en 2010, les ARS élaborent des diagnostics territoriaux et des


découpages et organisent des concertations de proximité dans l’objectif d’élaborer le projet

régional de santé et les schémas d’orientation (sanitaire, médico-social et de prévention).

Une dizaine d‘ARS (voir tableau 2) ont actuellement inscrit le développement ou le soutien des

Clsm comme une action dans leur PRS ou leurs schémas. D’autres s’engagent à agir pour une

transversalité de la santé mentale à travers une coordination de proximité.

Tableau II : Inscription des Clsm dans les PRS et les SROS

Régions Contexte

Pays de la Loire

La ville d’Angers a un contrat local de santé mentale (et non santé) avec mise en place d’un CLSM

Dans le SROS, les objectifs pour les patients psychiatriques et/ou handicapés psychiques sont d’ : -assurer une collaboration entre les médecins généralistes de ville et le CMP -activer ou réactiver les CLSM Dans les résultats attendus à 5 ans, 6ème point : « les CLSM jouent pleinement leur rôle »

Lorraine CLSM cités dans thématiques transversales

Objectif : Développer des actions ciblées de prévention et de dépistage (suicides, addictions, mal être..) Mesure n°2 : développer la prévention du suicide chez les personnes âgées par la promotion des services téléphoniques d’appel aux personnes âgées (STAPA) en lien avec les CMP et les Clsm.

Alsace cités dans le PRS (Mme Lachat, direction du CH Rouffach, participait au groupe de travail. Elle a impulsé des projets de CLSM à Mulhouse et Colmar)

Objectif spécifique n°3 : renforcer la coordination et la complémentarité des réponses Objectif spécifique n°3.3 : activer les outils de contractualisation ou de formes juridiques nouvelles favorisant la complémentarité de la prise en charge sanitaire, médico-sociale, sociale et ambulatoire. Les Clsm sont un exemple d’espace de concertation et de coordination regroupant les élus, l’ensemble des acteurs de la santé mentale et les usagers eux-mêmes.

Nord-Pas-de-Calais

Cités dans le schéma de prévention Programme santé mentale en cours de construction Futur appel à projet

Objectif : -favoriser la mise en place des Clsm

Basse Normandie

Plan stratégique : santé mentale et mal être

Objectifs : Améliorer les compétences des acteurs de 1ère ligne


Améliorer la coordination Renforcer l’information et déstigmatiser les troubles psychiatriques auprès de la population Développer des CLSM

PACA SROS Les CLSM sont cités pour la problématique du logement

Ile de France Appel à projet Un cahier des charges rédigé en septembre 2012 pour un financement de 10 à 15 postes de coordonnateurs en 2012.

Rhône Alpes SROS

Futur appel à projet

Axe santé mentale : 2ème action « soutenir les CLSM » « devenus des lieux incontournables de concertation, les CLSM sont des instances de partage d’expériences et de recherche de solutions institutionnelles pour des cas concrets qu’il convient de développer sur l’ensemble des territoires »

Les Contrats Locaux de Santé (CLS) tiennent un rôle important dans l’implication des

collectivités locales pour la santé mentale puisque le contrat passé entre l’ARS et une ville

contient des fiches actions « santé mentale ». Certaines villes ont intégré une fiche « conseil local

de santé mentale » dans leur CLS, que ce soit pour sa mise en place comme à Bourges, ou bien

pour affirmer le rôle du Clsm, comme à Rennes.

3.5 Futur appel à projet de l’ARS Ile de France : financement de postes de

coordinateurs

Durant la journée nationale, le directeur de la santé publique et le référent « psychiatrie, santé

mentale » de l’ARS Ile de France (ARS IDF) ont annoncé la mise en place d’un appel à projet

pour financer, ou plutôt cofinancer des postes de coordinateur sur la région. L’objectif est

d’inciter les villes impliquées dans un CLS à mettre en place un Clsm. Pour cela, un groupe de

travail animé par un chargé de mission de l’ARS a été mis en place en juin 2012.

Ce genre de projet devrait être développé dans d’autres régions. Le CCOMS, dans sa mission

d’appui, doit aider les ARS dans la rédaction du cahier des charges et doit présenter des

documents facilitant l’installation et la pérennité du Clsm.

Afin d’atteindre l’objectif de création de cinquante à soixante quinze postes de coordonnateurs de

Clsm au cours du PRS (cinq ans), l’ARS IDF prévoit la publication d’un cahier des charges en


septembre 2012. En novembre 2012, les villes répondant aux critères du projet se verront verser

le financement pour un mi-temps de coordonnateur sur des crédits hospitaliers.

Plusieurs difficultés se présentent pour ce 1er appel à projet :

- Comment définir la nature du cahier des charges ? Est-ce qu’il s’agit d’une simple fiche de

poste de coordonnateur ou d’une présentation de critères auxquels devront répondre les Clsm ?

Au final se pose la question de ce que finance vraiment l’ARS : un coordonnateur ou

l’installation de Clsm ?

- Quant à l’appel à projet, doit-il favoriser les territoires où les inégalités de santé sont les plus

fortes ?

- Que doit-on prendre en compte pour définir les territoires à soutenir ? Prenons l’exemple de la

densité des médecins psychiatres. Bien qu’elle y soit très élevée dans le 14ème arrondissement de

Paris, ce territoire n’échappe pas aux problématiques de santé mentale.

- La place du coordonnateur n’est pas clairement définie non plus, il n’a pas été explicité à qui il

est rattaché. Bien qu’il soit rémunéré par des crédits hospitaliers, c’est la ville qui porte le projet.

Le positionnement du coordonnateur représente un enjeu stratégique de la rédaction du cahier des

charges, comme le rappelait un responsable d’une délégation territoriale de l’ARS, « pour une

bonne efficacité, il faut bien le positionner ».

Ce premier appel à projet doit déterminer des critères précis pour une thématique encore

complexe.

4- Pourquoi un référentiel pour les Clsm ?

