MICROALBUMINURIE ETMICROALBUMINURIE ET DIABETE DE …soc-nephrologie.org/PDF/epart/assoc/CJN/2005_arles/13-reboul.pdf · prévalence mondiale du diabète de 72 %prévalence mondiale

MICROALBUMINURIE ETMICROALBUMINURIE ETDIABETE DE TYPE 2DIABETE DE TYPE 2

CLUB DES JEUNESCLUB DES JEUNESNEPHROLOGUES ETNEPHROLOGUES ET

CARDIOLOGUESCARDIOLOGUES

Arles le 22/05/05P. REBOUL

MICROALBUMINURIE ET DIABETE DE TYPE 2MICROALBUMINURIE ET DIABETE DE TYPE 2

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

•• Historique:Historique:•• VAGUE (1956)VAGUE (1956)

–– Suspecte une corrélation entreSuspecte une corrélation entre distribution du tissu adipeuxdistribution du tissu adipeux,,hyperlipidémie, hyperglycémie ethyperlipidémie, hyperglycémie et hyperuricémiehyperuricémie

•• O.M.S (1999)O.M.S (1999)

–– InsulinoInsulino--résistancerésistance si Glycémie jeunsi Glycémie jeun 6,1 mM / L6,1 mM / L

Ou Glycémie jeunOu Glycémie jeun 7,8 mM / L 2 H apr7,8 mM / L 2 H aprèès charge sucrs charge sucrééee

•• SYNDROME METABOLIQUE (2004)SYNDROME METABOLIQUE (2004)

–– InsulinoInsulino--résistancerésistance

–– Surpoids ou obésité androïde et sédentaritéSurpoids ou obésité androïde et sédentarité

–– Tour de tailleTour de taille

–– HTA > 130 / 85HTA > 130 / 85 mmHgmmHg

–– DyslipidémieDyslipidémie

–– µalbuminurie +++µalbuminurie +++



•• Position du problème de santé publiquePosition du problème de santé publiqueLEFEVRE P. Président de l’I.D.F. Bruxelles

•• Entre 2003 et 2025, augmentation de laEntre 2003 et 2025, augmentation de laprévalence mondiale du diabète de 72 %prévalence mondiale du diabète de 72 %(189 M vs 324 M)

•• Le diabète de type 2 connaîtra sa plus forteLe diabète de type 2 connaîtra sa plus forteexplosion avec plus de 90 % des casexplosion avec plus de 90 % des cas

•• Le diabète de type 2 est la résultante de FRLe diabète de type 2 est la résultante de FRnon maîtrisés et bien identifiés:non maîtrisés et bien identifiés: sédentarité,calories excédentaires, prise de poids




•• Le diabète de type 2 = maladie polygéniqueLe diabète de type 2 = maladie polygéniqueavec fort potentiel de réversibilité par laavec fort potentiel de réversibilité par laseule correction des FR +++seule correction des FR +++

•• Autres facteurs prédisposants:Autres facteurs prédisposants:– Parent ou fratrie DNID

– Naissance d’un enfant de poids > 4 Kg

– Elévation transitoire de la glycémie lors de grossesse,contraception O.P., corticothérapie, ….




•• La néphropathie diabétique peut êtreLa néphropathie diabétique peut êtreprésente dès le diagnostic ou peu de tempsprésente dès le diagnostic ou peu de tempsaprès sa révélationaprès sa révélation

•• En France, augmentation du % de patientsEn France, augmentation du % de patientsdiabétiques en hémodialyse (30 à 50 %)diabétiques en hémodialyse (30 à 50 %)

•• En France, 65 % des diabétiques dialysésEn France, 65 % des diabétiques dialyséssont de type 2sont de type 2






PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

•• RENAALRENAAL StudyStudy

•• 1513 patients avec diabète type 2 et1513 patients avec diabète type 2 etnéphropathie sur un suivi > 3 ansnéphropathie sur un suivi > 3 ans

• On dégage 4 FR indépendants:4 FR indépendants:

