La Pharmacie clinique au Canada…

Quid pour la Belgique?

S. Pirlot, A. Soyer

Introduction

• Pharmacie clinique = pharmacie au lit du patient

• Née aux USA vers 1960• Avant : pharmacie → médicament• Aujourd’hui : pharmacie clinique → patient• But : utilisation optimale du jugement et

des connaissances pharmaceutiques pour améliorer l’efficacité, la sécurité, l’économie et la précision du traitement

DES en pharmacie hospitalière et clinique

• Ouvert en 2004 à l’UCL• 4 rotations de 12 semaines :

– Cardiologie– Gastroentérologie– Soins intensifs– Gériatrie

• Cours théoriques : épidémiologie, pharmacogénomique, essais cliniques, pharmacocinétique

DES en pharmacie hospitalière et clinique

• Stage de 4 semaines au CHUM en soins intensifs

• Du 13 mars 2005 au 09 avril 2005

• Buts :– Aller voir un système mis en place– Acquérir une méthodologie de travail– Acquérir des connaissances en soins aigus

Le CHUM

• Centre hospitalier sur 3 sites : Hôtel-Dieu (Aurélie), Saint-Luc (Stéphanie) et Notre-Dame

• 1500 lits • 75 pharmaciens et

personnel de soutien (~100 personnes)

Les études de pharmacie au Canada

• 2 ans d’accès aux études de pharmacie (baccalauréat)

• 4 ans d’études de pharmacie :– 3 cours de pharmacologie– 4 cours de pharmacothérapie– 2 cours de soins pharmaceutiques

• Un an et demi de spécialisation : → pharmacien clinicien associé

Organisation du temps de travail des pharmaciens

• Chaque pharmacien = 2 ou 3 domaines d’activité– Distribution (obligatoire)– Choix de 1 ou 2 autres domaines– Rotation : 2 semaines en distribution suivies

de 4 semaines de travail plus spécialisé

Spécialisation

• Chaque pharmacien a une ou deux spécialités (↔ rotation)– Centre de dilution– Centre de documentation– Pharmacie clinique : cardio, SI, urgences,

grands brûlés, …– Occupation académique : encadrement des

stages, promoteur de projet de recherche,…

Les grands domaines de soins

• Soins ambulatoires urgence• Gériatrie active• Uro-néphrologie• Diabète• Médecine interne• Psychiatrie• Cardiologie• Soins intensifs et

coronariens

Les spécialités de pointe

• Hépatologie

• Chirurgie hépato-biliaire

• Gastroentérologie

• Oncologie

• Infectiologie - VIH

• Grands brûlés

• Transplantation

De la prescription à l’administration…

• La prescription

• La transmission

• L’encodage

• La distribution

• Pharmacie satellite

La prescription

• Manuscrite !!!!

• En 5 feuilles : première feuille + 4 carbones

• Tout s’inscrit sur la même feuille : – Médicaments– NPT– Bandagisterie, implants,…– Tests de laboratoires, bactério, …

Transmission de l’ordonnance

• Chaque fois qu’un ordre est signé par un résident (ou titulaire)

• Soit par l’infirmière, soit par le pharmacien clinicien (lorsqu’il est présent)

• Soit à la pharmacie de l’hôpital soit à la pharmacie satellite (le cas échéant)

L’encodage de la prescription (1)

• +/- 10 personnes (500 lits)

• Apparaît sur l’écran :– Age / taille / poids

– Valeurs de labo (Créat, Clcr, albumine,…)

– Résumé de l’histoire du patient : • Antécédents• Histoire médicamenteuse• Réaction(s) aux médicaments (valeurs de labo,…)

L’encodage de la prescription (2)

• Spécialité pharmaceutique : – Comprise dans le formulaire (pas

d’exception!)– Comprend dosage, voie, posologie,…

• Gardé en mémoire : – Traitement précédent avec date de

modification ou d’arrêt

Distribution

• Pour un jour ou deux

• Chaque produit est étiqueté au nom du patient

• Chaque produit destiné à l’injection est préparé à la pharmacie (de la perfusion de pip-tazo à l’héparine sous cutanée !!!)

