La place de la microalbuminurie comme facteur prédictif du risque cardiovasculaire se confirme

© 2009 Santor EditioniCongrès ESH 2009

La place de la microalbuminurie comme facteur prédictif du risque cardiovasculaire se confirme

Dr Jean-Louis Gayet

19th European Meeting on Hypertension

Milan, June 12-16, 2009


Mises à jour des dernières recommandations ESHpour la prise en charge de l’HTA

Position de l’ESC en 2007

La place de la microalbuminurie (facile à rechercher et pour un coût

minime) comme un élément essentiel de l’évaluation du risque

cardiovasculaire est soulignée.

Mancia G. New recommendations ESH congress 2009, Milan


Mises à jour des dernières recommandations de l’ESHpour la prise en charge de l’HTA

Position de l’ESC en 2009

L’intérêt de la recherche d’une microalbuminurie aurait pu être remise en cause sur la base de données récentes (ONTARGET).Il a été au contraire réaffirmé parce que sa valeur prédictive a été mise en exergue par de nouvelles études (ADVANCE) ou des méta-analyses. Sa régression traduit clairement une régression du risque cardiovasculaire (LIFE).



Mises à jour des dernières recommandations de l’ESH pour la prise en charge de l’HTA


La microalbuminurie reste donc déterminante pour l’évaluation du risque cardiovasculaire global (atteinte d’organes cibles)

et doit faire partie du bilan de routine chez tous les hypertendus.


La microalbuminurie (30-300 mg/24h) est un facteur prédictif du risque d’événements coronaires

Perkovic V et coll. 2008 Oct 21;5(10):e207


1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2

Effet protecteur Effet délétère

La protéinurie est un facteur prédictifdu risque d’événements cérébrovasculaires

Ninomya T et coll. Am J Kidney Dis 2009;53:417-25

AV

C m

orte

l ou

non

mor

tel

Risque relatif 1,71 (IC à 95% 1,39 – 2,10)

10 études140 231 participants3 266 événements


Filtratio

n glomérulaire

Brandsma Nephrol Dial Transpl 2008; 23: 3851

Rap

port

de

risqu

ed’

évén

emen

ts c

ardi

ovas

cula

ires

L’albuminurie est un meilleur marqueur du pronostic cardiovasculaire que la clairance estimée de la créatinine

0

1

2

3

4

>30 15-30 <15

< 6060 - 75

90 - 75> 90

Albuminurie


Elevé à l’inclusion / élevé à 1 an

Elevé à l’inclusion / bas à 1 anBas à l’inclusion / élevé à 1 anBas à l’inclusion / bas à 1 an

Temps (mois)

Pronostic CV versus niveau alb/créat inclusion / 1 an

Déc

ès C

V, ID

M o

u AV

C

Réduction de la protéinurie chez les hypertendus = amélioration du pronostic CV

Ibsen H et al (étude LIFE). Hypertension 2005;45:198-202


Temps (mois)

Pronostic CV versus augmentation alb/créatinine U

Déc

ès C

V, ID

M o

u AV

C (%

)

Réduction de la protéinurie chez les hypertendus = amélioration du pronostic CV

Ibsen H et al (étude LIFE). Hypertension 2005;45:198-202

> 3 mg d’alb/mmol de Cr

0.5-1 mg d’alb/mmol de Cr

1-3 mg d’alb/mmol de Cr

< 0.5 mg d’alb/mmol de Cr


La perception de la microalbuminurie par les médecins

Enquête ESH sur 1700 praticiens de 5 pays européens

A quel type d’atteinte d’organe cible associez-vous la MA?

Haller H. Oral presentation ESH congress 2009, Milan

% d

’opi

nion

s po

sitiv

es


Taux d’atteinte des organes cibles lorsque la microalbuminurie est recherchée par les médecins

61

7679 79 8089

0102030405060708090

100

MG s C ardiolog ues DT1 DT2Diabètiques Hypertendus Diabétiques hypertendus

% d

’op

inio

ns p

ositi

ves

Enquête ESH sur 1700 praticiens de 5 pays européens

Haller H. Oral presentation ESH congress 2009, Milan


Objectif de l’étude ROADMAP

Vérifier si un traitement avec 40 mg/jour

d’olmésartan médoxomil prévient ou retarde l’apparition d’une

microalbuminurie chez les patients diabétiques de type 2.