–– 11--ProtéinurieProtéinurie

–– 22--CréatininémieCréatininémie

–– 33--AlbuminémieAlbuminémie

–– 44--HémoglobinémieHémoglobinémie



•• 11 -- PROTEINURIE (PU)PROTEINURIE (PU)

•• L’importance de la PU semble le FR majeurL’importance de la PU semble le FR majeurdans la progression dedans la progression de l’IRCl’IRC

•• La microLa micro--albuminurie (µalbuminurie (µalbalb) est un facteur) est un facteurprédictif de PU et de mortalité précoceprédictif de PU et de mortalité précoceMOGENSEN CE et coll New Engl. J. Med.1984;310:356-360

• La µalb = altération rénale fonctionnelle

•• La µLa µalbalb = marqueur de perméabilité du= marqueur de perméabilité ducapillairecapillaire glomérulaireglomérulaire



•• 11 -- PROTEINURIE (PU)PROTEINURIE (PU)

• La µalb est associée à une HTA.

• Prévalence de 25 % chez les hypertendus et elleaugmente en fonction du stade d’HTAHORNISH, ASMAR Presse Med. 1999

•• La µLa µalbalb =FR=FR cardiocardio--vasculaire+++vasculaire+++

•• au même titre queau même titre que l’HVGl’HVG (75 % mortalité(75 % mortalité cardiocardio--vasculaire chez les diabétiques de type 2)vasculaire chez les diabétiques de type 2)

•• La découverte d’une µLa découverte d’une µalbalb peut précéder celle dupeut précéder celle dudiabètediabète



•• 22 -- CREATININEMIECREATININEMIE

•• Etude de la fonction rénale chez 2686Etude de la fonction rénale chez 2686hypertendus: près d’1/4 (22,3 %) avait unehypertendus: près d’1/4 (22,3 %) avait uneclairance abaisséeclairance abaisséeSEGURA J. et coll J. Clin. Hypertens. 2002;4:332-6

•• Intérêt du calcul de la clairance par laIntérêt du calcul de la clairance par laformule deformule de CockroftCockroft etet GaultGault pour:pour:–– découvrir une insuffisance rénaledécouvrir une insuffisance rénale

– connaître son profil évolutif

–– déclancherdéclancher le suivile suivi néphrologiquenéphrologique ++++++



•• 33 -- ALBUMINEMIEALBUMINEMIE

•• L’albuminémieL’albuminémie est un marqueur nutritionnelest un marqueur nutritionnelet un excellent indice deet un excellent indice de morbimorbi--mortalitémortalité

• Perméabilité glomérulaire à l’albumine parla clairance fractionnelle de l’albumine:

= Cl alb/Cl créat

• Rapport albumine/créatinine urinaire(mg/mmol)



•• 44 -- HEMOGLOBINEMIEHEMOGLOBINEMIE

• L’HVG = 36 % des patients avec une IRClégère à modérée

•• La baisse deLa baisse de l’Hbl’Hb conduit à uneconduit à une de lade lamasse ventriculaire gauchemasse ventriculaire gaucheLEVIN et coll Am. J. Kidney Deseases 1999;34(1):125-34

•• L’anémie chezL’anémie chez l’IRCl’IRC diabétiquediabétique le risquele risquedede morbimorbi--mortalitémortalité cardiocardio--vasculaire avantvasculaire avantle stade de l’urémie, puis chez le dialysé etle stade de l’urémie, puis chez le dialysé etmême le transplantémême le transplanté



•• 44 -- HEMOGLOBINEMIEHEMOGLOBINEMIE

•• Prise en charge des diabétiques urémiquesPrise en charge des diabétiques urémiques --règles de bonnes pratiques cliniquesrègles de bonnes pratiques cliniquesRapport des experts de l ’Alfediam Diab. Metab.1999;25(S5):772

•• La correction précoce de l’anémieLa correction précoce de l’anémie lalamorbimorbi--mortalitémortalité cardiocardio--vasculairevasculaire