• Traitement préparé par un assistant et validé par un pharmacien

Distribution (2)

• Toutes les parentérales sont préparées quotidiennement

• Adaptation en fonction :– du poids– des pathologies connues– des valeurs de labo (ions et oligo-éléments)– des médicaments prescrits (propofol,…)

Pharmacie satellite

• Contient et gère le stock de l’unité• Tenu par un pharmacien et un assistant• Possède un flux horizontal• Pharmacien :

– Responsable des soins pharmaceutiques– Encode les changements de traitements (si

possible sinon → pharmacie centrale)– Supervise les préparations sous flux de

l’assistant

Pharmacie satellite

• Avantages : – Rapidité de la distribution– Permet une activité clinique– Permet un contact direct avec le corps médical et

infirmier– Peut être employé comme bureau

• Inconvénient : – Entrave l’activité clinique

Centre de documentation

• 2 pharmaciens à temps plein

• 1 centre pour les 3 sites

• Répondeur les week-end

• Livres de référence + abonnement aux revues (papier +/- internet)

• Toute question posée est répertoriée dans une base de données (recherche par mots clés)

Journée de stage

• 8h30 : transmission infirmière

• 9h-10h30 : prise de connaissance des nouveaux patients

• 10h30-12h30 : tour debout

• 13h30-17h : réponse aux questions posées pendant le tour et analyse des dossiers patients

Interventions du pharmacien clinicien

• Notées dans le dossier du patient au milieu des appréciations médicales :– « note de la pharmacie »– Problème– Explication (aussi bien pour le personnel médical que

pour le personnel infirmier)– Proposition– Référence(s)

• Sur la prescription :– Contresignée par un médecin avant la délivrance

Quelques exemples…

• Évaluation de la dose de vancomycine en fonction des valeurs de laboratoire pré-doses et post-doses

• Adaptation de la phénytoïne en fonction de l’albumine

• Détection d’interactions médicamenteuses

Une journée aux urgences

• Hôtel-Dieu : pas d’urgences graves => le patient est conscient

• Rôle principal du pharmacien clinicien: histoire médicamenteuse

• Sera transmise à l’unité de soins si patient hospitalisé (via dossier)

Quelques regrets du stage…

! Choix de l’unité de soins…

• Soins intensifs : – Pathologies trop aiguës– Patient souvent inconscient => pas d’histoire

médicamenteuse– Pas de retour direct à domicile => pas de

traitement de sortie

Après 30 ans, la route est encore longue…

• Tout n’est pas acquis !

• Le pharmacien clinicien doit encore faire ses preuves

• Le pharmacien reste encore fort en arrière (lors des tours, etc.)

• Réticence de la part de certains médecins

Et en Belgique?

• Facteurs favorisants :– Changement de politique de financement des

hôpitaux (forfaitarisation) et volonté de diminuer le coût des soins de santé

– Diminution du nombre de médecins dans un futur proche (Numerus clausus)

– Objectifs prioritaires des pouvoirs publics : mettre en place des systèmes visant à diminuer les EIM

Et en Belgique?

• Difficultés :– Manque de temps et de moyens– Problèmes d’acceptation de la part du corps

médical– Formation universitaire insuffisante

/inappropriée

Pratiquement…

1. Adaptation des études : la pharmacie clinique ne peut s’appuyer que sur des connaissances pharmacologiques solides

2. Préparation de la pharmacie d’hôpital : optimiser le système de distribution des médicaments, la gestion et l’organisation pour libérer du temps pour les tâches cliniques

Pratiquement…

3. Ne pas vouloir aller trop vite, commencer par la pharmacie clinique en distribution afin d’être crédible sur le terrain (idéal : pharmacie satellite à chaque étage)

4. Sensibiliser le personnel médical et soignant aux risques d’une mauvaise utilisation des médicaments (grosse difficulté car aucun chiffre en Belgique!)

Pratiquement…

5. Commencer par un projet pilote dans une seule unité de soins avec un ou deux pharmaciens maximum

6. Établir un 1er contact avec l’unité

7. Définition claire du rôle du pharmacien clinicien qui doit se situer professionnellement entre le corps médical et infirmier en respectant le territoire de chacun… Attention aux dérives !

Conclusions

• Développer la pharmacie clinique est à la fois un défi et une évolution normale voire souhaitable de l’activité pharmaceutique en Belgique

• Pharmacien clinicien = partenaire indispensable du médecin non pas en terme de contrôle des prescriptions mais de valorisation d’une stratégie thérapeutique

Conclusions

• Nécessité de trouver la voie propre à notre pays, ne pas vouloir « copier » à 100% le système américain

• Potentiel en Belgique mais il reste encore un long chemin à parcourir et de nombreux obstacles à surmonter…

Remerciements

Nous remercions les Fond Lilly qui nous ont permis de partir à la découverte d’une discipline qui a de l’avenir en Belgique et par la même occasion de découvrir un pays magnifique !

Stéphanie et Aurélie,

pharmaciens cliniciens