4.1 Hétérogénéité des Clsm : conséquence des ressources et des acteurs locaux

Nous avons vu, dans le 2.1, que les disparités entre les Clsm s’expliquent par les spécificités

locales. Avant la mise en place d’un Clsm, des partenariats peuvent déjà être institués, un travail

en commun et des actions peuvent exister depuis des années. Nous pouvons repérer les acteurs

influençant le Clsm :

� Le maire ou son représentant : les élus peuvent être sensibilisés aux questions de santé et

plus précisément de santé mentale, en raison de leur expérience d’élus (soins sans

consentement, tranquillité publique), de leur situation professionnelle (professionnel de


santé, du social...), de leur expérience personnelle, de la connaissance de personnes

ressources, etc. L’implication des élus se répercute sur la dynamique territoriale autour de

la santé mentale. Au-delà de leur pouvoir de convocation, les élus sont légitimes auprès

d’acteurs institutionnels comme le chef de secteur, le conseil général, le directeur de

l’hôpital, l’ARS. Les entretiens ont mis en lumière la nécessité d’impliquer plusieurs élus

dans le Clsm. L’idéal est d’avoir un élu selon la thématique : par exemple pour une

commission de travail « la santé mentale des jeunes », l’adjoint au maire délégué à la

jeunesse et à l’éduction doit être présent. Un coordonnateur explique que « les actions

sont plus rapides et plus simples à mettre en place quand les élus s’impliquent ». Dans un

Clsm où cinq élus (santé, action sociale, tranquillité urbaine, handicap et logement social)

sont présents, un des membres dit : « l’idée est de montrer une volonté politique forte de

la ville et de débloquer les freins en interne ».

� La psychiatrie publique : les secteurs de psychiatrie ont des pratiques et une organisation

complètement différentes d’un secteur à l’autre (étude de Coldefy, Le Fur, Lucas

Gabrielli et Mousuqes, 2009). Le projet de secteur peut être tourné vers les services

extérieurs avec un chef de secteur impliqué dans une réorganisation de l’offre de soins sur

le secteur. Au cours d’une réunion de travail à l’ARS Ile de France, un professionnel

rappelait l’importance pour la psychiatrie de secteur d’avoir un projet extra-hospitalier

pour qu’un Clsm ait du sens.

Dans quelques Clsm, la pédopsychiatrie est présente et se mobilise dans une commission

sur la petite enfance ou l’adolescence. Dans certains territoires, le Clsm a permis un

travail commun entre la psychiatrie générale et la pédopsychiatrie sur la population 16-25

ans.

� Les représentants d’usagers et les aidants : sur un territoire, il faut prendre en compte

l’existence ou non d’un GEM, la présence d’un représentant des usagers ou encore d’une

délégation locale de l’Unafam. Une vie associative très dynamique mettant en place

plusieurs actions de prévention et d’information facilite la mise en place d’un Clsm. Dans

certains territoires, notamment le milieu rural, il y a un véritable manque concernant les

associations d’usagers.

Les dispositifs qui ont un impact sur le Clsm :

� la présence d’ASV : plus de 90% des Clsm ont un ASV sur le territoire concerné


(réponses questionnaire). Depuis 2000, l’ASV a impulsé une action collective à l’échelle

de la ville et a permis un travail en partenariat. Il est « précurseur » du Clsm en réalisant

des actions et en sensibilisant plusieurs professionnels et surtout les élus.

� Les réseaux de santé mentale : tout comme l’ASV, le réseau de santé a pour mission

principale de favoriser une interconnaissance pour les professionnels et les institutions.

Certains organisent des formations interinstitutionnelles. Pour d’autres, des réunions de

supervision sont mises en place. Les élus et les représentants d’usagers ne sont pas

présents dans ce dispositif, toutefois l’idée de décloisonnement est travaillée.

� Le service santé municipal : les grandes villes disposent d’un service santé qui peut être

spécialisé en santé publique, en prévention ou encore en promotion de la santé. Sa

mission rejoint certaines actions du Clsm.

Ainsi les inégalités de territoires sont-elles à prendre en considération dans le projet de Clsm. La

divergence d’un territoire à l’autre (sur un même département) demande une souplesse et une

flexibilité dans le choix des éléments à prendre en compte dans un référentiel.

Comme l’a montré le tableau 1, des Clsm ayant une longue ou courte « existence » s’essoufflent

ou encore ne sont plus actifs. Grâce à sa vision nationale, le CCOMS peut définir des éléments

clés facilitant le fonctionnement d’un Clsm, les critères essentiels, etc.

4.2 Eléments qui freinent l’activité des CLSM: exemples de CLSM qui ne

fonctionnent plus, ou qui n’ont pas de groupes de travail

Plus de 70%6 des Clsm opérationnels déclarent rencontrer des difficultés, dont près de la moitié

en raison de la réticence d’acteurs locaux (faible implication, absence dans les commissions). La

problématique du maintien des groupes de travail sur la durée et de l’impulsion et du maintien

d’une dynamique locale concerne 40% des CLSM ayant des difficultés de fonctionnement.

Plusieurs coordinateurs rencontrent des difficultés à faire participer les partenaires dans la durée

et cela demande du temps et de l’énergie (on retrouve ici la problématique du poste de

coordinateur qui est souvent seul, sans réel appui ou soutien).

6 Questionnaire CCOMS, septembre 2011


Au cours des entretiens et dans le cadre de ma mission, j’ai pu constater l’inactivité de certains

Clsm : arrêt des assemblées plénières, disparition de commissions de travail, départ de plusieurs

membres, etc.

Plusieurs éléments expliquant l’inactivité ou l’essoufflement de Clsm sont identifiés :

� Le problème du pilotage peut se traduire par l’absence de la collectivité locale et/ou de la

psychiatrie. Comme nous l’avons vu dans la première partie, le passage de la psychiatrie à

la santé mentale a permis d’élargir les interventions, ainsi la santé mentale n’est plus

l’affaire uniquement de la psychiatrie. Pourtant, le quasi-monopole de la psychiatrie sur

cette thématique freine l’implication des autres professionnels, et conduit à des échanges

inégaux. Lorsque les élus ne sont pas présents aux réunions ou aux comités de pilotage, la

personne représentant la municipalité, souvent le coordinateur ASV ou santé, représente

également l’élu. Dans ce cas-là, le Clsm n’a pas la même légitimité et surtout n’a pas les

mêmes leviers d’actions : pouvoir de convocation, faciliter la mise en œuvre d’actions,

instaurer une politique locale, etc.

� L’absence de représentants d’usagers fait du Clsm un espace de professionnels et

d’experts de la prise en charge, plus proche du réseau de santé. La participation des

usagers, des habitants est importante pour la légitimité de ce dispositif qui agit avant tout

pour l’inclusion des personnes avec des troubles psychiques. Dans la ville A, le chargé de

mission explique : « les psychiatres ont catégoriquement refusé qu’un représentant de

l’Unafam soit présent au copil. Pour remédier à cela, nous avons mis en place un comité

technique où on a pu les convier ». En conséquence, le comité technique a été créé pour

laisser une place aux représentants d’usagers et non pas par nécessité.

