Mémoire de Fin d’études - UE 5.6. S6 - Analyse de la qualité et

traitement des données scientifiques et professionnelles.

ROETYNCK Julie

IFSI HENRI MONDOR (AP-HP) – PROMOTION 2011-2014

DIRECTEUR DE MÉMOIRE : Mr Philippe PAUL

Date de remise du travail : 27 Mai 2014

LLLLLLLLLLLLAAAAAAAAAAAA PPPPPPPPPPPPRRRRRRRRRRRRIIIIIIIIIIIISSSSSSSSSSSSEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEENNNNNNNNNNNN CCCCCCCCCCCCHHHHHHHHHHHHAAAAAAAAAAAARRRRRRRRRRRRGGGGGGGGGGGGEEEEEEEEEEEE NNNNNNNNNNNNOOOOOOOOOOOONNNNNNNNNNNN

MMMMMMMMMMMMEEEEEEEEEEEEDDDDDDDDDDDDIIIIIIIIIIIICCCCCCCCCCCCAAAAAAAAAAAAMMMMMMMMMMMMEEEEEEEEEEEENNNNNNNNNNNNTTTTTTTTTTTTEEEEEEEEEEEEUUUUUUUUUUUUSSSSSSSSSSSSEEEEEEEEEEEE DDDDDDDDDDDDEEEEEEEEEEEE LLLLLLLLLLLLAAAAAAAAAAAA DDDDDDDDDDDDOOOOOOOOOOOOUUUUUUUUUUUULLLLLLLLLLLLEEEEEEEEEEEEUUUUUUUUUUUURRRRRRRRRRRR

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IIIIIIIIIIIINNNNNNNNNNNNVVVVVVVVVVVVAAAAAAAAAAAASSSSSSSSSSSSIIIIIIIIIIIIFFFFFFFFFFFF

« Dans ce milieu où le regard écoute le langage du corps de l’enfant, où l’on

écoute les paroles et les silences autour de lui, on repère, avec la douleur, celle

dont on trouve le reflet dans les soignants et les parents »

Yolaine QUINIOU-PIZZOGLIO, Psychanalyste

Note aux lecteurs :

« Il s’agit d’un travail personnel et il ne peut faire l’objet d’une publication en tout ou

partie sans l’accord de son auteur ».

REMERCIEMENTS

Je tiens à remercier toutes les personnes qui ont pu m’aider à élaborer ce mémoire,

de près ou de loin, ainsi que tous les professionnels qui ont fait de moi, ce que je

suis aujourd'hui.

Mais aussi :

• Mr PAUL et Mme LEBRIS de m’avoir guidée, encouragée et qui ont été

porteurs de bons conseils dans la réalisation de ce projet.

• L’équipe de formateurs de l’IFSI HENRI MONDOR de la promotion 2011-2014

et, particulièrement Mme Sylvie LAFON qui m’avoir épaulée, motivée et

remotivée durant ces 3 années difficiles émotionnellement, et surtout écoutée

et entendue.

• Mes amis et camarades de la promotion pour le soutien et les phases de

décompression.

• Mme Odile PERRIN, documentaliste du CNRD à l’hôpital ARMAND

TROUSSEAU, de m’avoir offert tant d’informations et de son temps précieux.

Je tiens à remercier plus particulièrement :

• Mes parents, premiers lecteurs, correcteurs et critiques de ce travail ;

• Mes sœurs, Elodie et Blandine, de leurs demandes pour que j’« arrête de

travailler tout le temps ! » mais aussi et surtout de leur soutien ;

• Anthony, de son aide, sa compréhension, sa patience et de sa motivation

permanente.

Je dédie ce mémoire à ma grand-mère, en espérant qu’elle aurait été fière de moi.

TABLE DES MATIERES I. INTRODUCTION 1

II. SITUATION D’APPEL : 3

III. QUESTIONNEMENT ET QUESTION DE DEPART: 5

IV. CHAMPS DISCIPLINAIRES : 5

V. METHODE EXPLORATOIRE : 7

5.1 LE CHOIX DE L’OUTIL 7

5.2 LE CHOIX DE LA POPULATION 7

5.3 LES LIEUX D’INVESTIGATION 8

VI. CADRE DE REFERENCE : 9

6.1 DOULEUR 9

6.1.1 DOULEUR AIGÜE 10

6.1.2 DOULEUR CHRONIQUE 11

6.1.3 DOULEUR INDUITE 11

6.1.4 ÉVALUATION 11

6.1.5 TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX 13

6.1.6 LEGISLATION 15

6.2 METHODES NON MEDICAMENTEUSES CONTRE LA DOULEUR 16

6.2.1 LES STRATEGIES SOIGNANTES 17

A) SACCHAROSE 17

B) SUCCION NON NUTRITIVE 18

C) ALLAITEMENT MATERNEL 18

D) LE « PEAU A PEAU » 19

E) L’EMMAILLOTAGE 19

F) LE TOUCHER-MASSAGE 19

G) LA PRESENCE DES PARENTS 20

6.3 L’INFIRMIER ET LA DOULEUR 20

6.3.1 LEGISLATION 20

6.4 LE SOIN 21

6.5 LE SERVICE DE NEONATALOGIE 22

6.5.1 DEFINITION 22

6.5.2 SOINS 23

6.5.3 PROFESSIONNELS 23

6.5.4 POPULATION 24

6.5.5 PHYSIOPATHOLOGIE DE LA DOULEUR CHEZ LE NOUVEAU-NE 24

A) RECEPTEURS ET FIBRES NERVEUSES PERIPHERIQUES : 24

B) RELAI MEDULLAIRE : 25

C) RELAI SUPRA-MEDULLAIRE : 25

D) VOIES THALAMO-CORTICALES : 26

E) LES SUBSTANCES ALGOGENES : 26

F) LES MECANISMES DE CONTROLE : 27

VII. ANALYSE 28

7.1 RESULTATS 28

7.2 DISCUSSION DES RESULTATS 32

7.3 PROBLEMATIQUE 35

7.4 LIMITES DE L'ENQUETE 37

VIII. CONCLUSION 39

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

ANNEXE I : ÉCHELLE EDIN

ANNEXE II : ÉCHELLE NFCS

ANNEXE III : ÉCHELLE DAN

ANNEXE IV : ÉCHELLE EVENDOL

ANNEXE V : ÉCHELLE PIPP

ANNEXE VI : CHARTE DE L'ENFANT HOSPITALISE

ANNEXE VII : MATURATION DES VOIES DE LA DOULEUR

ANNEXE VIII : TRAJET NOCICEPTIF DE LA DOULEUR

ANNEXE IX : VOIES DE LA DOULEUR

ANNEXE X : LE "GATE CONTROL"

ANNEXE XI : CONTROLE INHIBITEUR DESCENDANT

ANNEXE XII : GUIDE D'ENTRETIEN

ANNEXE XIII : GRILLE DE DEPOUILLEMENT

RESUME / ABSTRACT

1

I. INTRODUCTION :

« Primum non nocere 1» disait Hippocrate. Ce concept appris aux étudiants en

médecine, est l’un des principaux. Le « Père de la Médecine » enseignait déjà le

principe de ce que l’on nomme de nos jours, « bienveillance ». Cette réflexion est

valable pour tous les professionnels de santé ainsi que pour toutes les populations

en demande de soins. Est-elle respectée chez les enfants, en particulier chez les

nouveau-nés ?

Longtemps reniée, la douleur des tout-petits est aujourd’hui explicitement acceptée.

En effet, il y a environ cinquante ans, BALMES Jean et LÉVY André disaient que

: « Pour la plupart des interventions on peut durant les quatre premiers jours, se

passer de toute anesthésie 2».

Depuis, les travaux de certains auteurs comme le Dr ANAND, le Dr TWYCROSS, le

Dr ANNEQUIN, ou encore le Dr CARBAJAL3 révolutionnent et permettent de prouver

au monde médical que les nouveau-nés souffrent, eux aussi.

La prise en charge de la douleur chez le nouveau-né est un concept extrêmement

récent, le Dr ANAND en 1987, fut un des premiers à révéler cette douleur. C’est sans

doute pour cela qu’elle est souvent mise de côté et oubliée privilégiant le soin en lui-

même : s’agit-il d’un manque de connaissances auprès des professionnels de

santé ?

Ces trois années en Institut de Formation en Soins Infirmiers m’auront permis

d’acquérir des compétences en soins généraux. Lors de mon parcours de stage en

tant qu’étudiante en soins infirmiers, j’ai été confrontée à différents terrains de stage

qui m’ont poussée à m’interroger sur mon futur professionnel et ainsi confirmer mon

projet d’avenir, qui est de devenir Infirmière Puéricultrice. C’est un vrai bonheur de

travailler auprès des enfants, les petits comme les grands.

1 Citation latine d’Hippocrate : « Avant tout, ne pas nuire. » 2 FRESCO, O. Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. France : Belin. 2004. P. 10 3 Ces quatre docteurs sont des spécialistes de la douleur chez le nouveau-né (Indien, Anglaise, Français).

2

De plus, ils attendent tellement de nous, soignants, que la meilleure chose que nous

puissions leur apporter, est cette douceur et cette attention au quotidien.

J’ai également été amenée à rencontrer certaines situations qui m’ont émue,

offusquée ou encore attendrie.

Les stages réalisés auprès des enfants ont été plus que formateurs et m’ont amenée

à ce travail de fin d’études. J’y ai rencontré plusieurs professionnels, aux caractères

différents et donc aux méthodes de travail différentes.

La prise en charge de la douleur chez les enfants m’a beaucoup interpellée durant

ces stages et plus particulièrement, en Néonatalogie où j’ai pu découvrir des

techniques de lutte contre la douleur autant médicamenteuses que non

médicamenteuses.

Comment ces nouveau-nés peuvent-ils exprimer leur souffrance ? Comment peut-on

les soulager sans savoir clairement qu’ils ont mal ? Tant d’autres questions m’ont

traversé l’esprit mais celles-ci me paraissent plus importantes. C’est en réalisant ce

travail que j’ai pu obtenir des réponses et que je souhaiterai transmettre à ceux qui

se sont posé les mêmes questions.

A ce jour, l’envie de faire ressortir ces procédés de soulagement de la douleur, me

tient d’autant plus à cœur que cela m’était inconnu, il y a encore quelques mois.

Ces techniques pourraient me permettre d’être une professionnelle plus efficace

auprès des enfants, mais aussi, de mieux comprendre les signes de leur douleur et

je pourrais à mon tour transmettre ces techniques aux étudiants ainsi qu’aux

professionnels. En effet, je pourrais adapter l’analgésie non-médicamenteuse en

fonction de la douleur de l’enfant, être capable d’utiliser un autre procédé si le

précédent ne fonctionne pas, ou encore savoir faire le bon choix entre une analgésie

médicamenteuse ou non-médicamenteuse.

Mon projet professionnel se renforce de plus en plus, car j’ai le sentiment que je

pourrais améliorer le bien-être de ces nouveau-nés pendant leur hospitalisation,

grâce à ces méthodes depuis que j’en ai connaissance.

3

En tant que future professionnelle mais aussi en tant qu’étudiante, il m’est important

de connaitre certaines formes de prise en charge de la douleur, de la comprendre et

les façons de la déceler, afin de réaliser une prise en charge efficiente de l’enfant

ainsi que de ses parents.

II. SITUATION D’APPEL :

Afin de faire mon choix sur une situation pour réaliser mon mémoire de fin

d’études, j’ai dû me remémorer mes expériences, mes points faibles mais aussi mes

points forts qui m’ont permis de surmonter les difficultés liées à ces situations.