•• HbHb cible = 11 à 13 g/dlcible = 11 à 13 g/dl

• Ne pas méconnaître les autres causesd’anémies qui résisteront à l’EPO

II-PHYSIOPATHOLOGIE I. R.C. ET DIABETE DE TYPE 2

HYGIENE DE VIEDIMINUTION DE 50 %

HyperglycémieHyperuricémieHyperlipidémie

Anémie

TabacAlcool

VASOCONSTRICTION RETENTION HYDROSODEE

RETINOPATHIENEUROPATHIECARDIOPATHIE

HTA

SRAA

REDUCTION NEPHRONIQUE 2PROTEINURIE CONSTITUEE

CHUTE DE LA FILTRATION GLOMERULAIRE

REDUCTION NEPHRONIQUE 1HYPERFILTRATION GLOMERULAIRE

MICROALBUMINURIE > PROTEINURIE

NEPHROPATHIE DIABETIQUE TYPE 2(Ischémie glomérulaire)

DIABETE TYPE 2

Ethnie (maladie polygénique)Obésité

SédentaritéAlimentation hypercalorique, hyperglucidique

pressionintra-glomérulaire

DIURETIQUESARA II

ANTICALCIQUES

BLOCANTSIEC

EPO

STATINES

SEVRAGE





•• L’examen des biopsies rénalesL’examen des biopsies rénalesBERTANI T. et coll G. Ital. Nefrol 2003;20(1):7-14

• Classe 1: GloméruloGlomérulo--sclérose diabétiquesclérose diabétique

• Classe 2: AltérationsAltérations vasculairesvasculaires

• Classe 3: LésionsLésions glomérulairesglomérulaires surajoutéessurajoutées

• Classe 4: LésionsLésions non reliéesnon reliées au diabèteau diabète

Ex: lésions tubulo-intersticielles,vascularite,autres glomérulopathies…



•• Critères de néphropathie chez un diabétique type 2Critères de néphropathie chez un diabétique type 2–– Albuminurie ou protéinurie:Albuminurie ou protéinurie:

• Protéinurie > 300 mg / 24 h ou macro-albuminurie

•• MicroMicro--albuminuriealbuminurie (2 fois + sur 3 dosages en 6 mois)

• Physiologique: < 20 µg /mn ou 30 mg / 24 h

•• Pathologique: 20 à 200 µg /Pathologique: 20 à 200 µg /mnmn ou 30 à 300 mg / 24 hou 30 à 300 mg / 24 h

–– Hypertension artérielle:Hypertension artérielle:

•• Souvent présenteSouvent présente avantavant le stade de µle stade de µ--albuminurie +++albuminurie +++

•• Prévalence s’élève en // à l’albuminurie:Prévalence s’élève en // à l’albuminurie:

– 71 % si N- albuminurie

– 90 % si µ-albuminurie, 93 % si macro-albuminurie

–– Altération de la fonction rénale:Altération de la fonction rénale:

•• Puissant indicateur de risque de destruction totale reinsPuissant indicateur de risque de destruction totale reins

•• Lorsque ClLorsque Cl créatcréat. < 80 ml /. < 80 ml / mnmn, 60 % néphrons détruits, 60 % néphrons détruits



•• Patients D. type 2 à risque de néphropathiePatients D. type 2 à risque de néphropathie–– 15 %15 % constituent une maladie rénaleconstituent une maladie rénale

–– Facteurs héréditairesFacteurs héréditaires prédisposantsprédisposants• polymorphisme E.C.A

–– DéséquilibreDéséquilibre glycémiqueglycémique au long coursau long cours• Glycation irréversible sur MBG et tubulaires

–– HTA +++HTA +++

•• Domine tous les autres paramètresDomine tous les autres paramètres ++++++++

–– Facteurs accélérateursFacteurs accélérateurs• Tabagisme

• Hypercholestérolémie

• Alimentation riche en protéines animales

• Protéinurie

Objectif

• Est-il possible de prévenir l’apparition d’une µalbuminurieprévenir l’apparition d’une µalbuminurie(néphropathie insipiens) chez les patients hypertenduspatients hypertendusdiabétiques de type IIdiabétiques de type II normo-albuminuriques

BENEDICT (BErgamo NEphrologic DIabetes

Complications Trial)


ETUDE BENEDICTETUDE BENEDICT

Protocole

<120/80 mm HgContrôle tensionnel

(valeur cible)