� Il n’existe pas toujours de poste dédié à la coordination : si un professionnel ou un élu

s’engage dans la coordination en n’ayant pas un temps dédié à cette mission, le Clsm

s’essouffle. Le Clsm se résume alors à un lieu de « personnes dépendantes ». Dans

certains cas, c’est l’élu qui est en charge de la coordination, ce qui freine la mise en place

d’autres groupes de travail par manque de temps. Dans d’autres territoires, c’est un

professionnel de la psychiatrie (psychiatre ou cadre de santé), qui anime le Clsm sans un

temps dédié à cette activité.

� Un budget restreint peut être cause d’essoufflement. Au-delà du poste de coordonnateur,

un Clsm a des frais de fonctionnement. Le référent d’un Clsm m’expliquait l’importance


d’avoir un local, de pouvoir inviter des « experts » aux assemblées plénières et tout

simplement il note l’importance d’avoir un budget logistique (café, croissants…) « c’est

important pour la convivialité ».

� Le découpage politique du territoire concerné par le Clsm peut s’avérer problématique,

pour la ville B : «Nous rencontrons des difficultés sur un canton d’avoir à faire à

plusieurs élus de différentes couleurs politiques ». Pour les villes A et B, les Clsm sont

concernés par trois ou quatre secteurs. Bien que la direction de l’hôpital souhaite des

actions en transversalité, il est impossible de les faire travailler ensemble.

� Les professionnels se trouvent dans un contexte où les réunions se multiplient, l’impact du

Clsm peut alors prendre du temps et être ainsi dévalorisé par certains partenaires. Une

élue à la santé constate « Avec la santé mentale, tout le monde est content pour la paix

sociale mais concrètement peu de personnes s’impliquent dans le Clsm », tandis qu’une

coordinatrice explique « quand c’est opérationnel, ils sont tous là ». Le responsable santé

de la ville A résume très bien: « Les gens ne s’engagent pas, ou alors ils s’engagent

parce qu’ils en ont besoin, à un moment donné. Il n’y a pas ce côté collectif qui fait que

l’on s’engage parce que les autres ont besoin de vous. Les partenaires se mobilisent

surtout quand ils en ont besoin. ». Or c’est bien tous les acteurs de la cité qui doivent se

mobiliser pour agir sur l’ensemble des axes.

L’ensemble de ces éléments a un impact sur l’investissement des membres du Clsm. Une

coordinatrice parle d’une « participation fluctuante » des professionnels, « j’ai des difficultés à

les faire produire ». Pour la ville C, le cadre de santé, référent du Clsm disait lors de l’entretien

que «la mise en place du clsm a été moins compliquée que le fonctionnement. La difficulté est de

fidéliser les institutions au départ. Je constate que la coopération est très « professionnel

dépendant. A chaque départ, nous devons retravailler le lien de partenariat avec le nouveau

professionnel ». Tout ce travail de retissage les liens décourage certains professionnels.

Les entretiens soulignent qu’une convention engageant la mairie et l’EPSM ou une charte signée

par l’ensemble des acteurs ne garantit en rien leur implication dans les commissions. Ces

documents sont avantageux pour les appels à projets et pour les financeurs, puisque ces derniers

ont besoin d’une garantie de l’engagement de la part des uns et des autres.


Nous avons vu différents critères pouvant expliquer l’essoufflement d’un Clsm, et pour résumer

nous pouvons les expliquer par un seul élément :

- La mise en place « précipitée » du Clsm qui ne permet pas de concertation et de réflexion

collective entre les acteurs locaux, ni la réalisation d’un diagnostic territorial permettant de

définir les priorités locales. Il est important de laisser les acteurs se concerter pour élaborer

ensemble et aboutir à une véritable réflexion commune sur l’instance la plus adaptée à leur

territoire. Les réponses au questionnaire permettent de constater que des Clsm qui fonctionnent

bien émanent d’une longue réflexion et d’une évolution progressive : plus de vingt ans pour la

ville F ou encore cinq ans pour la ville E. Un Clsm, dans sa forme aboutie, est le « fruit » d’un

travail commun, engageant plusieurs institutions. Un travail de collaboration et de coopération

doit être engagé entre les différentes institutions. L’absence de travail en amont a des

conséquences sur l’investissement des acteurs principaux dans le Clsm.

Le Clsm doit permettre une réunion collective des partenariats existants, afin de créer les

connexions entre les dispositifs déjà mis en place. Une coordinatrice confirme cela « il faut créer

une relation de confiance avec les acteurs, les liens sont à créer, à instaurer ».

4.3 Référentiel : grille d’évaluation pour mesurer l’activité d’un CLSM

Le référentiel élaboré dans ce travail, tout en étant une proposition de guide pour la mise en place

d’un Clsm, constitue aussi une grille d’évaluation pour les Clsm opérationnels. Les critères

indiqués permettent aux professionnels, aux ARS, et aux élus de connaître les éléments essentiels

à inclure pour un fonctionnement cohérent et qui répond aux deux grandes actions : connaître les

acteurs et répondre aux priorités locales.

Rappelons que l’évaluation des politiques publiques en France a « pour objet d’apprécier

l’efficacité de cette politique en comparant ses résultats aux objectifs assignés et aux moyens mis

en œuvre7 ». Dans le cadre des Clsm, les institutions engagées dans son fonctionnement veulent

savoir si le Clsm est pertinent, efficient, utile, cohérent, etc. Pour les Clsm en activité, la

problématique de l’évaluation apparait au bout de plusieurs années. Elle permet de montrer

7 Décret n°98-1048 du 18 novembre 1998 relatif à l’évaluation des politiques publiques


« l’intérêt » d’un Clsm, de connaître les points forts et les disfonctionnements, dans l’objectif

d’en améliorer l’organisation.

Les membres principaux du Clsm n’ont ni le temps ni le recul nécessaire pour réaliser ce travail

et rédiger une grille d’évaluation.

C’est pourquoi le référentiel en répertoriant les critères « clés », doit aider les Clsm opérationnels

à construire leur grille d’évaluation.

Par ailleurs, les ARS qui financeront des Clsm devront établir un cahier des charges commun

pour leur région dans lequel apparaîtront plusieurs objectifs et les indicateurs correspondants.