Pourquoi la microalbuminurie ?

• L’apparition d’une microalbuminurie lors du suivi d’un hypertendu est le premier signe d’une atteinte vasculaire infraclinique.

• Sa place essentielle parmi les marqueurs du risque cardiovasculaire vient d’être remise en exergue dans l’actualisation 2009 des recommandations 2007 de l’ESH : sa valeur prédictive pour les différents types d’événements cardiovasculaires est élevée (+++) et elle est très facilement accessible (++++) pour un coût minimum (+).

• Son dépistage doit désormais faire partie du bilan de routine chez tous les hypertendus.

G Mancia, ESH guidelines update, 19th meeting, Milan 14 juin 2009


Olmésartan médoxomil

• Antagoniste très spécifique, non peptidique (administrable par voie orale), insurmontable (augmentation des concentrations d’ATII sans effet), des récepteurs de type 1 à l’angiotensine II (ARA2) avec une plus grande affinité que la plupart des autres ARA2.

• Sur les modèles animaux de néphropathie, l’olmésartan médoxomil, (contrairement aux -bloquants ou aux antagonistes calciques) normalise les indices d’atteinte rénale.

• Chez des patients avec néphropathie chronique sans diabète (44% avec syndrome métabolique), l’olmésartan (40 mg/j pendant 4 mois) diminue significativement (p < 0.05) la protéinurie, améliore le métabolisme du glucose et la sensibilité à l’insuline et diminue les concentrations de certains marqueurs de l’inflammation.

Drugs 2008;68 (9)1239-1272


Olmésartan médoxomil vs autres ARAII(Diminution de la PA moyenne des 24h en MAPA, à 8 semaines de traitement)

Oparil et al. J Clin Hypertens 2001; 3: 283–291

-8,5

-12,5

-6,2

-9,0

-5,6

-8,1-7,4

-11,3

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0PAD PAS

Olmésartan médoxomil 20 mg

Losartan 50 mg

Valsartan 80 mg

Irbesartan 150 mg

Bai

sses

de

PA

(m

m H

g)

* *

**

* P < 0.05


Blocage du SRAA et prévention de la néphropathie

Stade 1(absente)

Stade 2(légère)

Stade 3(modérée)

Stade 4(sévère)

Stade 5(dialyse)

Normal

Microalbuminurie

Protéinurie

Protéinurie Insuffisance

rénale

terminale

IRMA 2 IDNT

RENAALMARVAL

BENEDICT

ROADMAP


ROADMAP : Schéma de l‘étude

Haller et al. J Hypertens 2006;24:403–8


Critères d’inclusion

Etude randomisée en double aveugle évaluant 40 mg/jour d’olmésartan médoxomil versus placebo.

Patients diabétiques de type 2 Sans microalbuminurie

35 mg/g de créatinine pour les femmes 25 mg/g de créatinine pour les hommes

Avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire associé Avec ou sans HTA mais sans indication spécifique de blocage du système rénine angiotensine. Objectif de pression artérielle <130/80 mm Hg

Haller H and ROADMAP study investigators. J Hypertens 2008;24:403-8


Critères d’évaluation et nombre de patients à inclure

Critère principal d’évaluation

Incidence des nouveaux cas de microalbuminurie

Critères secondaires d’évaluation

Evénements cardiovasculaires et rénales fatals ou non fatals

Calcul du nombre de malades nécessaires

Apparition prévisible d’une microalbuminurie chez 2% des

patients inclus dans le groupe placebo par an : inclusion

nécessaire de 2043 malades dans chaque groupe pour montrer

une réduction de 30% du risque d’apparition d’une

microalbuminurie avec un risque de 5% et un risque de 10%.

Haller H and ROADMAP study investigators. J Hypertens 2008;24:403-8


Conclusion

ROADMAP est la première étude évaluant l’effet d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2) pour prévenir ou retarder l’apparition et la progression d’une microalbuminurie chez des patients à risque.

Ses résultats sont attendus à l’automne 2009

Documents

La place de la microalbuminurie comme facteur prédictif du risque cardiovasculaire se confirme