HbA1c < 7,5%Contrôle métabolique

(valeur cible)

Apparition µalbuminurie*

(néphropathie insipiens)

Critère Principal

1204 HTA + Diab type II

normo-albuminuriques

Patients

* Albuminurie nocturne 20 g/min à 2 visites consécutives



Phase A

•• Méthodologie : Prospective, randomisée, double aveugle,Méthodologie : Prospective, randomisée, double aveugle,groupes parallèlesgroupes parallèles

•• N=1204, hypertendus diabétiques de type IIN=1204, hypertendus diabétiques de type II normonormo--albuminuriquesalbuminuriques– Randomisation en 4 groupes

• Contrôle (thérapie conventionnelle autres que IEC et IC non DHP)

• Vérapamil SR 240 mg

• Trandolapril 2 mg

• Verapamil SR/trandolapril 180/2 mg

•• Durée : 3,6 ansDurée : 3,6 ans



•• 1204 Caucasiens1204 Caucasiens

• 645 H / 569 F

•• Age: 62 ansAge: 62 ans 39.6%39.6% 60 ans; 42.8% 6160 ans; 42.8% 61--70 ans; 17.6% >71 ans70 ans; 17.6% >71 ans

•• Ancienneté du diabète: 7,9 ansAncienneté du diabète: 7,9 ans

•• Ancienneté de l’HTA : 5 ansAncienneté de l’HTA : 5 ans

• IMC: 29.1

• PAS (mmHg): 150,9 et PAD (mmHg): 87,5

• glycémie (g/L): 1,612 et HbA1c (%): 5.8

•• CréatininémieCréatininémie (mg/dL): 0.91 (soit 80,5 µMol/L80,5 µMol/L) et UAE (µg/min): 6.9

• Triglycérides: 1,463 g/L; Cholestérol total: 2,101 g/L

Caractéristiques de la population à l’inclusionCaractéristiques de la population à l’inclusion



0

5

10

15

0 6 12 18 24 30 36 42 48

300 249 232 217 210 201 192 162 115300 229 214 203 187 176 164 136 89

Mois

ThérapeutiqueConventionnelle

Incid

ence

de

lam

icro

alb

um

inurie

(%)

No. At risk

TarkaPlacebo

Verapamil / Trandolapril

RRR 0.39; p=0.01

-- 61%61%

Critère Principal



301 254 237 224 207 198 188 149 104300 229 214 203 187 176 164 136 89

Trandolapril

0

5

10

15

0 6 12 18 24 30 36 42 48

Incid

ence

de

lam

icro

alb

um

inurie

(%)

MoisNo. at risk

TrandolaprilPlacebo

p=0.010

ThérapeutiqueConventionnelle -- 53%53%

Critère Secondaire



PROGRESSION OF NEPHROPATHYIN TYPE 2 DIABETES

RENAALIDNT

IRMA 2BENEDICTBENEDICT

ESRDNormoalbuminuria Micro Macro

0 25

Duration of diabetes (years)

< 20 20 - 200 > 200UAE µg/min

13 18




PREVENTIONPREVENTION

•• Identification et prévention risque de néphropathieIdentification et prévention risque de néphropathie–– 1 mesure de µ1 mesure de µ--albuminurie / analbuminurie / an

–– Si confirmée à 3 dosages > 300 mg / 24 h:Si confirmée à 3 dosages > 300 mg / 24 h:

•• signifiesignifie avenir de néphropathieavenir de néphropathie et / ou deet / ou de coronaropathiecoronaropathieavecavec risque de mort subiterisque de mort subite

•• abaisser labaisser l’’HBA1CHBA1C àà < 8,2 % (activit< 8,2 % (activitéé physique,physique,rréégime alimentaire adaptgime alimentaire adaptéé, A.D.O), A.D.O)

•• abaisser la P.A au dessous de 135 / 80abaisser la P.A au dessous de 135 / 80 mmHgmmHg

•• arrêt tabac,arrêt tabac,

•• statinesstatines ++++++

•• garder hgarder héémoglobine > 11 g / dlmoglobine > 11 g / dl

•• suivi conjoint avec diabsuivi conjoint avec diabéétologue, cardiologue ettologue, cardiologue etnnééphrologue +++phrologue +++