Le service de Néonatalogie, dans lequel j’ai effectué mon premier stage de deuxième

année, est un stage qui m’a apporté beaucoup de connaissances et de savoirs

(savoir-être, savoir-faire, …) et au cours duquel je me suis fortement interrogée,

intéressée et impliquée.

Au fur et à mesure du temps, j’ai appris dans ce service qu’il existait deux prises en

charge : de l’enfant et de ses parents. Néanmoins, j’ai aussi appris que la douleur

des nouveau-nés/nourrissons nécessitait une attention particulière et devait être

prise en charge très précocement.

Cependant, d’après certaines soignantes, toutes les méthodes n’étaient pas

« bonnes à prendre » et d’autres étaient inexistantes. Tous ces échanges m’ont

donné envie de comprendre l’enjeu d’une bonne prise en charge globale ainsi que la

détermination de la douleur et de sa prise en charge spécifique.

La situation se déroule dans le service de Néonatalogie dans la chambre

d’Erwan, nous sommes le Jeudi matin. Nous devons (l’IDE4 et moi-même) réaliser un

bilan sanguin chez Erwan, deux jours. Erwan est né dans le service de maternité de

l’hôpital et nous a été adressé pour un ictère néonatal. Nous devons donc contrôler

la Bilirubine dans son sang et réaliser aussi un bilan protocolé au deuxième jour de

vie.

4 Lire pour tout le contenu indifféremment : IDE, Infirmier, Infirmière : Infirmier(ère) diplômé(e) d’État

4

Pour se faire, l’IDE prépare son matériel habituel (Garrot adapté, aiguille sous-

cutanée, les tubes nécessaires, compresses, alcool) et me demande de préparer

une seringue de deux ml de Saccharose pendant ce temps.

Je lui demande en même temps pourquoi la préparer et m’exécute. Elle me

répond : « Tu vas voir, c’est magique ! ».

Nous allons donc dans la chambre d’Erwan. L’IDE organise son plan de travail et

pendant ce temps, je change Erwan et l’installe confortablement.

Il est grognon, il pleure et gémit. L’IDE lui sourit et lui dit : « Ne t’inquiètes pas mon

petit chat, on en a pas pour longtemps ». Erwan pleure et comme à mon habitude, je

commence à chanter une comptine, l’IDE me rejoint mais cela ne le calme pas.

Elle me dit alors de lui administrer oralement la seringue de Saccharose et de lui

donner mon petit doigt à téter ensuite. Je m’exécute et Erwan commence à se

calmer au bout de quelques instants.

Nous continuons la chanson et l’IDE commence le prélèvement, Erwan est beaucoup

plus calme et gazouille même. Une fois le soin terminé, je reste un peu avec Erwan,

je le berce et lorsqu’il commence à s’endormir, je le couche.

Je rejoins le poste de soins où l’IDE me réplique : « Alors ? Magique ou pas ? ».

Effectivement, Erwan a réussit à se calmer rien qu’en tétant mon doigt et avec un

peu de Saccharose. C’était la première fois que je voyais cela dans le service car

c’est la seule IDE à le faire pour n’importe quel enfant.

La douleur chez le nouveau-né/nourrisson est un point qui m’interpelle.

Effectivement, entre zéro et six mois, il n’a pas acquis le langage verbal ce qui rend

difficile l’évaluation de sa douleur ainsi que son traitement. C’est pourquoi j’ai choisi

cette situation qui me fait soulever certains axes que j’aimerais approfondir.

L’IDE était la seule à utiliser cette technique d’analgésie par rapport à l’enfant. Je

n’avais jamais entendu parler qu’il existait une prise en charge non médicamenteuse

chez le nouveau-né/nourrisson.

J’ai trouvé ce moyen réellement étonnant, voire « magique » de voir Erwan

s’apaiser lors d’un soin qu’il n’appréciait pas la veille avec une autre IDE. Ce qui

m’attriste en y repensant, c’est que cette situation s’est déroulée le dernier jour de

mon stage.

5

Or, mon enthousiasme à réconforter ces enfants dans leur douleur aurait pu être

amplifié tout au long de ce dernier grâce à cette technique qui ne m’a été montrée

qu’au dernier moment.

III. QUESTIONNEMENT ET QUESTION DE DEPART :

� La présence des parents aurait-elle eu un bénéfice sur l’enfant ? Aurait-elle

permis d’éradiquer la douleur ?

� Existe-il d’autres techniques non-médicamenteuses de prise en charge de la

douleur du nouveau-né ?

� S’agit-il des mêmes techniques pour une douleur chronique que pour une

douleur aigüe ?

� Cette technique utilisée est-elle liée au reflexe de succion qui permet à l’enfant

de penser à autre chose ou alors agit-elle neurologiquement sur la douleur ?

� Ces techniques varient-elles et sont-elles plus ou moins efficaces en fonction

des âges en pédiatrie ?

� Peut-on les utiliser dans tous types de soins ?

Mots-clés : Douleur, Nouveau-né, Techniques non-médicamenteuses de la douleur,

Rôle infirmier en néonatalogie, Soin invasif

� De ce questionnement, en découle ma question de départ, celle-ci étant, En quoi

la mise en place de techniques non-médicamenteuses par l’infirmière, peut-elle

permettre d’améliorer la prise en charge de la douleur aigüe chez le nouveau-né

lors d’un soin invasif en néonatalogie ?

IV. CHAMPS DISCIPLINAIRES :

Grâce à ma question de départ, j’essaierai de guider mes recherches selon deux

champs disciplinaires tels que les Sciences humaines, sociales et droit ainsi que les

Sciences et techniques infirmières : interventions.

6

Les concepts de législation (douleur, infirmière, traitements, etc.) et de psychologie

(nouveau-né, etc.) seront définis à travers les Sciences humaines, sociales et droit.

Il existe beaucoup de textes de lois ou des articles qui règlementent la prise en

charge de la douleur d’une part, et le professionnel d’autre part.

Le besoin que ces concepts soient inscrits et connus de tous, s’accompagne par

l’importance de la prise en charge holistique du patient, mais aussi de la pratique du

soignant. Il est important de parler du rôle de l’infirmière dans cette prise en charge,

car elle est le premier maillon dans la chaine de lutte contre la souffrance du patient.

De plus, il est fondamental de savoir ce qu’elle est en droit de réaliser ou non.

Ces concepts s’inscrivent dans l’Unité d’Enseignement (UE) 1 : Sciences humaines,

sociales et droit, et plus particulièrement l’UE 1.1 ainsi que 1.35 mais aussi dans la

compétence n°6 (Communiquer et conduire une relation dans un contexte de soins)

et n°7 (Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique professionnelle).

Les soins invasifs, la douleur et ses techniques de lutte seront mis en avant par une

étude des Sciences infirmières et interventions.

Dans ce travail, il me parait important de définir les composantes de la douleur, son

évaluation et ses traitements.

En effet, la douleur contient beaucoup d’éléments, il faut comprendre le sens de

chacun afin d’approfondir un point précis, qui est dans ce travail : la douleur aigüe.

L’évaluation de la douleur est différente selon la population.

Chez les nouveau-nés, il n’y a que de l’hétéro-évaluation car ils n’ont pas acquis le

langage.

Concernant l’antalgie, il existe des traitements et des méthodes non

médicamenteuses pour tous les âges. Le soin sera aussi à définir et ainsi faire une

différence entre un soin invasif ou non.

5 UE 1.1 : Psychologie, sociologie, anthropologie et UE 1.3 : Législation, éthique, déontologie d’après le BERGER-LEVRAULT – Textes de la profession IDE.

7

Ces concepts s’inscrivent dans l’UE 4 : Sciences et techniques infirmières :

interventions, et plus particulièrement l’UE 4.4 ainsi que l’UE 4.5 et l’UE 4.86 mais

aussi dans la compétence n°4 (Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et

thérapeutique) et n°7 (Analyser la qualité des soins et améliorer sa pratique

professionnelle).

V. METHODE EXPLORATOIRE :

5.1 Le choix de l’outil

Pour mener à bien mon sujet, j’ai choisi d’effectuer des entretiens semi-directifs.

L’entretien permet de recueillir des informations qualitatives propres à l’enquête,

d’obtenir des données riches et authentiques, de pouvoir échanger avec un

professionnel afin d’observer et d’explorer ses réactions ou ses émotions.

L’entretien semi-directif permet à la personne interrogée de s’exprimer librement sur

le sujet, tout en étant guidée au minimum. L’enquêteur peut alors réaliser des

questions de relance pour en approfondir les propos.

5.2 Le choix de la population

Ainsi, je vise une population ciblée qui est représentée par des Infirmiers (-ères)

diplômés (-ées) d’État (IDE) ou Puéricultrices diplômées d’État (IPDE) travaillant en

Néonatalogie.

Les entretiens porteront sur le parcours professionnel, les compétences nécessaires

pour pouvoir travailler dans ce type de service, l’importance de la prise en charge de

la douleur, leur propre prise en charge de la douleur, les connaissances des

techniques médicamenteuses et non médicamenteuses.

C’est pourquoi je m’oriente vers la réalisation de trois entretiens de vingt minutes en

moyenne.

6 UE 4.4 : Thérapeutiques et contribution au diagnostic médical / UE 4.5 : Soins infirmiers et gestion des risques / UE 4.8 : Qualité des soins, évaluation des pratiques. D’après le BERGER-LEVRAULT – Textes de la profession IDE.

8

5.3 Les lieux d’investigation

Les établissements dans lesquels j’aimerais enquêter seraient trois hôpitaux

différents de la région Parisienne, avec chacun un service de Néonatalogie de

niveau différent, dont au moins un hôpital pédiatrique.

« Le décret n° 98-899 du 9 octobre 1998, dans son article R. 712-85, a organisé trois

niveaux de soins aux nouveau-nés :

• le niveau I, qui concerne les enfants bien portants ayant seulement besoin de

soins de puériculture.

• le niveau II, qui concerne les enfants nécessitant des soins de néonatologie

hors soins intensifs.

• le niveau III, qui concerne les nouveau-nés nécessitant des soins de

réanimation néonatale. […] »7.

Le fait de choisir plusieurs établissements et les niveaux des services va me

permettre d’avoir différentes réponses et de voir les similitudes ou les différences

entre chaque établissement et chaque niveau.

Mon guide d’entretien (Cf. Annexe XII) sera constitué de thèmes.

En effet, je rédigerai les questions à poser à travers certains thèmes, ce qui me

permettra d’avoir un guide d’entretien parfaitement clair et fluide et ainsi aller du plus

général au particulier.

Afin de pouvoir réaliser ces entretiens, il me faudra contacter et transmettre mon

guide d’entretien aux directions des soins de chaque établissement. Après la

réception d’une réponse favorable, je me redirigerai vers les cadres de santé pour

pouvoir m’entretenir avec un professionnel de leur service.

7 Circulaire DH/EO 3 n° 99-402 relative à l'application de l'arrêté du 1er avril 1999 fixant les indices de besoins nationaux afférents à la néonatologie et à la réanimation néonatale, 8 juillet 1999. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/1999/99-31/a0312082.htm

9

VI. CADRE DE REFERENCE :

Dans cette partie, je vais définir différents concepts afin de répondre à ma question

de départ.

En premier lieu de ce cadre de référence, sera définit le concept de la douleur, suivi

par les méthodes non médicamenteuses contre la douleur, le concept d’infirmier, le

concept de soin et pour finir le concept de la Néonatalogie.

