L A P L A C E D E L A N U T R I T I O N A R T I F I C I E L L E A D O M I C I L E

C H E Z L E P A T I E N T C A N C I ~ R E U X

Andr6 Van Gossum

Service de Gastro-enttrologie et d'Htpato-pancrdatologie, Htpital Erasme, Universit6 Libre de Bruxelles, Belgique

R6sum6

Les maladies canctreuses s'accompagnent souvent d'une dOnutrition qui est responsable du dtc~s du patient darts 5 ~t 25% des cas. Au cours de cette demi~re dtcade, le recours ~t un support nutritionnel ~t domicile - enttral ou parenttral - s'est considtrablement 61argi aux patients canctreux. En Europe comme aux Etats-Unis, le cancer reprtsente 40% des indications de nutrition artificielle ~t domicile. Les indications majeures sont l'obstruction intestinale pour la voie parenttrale et la dysphagie pour la voie enttrale. Le taux de survie des patients canctreux sous alimentation artificielle ~ domicile est limitt, puisque 50% des patients dtc~dent endtans les 6 premiers mois. Cependant, un sous- groupe de patients a une durte de vie suptrieure ~ un an. Bien que largement utiliste, il existe peu de donntes concernant l'effet d'une nutrition artificielle h domicile sur la qualit6 de vie de ces patients. La dtcision de dtbuter une nutrition artificielle ~t domicile va dtpendre de facteurs 6motionnels, culturels, socio-tconomiques et mtdicaux. Des 6redes prospectives randomistes sont indispensables pour dtfinir le bon usage d'une nutrition artificielle ?~ domicile chez le patient canctreux.

Mots clts : cancer, nutrition, nutrition artificielle a domicile.

Correspondance : Dr A. Van Gossum, Service de Gastro-enttrologie, Htpital Erasme, Route de Lennik, 808 - 1070 Bruxelles, Belgique, Ttl. : 555.37.12, Fax : 555.46.97

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Introduction

L'utilisation d'une nutrition artificielle h domicile pour les patients canc6reux constitue un objet de controverses et engendre diverses questions d'ordre m6dical, socio-6conomique et 6thique [1,2]. Quel patient cancdreux peut-il bdn6ficier d'un support nutritionnel ~t domicile? Quel est l'impact d'une nutrition artificielle prolong6e sur la dur6e et la qualit6 de vie des patients canc6reux? Quel est le cofit-bdn6fice d'une nutrition artificieUe ~t domicile dans cette indication? Est-il 6thique ou non d'alimenter un patient canc6reux en 6tat terminal? Autant de questions dont les r6ponses risquent d'etre modul6es par des facteurs 6motionnels, culturels et socio-6conomiques. La publication r6cente des chiffres indiquant une incidence croissante du cancer - malgr6 les efforts considdrables de recherche fondamentale et clinique - ne peut qu'aviver le dEbat [3].

Indications

Une malnutrition - objectiv6e le plus souvent par une perte de poids - est trbs fr6quente en cas de maladie canc6reuse. Selon les 6tudes, 5

25% des patients cancEreux meurent de cachexie [4]. La malnutrition associEe au cancer est d'origine multifactorielle. Deux causes majeures interviennent : d'une part, une diminution de l'ingestion des aliments et des capacit6s d'absorption intestinale et d'autre part, des modifications m6taboliques [5]. Un support nutritionnel administr6 ~ domicile peut ~tre envisag6 pour 3 groupes de patients [5,6,7]. Le premier groupe est constitu6 de patients qui souffrent d'un cancer potentiellement curable et qui ndcessitent des traitements agressifs incluant, chimioth6rapie, radioth6rapie et chirurgie. La maladie ainsi que la sdv~rit6 des traitements peut causer une incapacit6 digestive transitoire (exemple : les patients leuc6miques qui bdndficient d'une greffe de moelle). Darts la majorit6 de ces cas, le support nutritionnel est administr6 h rh6pital mais peut - pour certains patients - se prolonger ~t domicile. Le deuxi6me groupe inclut des patients canc6reux consid6rds comme gu6ris mais prdsentant une insuffisance intestinale secondaire soit ~ une r6section gr~le

6tendue ou ~ une entdrite radique. Ces situations cliniques peuvent ~tre consid6r6es au m~me titre que les pathologies b6nignes n6cessitant une nutrition artificielle h domicile. Le troisi~me groupe est certainement le plus important et comprend les patients atteints d'un cancer avanc6 et r6fractaire ~t tout traitement actuellement disponible et qui pr6sentent une insuffisance digestive. Certains auteurs parlent de cancer terminal [6].