Les principales fonctions de l'évaluation de ces actions seront de :

- juger la pertinence des objectifs

- juger la pertinence et de la cohérence des actions

- juger la pertinence de l'offre en fonction des spécificités des territoires

- juger l'impact des actions sur le comportement de la population

- rendre compte aux différents acteurs (décideurs, financeurs) et leur permettre une vue complète

des actions réalisées

5- La construction du référentiel

5.1- Elaboration d’un document cadre : un enjeu stratégique

La réflexion autour du référentiel a commencé en mars 2012. Depuis, de référentiel le document

a évolué vers des recommandations. Le terme de référentiel étant « connoté » HAS et pouvant

paraître trop rigide, normatif et règlementaire pour plusieurs professionnels, le choix du terme

« recommandations » a été validé par le conseil scientifique du CCOMS. Il faut rappeler que ce

document n’est pas opposable et est seulement proposé aux acteurs.

Au cours du conseil scientifique, un point qui recueillait l’unanimité des professionnels, des élus

et des usagers était l’importance d’avoir un document « cadre ».

Le simple fait de devoir créer un cadre pour une organisation qui n’est pas définie et où toutes les

combinaisons s’observent sur le terrain, soulevait une question : pourquoi un cadre ?

Les groupes de travail et surtout les débats traduisaient la complexité et le contour flou des Clsm


et l’hétérogénéité actuelle : qui pilote ? Si on indique que c’est le maire, est-ce que les Clsm qui

sont présidés par la psychiatrie ne sont pas légitimes ? Quelle échelle est nécessaire ? Et si les

professionnels du département sont présents dans le Clsm, est-ce que ce n’est pas un retour aux

conseils départementaux ? Qu’est-ce qu’on entend par proximité ?

Un axe essentiel dans le Clsm qui n’a pas été développé dans les entretiens ou les questionnaires

est l’enjeu de pouvoir qui existe dans cette instance. Rappelons que le Clsm est une structure

d’action collective. Crozier et Friedberg rappellent que « l’action collective est phénomène, effet

et fait de pouvoir. (…) Toute structure suppose, crée et reproduit du pouvoir, c’est à dire des

inégalités, des rapports de dépendance, des mécanismes de contrôle social ». (Crozier et

Friedberg, 1977)

Comme toute organisation collective, le Clsm, représente un lieu dans lequel se joue des rapports

de pouvoir. Ainsi, le premier élément sur lequel il fallait trouver un consensus était le pilotage du

Clsm.

5.2 – Premiers critères élaborés

A/ Le pilotage

Au cours des réunions de travail, le critère du pilotage du Clsm a été source de débats. Certains

psychiatres n’admettant pas que la présidence soit laissée aux élus locaux, le critère d’une co-

animation maire/chef de secteur fit consensus. Toutefois, il était important d’attribuer la

présidence au maire.

Le maire ou les élus ont un pouvoir en tant que représentants de la population et sont légitimes

pour agir sur la communauté. N’étant pas experts de la santé mentale, ils peuvent avoir un rôle

d’intermédiaires et même d’interprètes entre des logiques d’actions différentes voire

contradictoires. C’est pourquoi le Clsm doit être présidé par le maire afin d’éviter le monopole

d’une seule institution.

B/ Le territoire

« Le territoire administratif est un outil d’organisation et de planification des politiques

publiques qui n’a de sens que dans l’intention déclarée des acteurs d’y agir en commun, bien


plus que dans la façon de le délimiter ». (ORS Nord- Pas de Calais, 2010)

Le Clsm, comme son intitulé l’indique est local et correspond donc à un territoire de proximité.

Mais qu’entend-on par proximité ?

On trouve des Clsm à l’échelle des arrondissements, comme à Paris ou Lyon, des communes, des

agglomérations, des Pays ou encore des secteurs de psychiatrie. Dans tous les cas, le territoire

choisi pour le Clsm doit être pertinent pour les acteurs. De plus, pour déterminer les priorités

locales, il ne doit pas être trop étendu.

C/ Les missions

Un des premiers chantiers dans la construction de ces recommandations était la définition des

missions du Clsm : peut-on fixer des missions communes à l’ensemble des Clsm ? Est-ce que les

territoires auront les moyens et les ressources pour remplir ces objectifs ?

Nous avons essayé de définir des catégories « larges » permettant aux acteurs de s’adapter et

surtout d’avoir connaissance de l’importance de la première étape et mission :

1/ observation et réflexion : connaissance des ressources existantes sur le territoire et des

besoins repérés par les acteurs, les habitants, les usagers. Les phases de concertation et de

diagnostic partagés sont essentielles car elles impliquent des rencontres d’où découlent l’analyse

et la mise en évidence des priorités.

Repérer les données épidémiologiques et sociodémographiques disponibles ou à recueillir

Ainsi, pour la mise en place du Clsm, une analyse de ce qui existe doit être réalisée, mais il faut

également définir, dès le début, le rôle de chaque institution dans le Clsm.

Par la suite, le Clsm opérationnel doit mettre à jour et actualiser son diagnostic territorial, les

priorités définies il y a dix ans ne sont pas plus d’actualité et si elles le sont, ce n’est pas

forcément pour la même population ou pour le même quartier.

Les autres missions découlent de cette réflexion collective :

2/ coordination du partenariat avec la volonté de décloisonner les pratiques pour une prise en charge pluri professionnelle et coordonnée

3/ développement d’une stratégie locale qui réponde aux besoins tant sur le plan de la prévention, de l’accès et de la continuité des soins, que de l’inclusion sociale

4/ mise en place d’actions intégrant des critères d’évaluation ad hoc


C / Les acteurs

Tout comme le pilotage ou les missions, la constitution d’un Clsm est un enjeu important. Les

recommandations ne doivent pas lister l’ensemble des institutions et des professionnels qui

intègre le Clsm mais bien nommer des grandes catégories : secteur social, médico-social, la

justice, les associations sportives et culturelles, etc.

5.3- Structure du document

En juillet 2012, une version quasi finalisée était transmise à nouveau au conseil scientifique du

CCOMS, ainsi qu’aux professionnels ayant participé aux réunions de travail. Ce document de

quatre pages est concis et intelligible.

La première partie des recommandations situe dans le contexte actuel le « rôle » du Clsm, en

voici un extrait :

Les questions de santé mentale intéressent de plus en plus les villes et les habitants. Sous

l’influence convergente du déploiement de la psychiatrie de l’hôpital vers la cité liée à la prise de

conscience des difficultés de santé mentale de la population, s’est fait sentir la nécessité d’une

politique de prévention, d’accès aux soins et d’inclusion sociale qui ne peut être mise en œuvre

sans la participation active de tous les acteurs de la cité.