6.1 Douleur

La douleur est décrite en ces termes d’après l’Association Internationale pour

l’Étude de la Douleur : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle,

désagréable associée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles, ou décrites en

termes de telles lésions. 8»

En 1996, ANAND et CRAIG (deux spécialistes de la douleur du nouveau-né) ont

considérés que cette définition n’était pas appropriée pour les nouveau-nés. En effet,

cette dernière est une définition générale de la douleur et les items présents

nécessitent l’usage de la parole mais aussi un apprentissage de cette douleur.

C’est pourquoi, ces deux médecins ont créés leur propre définition : « La perception

de la douleur est une qualité inhérente à la vie présente chez tous les organismes

vivants, sans nécessiter obligatoirement au départ d’expérience antérieure.9»

Il ne faut pas oublier que la douleur est propre à chacun d’entre nous et qu’il n’existe

pas une, mais plusieurs douleurs.

8 Définition adoptée par l’Association Internationale pour l’Étude de la douleur (IASP), 1979. Disponible sur : http://www.iasp-pain.org/Content/NavigationMenu/GeneralResourceLinks/PainDefinitions/default.htm#Pain , 9 Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris. Définition disponible sur : http://www.pediadol.org/La-prevention-et-la-prise-en.html.

10

Son classement est différent selon :

♦ La nature : excès de nociception (Stimulus sensoriel de très haute intensité),

neuropathique (Lésion du système nerveux périphérique (SNP) ou central

(SNC), ou encore idiopathique (de cause inconnue).

♦ La durée d’évolution : aigüe ou chronique

Je développerai par la suite, cette spécificité de durée.

6.1.1 Douleur Aigüe

La douleur aigüe se compose d’une douleur (dite douleur symptôme) qui est comme

un signal d’alarme, qui va aider pour le diagnostic, d’une installation récente et une

localisation précise, en générale.

Elle a une visée utile et protectrice face à l’organisme. Elle diminue lorsqu’un

traitement visant la cause est mis en place. Si rien n’est mis en œuvre pour lutter

contre, elle peut évoluer vers la chronicité.

La douleur aigüe sera donc l’objet de ce travail, car c’est elle qui apparaît lors d’un

soin invasif.

De façon générale, les soignants repèrent rapidement les signes de douleur chez un

nouveau-né, bien que ces signes soient différents chez chaque enfant.

La douleur aigüe entraine des attitudes différentes chez ce dernier :

o Les signes physiques : cris, pleurs, agitation, crispation, …

o Les signes physiologiques : tachycardie, hypertension artérielle,

désaturation en oxygène, …

o Les positions antalgiques

o L’hypotonie voire l’atonie psychomotrice : raréfaction des mouvements,

gestes lents et saccadés, mobilisation difficile, « dans son monde », ...

11

6.1.2 Douleur Chronique

La douleur chronique, quant à elle, est une douleur syndrome et est persistante. Elle

est dite chronique lorsqu’elle évolue depuis trois à six mois. Elle est inutile et

destructrice pour l’organisme et a des conséquences sur le psychologique et le

social du patient atteint.

Elle est difficile à comprendre car elle n’a pas forcément de cause visible et est

rebelle aux antalgiques.

Chez le nouveau-né, « elle n’entraîne pas de modifications brutales des paramètres

physiologiques. La reconnaissance se fera donc par la mise en évidence de

modifications du comportement et des difficultés à l’établissement d’une relation avec

l’enfant. »10

6.1.3 Douleur Induite

Une douleur est induite lorsqu’elle est « de courte durée, causée par le soignant ou

une thérapeutique dans des circonstances de survenue prévisibles et susceptibles

d’être prévenues par des mesures adaptées. 11»

Cette douleur doit être prise en compte par tous soignants que ce sont nous,

professionnels et futurs, qui infligeons cette douleur et qu’elle doit être ainsi le plus

précocement prévenue et éviter au maximum.

6.1.4 Évaluation

L'évaluation de la douleur a pour but de mesurer son intensité, de cibler les facteurs

responsables, de la localiser puis, de mettre en place des mesures à visée

antalgique, afin de réévaluer cette douleur en vue de contrôler l'efficacité de ces

mesures. Les soignants sont confrontés tous les jours à l’évaluation de la douleur de

leurs patients.

10 Johanna BONIAKOWSKI, Mémoire sur la « prise en charge non médicamenteuse de la douleur lors des prélèvements sanguins chez le nouveau-né à terme », 2005 11 Selon « douleurs induites » WROBEL, J. (sous la coordination de), Institut UPSA de la douleur, 2005, P.10.

12

Des échelles ont donc été mises en place afin que cette évaluation soit adaptée à

tous.

Ces échelles sont choisies en fonction de l’âge de l’enfant, de son développement

cognitif, le soin et le type de douleur.

On parle d'hétéro-évaluation pour la prise en charge de l’enfant, c'est à dire une

évaluation basée sur l'observation de l'enfant et de ses comportements et ce, par ses

parents ainsi que tous professionnels de santé.

Pour une évaluation aussi précise que possible, de l’évolution de la douleur et de

l’efficacité des mesures antalgiques, une même échelle pour un même enfant est

nécessaire.

Je traiterai exclusivement les méthodes d’évaluation de la douleur chez les nouveau-

nés, afin de rester fidèle à mon thème.

♦ EDIN : Échelle de Douleur et d’Inconfort du Nouveau-né [cf. Annexe

I]

« Elle est surtout utilisée pour déceler le stress et les douleurs prolongées liées à

une pathologie ou à la répétition de soins douloureux »12. Cette échelle reste la plus

utilisée dans les services de Néonatalogie.

Cette échelle permet d’évaluer la douleur prolongée jusqu'à l’âge de trois mois. Elle

est composée de quatre items : visage, corps, sommeils, relation et enfin réconfort.

Entre zéro et cinq, nous utilisons le terme « inconfort » plutôt que de « douleur ».

Une douleur est présente au dessus de cinq, et le score maximal est de quinze.

♦ NFCS : Néonatal Facial Coding System (Système de cotation du

visage en Néonatalogie) [cf. Annexe II]

Cette échelle est utilisée pour évaluer la douleur lors d’un soin invasif chez le

nouveau-né. Le score maximal est de quatre, et chaque item (qui décrit l’expression

du visage de l’enfant douloureux) est côté « zéro » pour absent et « un » pour

présent.

12 FRESCO O., Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. Page 125.

13

♦ DAN : Douleur aigüe du nouveau-né [cf. Annexe III]

Cette échelle est utilisée pour mesurer la douleur d’un geste invasif chez le nouveau-

né et jusqu’à trois mois.

Elle est composée de trois items : réponses faciales, mouvements des membres, et

enfin, expressions vocales. Le score maximal est de dix.

♦ EVENDOL : Évaluation Enfant Douleur [cf. Annexe IV]

Cette échelle est utilisée de la naissance à l’âge de sept ans pour tous types de

douleur (aiguë ou prolongée). Elle se compose de cinq items comportementaux

simples (expression vocale ou verbale, mimiques, mouvements, position et relation

avec l’environnement). Il est nécessaire d’effectuer une évaluation en deux temps

(au repos et à la mobilisation par exemple) pour décider de l’antalgique à mettre en

place.

Élisabeth FOURNIER-CHARRIERE (Hôpital Bicêtre, APHP) énonce que cette

échelle est « simple, rapide et utilisable à tout âge et pour tout type de douleur de

l’enfant (…) »13.

♦ PIPP : Premature Infant Pain Profile (Profil douloureux de l’enfant

prématuré) [cf. Annexe IV]

Cette échelle permet de mesurer la douleur lors d’un soin invasif chez le nouveau-né

prématuré. Elle est composée de sept items : âge gestationnel, état de veille et

sommeil, fréquence cardiaque maximum, saturation en oxygène maximum,

froncement des sourcils, plissement des paupières, plissement du sillon naso-labial.

Le score maximal est de vingt-et-un.

6.1.5 Traitements médicamenteux

Il existe différents moyens médicamenteux afin de soulager la douleur du nouveau-

né.

13 MEAR, L. La douleur de l’enfant, quelles réponses ? Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.

14

Lors des soins invasifs, l’EMLA® est souvent utilisé en prévention (utilisable chez le

nouveau-né de plus de 37 semaines d’âge gestationnel) grâce à une prescription

médicale. C’est une crème ou un patch composé de deux anesthésiques locaux

(Lidocaïne et Prilocaïne). Il a pour but une anesthésie cutanée après un temps

d’application de 30 à 60 minutes minimum.

En service de Néonatalogie, seuls les médicaments ci-dessous sont utilisés, ayant

obtenus une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) pour les nouveau-nés.

Les antalgiques :

Palier OMS 14 Spécificité Antalgiques utilisés

Palier I

Douleurs modérées,

antalgiques périphériques

Paracétamol

Palier II

Douleurs moyennes,

antalgiques centraux

faibles

Nalbuphine (Utilisée

malgré AMM à dix-huit

mois) considérée entre

Palier II et Palier III.

Palier III Douleurs sévères,

antalgiques centraux forts

Morphine (mais pas

d’AMM pour les enfants de

moins de six mois). La

morphine s’administre en

débit continu de 0,010

mg/Kg/h en posologie de

départ puis augmentation

par pallier de 30 à 50%.

14 OMS : Organisation Mondiale de la Santé

15

L’utilisation d’une compresse Remove® pour retirer l’adhésif (sparadrap,

Tégaderm®, Comfeel®, etc.) (Pour éviter une douleur lors du retrait d’un patch

d’EMLA par exemple), et un garrot à serrage progressif (pour ne pas pincer la peau)

sont aussi fréquemment utilisés afin de réduire la douleur engendrée lors d’un soin.

Enfin, tous ces traitements nécessitent une surveillance infirmière qui fait partie de

son rôle propre. L’infirmière doit ainsi repérer les effets indésirables et évaluer

l’efficacité des traitements grâce aux échelles vues ci-dessus.

Lors de la réalisation du soin, l’IDE travaille en binôme avec un autre professionnel

(IDE, AS, AP). Ce dernier accompagne toujours l’IDE lors des soins pour rassurer et

divertir l’enfant lorsque l’autre procure le soin.

6.1.6 Législation

La prise en charge de la douleur est légiférée de toute part. En effet, la

o Loi du 4 mars 2002 : relative aux droits des malades et à la qualité du système

de santé, Article 3 : « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à

soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue,

évaluée, prise en compte et traitée. »

o Charte du patient hospitalisé du 2 Mars 2006 : « au cours de son traitement et

des soins, la prise en compte de la dimension douloureuse … et le

soulagement de la souffrance doivent être une préoccupation constante de

tous les intervenants. (…) »

o Circulaire DGS/DH/DAS n°99 /84 du 11 février 1999 relative à la mise en

place de protocole de prise en charge de la douleur aigüe par les équipes

pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de santé

et les institutions médico-sociales.

o Charte de l’enfant hospitalisé de 1988 [cf. Annexe V]

16

Le Gouvernement a aussi renforcé la lutte contre la douleur, grâce à la mise en place

de plans, dès la fin des années 1990. A ce jour, trois plans sont dénombrés.

Le premier (1998-2000) a permis de larges améliorations concernant la prise en

charge de la douleur, mais aussi de sensibiliser les soignants face à celle-ci.

Cependant, il a pu mettre en évidence les progrès restants à effectuer, ce qui à donc

incité la mise en place d’un second plan.

Au travers de celui-ci (2002-2005), le rôle infirmier s’est trouvé renforcé grâce à un

objectif particulier « La douleur provoquée par les soins ». Enfin, le dernier plan

(2006-2010) avait comme objectifs :

• « la structuration de la filière de soins ;

• l’amélioration de la prise en charge des douleurs des populations les plus

vulnérables notamment des enfants et des adolescents, des personnes

polyhandicapées, des personnes âgées et en fin de vie ;

• la formation initiale et continue des professionnels de santé ;

• une meilleure utilisation des traitements médicamenteux et des méthodes non

pharmacologiques. »15

A ce jour, je n’ai recensé aucune donnée concernant un quatrième plan de lutte

contre la douleur de la part du gouvernement.