Epid~miologie

La nutrition artificielle h domicile comprend radministration de solutions nutritives soit par voie parent6rale (NPD), soit par voie ent6rale (NED). Initi6e h la fin des annEes 60, la NPD a connu - au cours de ces 2 derni~res d6cades - une expansion consid6rable ~t travers le monde. D6crite initialement pour des patients atteints de maladies b6nignes et qui pr6sentaient une insuffisance fonctionnelle du tube digestif, la NPD a progressivement 61argi son champ d'application aux malades atteints de cancer, et plus r~cemment de SIDA. Sur base des donn6es ~pid~miologiques recueillies aux Etats-Unis, en Europe et au Japon, le cancer repr6sente la principale cat6gorie de patients sous NPD, Soit environ 40% des cas [1,2,8]. NEanmoins, cette indication est variable d'un pays fi l'autre en Europe, puisque le cancer repr6sente 67% des cas de NPD en Italic et seulement 8% des cas an Royaume-Uni (environ 20% en France). Pour information, l'entErite radique constitue en moyenne 8% des cas de NPD aux Etats-Unis et en Europe mais atteint 16% en France [2]. L'incidence moyenne de la NPD a 6t6 6valu6e h 2-3 cas adultes par millions d'habitants en Europe, et est 10 fois sup6rieure aux Etats-Unis [1,2]. Pour les patients canc6reux, l'obstmction intestinale - li6e h une vaste extension tumorale ou h une carcinomatose - repr6sente l'indication majeure de la NPD. I1 s'agit bien stir du groupe 3. L'importance de rutilisation de la NED est moins bien connue mais est nettement sup6rieure h la NPD. En 1992, la pr6valence de la NED 6tait estim6e h 415 cas par million d'habitants aux Etats-Unis et h 40 cas par

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million d'habitants, au Royaume-Uni [9,10]. Sur base des chiffres publi6s par le Registre am6ricain de nutrition artificielle ~ domicile, 41% des patients inclus sous NED entre 1985 et 1990 6taient canc6reux [1]. Comme pour la NPD, les pourcentages de NED sont variables d'un pays ~ l'autre en Europe [11]. Pour les patients canc6reux, la dysphagie et l'anorexie sont les principales indications de NED. Les principaux sites des tumeurs primitives pour lesquelles une nutrition artificielle est instaur6e aux Etats-Unis sont ddcrits dans la tableau I [71.

Tableau I : Nutrition artificielle & domicile chez le cancdreux. Pourcentage des principaux types de tumeurs primitives. Adaptd de Howard [7]

Parent6rale Ent6rale

1. Colon : 17 1. Oropharynx :21 2. Ovaire : 13,1 2. (Esophage : 19,1 3. Estomac : 8 3. Estomac : 11,9 4. Pancrdas : 8 4. Poumon : 9,1 5. Leuc6mie : 5 5. Pancr6as : 7,8 6. Lymphome :4,4 6. Colon : 3,3 7. Ut6rus : . 4,3 7. Cerveau : 2,5

Survie

Dans l'enqu~te europdenne r6alis6e en 1994 et englobant 212 patients sous NPD, la mortalit6 apr~s une p6riode de suivi allant de 6 mois ~t 12 mois 6tait nulle en cas de maladie de Crohn, 7% en cas d'ent6rite radique, 8% en cas de maladies vasculaires, 13% pour les patients atteints de maladies diverses mais atteignait 71% en cas de cancer et 81% pour les siddens [2]. Le registre amdricain de nutrition artificielle ~ domicile confirme que plus de cinquante pour-cent des patients canc6reux sous NPD d6c~dent end6ans une pdriode de 6 mois [1]. Cependant, il appara~t qu'un sous-groupe repr6sentant 20% des patients canc6reux a une survie supdrieure ~t un an. Certains patients peuvent atre sevr6s de leur nutrition artificielle et rdcup~rent une alimentation normale complbte [7,12,13,14]. Bien que le type histologique des tumeurs ne