Ensuite, une définition du Clsm présente les objectifs stratégiques et opérationnels, ainsi que

l’importance d’un territoire de proximité. Le paragraphe suivant explique les objectifs du

document :

En identifiant l’organisation des Clsm opérationnels et les actions mises en place, ces

recommandations forment un cadre visant à aider les acteurs locaux à atteindre leurs objectifs.

Les recommandations présentent le « minimum requis » pour la mise en place d’un Clsm et les

critères qui semblent les plus pertinents pour construire un espace de concertation adapté à

chaque contexte local.

Ce document peut éventuellement être utilisé comme support pour l’évaluation d’un Clsm.

Six chapitres déclinent les critères retenus :


I/ Les mission du Clsm : nous avons vu dans le 4.2 les quatre principales missions

II/ La gouvernance : ce chapitre traite du co-pilotage et de la présidence du Clsm par le

maire

III/ Les modalités d’organisation : présentation des missions de l’assemblée plénière et du

comité de pilotage. Voici un extrait :

Le comité de pilotage définit les missions du CLSM et adapte au territoire les politiques

nationales. Il arrête les priorités en tenant compte des orientations de l’assemblée plénière et des

données d’observation complémentaires et propose la création de groupes de travail.

• Il se réunit à périodicité définie au moins deux fois par an

• Il nomme un coordonnateur

• Il informe l’ARS des besoins repérés sur le territoire et des actions mises en œuvre

localement pour y répondre

• Il prévoit les modalités d’évaluation des actions à mener

IV/ Les actions : présentation des quatre principales qui sont l’observation, l’amélioration de

l’accès aux soins et la prévention, l’inclusion sociale et la lutte contre l’exclusion et la lutte

contre la stigmatisation.

V/ La communication : ce thème n’a pas été abordé précédemment. Bien que ce ne soit pas

un critère essentiel à l’activité du Clsm, il y contribue largement et facilite l’adhésion de

certains acteurs. De plus, ses actions de communication à destination des citoyens sur les

troubles psychiques participent à la lutte contre la stigmatisation. Les actions d‘information

sur les troubles sont mises en œuvre notamment lors de la Semaine d’Information en Santé

Mentale (SISM). La SISM peut être pilotée par une commission de travail du Clsm

VI/ L’évaluation: ce chapitre correspond à l’évaluation du Clsm et plus particulièrement :

L’appropriation du projet du Clsm par ses membres, ainsi que leur modalités d’engagement

sont évaluées tous les 3 ans. L’évaluation ne concerne pas les actions issues de la

concertation en CLSM mais la dynamique de concertation collective de l’instance CLSM.

6- Discussion

Une des difficultés pour le CCOMS est sa légitimité à réaliser des recommandations et à les

diffuser à un ensemble important d’institutions, d’associations et de professionnels. Bien que le

programme d’appui au développement des Clsm soit soutenu par l’Acsé, la DGS n’a pas délégué


de mission spécifique au CCOMS sur les Clsm. L’HAS et l’Anesm ont été créées par des lois8.

L’objectif est de les transmettre aux Clsm existants, aux collectivités où il y a un projet de Clsm.

Les ARS seront également destinataires de ce document puisque un des objectifs à long terme est

l’appropriation du Clsm par les agences.

Avantages des recommandations

Le Clsm, étant une instance non définie et floue, plusieurs acteurs sont hésitants pour sa mise en

place. Des chargés de mission m’ont expliqué que les recommandations représenteraient un appui

et seraient un argument face aux élus ou chefs de secteurs qui peuvent négliger certaines

dimensions du Clsm. Exemple d’une situation : Je suis intervenue dans un groupe de travail d’un

ASV, ses membres envisageaient de mettre en place un Clsm et répondre à l’appel à projet de

l’ARS Ile de France. Je m’étais entretenue avec le coordonnateur qui connaissait les pré-requis au

Clsm. Les professionnels présents à cette réunion avaient une volonté forte d’améliorer les

pratiques en santé mentale et d’instaurer un Clsm. Le problème, c’est que les acteurs essentiels et

influents étaient absents : la psychiatrie était représentée par une assistante sociale du secteur, un

conseiller municipal représentait l’adjoint à la santé et pour les représentants d’usagers, il y avait

seulement l’animatrice du GEM.

Face à cette difficulté, le coordonnateur ASV m’a demandé de lui transmettre des modèles

d’organisation dans lesquelles figuraient les acteurs importants pour les sensibiliser.

C’est pourquoi les recommandations, qui sont des repères, constitueraient un appui précieux aux

acteurs désireux de mettre en place un Clsm ou de l’améliorer.

Le document devrait favoriser la pérennité du Clsm et une implication des acteurs (aussi bien

financière que participative aux commissions).

Inconvénients des recommandations

Avant tout, les Clsm s’adaptent aux ressources locales, et comme nous l’avons vu, les inégalités

territoriales persistent, ce qui ne permet pas à tous les Clsm d’appliquer l’ensemble des

recommandations (exemple : absence de représentants d’usagers ou de GEM sur le territoire).

Au-delà des inégalités territoriales, l’engagement des élus est dépendant de leur parcours, de

même que le projet de secteur concorde avec les objectifs du chef de secteur, ainsi un acteur avec

8 HAS créée par la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie tandis que l’Anesm a été créée par la loi de financement de la sécurité sociale en 2007


la meilleure volonté devra se confronter à une dimension « stratégique » et « politique ».

La concertation entre acteurs est une initiative importante qui peut se réaliser malgré l’absence

des élus dans les commissions de travail. De ce fait, les recommandations ne doivent pas freiner

des initiatives locales qui ne peuvent pas y répondre dès le début. En d’autres termes, les critères

retenus dans les recommandations ne doivent pas arrêter un projet de Clsm.

Concernant les actions, une ville n’ayant pas de moyens humains ne peut pas avoir 5 groupes de

travail, se réunir tous les deux mois, et évaluer son Clsm.

En conséquence, pour que les recommandations soient respectées, un positionnement du

ministère de la santé sera nécessaire pour :

� Intégrer les Clsm dans un texte officiel

� Proposer un financement pérenne et autonome et ainsi donner les moyens aux territoires

de mettre en œuvre les projets.