6.2 Méthodes non médicamenteuses contre la douleur

Lors de la prise en charge de la douleur, les professionnels ont recourt, le plus

souvent, à l’usage de thérapeutiques médicamenteuses. Cependant, les moyens non

médicamenteux ont, eux aussi, un succès à part entière dans cette prise en charge

et lors d’un soin invasif.

15 Site Sante.gouv.fr, disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_d_amelioration_de_la_prise_en_charge_de_la_douleur_2006-2010_.pdf

17

6.2.1 Les stratégies soignantes

A) Saccharose

L’administration des solutions sucrées « lors de la réalisation d’actes douloureux

montre un effet antalgique qui a été démontrée par plusieurs études16 ».

Cette méthode permet la libération d’opioïdes endogènes qui diminuent la douleur.

Le saccharose qui est le plus utilisé, peut être utilisé pour diminuer les douleurs, le

stress et l’inconfort chez le nouveau-né car il a un effet apaisant. C’est le gout sucré

de la solution qui intervient dans l’effet antalgique, plus que la quantité de sucre.

Il est indiqué pour les actes et gestes d’intensité douloureuse faible à moyenne. Pour

que cette méthode fonctionne, il faut administrer la solution deux à trois minutes

avant le soin.

Cependant, selon le Dr CARBAJAL dans son article17 traitant des « traitements non

pharmacologiques de la douleur du nouveau-né », les études dont il recense les

écrits (datant de 1997 et de 2002), ont été réalisées avec l’utilisation du glucose et

montraient que l’effet antalgique était diminué avec ce dernier par rapport au

saccharose. Il évoque aussi l’absence d’effet secondaire immédiat lié à ces solutions

sucrées.

Le Dr CARBAJAL répond donc aux interrogations des enquêteurs que

l’hyperglycémie est peu probable car « le délai entre l’administration orale et la

réalisation du prélèvement est habituellement très court.18» mais aussi, qu’il faut

administrer lentement la solution et laisser le temps à l’enfant de déglutir afin d’éviter

une désaturation en oxygène.

Il est souvent utilisé en complément avec la succion non nutritive. Cette pratique fait

l’objet d’un protocole de service avec l’accord des médecins.

16 FRESCO, O. Op. Cit. P. 156 17 CARBAJAL, R. Nonpharmacologic management of pain in neonates. Archives de Pédiatrie, 2004, Volume 12, page 113. 18 CARBAJAL, R. Loc. cit.

18

B) Succion non nutritive

Le Dr CARBAJAL expose que l’alliance de la succion d’une tétine avec une

administration de solution sucrée augmente l’effet antalgique.

Cela permet de détourner l’attention de l’enfant afin qu’il soit plus centré sur la

succion et non sur le soin ainsi que la douleur qu’il peut engendrer.

D’après une étude menée en 1984, il a été démontré « que la succion d’une tétine

diminuait les temps de pleurs, réduisait l’agitation et atténuait l’élévation de la

fréquence cardiaque.19 »

Il propose deux mécanismes d’action de la succion :

- La dominance sensorielle : C’est une stimulation intense et

agréable pour l’enfant, ce qui pourrait favoriser un blocage de la

perception de la douleur.

- L’autorégulation : La perception douloureuse est régulée par la

quantité de stimulation reçue par le système nerveux.

C) Allaitement maternel

Cette méthode suit le même déroulement et a la même finalité que l’administration

de saccharose.

Il me semble qu’il serait plus convenable, au possible, d’utiliser cette technique plutôt

que d’utiliser un « placebo ». En effet, cette méthode permet le contact mère-enfant,

la perception de l’odeur maternelle et le goût du lait maternel que l’enfant apprécie ;

mais aussi, l’effet antalgique de la solution sucrée du lait et de la succion associée.

Cependant, la présence de la mère est nécessaire et implique donc de réaliser un

soin, qui peut être perçu comme agressif pour la maman.

19 Field T, Goldson E. Pacifying effects of nonnutritive sucking on term and preterm neonates during heelstick procedures. Pediatrics 1984 ; 74(6) :1012-5.

19

D) Le « Peau à peau »

Le bébé est maintenu contre sa mère (le plus souvent) et peut ainsi percevoir sa

chaleur, son rythme cardiaque, son odeur mais aussi sa voix. Toutes ces conditions

lui permettent alors de s’apaiser.

Le parent doit-être installé le plus confortablement possible, torse-nu et avec une

couverture (ou un lange), de façon à couvrir l’enfant pour ne pas qu’il ne prenne froid

et ainsi couvrir l’intimité du parent. Ainsi, l’enfant peut être surveillé en même temps

que le soin, car il n’est pas nécessaire de débrancher le scope.

Selon Olivier FRESCO20, le « peau à peau » est moins efficace que les solutions

sucrées associées à la succion non nutritive, que je développerai ensuite.

Il ajoute que le portage doit durer dix à quinze minutes avant le soin. « Il s’agit d’un

moyen séduisant et dont l’acceptation très large par les mères ne fait aucun

doute.21 »

E) L’emmaillotage

Cette technique consiste à envelopper l’enfant dans un lange, de façon à diminuer

ses mouvements. Le nouveau-né ressent alors les mêmes émotions perçues durant

sa vie intra-utérine. Cette pratique permet la réduction du stress engendré par la

douleur lors d’un soin invasif.

F) Le toucher-massage

Le toucher, comme le massage, est utile pour apporter à l’enfant du bien-être et

aider à diminuer la douleur et l’anxiété. Cela permet une relation privilégiée entre

l’enfant et le soignant, ou ses parents.

S’il est utilisé en cas de douleur, il faut s’assurer qu’il ne l’amplifie pas en favorisant

des massages en dehors de la zone concernée par le soin.

20 FRESCO, O. Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. France : Belin. 2004. (Naître, Grandir, Devenir), P.159 21 FRESCO, O. Loc. cit.

20

G) La présence des parents

La participation des parents est importante lors d’un soin. Si les parents se sentent

capables de rester lors d’un soin douloureux, il convient d’éviter de leur demander de

contenir leur enfant, mais plutôt de lui parler, le cajoler, le caresser afin que tous ces

gestes le rassure.

6.3 L’Infirmier et la douleur

6.3.1 Législation

L’IDE voit sa profession légiférée, son rôle propre ainsi que son rôle sur prescription

médicale.

L’infirmier est défini comme tel :

« Article L4311-1 : Est considéré comme exerçant la profession d’infirmière ou

d’infirmier toute personne qui donne habituellement des soins infirmiers sur

prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est

dévolu. 22»

L’IDE possède aussi un rôle propre qui est déterminé selon cet article :

« Article R4311-3 : Relèvent du rôle propre de l’infirmière ou de l’infirmier les soins

liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie et visant à compenser

partiellement ou totalement un manque ou une diminution d’autonomie d’une

personne ou d’un groupe de personnes. 23»

La prise en charge de la douleur doit être considérée par tous les infirmiers (ainsi

que tous les professionnels de santé) peu importe leur lieu d’exercice.

22 Berger-Levrault, Extraits du code de santé publique, Livre III, Titre Ier : Profession d’infirmier ou d’infirmière, P.148 23 Berger-Levrault, Op. Cit, P.161

21

Elle est définie dans le Code de Santé Publique par :

o L’Article R4311-2 :

« Les soins infirmiers … ont pour objet, dans le respect de la personne dans le souci

de son éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans

ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle …

(5°) de participer à la prévention, à l’évaluation et au soulagement de la douleur et de

la détresse physique et psychique des personnes … 24».

o L’Article R4311-8 :

« L’infirmier est habilité à entreprendre et à adapter les traitements antalgiques selon

les protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin 25»

o Le Décret N°93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à

l'exercice de la profession d'infirmier :

o - Art 1 : " Prévenir et évaluer la souffrance et la

détresse des personnes et participer à leur

soulagement."

Mais l’évaluation de la douleur relève du rôle propre de l’infirmière, selon l’article

R4311-5 du Code de Santé Publique : « Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier

accomplit les actes ou dispense les soins suivants […] 19° : Recueil des

observations de toute nature : […] évaluation de la douleur. »

6.4 Le soin

Dans cette partie, je qualifierai le soin et plus particulièrement, le soin invasif, ce qui

constitue une part importante de mon sujet.

De manière générale, le soin est définit comme « un acte dont l'objectif est de

concourir, de façon directe ou indirecte, à améliorer ou maintenir l'état de santé d'une

personne, malade ou bien portante26 ».

24 Berger-Levrault, Loc. cit. 25 Berger-Levrault, Op. Cit, P.163

22

Dans ce travail, je traite en particulier le soin qui est dit invasif. Celui-ci est appelé en

ces termes, lorsqu’on effectue un acte qui enfreint une des barrières physiologiques

du corps (bouche, nez, voies uro-génitales, anus), qui crée une ouverture artificielle

ou qui peut causer une atteinte autre que superficielle au corps.

6.5 Le service de Néonatalogie

Afin de concevoir ce travail, j’ai besoin de définir le service de Néonatalogie, ce qu’il

constitue et ce qu’il représente au sein de mon thème.

6.5.1 Définition

Selon le petit Larousse de la Médecine, « La Néonatalogie ou Néonatologie, est une

spécialité médicale qui a pour objet l’étude du fœtus et du nouveau-né avant,

pendant et après la naissance, jusqu’au vingt-huitième jour de vie.27 ».

Le service peut prendre en charge des nouveau-nés à terme ou alors prématurés.

Il existe des textes spécifiques aux services de néonatologie comme le décret n° 98-

900 du 9 octobre 1998 relatif aux conditions techniques de fonctionnement (…) des

établissements de santé (…) autorisés à pratiquer les activités (…) de néonatologie

(…) et la circulaire n°8324 relative aux services de néonatologie.

On recense trois niveaux en ce qui concerne la néonatologie selon ce décret :

« Le niveau I correspond à la surveillance d’un nouveau-né en maternité avec

surveillance : de l’ictère post natal, des troubles digestifs, de la glycémie, de la

calcémie, etc.

Le niveau II est une unité spécifique au sein de la maternité (…) où peuvent

être surveillés des enfants à risque pouvant être sous monitoring ou recevant une

alimentation entérale continue.

26 Définition de : Hôpitaux universitaires de Strasbourg. Site : http://qualite-securite-soins.fr/se-documenter/sur-l-infectiologie-et-l-hygiene-hospitaliere/notions-de-base/ 27 Petit LAROUSSE de la Médecine, France, 1999, Ed : LAROUSSE BORDAS, Page 622

23

Il s’agit de nouveau-nés présentant un risque infectieux et recevant des antibiotiques,

des prématurés ou des retards de croissance de plus de 1700g, des nouveau-nés de

mère diabétique ou (…) présentant des désordres métaboliques (…) ou des troubles

digestifs (…).

Le niveau III correspond à l’unité de réanimation néonatale (…) qui est

localisée dans une unité d’obstétrique assurant des soins obstétricaux à haut risque

(…). » .

6.5.2 Soins

Les soins réalisés en service de Néonatalogie sont des soins spécifiques, selon la

pathologie de l’enfant et comportant un degré d’inconfort ou de douleur différent :

prélèvements veineux ou capillaires, injections intramusculaires ou sous-cutanées ;

poses de cathéters ou de sondes (gastriques, urinaires, d’intubation), aspirations de

sécrétions par la bouche, le nez ou la trachée, soins cutanés de plaies, de siège ou

le retrait d’un adhésif sur la peau ; ou encore même les mobilisations.