PREVENTIONPREVENTION

•• CréatininémieCréatininémie / Clairance par le/ Clairance par le CockroftCockroft

•• SuiviSuivi néphrologiquenéphrologique

•• si CLsi CL créatcréat < 50 ml/< 50 ml/mnmnKessler Presse Med. 1997;28(26):1340-42

•• si µalbuminurie + HTA (néphropathiesi µalbuminurie + HTA (néphropathie incipiensincipiens))

•• Objectif PA:Objectif PA:

–– ANAESANAES: 130/85 mmHg, mais seulement 125/75 mmHg si

PU1g/24h

–– ADAADA (american diabetes association): 130/80 mmHg

MACROMACROALBUMINURIE ET DIABETE DE TYPE 2ALBUMINURIE ET DIABETE DE TYPE 2

CAS CLINIQUESCAS CLINIQUES

• Monsieur C. né en 1947 adressé en CS néphro pour PUimportante et syndrome néphrotique impur

• Pas d’ATCD médicaux jusqu’en 2001

• B.A. visuelle en 2001 conduit au diagnostic diabète type 2

• Découverte également hypercholestérolémie, HTA,cardiopathie ischémique silencieuse

• Obésité (116 kg / 1,68 m)

• Oenolisme de 18 à 54 ans

• Tabagisme passif

• Père: obésité, hypercholestérolémie, K colon

• Oncle: obésité, diabète type 2



• Examen clinique:

– PA = 160 / 100 mmHg(teveten,hyperium,coversyl,lasilix)

– OMI avec godet, symétriques

– Insuffisance veineuse, dermite ocre, lésions post-traumatiques

– Sécheresse cutanée, acné dorsale, dermite des plis

– Erythrose faciale

• Biologie:

– PU = 5,65 g / jour

– Créatininémie = 101 µMol / L et Clairance créatinine =116 ml /mn

• Quel bilan proposez-vous ?



•• EchographieEchographie rénale +++rénale +++

– Toujours éliminer une composante obstructive

– Connaître la taille des reins

•• EliminerEliminer uneune dysglobulinémiedysglobulinémie ou uneou une vascularitevascularite ++++++

– Electrophorèse protides sang et urines

– Dosage complément, CRP

– Dosage ANCA (ACPN)

•• Envisager biopsie rénaleEnvisager biopsie rénale

– Intérêt diagnostique

– Intérêt pronostique

– Intérêt thérapeutique

•• Lésions évoluées deLésions évoluées de gloméruloglomérulo--sclérose diabétiquesclérose diabétiqueet postet post--hypertensivehypertensive



• Monsieur C. né en 1947 adressé en CS néphro pourinsuffisance rénale avec syndrome néphrotique impur chezun diabétique type 2, polyvasculaire

• Pas de rétinopathie au fond œil en 2000 et confirméabsente en 2005

• Tri-tronculaire après coronarographie pour OAP ethypokinésie globale sur l’échocardio (FEVG 42 %)

• Obésité morbide (123 kg / 1,72 m)

• Hypertension artérielle (PA = 163 / 99 mmHg)

• Hyperlipidémie

• Possible S.A.S

• PU = 17,2 g / jour

• Créatinine = 348 µMol / L

• NB: sous Kardégic, sartans, IEC, statines, sulfamides …



•• Vous avez trouvé ?…Vous avez trouvé ?…

• Biopsie rénale confirme des lésions sévèreslésions sévèresdede glomérulopathieglomérulopathie diabétique évoluéediabétique évoluée

• Pronostic mauvais à cours terme sur lafonction rénale avec prise en charge rapideen dialyse

•• L’absence deL’absence de rétinopathierétinopathie diabétiquediabétiquen’exclut donc pas l’atteinte rénale dun’exclut donc pas l’atteinte rénale dudiabètediabète

REMERCIEMENTSNadia KERKHENI et LaboratoiresL’ensemble des jeunes participants

Message d’un suivi néphrologique plus

précoce de ces patients pour l’avenir….

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