Nous avons vu l’importance de mener une réflexion collective sur les enjeux du Clsm avant sa

mise en place. Un des risques que constituent les recommandations est de précipiter la mise en

place des Clsm, par simple application d’un « modèle », non appuyé sur une réflexion adaptative

en amont.

Evaluation des recommandations

Pour mesurer l’intérêt des recommandations, des CLSM « tests » permettront de comprendre la

manière dont les acteurs se les approprient. D’une part, il faut voir jusqu’où les acteurs peuvent

s’en servir pour « évaluer » leurs pratiques et d’autre part évaluer l’apport des recommandations

pour les villes qui mettent en place leur Clsm.

Conclusion

Au cours de ce mémoire, j’ai présenté un bilan global des modes de fonctionnement des Clsm,

lieux de concertation et de coordination qui se développent depuis plusieurs années en France. La

nécessité de décloisonner les secteurs d’activité et les pratiques professionnelles pour favoriser

une prise en charge multisectorielle, a conduit les institutions à instaurer des outils de coopération

tels que le Clsm. L’absence de cadre règlementaire autour des Clsm n’a pas empêché leur mise en


place puisque, en 2012, plus de cinquante sont opérationnels. Par contre, nous avons vu au cours

de ce travail que les membres doivent faire face à plusieurs obstacles : arrêt de commissions de

travail, essoufflement, absence d’une volonté politique et donc d’un plan santé mentale. Tandis

que pour les ARS ou les conseils généraux, il semble difficile de se retrouver dans l’hétérogénéité

des Clsm. C’est pour cette raison que le CCOMS, à la demande de plusieurs institutions et

acteurs, a souhaité rédiger des recommandations pour la mise en place d’un Clsm.

Ces recommandations permettront :

� D’aider les territoires engagés dans un projet de Clsm (mise en place et évaluation)

� De sensibiliser les services de l’Etat aux Clsm

Dans la partie « discussion » du mémoire, j’ai présenté les avantages et les limites d’un document

cadre. Par ailleurs, le risque consistait à proposer des critères détaillés qui excluent des projets

innovants qui ne demandent qu’à être soutenus et aidés. D’un autre côté, des recommandations

trop courtes ne contribueront pas à la mise en place ou la réorganisation d’un Clsm. Lorsque les

recommandations seront finalisées, les villes « test » permettront de réajuster ou modifier des

critères. Dans un second temps, il sera intéressant d’observer les conséquences de la diffusion de

ces recommandations sur les Clsm en place ou en projet, les ARS, les territoires d’une manière

générale : est-ce que ce document insufflera une nouvelle dynamique pour les Clsm ? Est-ce que

les Clsm qui rencontrent des difficultés se l’approprieront pour essayer d’améliorer leur Clsm ?


Bibliographie

• Actes du Colloque Européen. (2008). Ville et Santé Mentale, quelles bonnes pratiques selon

l’OMS pour la prise en charge dans la cité des personnes souffrant de troubles mentaux ?

• Autès, M. et Demailly, L. (2012). La politique de santé mentale en France, Paris, Editions

Armand Colin, 232 p.

• Coldefy, M. (2010). De l’asile à la ville : une géographie de la prise en charge de la santé

mentale en France, Thèse de doctorat de géographie, Université Paris 1

• Coldefy, M. Le Fur, P. Lucas-Gabrielli, V et Mousques, J. (2009). Cinquante ans de

sectorisation psychiatrique en France: des inégalités persistantes de moyens et

d’organisations. Questions d’économie et de santé, (n°145)

• Demailly, L. (2011). Sociologie des troubles mentaux, Paris, Editions La Découverte, 111 p.

• Crozier, M. et Friedberg, E. (1977). L’acteur et le système, Paris, Editions Points, 478 p.

• Bertolotto, F. et Furtos, J. (2005). Les élus locaux face à la souffrance psychosociale : de la

sollicitude au politique, Paris, Editions de la DIV

• Kannas, S. et Roelandt, J-L. (2011). Les conseils locaux de santé mentale, Pluriels, (n°87/88)

• Kovess-Masfety V. (2009). La santé mentale, l’affaire de tous, Paris, Publications Centre

d’Analyse Stratégique

• Michel, A. (2009). Ville et santé mentale. Projections, politiques, ressources. Paris, Editions

Le Manuscrit, 517 p.

• Piel, E. et Roelandt, J-L. (2001) Rapport de mission “ De la Psychiatrie vers la Santé

Mentale”, Ministère de l'emploi et de la solidarité, Ministère délégué à la santé

• Rhenter, P. (2011). Le conseil local de santé mentale : nouvel outil au service de

l’empowerment des usagers ?, Revue la Santé de l’Homme, Editions Inpes (n°413)

• Rhenter, P. (2009). Impacts des conseils locaux de santé mentale, Revue Rhizome (n°34)

• Rhenter, P. Daumerie, N. Roelandt, J-L. (2009). Psychiatrie et santé mentale dans la région

européenne, Regards sur l’actualité, La Documentation Française

• Saias, T. (2011). Introduction à la psychologie communautaire, Paris, Edition Dunod, 198 p.

• Rapport d’évaluation du plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008 (2011), HCSP

• Référentiel national des Ateliers Santé Ville (mars 2012). Editions du CIV


Annexes

Annexe 1 :

Grille d’entretien

Annexe 2 :

Questionnaire transmis aux Clsm opérationnels en septembre 2011

Annexe 3 :

Programme première journée nationale (6 janvier 2012)


Entretien pour la réalisation des recommandations pour la mise en place d’un Clsm

Présentation de l’étude :

Dans le cadre de la mission du CCOMS et du diplôme interuniversitaire, réalisation d’un

document cadre pour la mise en place d’un Clsm.

I/ Organisation actuelle : freins/points forts

1.1- Pouvez-vous me présentez l’organisation de votre Clsm ?

Relance :

1.1.1- Depuis la création du Clsm, des groupes de travail ont ils « disparus » ? si oui pour

quelles raisons ?

1.1.2- Est-ce que l’échelle territoriale est adaptée aux besoins ? Aux partenariats ? (possibilité

d’évolution avec les années)

1.1.3- Comment réalisez-vous la concertation de tous les partenaires pour définir les axes de

travail ? (diagnostic partagé)

1.1.4- Est-ce que le rôle de chacun est bien défini et délimité ?

1.1.5- Si difficultés dans l’activité du Clsm : Comment améliorer la fluctuation de la

participation des acteurs ?