Sont surtout présents les soins d’hygiène et de confort adaptés au nouveau-né :

biberons, bains, pesées, soins de cordon, etc.

Les soins éducatifs aux parents tiennent aussi une place très importante pour une

prise en charge de leur enfant.

Les soins relationnels sont une base essentielle dans la relation à l’enfant mais aussi

à ses parents, tant par l’accompagnement que par la délivrance de conseils.

6.5.3 Professionnels

Comme tous services de pédiatrie, on y retrouve des médecins pédiatres, des

internes en pédiatrie, des kinésithérapeutes, des diététiciens, des infirmières et/ou

des puéricultrices, des aides-soignantes et/ou des auxiliaires de puériculture (AP).

En Néonatalogie, tous ces professionnels de santé ont un rôle spécifique.

Une collaboration IDE-AP s’effectue pour chaque soin technique auprès d’un enfant.

24

Chaque enfant à une IDE référente qui s’occupera de lui, tout au long de la journée.

Cela lui permet d’avoir le moins de soignants possible à ses côtés et de réduire les

interventions, mais aussi d’assurer une sorte de repère à la famille.

Tous les professionnels dans ce service ont pour rôle d’accueillir l’enfant et ses

parents qui arrivent généralement, anxieux. Ils doivent les rassurer et leur expliquer

le fonctionnement du service ainsi que des appareillages qui composent la chambre

de leur enfant.

Plusieurs qualités sont nécessaires pour les professionnels travaillant dans ce type

de service, comme de la patience, de la douceur, de la disponibilité, du travail

d’équipe, de l’organisation, de l’observation et de l’écoute et enfin de la pédagogie. 28

6.5.4 Population

Un nouveau-né "est le terme employé en Néonatalogie pour désigner un enfant qui

vient tout juste de naitre jusqu'à son vingt-huitième jour 29".

A partir de ce jour, il est considéré comme nourrisson et est donc pris en charge en

service de pédiatrie.

Le développement cognitif de l’enfant de 0 à 2 ans est un « stade de reflexes et de

premières habitudes motrices, ainsi que de l’intelligence sensori-motrice »30 .

L’enfant n’a pas de notion du temps, la douleur l’envahit rapidement et ne comprend

pas qu’il peut être soulagé.

6.5.5 Physiopathologie de la douleur chez le nouveau-né

A) Récepteurs et fibres nerveuses périphériques :

La nociception est un « processus sensoriel à l’origine du message nerveux qui

provoque la douleur 31». Ses récepteurs (les nocicepteurs) sont localisés dans les

articulations, la paroi des viscères, les tissus cutanés ou musculaires.

28 Site http://pharouest.ac-rennes.fr/e350003N/dp3_college/textes/infirmiere_puericultrice.html 29 Site santé-médecine.fr 30 WOOD C, et ali, Développement cognitif de l’enfant et douleur. Approche de l’enfant malade et/ou douloureux selon son développement cognitif, CNRD, Juin 2004

25

Vers sept semaines d’âge gestationnel, il y a apparition, dans la région buccale, de

nocicepteurs (terminaisons nerveuses spécifiques de la douleur). Ils sont ensuite

présents sur tous les téguments vers la vingtième semaine. (Cf. Annexes VII à XI)

Dans ces terminaisons nerveuses, il existe :

� Des fibres C, dites « non myélinisées ». La myéline est une « couche » qui

enveloppe les fibres nerveuses, et qui permet d’accélérer la propagation

de l’influx nerveux.

Ces fibres C sont donc de conduction lente, les plus nombreuses et répondent aux

stimuli de types mécaniques, thermiques et chimiques.

� Des fibres A delta (Aδ), dites « peu myélinisées », de conduction moyenne

et qui répondent à des stimuli de types mécaniques et thermiques

intenses.

� Des fibres A alpha-bêta (Aαβ), dites « myélinisées », de gros calibre et de

conduction rapide, qui répondent à des stimuli d’intensité faibles.

B) Relai médullaire :

L’influx nociceptif arrive dans la corne dorsale (partie postérieure de la moelle

épinière) où un second neurone le prend en charge et l’emmène au thalamus.

Ce dernier appelé « Protoneurone » trie les « messages » sensoriels qu’il reçoit,

mais qui ne sont pas tous nociceptifs. Ici se forme la première synapse.

C) Relai supra-médullaire :

L’influx nociceptif remonte le long des voies ascendantes de la moelle afin d’atteindre

le thalamus (différents faisceaux peuvent conduire cet influx).

31 Site : http://www.med.univ-montp1.fr/enseignement/masters_LMD/M1/Physiopathologie/M1_Physiopathologie_Nociception.pdf

26

On peut distinguer 2 faisceaux :

� Faisceau spino-thalamique, qui est la voie de la composante

sensorielle (lieu, expression, nature)

� Faisceau spino-réticulaire, qui est la voie de la composante

émotionnelle (caractère désagréable, etc.)

Ici, se forme la deuxième synapse grâce à un neurone appelé « Deutoneurone ». Il

existe deux types de deutoneurones : les neurones nociceptifs dits spécifiques (qui

ne provoquent une réponse qu’en fonction d’un certain seuil de stimulation perçu) et

les neurones nociceptifs dits non spécifiques (qui reçoivent des messages non

nociceptifs et nociceptifs à partir d’un certain seuil).

D) Voies thalamo-corticales :

Ici apparait le troisième neurone. Il permet la transmission des influx du thalamus au

cortex où ils sont identifiés, localisés et perçus comme douleur. Le thalamus latéral

traite les informations sensorielles qui vont jusqu’au cortex somesthésique.

Sa partie médiane se projette sur une partie du cortex où sont traitées les

informations non sensorielles de la douleur et cognitives. 32

E) Les substances algogènes :

Suite à un traumatisme du tissu, on peut les retrouver dans l’espace extracellulaire,

elles sont responsables de la sensibilité périphérique et créent l’influx douloureux.

Il existe trois lieux de provenance :

- Les cellules lésées par la stimulation : les ions H+ et K+, histamine,

sérotonine et ATP (appelée : « soupe inflammatoire »)

- Synthétisation par des enzymes liées aux substrats du traumatisme

ou épanchement du plasma : Bradykinines (Diminuent la

perméabilité capillaire), prostaglandines

- Sécrétion par l’activité du nocicepteur : Substance P (excite le

neurone post-synaptique), Glutamate (acide aminé excitateur)

32 ANNEQUIN, D. La douleur chez l’enfant. France : MASSON. 2002. (Pédiatrie au quotidien) P.9

27

Ce sont des substances qui inhibent ou diminuent l’intensité du signal et d’autres qui

ont un rôle antalgique.

F) Les mécanismes de contrôle :

Ils permettent de moduler et de contrôler la transmission du message nociceptif.

Il en existe trois différents :

- Au niveau médullaire : appelé « Gate Control » (Cf. Annexe IX) ou

« théorie du portillon »33 : Les fibres nerveuses modulent l’intensité

de la douleur et la montée du message nociceptif au cerveau.

Au niveau de la première synapse, il y a sécrétion d’endorphines

grâce à l’inter neurone (d’où l’effet antalgique du massage ou de se

frotter après s’être cogné).

Les fibres nerveuses non nociceptives (Aαβ) « ferment la porte » en

activant les inter-neurones contrairement aux fibres nociceptives

(C) qui « ouvrent la porte » en inhibant les inter-neurones. C’est

« une interaction permanente entre les messages nociceptifs et les

messages sensoriels.34»

- Au niveau du tronc cérébral : appelé « contrôle des voies

inhibitrices descendantes » (Cf. Annexe X) : Le faisceau descendant

freinateur permet de bloquer la transmission du message nociceptif

grâce à des substances (sérotonine, noradrénaline, endorphines)

- Au niveau du thalamus : appelé le « centre de tri de la douleur » :

C’est ici que se trouve l’analyse, la localisation, la mémoire, etc. de

la douleur. Il module surtout son caractère désagréable.

33 Théorie de Melzack & Wall, Science, 1965 34 ANNEQUIN, D. La douleur chez l’enfant. France : MASSON. 2002. (Pédiatrie au quotidien) P.8

28

VII. L’ ANALYSE

7.1 Résultats (Cf. Annexe XIII : Grille de dépouillement)

Lors de cette enquête, j’ai pu mener quatre entretiens au mois de Mars, dans

quatre différents hôpitaux de la région Parisienne et dans différents niveaux de

Néonatalogie (Niveau I, niveau II et niveau III). Lors de mon dernier entretien

(Niveau I), faute de ne pas avoir reçu d’avis positif pour effectuer des entretiens

par les autres professionnelles, la cadre du service m’a proposé d’interroger une

professionnelle travaillant en salle de naissance.

Le personnel interrogé était composé de trois IDE et une PDE35. Deux IDE (IDE 1

et 2) et la PDE (PDE 1) travaillent actuellement en Néonatalogie et une IDE (IDE

3) travaille en salle de naissance.

Les professionnelles sont désignées ainsi : IDE 1, 2 ou 3 et PDE 1 dans un souci

d’anonymat.

� Le parcours professionnel et le service de Néonatalogie

IDE 1 PDE 1 IDE 2 IDE 3

Année d’obtention du DE d’Infirmière

Novembre 2006

Juin 2000 Janvier 2002 Mai 2011

Année d’obtention du

DE de Puéricultrice

Décembre 2013

Expériences antérieures en

Pédiatrie

Cinq ans en Pédiatrie Générale

Stages pendant ses

études

Stages pendant ses

études

Stages pendant ses

études

Année de service en

Néonatalogie

Deux ans et demi

(Niveau III)

Moins d’un an (Niveau II)

Quatre ans (Niveau II)

Salle de Naissance :

Moins d’un an (Niveau I)

35 PDE : Puéricultrice Diplômée d’État

29

Le tableau ci-dessus résume pour chacune des professionnelles interrogées :

leur date d’obtention de DE d’infirmière ou de Puéricultrice, leurs expériences

antérieures auprès des enfants et enfin leurs années de service en Néonatalogie.

Voici les réponses des quatre soignantes présentées. Elles ont répondues

d’après un guide d’entretien que je leur ai soumit. Ma première question

concerne les aptitudes requises pour pouvoir travailler dans ce service. La

patience, la douceur et enfin l’écoute sont les réponses les plus recueillies.

D’après elles, il est aussi nécessaire de faire preuve d’autonomie, (malgré un

travail d’équipe permanent) de réactivité, de dynamisme et d’attention afin de

gérer au maximum les urgences du service. Seule l’IDE 3 pense que la

priorisation des soins est primordiale.

Dans tous les niveaux de Néonatalogie, la plupart des situations rencontrées

sont la prématurité (32 semaines d’aménorrhées environ) et les pathologies qui

peuvent en découler : Hypotrophies, retards de croissance, infections materno-

fœtales, etc., ou encore des infections saisonnières, coqueluche ou fièvre pour

l’IDE 1.

En salle de naissance, il s’agit d’accouchements sans soucis particulier, de pré-

éclampsie ou d’hémorragies de la délivrance pour les mères ; pour les enfants,

on rencontre principalement de détresse respiratoire.

� La douleur de l’enfant

Toutes les soignantes sont d’accord pour dire que les caractéristiques de la

douleur chez le nouveau-né se manifestent par des pleurs. Deux d’entres elles

évoquent une agitation et l’une précise : « C’est un bébé qui va se tortiller,

balancer les pieds, et qui aura les bras en hyper-extension, en arrière ».

Deux autres rajoutent que ce sont des enfants qui gémissent, grimacent et sont

inconsolables.