soi t pas connu, L. Howard et al. ont aussi observ6 que le pronostic des patients atteints de leuc6mie, de lymphome, de tumeur du foie et de l'intestin grale 6tait meilleur que pour les autres sites tumoraux [7]. Pour les patients sous NPD, le taux de r6hospitalisations li6es ~t la NPD est identique pour les malades cancdreux que pour les autres patients. Par contre, la fr6quence de rdhospitalisations due ~t la maladie elle-mame est plus 61ev6e en cas de cancer [7]. Darts le groupe des patients sous NED, le taux de r6hospitalisation est plus important qu'en cas de NPD. Ceci est probablement li6 au type de cancer ainsi qu'?~ l'~tge plus 61ev6 des patients sous NED, ce qui fimite l'agressivit6 des traitements administr6s. En 6valuant les effets d'une nutrition ent6rale via une gastrostomie endoscopique percutande, De Ledinghen et al. ont observ6 une survie m6diane de 4,5 mois chez les patients canc6reux contre 9 mois chez les malades atteints de pathologies b6nignes [15]. Dans cette s6rie de 138 patients, 67% retournaient domicile. S. Wehrlen-Magtini et al. ont rapport6 l'activit6 d'un centre de nutrition ent6rale ~t domicile [16]. Dans un groupe de 162 patients, 13% 6taient atteints d'un cancer ORL. La probabilit6 de survie ~t 4 ans de ces patients 6tait de 21,7% (IC : 9,7 - 41,9). Si l'on consid~re les patients du groupe 1, une 6tude r6cente a 6t6 r6alisde chez des patients ayant bdn6fici6 d'une greffe de moelle apr~s l'administration de fortes doses de chimioth6rapie. Deux cent cinquante huit patients ont requ h domicile soit une nutrition parent6rale soit une simple hydratation (glucose 5%), pendant une p6riode de 28 jours [17]. Le temps pour r6cup6rer une alimentation orale suffisante a 6t6 plus courte de 6 jours dans le groupe recevant une hydratation par rapport au groupe sous NPD. Les taux de r6hospitalisation et de survie furent identiques dans les 2 groupes. Dans ce groupe particulier, cette 6tude montre qu'une hydratation seule permet une alimentation orale plus pr6coce sans alt6rer le pronostic du patient.

Qualit6 de vie

I1 existe peu d'6tude prospective d6crivant la qualit6 de vie des patients sous NPD ou NED

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[18]. Dans l'enqu~te amdricaine, le taux de rrhabilitation a 6t6 jug6 apr~s une prriode de 6 mois et considrr6 comme complet, partiel ou minime. La majorit6 des patients ont connu une rdhabilitation partielle; cependant, la rrhabilitation a 6t6 qualifire de complete - pendant cette courte prriode de suivi - dans 25% des cas [7]. Les rrsultats rrcents du Registre italien ont montr6 que 45% des patients sous NPD maintenaient une certaine activit6 professionnelle pendant la premiere annre de NPD [6].

Aspects techniques

Les voies d'administration de la nutrition entdrale et parentrrale sont identiques pour les patients cancrreux que pour les autres malades. Cependant, l'ufilisation de cathrters h rrservoir implantable est plus frrquente chez les cancdreux qui - dans de nombreux cas - ont drj~t utilis6 ce type de cathrter pour radministration d'une chimiothrrapie [2]. Suite au pronostic vital limit6 de beaucoup de patients cancrreux, les manipulations de branchement et de drbranchement sont souvent rralisdes par une tierce personne plut6t que par le patient lui- m~me [1,2]. L'usage de la gastrostomie endoscopique percutanre est aussi bien tolrrre en cas de cancer que dans les autres pathologies [15]. Dans certains cas de tumeur obstructive du tractus digestif suprrieur, il s'avrre utile de mettre en place une sonde de gastroentrrostomie, qui permet d'une part une drcompression de l'estomac et d'autre part de perfuser les solutions nutritives dans le j r junum [191. Les besoins 6nergrtiques du patient cancrreux sont en grnrral augmentds. Cependant en pratique, l'administration des solutions nutritives risque d'etre limitre suite h une

intolrrance du patient qui prdsente cliniquement de la dyspnre ou une rrtention hydrique. Le recours ~t une simple hydratation reste discut6 [20].

Conclusions

L'usage de la nutrition artificielle h domicile s'est accru au cours de ces demibres annres sur base de facteurs convaincants : une prise en considrration de rimportance de rr tat nutritionnel, une meilleure connaissance des besoins nutritionnels, ramrlioration des solutions nutritives et du matrriel d'administration, rexpansion des services de soins ~t domicile, l'exprrience croissante de centres sprcialisrs. D'autres fac%urs sont sujets 5 caution : des exigences 6conomiques, des rrglementations et systbmes de remboursement variables d'un pays h l'autre, la pratique ubiquitaire (les centres agr66s pour la NPD en France sont un cas isolr) de la nutrition artificielle par des centres ayant une exprrience limitre, les intdr~ts financiers des compagnies produisant les solutions nutritives. Cette expansion considrrable est aussi lide en grande pro'tie a rutifisation de la nutrition artificielle dans les pathologies cancrreuses [21]. Dans le domaine des patients cancrreux, la nutrition artificielle 5 domicile a fait robjet de peu d'rmdes. Certains auteurs estiment qu'il ne serait pas 6thique de rraliser une 6tude prospective randomisre pour les patients atteints d'un cancer actif avanc6 qui risquent de mourir d'une drnutrition [6]. Le sujet est emprunt de considrrations 6motionnelles, culturelles, politiques et 6conomiques [22,23]. Des 6tudes sont indispensables pour drfinir les patients cancrreux qui pourraient brnrficier d'un support nutritionnel et drterminer son impact objectif sur la survie du cancrreux et surtout, sur sa qualit6 de vie.

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