Avez-vous des documents « contractuels » c’est à dire charte, convention, offrant un cadre au

CLSM ?

Si oui, quels sont les avantages ?

Si non pourquoi ? Pas de besoin ?

1.2- Qu’améliorerez-vous dans l’organisation ou le fonctionnement du CLSM ?

(Aussi bien comité de pilotage, groupes de travail, articulation entre les groupes)

1.4- Est ce que vous regrettez quelque chose (diagnostic, concertation, invitation..) lors de la mise

en place de votre CLSM et qui impacte actuellement le fonctionnement ?

II/ Le CLSM dans son environnement

Objectif : savoir si le Clsm est bien inscrit dans l’environnement local :

2.1- Est ce qu’une mise à jour des dispositifs existants sur votre territoire est réalisée ? (dans le

but de les informer, de les inviter aux groupes)

2.2- Avez-vous le sentiment que votre CLSM est reconnu par les acteurs et les citoyens ?


Est-ce que le CLSM a été remis en cause par certains acteurs ?

2.3- Etes-vous confrontés à la réticence de certains partenaires ?

Si oui, quels sont les éléments pouvant expliquer cela?

2.4- Au niveau communication, qu’est-ce que vous pourriez améliorer ?

III/ Actions du CLSM/ impact

3.1 Quelles sont les actions qui ont été mises en place au sein des commissions/groupes de

travail ?

3.2- Concernant l’effet du Clsm sur les acteurs locaux, avez-vous constaté des évolutions ?

Relance : Est-ce que la pratique de la psychiatrie publique a évolué ?

Est-ce que les élus s’impliquent ils plus qu’au moment de la mise en œuvre ?

Si oui, comment expliquez-vous cette sensibilisation ? Quels facteurs ont pu favoriser cela ?

3.3- Evaluation : quels types d’analyse avez-vous pu réaliser ? Y a-t-il une prise en compte des

demandes, des souhaits des acteurs pour développer le CLSM ?

3.4- Est ce qu’un bilan annuel écrit est réalisé ?

Si oui à qui est-il transmis ?

Y a-t-il eu une « analyse des pratiques » après quelques années d’existence ?

Avez-vous des éléments à ajouter ?


Questionnaire référent Conseil Local de Santé Mentale

− Année d'émergence du projet:

− Date de la mise en place officielle:

− Personne référente:

1/ Présentation rapide du territoire

Villes, quartiers concernés par l'instance de concertation :

Nombre d'habitants :

Élus concernés :

Service technique concerné :

Est-ce qu'un atelier santé ville est présent sur le territoire ? Oui Non

2/ Genèse du dispositif

Quel acteur est à l'initiative du projet?

Institution Commentaires

Municipalité

Secteur de psychiatrie

Association d'usagers

(GEM, UNAFAM)

Bailleurs sociaux

Autres

Avez-vous eu recours à l'appui méthodologique du CCOMS? Oui Non

Un diagnostic local / territorial en santé mentale ou en santé a-t-il été réalisé? Oui Non

Si oui, pour quel dispositif?

3/ Organisation

3-1 Le fonctionnement:


Assemblée plénière/ réunion publique? Oui Non

Si oui, quelle est la régularité des rencontres?

Mensuelle

Trimestrielle

Semestrielle

Annuelle

Quel est le nombre moyen de participants conviés ?

Qui préside?

Existe-t-il un comité de pilotage / bureau? Oui Non

Si oui, quelle en est sa fréquence ?

Mensuelle

Trimestrielle

Semestrielle

Annuelle

Quels sont les institutions / professionnels/ associations présents?

Existe-t-il des groupes de travail? Oui Non

Si oui, quelle est la régularité des rencontres?

Mensuelle

Trimestrielle

Semestrielle

Annuelle

Quels sont les professionnels/ institutions/ associations présents?

Pourriez-vous décrire brièvement les liens entre ces comités/groupes?

3-2 La coordination technique:


Si votre instance de concertation a un coordinateur:

S'agit-il d'un poste dédié à l'instance de concertation en santé mentale? Oui Non

Si oui, comment ce poste est-il financé?

Municipalité: quel service?

Centre hospitalier/EPSM

ARS

Autre:

Quelles sont ses missions?

Si non, quel professionnel prend en charge cette mission?

Coordinateur du service santé

Coordinateur de l'atelier santé ville

Personnel de l'établissement de santé mentale

Autre:

Si votre instance de concertation n'a pas de coordinateur:

Qui est chargé de l'organisation des rencontres ? Qui informe les professionnels des activités du

CLSM ?

3-3 Quelle forme juridique prend votre instance de concertation ?

(exemples : association, réseau de santé financé par l'assurance maladie, intégration à un service

de la ville..)

Quelles sont les articulations du CLSM avec les autres dispositifs/ réseaux du territoire?

4/ Axes de travail, diversité des thématiques

Quelles thématiques sont abordées au sein des groupes de travail:

Accès aux soins

Logement


Insertion professionnelle

Précarité

Connaissance des acteurs et dispositifs locaux

Gestion des situations de crise

Le droit des patients hospitalisés en psychiatrie

Sensibilisation, information, lutte contre la stigmatisation en santé mentale

Autres:

Quels sont les objectifs du CLSM à court terme ?

(exemples : nouvelle thématique, nouveau partenariat, extension de structures, nouveau mode de

financement, etc.)

5/ Difficultés rencontrées

Avez-vous rencontré des difficultés pour la mise en place et le fonctionnement du CLSM?

Oui Non

Si oui, pour quelles raisons?

Réticence des acteurs locaux, manque d'investissement des institutions et des professionnels

Financement de la coordination technique

Pérennité des groupes de travail

Autres:

6/ Impacts du CLSM

Pourriez-vous décrire les évolutions constatées depuis la mise en place du CLSM en termes de:

− sensibilisation aux questions de santé mentale:

− connaissance des besoins de la population:


− création de nouveaux dispositifs/ nouvelles structures mises en place pour répondre aux

besoins (exemples: appartements associatifs, mise en place de formations communes à

plusieurs secteurs, cellules de coordination pour situations complexes, etc.):

− dynamique territoriale:

− autres:

7/ Commentaires libres


12e Journée nationale d’étude « Elus Santé Publique et Territoires », co-organisée avec le Centre Collaborateur de l’OMS pour la Santé Mentale.