Dans cette question, une infirmière (IDE 2) avait l’air mal à l’aise avec ce terme

« douleur » et m’a dit préférer le terme d’ « inconfort ».

30

Une seule infirmière (IDE 2) a parlé des paramètres vitaux qui pouvaient être

modifiés et seule, la puéricultrice m’a donné l’atonie psychomotrice, comme

réponse.

Trois sont d’accord sur le fait que les enfants lorsqu’ils sont douloureux refusent

en général de téter.

En ce qui concerne les échelles d’évaluation de la douleur utilisées, tous les

professionnels répondent la grille EDIN exceptée l’IDE 3 qui dit ne pas les

connaitre, ni les utiliser dans le service.

Seule une infirmière (IDE 1) répond qu’elle utilise une autre échelle : grille DAN.

Par rapport à la préparation et la réalisation d’un soin invasif, deux soignantes

informent les parents et les invitent à participer au soin, si possible. Deux autres

parlent à l’enfant, le rassurent et le mettent en confiance, tandis qu’une autre

(IDE 1), prépare une méthode antalgique d’emblée. L’IDE 3 explique qu’il n’y a

jamais de soin invasif sauf urgence vitale et donc aucune préparation au

préalable du soin.

Concernant les protocoles contre la douleur dans le service, deux IDE répondent

qu’il en existe un protocole du CLUD (Comité de Lutte contre la Douleur) mais

une d’entre-elles (IDE 2) dit qu’il n’est pas adapté au nouveau-né. En effet, il est

noté sur le protocole que les AMM sont destinés à l’enfant de plus de trois mois.

Ils existent aussi des protocoles sur le saccharose et la succion (les deux

associés appelé CANADOU dans certains services) utilisés dans deux autres

services.

L’IDE 3 exprime le fait qu’il n’y a aucun protocole mais que « Les sages-femmes

sont en négociation avec les pédiatres pour établir des protocoles mais pour

l'instant rien n’est fait ».

Enfin, un protocole a été établi sur l’Efferalgan® pédiatrique, dans l’établissement

de l’IDE 1, car les doses ont été diminuées.

31

� Les méthodes non médicamenteuses

Chez presque toutes les soignantes, les techniques suivantes ont été citées : la

présence des parents, le Saccharose ou Glucose à 30% (PDE 1 et IDE 3), la

mise au sein et l’emmaillotage. Le toucher –massage n’a été cité qu’une seule

fois, et par une professionnelle qui a demandé une formation (IDE 1). Chez cette

dernière, la crème EMLA est aussi utilisée, tout comme les méthodes de

distractions telles que les chants ou encore les câlins. L’IDE 3 utilise aussi

l’EMLA.

Chez l’IDE 2, tous les soins de développement (Diminuer le bruit, la lumière,

regrouper les soins, etc.) sont mentionnés comme méthodes non

médicamenteuses.

Concernant les avantages et les inconvénients de ces méthodes, trois

professionnelles me répondent qu’il n’y a aucun inconvénient et l’une d’entre elle

(IDE 2) insiste fortement.

Selon l’IDE 1, les inconvénients seraient liés aux pathologies des enfants

concernant le CANADOU ; au positionnement du soignant pour la mise au sein et

la création d’une douleur plus importante du soin lors du décollement d’un patch

d’EMLA avant un soin.

La PDE 1 ajoute « L’enfant garde une mémoire de la douleur, le premier soin

douloureux ou désagréable doit se passer dans de bonnes conditions pour éviter

l’appréhension pour lui et ses parents des soins futurs ».

Cependant, toutes sont en accord pour le fait que ces méthodes favorisent la

diminution de la douleur ainsi que le stress engendré par le soin. Une seule

professionnelle (IDE 3) pense que ces techniques pourraient avoir un effet

apaisant sur l’enfant.

Les trois-quarts des professionnelles ont reçu une formation concernant la

douleur. Cependant dans certains établissements, elle n’est pas mise en place

obligatoirement.

32

L’IDE 1 a reçu une formation douleur du fait qu’elle soit référente douleur et la

PDE l’a reçu qui faisait partie de son programme d’études, lors de sa formation

de puériculture.

L’IDE 2 a reçu une formation concernant les soins de développement, qui n’était

donc pas centrée sur la douleur mais qui y faisait référence. Seule l’IDE 3 n’a

reçu aucune formation et ne souhaite pas en avoir.

7.2 Discussion des résultats

La retranscription de ces résultats me permet, à présent, de réaliser une analyse

croisée qui opposera alors les résultats de mon enquête à quelques concepts

constituant mon cadre de référence.

Dans cette partie, j’analyserai seulement les données essentielles à mon

enquête, c’est-à-dire à partir du thème de la douleur.

J’ai pu constater dans la partie « cadre de référence » qu’il existe

différentes manifestations de la douleur aigüe chez le nouveau-né, celles-ci étant

entre autres : des pleurs, des cris, de l’agitation, des dérèglements de

paramètres physiologiques ainsi qu’une atonie psychomotrice, comme l’ont

signalé les soignantes durant mes entretiens. La modification des paramètres

vitaux est souvent la caractéristique la moins connue et est citée chez seulement

une soignante malgré les questions de relance chez les autres professionnelles.

Il me semble que le fait qu’elles soient beaucoup au contact des enfants, fait

qu’elles sont plus disponibles et plus à même de déceler la douleur. En effet, le

site PEDIADOL exprime le fait que plus on apprend à coter la douleur, plus elle

est reconnaissable.

D’après mes recherches, j’ai pu découvrir plusieurs outils d’évaluation de

la douleur concernant mon sujet. Une seule échelle ressort majoritairement :

l’EDIN. Si l’on se réfère à Olivier FRESCO, cette échelle « est surtout utilisée

pour déceler le stress et les douleurs prolongées liées à une pathologie ou à la

répétition de soins douloureux ».

33

Elle semble être particulièrement acceptée et fortement utilisée par les soignants

en Néonatalogie car elle regroupe presque toutes les caractéristiques de la

douleur aigüe à évaluer chez l’enfant (le faciès, le corps, le réconfort, le sommeil

ou encore la relation au soignant).

Une infirmière que j’ai interrogée n’utilise et/ou ne connait pas ces échelles.

Cependant, d’après la loi du 4 mars 2002 : relative aux droits des malades et à la

qualité du système de santé, Article 3 : « Toute personne a le droit de recevoir

des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance

prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ». Nous pouvons nous demander si

la prise en charge de la douleur par cette personne ou le service en lui-même,

est efficace.

Pour la préparation d’un soin invasif, certaines utilisent de l’EMLA en

amont du soin, ce qui est réglementé par une prescription médicale et qui permet

une anesthésie cutanée. Cependant, les indications sont différentes pour chaque

professionnel. L’EMLA est utilisé uniquement lors d’un vaccin pour une infirmière,

et pour une autre à chaque effraction cutanée. Il est intéressant de se demander

quelle est la raison de cette différence d’indication, et si cela est une question de

protocole, de préférence ou encore d’expérience.

Concernant la réalisation d’un soin, la majorité des soignantes expriment que la

présence des parents est importante pour la réalisation du soin.

En effet, d’après l’intitulé 3 de la charte de l’enfant hospitalisé, « (…) On

informera les parents sur les règles de vie et les modalités de fonctionnement

propres au service afin qu'ils participent activement aux soins de leur enfant ».

Il semble aussi important que deux professionnels soient présents, l’un pour

rassurer et réconforter l’enfant, l’autre pour dispenser le soin. J’ai pu

effectivement le constater durant les stages que j’ai effectués dans ce type de

service.

Les protocoles dans les services sont différents et d’après les résultats

obtenus, certaines infirmières n’ont pas le reflexe de les utiliser.

34

Une infirmière exprime le fait d’être sure qu’il n’en n’existe pas dans le service, et

deux autres pensent qu’il y en a concernant le saccharose plus la succion et le

protocole du CLUD sur la douleur. Ces deux dernières n’ont pas pu me montrer

ce protocole.

Une infirmière est certaine des protocoles présents car elle les rédige avec les

médecins du fait de son statut de référente. Pour deux infirmières, l’EMLA ne fait

ni partie d’un protocole ni d’une prescription médicale.

L’élaboration et l’utilisation de protocole permet d’améliorer la prise en charge de

la douleur, afin qu’elle soit équitable pour tous les enfants.

Les méthodes non médicamenteuses constituent une alternative aux

traitements pharmacologiques et se révèlent efficaces autant seules

qu’associées à ces derniers, selon le DR CARBAJAL. Le saccharose (ou glucose

30% selon les professionnelles) est utilisé dans toutes les situations

douloureuses pour l’enfant. Il fait généralement l’objet d’un protocole pour le

service afin que cette méthode soit généralisée. Olivier FRESCO explique que le

gout sucré apaise l’enfant, et que cette méthode peut être utilisée pour diminuer

le stress et la douleur. Lors de mes entretiens, toutes les soignantes m’ont

certifié que tout le service avait pour habitude et obligation d’utiliser cette

méthode. Cette technique doit être réalisée deux minutes avant le soin et est très

souvent associée à la succion non nutritive. Cette dernière augmente l’effet

antalgique et permet de détourner l’attention lors du soin d’après les dires du Dr

CARBAJAL. La mise au sein pendant le soin est aussi une technique utilisée par

les soignantes, elle reste cependant moindre. Selon l’article de FIELD T., le

principe reste le même que le saccharose et que la succion non nutritive.

Concernant les autres techniques non médicamenteuses décrites dans mon

cadre de référence, la mise au sein n’est utilisée que par deux professionnelles

sur quatre, idem pour l’emmaillotage et enfin le toucher-massage est utilisé

uniquement par la professionnelle formée. Le peau-à-peau, lui, n’est jamais

utilisé.

35

Après m’être interrogée sur ce sujet, je pense que ces méthodes sont les moins

utilisées par manque de temps mais aussi par rapport à la posture que doit avoir

le soignant durant le soin.

Quoi qu’il en soit, de manière générale, les soignants en Néonatalogie

« privilégient le confort du nouveau-né avant les soins douloureux, en particulier

en limitant les nuisances sonores, en l’installant dans un « cocon », en

s’adaptant à son rythme et en favorisant le lien parents-enfant »36.

Selon mes entretiens, les professionnelles mentionnent que l’avantage de ces

méthodes est de diminuer la douleur. En effet, d’après plusieurs études que j’ai

pu lire, ces techniques non médicamenteuses n’ont pas d’inconvénient et ont

pour avantage d’enrayer la probable douleur future, d’apaiser l’enfant et de

réduire le stress et l’anxiété.

Au vu des connaissances que les professionnelles ont sur la douleur, je

leur ai demandé si elles avaient reçu des formations sur ce sujet.

D’après les soignantes, il n’y a pas de formation pour faire réellement face à la

douleur. Seulement, celles qui en ont reçu sont une puéricultrice et une infirmière

référente de la douleur dans le service.

7.3 Problématique

Au commencement de l’élaboration de ce mémoire de fin d’études, j’ai choisi une

situation qui m’avait interpellée professionnellement et personnellement : il m’était

impossible de comprendre comment gérer et supprimer la douleur chez les nouveau-

nés, j’étais dépassée par ce phénomène.

Cette situation m’a permis de m’interroger sur l’importance de la prise en charge de

la douleur auprès de ces tout-petits, mais aussi sur la participation des infirmières

concernant les techniques non médicamenteuses qui peuvent exister.

36 BARSKY, E., Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins. Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.

36

J’ai pu ainsi dégager ma question de recherche, qui était : En quoi la mise en place

de techniques non-médicamenteuses par l’infirmière, peut-elle permettre d’améliorer

la prise en charge de la douleur aigüe chez le nouveau-né lors d’un soin invasif en

néonatalogie ?