Le 6 janvier 2012 à l’auditorium de l’Hôtel de Ville de Paris

« Citoyenneté et santé mentale »

Les Conseils Locaux de SantE Mentale en France

Objectifs de la journée :

- Montrer en quoi la prise en charge des questions de santé mentale passe nécessairement par une approche locale, dans et par la ville, avec le Secteur de psychiatrie et tous les acteurs.

- Présenter les « bonnes pratiques » de l’OMS pour la santé mentale. - Présenter le Conseil local de santé mentale comme un outil politique et opérationnel de la

construction de la politique locale de santé mentale. - Intégrer les CLSM dans les futurs Contrats locaux de santé. - Inscrire cette réalité et ces réflexions dans le cadre d’un prochain Plan « Santé mentale » - Le public : les parlementaires, les élus locaux et leurs collaborateurs, les psychiatres et

professionnels de la santé mentale, les usagers/citoyens et leurs proches.

8h30 – 9h00 Accueil des participants

Ouverture institutionnelle,

M. le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la Santé (sous réserve),

M. Serge Freysse, Directeur du Service Education et Santé, Département Cohésion Sociale et

territoire, ACSé

Mairie de Paris, M. le Maire adjoint chargé de la santé et des relations avec l’AP-HP,

Introduction croisée :

Association Elus Santé Publique et Territoires / Centre Collaborateur de l’OMS

9h30-11h Présentation de la situation actuelle :

� Au niveau européen : Bilan de la Conférence de Lisbonne, Mme Marianne

Auffret, adjointe à la santé, aux seniors et aux personnes en situation de handicap,

14e arrondissement de Paris

� Au niveau national : Mme Françoise Gaunet Escarras, Conseil national des villes


� Au niveau régional : L’Agence régionale de santé et les Contrats locaux de santé,

Mr Chambaud et Mr Reyes, ARS Ile-de-France

� Au niveau local : Comment intégrer au mieux la problématique de la santé

mentale dans les CLS ? Présentation d’une expérience locale

11h-12h30 « La mise en place d’un CLSM »

• Thèmes à aborder

- Quels sont les éléments favorisant l’émergence d’un CLSM ? (Atelier Santé Ville ?

Réseau Santé mentale précarité ? situations complexes ?)

- Comment s’organise un CLSM ? Quels sont les besoins (financiers, partenaires) ?

- Comment mesurer l’impact d’un Conseil local de santé mentale ?

A partir de l’expérience de quatre acteurs :

usager : Mme Claude Finkelstein, Présidente de la Fnapsy

famille : M. Jean Canneva, Président de l’UNAFAM

élu(e) : Mme Julie Le Goic, adjointe à la santé, Mairie de Brest

psychiatre : Dr Jean Louis Lavaud, psychiatre, chef du pôle 94G10.

Animation : Pauline Rhenter, chargée de mission, équipe de recherche « Un chez soi

d’abord »

Débat DEJEUNER LIBRE (12h30-14h) 14h-15h30 « La prévention»

• Thèmes à aborder : - Cycle annuel de formation « Précarité et souffrance psychique » pour les acteurs de

première ligne. Mr Mathieu Fortin, coordonnateur santé, Villeurbanne

- Les réunions d’évaluation de situations difficiles : genèse et évaluation du RESAD. Dr

Pilar Giraux, psychiatre Atelier Santé Ville, Aubervilliers

- Le Point de secteur, Mme Patricia Saraux, directrice du service santé publique, Nantes

- La prévention du suicide. : la formation des acteurs de terrain. Dr Catherine Thévenon,

psychiatre, chef du secteur 59G16 et Mr Alain Mezrag, adjoint en charge de la cohésion

sociale, Tourcoing

Thème transversal : L’accès aux soins et au diagnostic, l’injonction de soins

Animation : Nathalie Appéré, vice-présidente du Conseil national des villes.

Débat


15h30-17h « La citoyenneté et l’insertion»

• Thèmes à aborder :

- Le logement : convention avec les bailleurs. Mme Mireille Wojnarowski, adjointe à la

santé, Mairie de Reims

- L’intégration des usagers à travers les dispositifs de loisirs et de culture. Mme Lucie

Ramboux, coordinatrice santé, et un usager du GEM, Nanterre

- L’insertion professionnelle. Mr Godefroy, Maire de Lezennes

- La Semaine d’information sur la santé mentale, quels impacts ? panorama en France et

articulation avec les CLSM. Aude Caria, Centre hospitalier Sainte-Anne/Centre

collaborateur OMS, et Mr Didier Le Bougeant, adjoint à la santé, Rennes.

- Thème transversal : La place des usagers et de leurs familles dans les CLSM

Animation : Mme Pascale Gilbert, Caisse nationale pour la solidarité et l’autonomie (CNSA)

Débat

17h-17h30 Conclusion

• Clôture de la journée :

Madame la Secrétaire d’Etat auprès de la Ministre des solidarités et de la cohésion

sociale,

Marie-Anne Monchamp (sous réserve)


Résumé :

Lieux de concertation et de coordination entre les élus locaux d’un territoire, la

psychiatrie publique, les usagers et les aidants, les conseils locaux de santé mentale ont pour

objectif de définir des politiques locales et des actions permettant l'amélioration de la santé

mentale de la population. L’absence de cadre règlementaire autour des Clsm n’a pas empêché

leur mise en place puisque, en 2012, plus de 50 sont opérationnels et 60 sont en projet. Dans cet

ensemble, l’organisation et les actions diffèrent d’un territoire à l’autre, ce qui s’explique par les

spécificités locales. C’est pour ces raisons que le CCOMS, à la demande de plusieurs institutions

et acteurs, a souhaité rédiger un référentiel pour la mise en place d’un Clsm.

Ce référentiel, tout en étant un guide pour la mise en place d’un Clsm, sera aussi une

grille d’évaluation pour les Clsm opérationnels. Les critères indiqués permettront aux

professionnels, aux ARS, et aux élus de connaître les éléments essentiels à intégrer pour un

fonctionnement efficient et qui répond aux deux grandes actions : connaître les acteurs et

répondre aux priorités locales.

Ce mémoire propose d’explorer les fonctionnements et les disparités des Clsm existants

afin de déterminer les éléments qui contribuent à la pérennité du dispositif et proposer des pistes

de constitution de recommandations pour la mise en place d’un CLSM.

Mots clés : Conseil local de santé mentale, référentiel, hétérogénéité, concertation, territoire

Documents

La mise en place d’un référentiel pour les Conseils …©moire... · La mise en place d’un référentiel pour les ... Contrat Local de Santé ... Dans le cadre d’un réseau