J’ai alors réalisé mon cadre de référence afin de définir les principaux concepts. J’ai

découvert qu’il n’existait pas une seule méthode non médicamenteuse tel que le

saccharose associé à la succion, mais bel et bien plusieurs. Toutes sont plus ou

moins utilisées selon les études réalisées, les infirmières en service, leurs

préférences ou encore leurs expériences, mais elles permettent toutes de diminuer la

douleur du nouveau-né lors d’un soin invasif. J’ai fini par comprendre que la douleur

chez ces nouveau-nés pouvait être « contrôlée ».

J’ai pu observer qu’il existait plusieurs échelles de la douleur pour ces enfants et

qu’elles permettent toutes d’aider le professionnel dans cette prise en charge, même

si le soignant comprend immédiatement d’un regard que l’enfant est en souffrance.

Lors de mon enquête, j’ai compris que la prise en charge de la douleur avait une part

très importante dans la prise en charge holistique du nouveau-né.

Les données recueillies auprès des professionnelles lors de mes entretiens se

corrèlent avec les recherches que j’ai effectuées. J’ai constaté grâce à cette

enquête que tous les professionnels, en général, sont impliqués dans la prise en

charge de la douleur lors d’un soin invasif.

Le fait que le nouveau-né puisse ressentir une douleur est admis par tous les

professionnels interrogés. « L’enfant garde une mémoire de la douleur, le

premier soin douloureux ou désagréable doit se passer dans de bonnes

conditions pour éviter l’appréhension pour lui et ses parents des soins futurs. »

m’a expliqué la puéricultrice. En effet, cette notion m’est très souvent apparue

lors de mes lectures.

La majorité des soignantes utilisent les méthodes non médicamenteuses et sont

plus rassurées et réjouies de les utiliser.

37

Grâce à ces méthodes, les parents peuvent participer aux soins, les soignantes

peuvent leur expliquer en même temps et les enfants sont plus apaisés et

rassurés.

Concernant une possible amélioration pour que cette prise en charge soit

appropriée pour tous les enfants, la formation de la douleur de tous les

professionnels semble être un atout.

Ainsi en découle mon hypothèse de recherche qui est : L’expérience

professionnelle de ces techniques non médicamenteuses de la douleur permet

de renforcer la qualité de la prise en charge de cette dernière chez les nouveau-

nés lors d’un soin invasif.

En effet, l’IDE la moins expérimentée (IDE 3) (sans doute du fait de son lieu de

travail actuel : la salle de naissance) a moins de connaissances spécifiques sur

cette prise en charge. De plus, toutes les autres professionnelles sont diplômées

depuis plus de cinq ans, cela joue-t-il sur l’amélioration de la prise en charge de

la douleur ? Sont-elles plus « aptes » à comprendre cette douleur, à reconnaitre

les signes et à l’enrayer ?

7.4 Les limites de l’enquête

Les limites de ce travail sont essentiellement quantitatives. En effet, l’étude

comporte un nombre restreint d’entretiens mais cela nous permet d’avoir une

première approche de ce qui est pratiqué sur le terrain.

Peut-être aurait-il été intéressant de confronter ces entretiens à une grille

d’observation afin d’évaluer les écarts possibles.

Il aurait été judicieux d’interroger les soignantes sur leur propre définition de la

douleur et ce que constituent les soins invasifs.

Pour mon premier entretien (IDE 1), l’infirmière avait déjà eu connaissance de

mon guide d’entretien. La cadre de santé du service le lui avait fourni lors de ma

prise de rendez-vous.

38

Peut-être avait-elle pu préparer et orienter ses réponses et ainsi fausser la

réalité.

En questionnant les infirmières, je me suis rendue compte que je n’ai pas abordé

le point des formations dans mon cadre de référence, ce qui aurait pu être

intéressant et important si cela constitue une prise en charge différente ou

améliorée.

39

VIII. CONCLUSION

En tant que future infirmière qui interviendra auprès des tout-petits, ce travail fut

pour moi un réel plaisir à réaliser mais aussi une occasion de me remettre en

question. Il m’a fait comprendre quelle professionnelle je voudrais être, l’importance

de se former en continu et d’enrichir ses connaissances afin d’augmenter ses

capacités à faire face aux situations.

Ce travail sur la prise en charge de la douleur concerne l’amélioration de cette

dernière grâce aux méthodes non médicamenteuses. Cependant, elle me conduit

également à m’interroger sur le fait que l’expérience des professionnels utilisant ces

méthodes améliore la qualité de cette prise en charge. Afin d’approfondir ce travail, il

me serait utile et intéressant de continuer sur ce thème.

En effet, l’infirmière dans un service de Néonatalogie sera confrontée à la douleur

aigüe du nouveau-né durant ses soins, elle pourra apprendre de ces situations.

Cet apprentissage va lui apporter des connaissances et des compétences

nécessaires pour pouvoir les mettre à disposition lorsqu’une situation similaire se

présentera : les mettre à disposition pour l’enfant et/ou les transmettre à ses

collègues pour meilleure prise en charge.

Grace à ce mémoire de fin d’études j’ai pu effectuer un approfondissement

tant théorique que pratique. Depuis la réalisation de ce travail, j’ai remarqué une

consolidation de ma pratique lors de mes stages. Je porte, en effet, davantage

attention aux gestes douloureux que je peux infliger et ainsi à la prise en charge de

la douleur, en général.

De plus, c’est un approfondissement qui me sera toujours utile en tant que

professionnelle car la douleur fait partie des situations que nous pouvons rencontrer

tous les jours. Il m’est donc indispensable de savoir comment y faire face et donc

d’améliorer ma future pratique professionnelle.

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES :

♦ Ouvrages :

- ANNEQUIN, D. La douleur chez l’enfant. France : MASSON. 2002. 183 pages. (Pédiatrie au quotidien)

- DEYMIER, V., WROBEL, J. (sous la coordination de) L’infirmière et la douleur. France : 2000. 176 pages. (INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR)

- FRESCO, O. Entendre la douleur du nouveau-né, Aux confins de l’oubli. France : Belin. 2004.190 pages. (Naître, Grandir, Devenir)

- Petit LAROUSSE de la Médecine, France, 1999, Ed : LAROUSSE BORDAS - Recueil des principaux textes relatifs à la formation préparant au diplôme

d’État et à l’exercice de la profession, BERGER-LEVRAULT, 201 pages.

- TWYCROSS, A., et al. Prise en charge de la douleur de l’enfant, Une approche multidisciplinaire. Traduction coordonnée par WOOD C. Belgique : MASSON. 2002. 185 pages.

- WOOD C, et ali, Développement cognitif de l’enfant et douleur. Approche de l’enfant malade et/ou douloureux selon son développement cognitif, CNRD, Juin 2004

- WROBEL, J. (sous la coordination de), Douleurs induites. France : 2006. 192 pages. (INSTITUT UPSA DE LA DOULEUR)

♦ Articles :

- MEAR, L. La douleur de l’enfant, quelles réponses ? Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.

- CARBAJAL, R. Nonpharmacologic management of pain in neonates. Archives de Pédiatrie, 2004, Volume 12, pages 110-116.

- K.J.S., A. Analgesia for skin-breaking procedures in newborns and children : what works best ? Canadian Medical Association or its licensors, 2008, pages 11-12

- BARSKY, E., Prévenir et traiter la douleur provoquée par les soins. Soins pédiatrie/puériculture, Février 2009, n°246, pages 5-6.

♦ Ressources électroniques et Multimédia :

- Association Sparadrap [En Ligne]. Association SPARADRAP, Mise à jour : 26 Février 2013. [Consulté en 09/2013]. Disponible : http://www.sparadrap.org/

- Centre National de lutte contre la douleur [En ligne]. Mise à jour ? Disponible : http://www.cnrd.fr/

- Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris. Définition disponible sur : http://www.pediadol.org/La-prevention-et-la-prise-en.html. Consulté le 25/12/2013

- Institut UPSA de la douleur [En Ligne]. Mise à jour : 3 Mai 2013. [Consulté en 09/2013]. Disponible : http://www.institut-upsa-douleur.org/

- PEDIADOL, la douleur de l’enfant [En Ligne]. Association ADTE-PEDIADOL, Mise à jour : 25 Novembre 2011. [Consulté en 09/2013]. Disponible : www.pediadol.org

♦ Articles à partir d’une ressource électronique :

- Dossier : la prise en charge de la douleur chez l’enfant Hôpital Robert Debré

APHP [En ligne]. 27 Novembre 2012. Disponible sur : http://robertdebre.aphp.fr/dossier/prise-en-charge-douleur-enfant/chapitre/references-sur-la-prise-en-charge-de-la-douleur/

- FOUSSAT, C. Les particularités de la douleur et de son traitement chez l’enfant, Université de Lyon [En Ligne]. Février 2002. Disponible sur : http://spiral.univ-lyon1.fr/17-SWF/page.asp?id=907

- Extrait des actes du colloque UNESCO 2000 « La douleur de l’enfant, quelles réponses ? », Paris. Définition disponible sur : http://www.pediadol.org/La-prevention-et-la-prise-en.html. Consulté le 25/12/2013

♦ Textes réglementaires et juridiques :

- Berger-Levrault, Extraits du code de santé publique, Livre III, Titre Ier :

Profession d’infirmier ou d’infirmière, Mise à jour du 15/01/2011 - Charte de la personne hospitalisée. Annexe à la circulaire n°

DHOS/E1/DGS/SD1B/SD1C/SD4A/2006/90 relative aux droits des personnes hospitalisées, 2 Mars 2006. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr

- Circulaire DH/EO 3 n° 99-402 relative à l'application de l'arrêté du 1er avril 1999 fixant les indices de besoins nationaux afférents à la néonatologie et à la réanimation néonatale, 8 juillet 1999. Disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/fichiers/bo/1999/99-31/a0312082.htm

- Plans de lutte contre la douleur de 1998 à 2010, disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/l-historique,12311.html, mis à jour le 15/10/12

♦ Illustration de couverture :

- Site Internet : www.droitaucorps.com

ANNEXES ANNEXE I : ECHELLE EDIN

ANNEXE II : ECHELLE NFCS

ANNEXE III : ECHELLE DAN

ANNEXE IV : ECHELLE EVENDOL (Échelle tirée du site PEDIADOL)

ANNEXE V : ECHELLE PIPP (Échelle tirée du site Institut-Upsa-Douleur)

Le droit aux meilleurs soins possibles est un droit fondamental, particulièrement pour les enfants

– UNESCO

1. L'admission à l'hôpital d'un enfant ne doit être réalisée que si les soins nécessités par sa

maladie ne peuvent être prodigués à la maison, en consultation externe ou en hôpital de jour.

2. Un enfant hospitalisé a le droit d'avoir ses parents ou leur substitut auprès de lui jour et nuit,

quel que soit son âge ou son état.

3. On encouragera les parents à rester auprès de leur enfant et on leur offrira pour cela toutes

les facilités matérielles, sans que cela n'entraîne un supplément financier ou une perte de

salaire. On informera les parents sur les règles de vie et les modalités de fonctionnement

propres au service afin qu'ils participent activement aux soins de leur enfant.

4. Les enfants et leurs parents ont le droit de recevoir une information sur la maladie et les

soins, adaptée à leur âge et leur compréhension, afin de participer aux décisions les

concernant. On essaiera de réduire au minimum les agressions physiques ou émotionnelles

et la douleur.

5. Les enfants et les parents ont le droit d'être informés pour participer à toutes les décisions

concernant la santé et les soins. On évitera tout examen ou traitement qui n'est pas

indispensable.

6. Les enfants ne doivent pas être admis dans des services adultes. Ils doivent être réunis par

groupes d'âge pour bénéficier de jeux, loisirs, activités éducatives adaptés à leur âge, en

toute sécurité. Leurs visiteurs doivent être acceptés sans limite d'âge.

7. L’hôpital doit fournir aux enfants un environnement correspondant à leurs besoins physiques,

affectifs et éducatifs, tant sur le plan de l'équipement que du personnel et de la sécurité.

8. L’équipe soignante doit être formée à répondre aux besoins psychologiques et émotionnels

des enfants et de leur famille.

9. L’équipe soignante doit être organisée de façon à assurer une continuité dans les soins

donnés à chaque enfant.

10. L’intimité de chaque enfant doit être respectée. Il doit être traité avec tact et compréhension

en toute circonstance.

Cette « Charte » a été préparée par plusieurs associations européennes à Leiden en 1988. Elle

résume et réaffirme les droits des enfants hospitalisés.

ANNEXE VI :

CHARTE DE L ’ENFANT HOSPITALISE

ANNEXE VII : MATURATION DES VOIES DE LA DOULEUR CHEZ LE FŒTUS ET LE NOUVEAU -NE (D’APRES ANAND) (Illustration tirée de : Anand KJS, Phil MBS, Hickey PR. Pain and its effects in the human neonate and fetus. N. Engl. J. Med. 1987 ; 317 (21) : 1321- 29.)

ANNEXE VIII :

TRAJET DU MESSAGE NOCICEPTIF

(Illustration tirée du site : imagesbiogeolfxm.free.fr)

ANNEXE IX : VOIES DE LA DOULEUR (Illustration tirée du site : imagesbiogeolfxm.free.fr)

ANNEXE X : LE « GATE CONTROL » (Melzack & Wall, 1965)

ANNEXE XI : CONTROLE INHIBITEUR DESCENDANT (MARCHAND S., Le phénomène de la douleur. 1998)

Je suis étudiante en soins infirmiers en 3ème année à l’IFSI HENRI MONDOR de

Créteil et je réalise mon Travail de Fin d’Études sur « la prise en charge non

médicamenteuse de la douleur chez les nouveau-nés et lors d’un soin invasif ». Je

dois réaliser des entretiens afin d’étudier les différentes techniques non

médicamenteuses de prise en charge de la douleur dans différents services de

Néonatalogie de l’Île-de-France. C’est pour cela que j’ai décidé d’interroger des

puéricultrices et des infirmières en service de néonatalogie.

L’objectif de ces entretiens serait d’étudier les moyens mis à disposition des

professionnels, pour diminuer la douleur chez les nouveau-nés lors d’un soin invasif.

Cet entretien sera enregistré selon votre accord et ne fera l’objet d’aucune

publication.

� Profil professionnel et service

1- Pourriez-vous me décrire votre parcours professionnel ?

(En quelle année avez-vous été infirmière diplômé(e) d’état ? Depuis combien

de temps exercez-vous en néonatalogie ? Avez-vous des expériences

antérieures en Pédiatrie ?)

2- Quelles seraient les compétences nécessaires pour pouvoir travailler dans ce

service ?

3- Quelles sont les pathologies rencontrées dans le service ?

� La douleur de l’enfant

4- Comment décrieriez-vous la douleur chez le nouveau-né ? (Quelles sont les

caractéristiques de la douleur chez le nouveau-né ?

5- Existe-il des outils d’évaluation de la douleur dans le service ? Lesquels ?

6- Un soin invasif demande-t-il de la préparation ? Si oui, laquelle ?

(Préparation : Information parents ? Moyens médicamenteux / non

médicamenteux ? Réalisation : lieux ? Présence des parents ? De

personnel ?)

7- Quels sont les protocoles disponibles dans le service concernant la douleur ?

ANNEXE XII :

GUIDE D’ENTRETIEN

� Les méthodes non médicamenteuses

8- Avez-vous des connaissances concernant les techniques non

médicamenteuses ?

9- Pourriez-vous me les définir ? Les citer ?

Les utilisez-vous ? Si non, pourquoi ?

(Peu confiance ? Pas de connaissance ? Pas l’habitude ? Autre ?)

10-Quels seraient pour vous, les avantages et les inconvénients de ces

méthodes ?

11-Avez-vous reçu des formations face à la prise en charge de la douleur ?

Si oui lesquelles et à quel moment de votre cursus professionnel ?

Si non, aimeriez vous en faire, si oui la ou lesquelles ?

Réponses données IDE 1 PDE 1 IDE 2 IDE 3

Question 1) Le parcours

professionnel

Diplômée de moins de 2 ans

X (PDE)

Diplômée depuis 2 à 5

ans X

Diplômée de plus de 5 ans X

X (IDE) X

Expériences antérieures en

Pédiatrie / Néonatalogie

X X

(Formation IDE et PDE)

X (Formation IDE)

X (Formation IDE)

Question 2) Les compétences

nécessaires pour la néonatologie

Patience X X Douceur X X

Disponibilité X Travail d’équipe X

Organisation Observation X

Écoute X X X

Pédagogie X

Autres :

Dynamisme, rigueur, capacité

d’adaptation

Faire preuve d’autonomie et de

réactivité.

Attentive, réfléchie, Faire des liens,

Empathie

Savoir prioriser

ANNEXE XIII : GRILLE DE DEPOUILLEMENT

Question 3) Les pathologies

rencontrées dans le service

Prématurité, infections materno-

fœtales, bronchiolites,

gastro-entérites, pyélonéphrites,

coqueluche, fièvre, convulsions

Prématurité à partir de 33 SA, infections

materno-fœtales, enfants

hypotrophes, hypoglycémie, hypocalcémie

sévère, ictères, convulsions,

détresse respiratoire,

Prématurés de 32 semaines, suivis de grosse prématurité,

retard de croissance, pathologie du

nouveau-né, détresse respiratoire

transitoire, infections, ictères

(Accouchements sans problème)

sinon pré-éclampsie, hémorragies de la

délivrance ; pour les bébés : détresse

respiratoire

Question 4) Les caractéristiques

de la douleur du nouveau-né

Cris X Pleurs X X X X

Agitation X X Crispation X

Tachycardie X Hypertension

artérielle X

Désaturation en Oxygène

X

Atonie psychomotrice

X

Autres : Gémit, geint,

Des gémissements, une position

inconfortable, un bébé inconsolable, qui refuse de boire, irritable, hypertendu.

Troubles digestifs, grimace, ne cherche

pas le contact, agrippe, cherche à

être consolé

Question 5) Les outils

d’évaluations de la douleur dans le

service

EDIN X X X NFCS DAN X

EVENDOL PIPP

Autres : Aucune

Question 6) La préparation et la

réalisation d’un soin invasif

Informations aux parents, antalgique

Parler à l’enfant, présence de 2 professionnels

Rassurer, mise en confiance, présence

des parents

EMLA et G30% quand vaccin, sinon pas de soin invasif à

part en urgence donc pas

d’information aux parents

Question 7) Les protocoles de la douleur disponibles

dans le service

Protocole sur l’Efferalgan® pédiatrique,

Protocole sur la douleur du CLUD

Protocole sur le G30% et la succion

avant 3 mois

Protocole du CLUD non spécifique au

nouveau-né, Protocole CANADOU

Aucun

Question 8) Les techniques non médicamenteuses

Présence des parents (si possible)

X X X X (Vaccin)

Saccharose X X Succion non

nutritive X X X

Mise au sein X X Peau à peau Emmaillotage X X

Toucher-massage X

Autres : EMLA,

distractions : chants, câlins,

G30%

Soins de développement :

respect bruit, lumière, sommeil,

environnement calme,

EMLA, G30%

Question 9)

Les avantages et les inconvénients

des techniques non médicamenteuses

Aucun inconvénient

X X X

Diminuer la douleur

X X X

Effet apaisant X

Autres :

Inconvénients : - CANADOU : Bébés atteints

d’entéropathies ou de diabète - EMLA : le

décollement du patch provoque plus de douleur

que le soin en lui-même

- Mise au sein : positionnement

spécifique pour un soin

L’enfant garde une

mémoire de la douleur,

le premier soin douloureux ou

désagréable doit se passer dans de

bonnes conditions pour éviter

l’appréhension pour lui et ses parents des soins futurs.

Questi on 10) Les formations

reçues sur la prise en charge de la

douleur

Reçues car référent douleur Si pas référent : pas de formation

Pendant la formation PDE, 3 jours de

cours avec équipe mobile de la douleur

Soins de développement, Octobre 2013

Aucune

RESUME ABSTRACT

Lors de mes études en Soins Infirmiers, une situation m’a interpellée : La prise en charge non médicamenteuse de la douleur chez un nouveau-né. C’est l’envie d’en apprendre davantage qui a fait naitre ce travail et ce questionnement : En quoi la mise en place de techniques non-médicamenteuses par l’infirmière, peut-elle permettre d’améliorer la prise en charge de la douleur aigüe chez le nouveau-né lors d’un soin invasif en néonatalogie ?

Longtemps négligée et aujourd’hui reconnue, la prise en charge de la douleur chez le nouveau-né est une priorité chez les soignants travaillant auprès d’eux. L’évaluation de la douleur chez ce dernier à une part importante dans sa prise en charge. En effet, l’enfant n’ayant pas accès au langage, cette évaluation se fait uniquement sur l’observation de ses comportements. Cependant, il n’y pas d’attitude « type » douloureuse et les soignants doivent avoir accès à certains outils afin de la coter. Comme tous les êtres humains, chaque enfant a une réponse différente face à la douleur et cela rend son évaluation d’autant plus difficile.

Afin de traiter cette douleur, des traitements sur prescription médicale sont mis en place. Il existe aussi d’autres méthodes non médicamenteuses, qui peuvent se révéler autant efficaces qu’un antalgique. Pour parvenir à répondre à cette question de départ, j’ai réalisé quatre entretiens semi-directifs auprès d’infirmières et de puéricultrices travaillant en service de Néonatalogie. Leurs réponses sont sans appel : différentes méthodes non médicamenteuses existent telles que le saccharose ou encore le peau-à-peau, et sont fondamentales pour soulager l’enfant lors d’un soin invasif.

During my studies in nursing school, a particular situation struck me. The nursing without medication of a newborn baby’s pain meant the wish to learn more, something which was at the root of this research and of the issues discussed: In what manner does the set up of nursing techniques without medication improve taking care of acute pain among newborn baby during invasive nursing in neonatology?

Long neglected and nowadays recognized, the nursing of a newborn baby’s pain is a priority among caregivers who work with newborn children. The assessment of pain plays an important part in this nursing. In effect, since the child does not speak, this assessment is carried out through the observation of his behaviour.

However, when it comes to pain, there is no typical attitude and caregivers must have access to some tools to measure pain. Like all humans, each child has a different response to pain and it makes it even more difficult to assess. In order to treat this pain, treatments on prescription are implemented. There are also other methods without medication, which may prove to be as effective as a painkiller.

To succeed in answering this initial question, I carried out four semi-structured interviews with nurses and nursery nurses working in neonatology ward.

Their answers are conclusive: various methods without medication exist such as sucrose or even skin-to-skin, and are crucial and effective to relieve the child during invasive care.

Mots-clés : Douleur ; Nouveau-né ; Techniques non-médicamenteuses de la douleur ; Rôle infirmier en Néonatalogie ; Soin invasif.

Keywords: Pain; Newborn; Methods without medication of Pain; Nurses’s role in neonatalogy ward; Invasive care.