LA PRISE EN CHARGE DE CANCER DU COL …scolarite.fmp-usmba.ac.ma/cdim/mediatheque/memoir... · Selon Registre des Cancer de la Région du Grand Casablanca, le cancer du col de

Session Juin 2016

MEMOIRE PRESENTE PAR :Docteur Ziani Fatima Zahra

Née le10/08/1985 à Taourirt

POUR L'OBTENTION D DIPLOME DE SPECIALITE MEDECINEU EN OPTION : ONCOLOGIE MEDICALE

Sous la direction de : ofesseur Mellas NawfelPr

LA PRISE EN CHARGE DE CANCER DU COL UTERIN METASTATIQUE

AU SERVICE D’ONCOLOGIE MEDICALE DE FES

ROYAUME DU MAROCUNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIEFES

UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH

FES

La prise en charge médicale du cancer du col uterin métastatique

Mme. Ziani Fatima zahra 1

PLAN

INTRODUCTION .................................................................................................. 2

OBJECTIF ............................................................................................................ 2

MATERIEL ET METHODES .................................................................................... 3

RESULTATS ........................................................................................................ 6

DISCUSSION ...................................................................................................... 11

CONCLUSION ..................................................................................................... 33

REFERENCES ....................................................................................................... 35



INTRODUCTION : Le cancer du col utérin constitue un problème de santé public au Maroc. Dans

la situation métastatique, la maladie est incurable et le traitement est visée

palliative.

Objectif : L’objectif de cette étude est de décrire les aspects épidémiologiques,

thérapeutiques et pronostiques des cancers du col utérin métastatique pris en

charge au service d’oncologie médicale de Fès.



MATERIEL

ET METHODES



Il s’agit d’une étude rétrospective descriptive de 54 patientes atteintes d’un

cancer du col utérin colligées au service d’oncologie médicale du Centre Hospitalier

Universitaire HASSAN II (CHU) de Fès sur une période de 4 ans : de janvier 2010 à

décembre 2014.

Il s’agit d’une analyse descriptive ayant porté sur les caractéristiques

clinicopathologiques et radiologiques de cette entité et les résultats thérapeutiques

et pronostiques des patients atteints de cancer du col utérin.

Le recueil des données reposait sur les dossiers enregistrés sur l’application

HOSIX utilisée au CHU de Fès.

Critères d’inclusion :

Nous avons inclus toute patiente qui présente un cancer du col utérin dont le

diagnostic a été porté sur l’étude anatomopathologique sur des biopsies du col.

Tous les patients sont pris en charge aux services d’oncologie médicale du

CHU Hassan II de Fès ou de rabat.

- Recueil des données :

Une base de données Excel a été constituée. Elle comportait : - Les

caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients : l’âge, les facteurs de

risque comme la précocité des rapports sexuels, le bas niveau socio-économique et

la recherche d’un déficit immunitaire statut de performance, les circonstances de

découvertes, le délai du diagnostic.

- Les caractéristiques de la tumeur : le type histologique, le stade de la

maladie selon la classification FIGO (annexe A).



- Les modalités thérapeutiques : la radiochimiothérapie concomitante

antérieure, la curiethérapie antérieure, radiothérapie palliative, et la chimiothérapie

en précisant les protocoles reçus et le nombre de cure.

- Réponse au traitement :

§ La réponse au traitement était évaluée selon les critères RECIST V1.1

(annexe B) :

§ Le taux de réponse objective est défini par la somme des réponses partielles

(RP) et des réponses complètes (RC).

§ L’intervalle libre de rechute est calculé à partir de la date de la fin du

traitement à la date de la rechute.

§ La durée de la réponse est définie par l’intervalle entre la date de début de la

chimiothérapie et la date de la progression de la maladie.

Les survies ont été définies par la période entre la date du diagnostic et la

date de survenue de l’évènement progression, récidive ou l’évènement décès.



RESULTATS



• Données démographiques : Entre janvier 2010 et Décembre 2014, nous avons admis au service

d’oncologie médicale du CHU Hassan II de Fès 90 patientes atteinte de cancer du col

utérin métastatique prouvés histologiquement. L’âge Moyen est de 51,9 ans [28-

80]. La tranche d’âge la plus touchée était entre 45 et 65 ans

• Données cliniques : - Les facteurs de risques étaient majoritairement la précocité des rapports

sexuels chez 62% des malades alors que le déficit immunitaire n’a été retrouve

que chez 3 patientes (Figure 1).

Figure 1 : Diagramme montrant les principaux facteurs de risque

- Cliniquement toutes les patientes avaient des métrorragies et des leucorrhées.

- 80% des patients avaient un état général conservé (PS ≤2)



• Données anatomopathologiques : - Le type histologique est un carcinome épidermoïde dans 92% des malades.

- 45% des patientes de la série étaient d’emblée métastatique alors que 55% ont

rechute à distance après un traitement antérieure.

• Données radiologiques : Le bilan locorégional s’est basé chez 90% des cas sur une TDM pelvienne alors

que 10% des patientes ont bénéficie d’une IRM pelvienne. L’évaluation de l’extension

de la maladie à distance a fait appel dans 100% des cas a un scanner thoraco-

abdominale

- Les sites métastatique retrouve chez nos malades était surtout

ganglionnaire chez 22% des malades et pulmonaire chez 20% (Figue 2).

Figure 2 : diagramme montrant les principaux sites métastatiques

- Une radiochimiotherapie à base de platine a été reçu chez 55% des

patientes suivie d’une curiethérapie chez 48% des malades.



- La chimiothérapie palliative administré en situation métastatique était a

base de platine chez 61.2% des malades, les protocoles était a base de

carboplatine-paclitaxel ou cisplatine –paclitaxel ou platine monothérapie

(Figure 3).

- Six patientes n’ont pas pu recevoir de chimiothérapie à cause de

l’altération de leur état général.

- Le nombre de cure de chimiothérapie palliative était en moyenne de 5

cures [2-9].

- Le taux de réponse objective était de 22%, aucune réponse complète n’a

été obtenue.

Figure 3 : Diagramme montrant les principaux protocoles de chimiothérapie en 1ère

ligne

- La progression après une 1ère ligne est notée après un délai de 6 mois en

moyenne. Le recours à une 2ème ligne était utilisé chez 10 patientes

uniquement et qui ont toutes reçue la gemcitabine alors que la 3ème ligne

a été administrée chez 3 patientes seulement.



- Le traitement était relativement bien toléré. Les toxicités observées

étaient de grade 1 ou 2 dans 81% et de grade 3 ou 4 ; dose-limitantes

dans 15% des cas. Elles étaient d’ordre digestif à type de vomissements

dans 25% des cas et de mucite 20% et hématologique dans 22% des cas

(Figure 3).

Figure 3 : diagramme montrant les principaux effets secondaires liés à la

chimiothérapie

- La médiane de délais de rechute pour les patientes qui ont été traité

initialement pour une maladie localisé est de 11,5 mois avec des

extrêmes entre (1-48 mois)

- . La médiane de survie globale est de 19 mois



DISCUSSION



I-Introduction Le cancer du col utérin constitue un problème de santé public au Maroc. Dans

la situation métastatique, la maladie est incurable et le traitement est visée

palliative.

II-EPIDEMIOLOGIE

1- Incidence Selon le registre des cancers de Rabat, le cancer du col invasif vient au 2ème

rang des cancers de la femme (13,5%), loin derrière le cancer du sein avec un

incidence de 15,6 nouveaux cas par 100000 femmes. L’âge moyen des patientes est

de 54,5 ans (âge médian : 54 ans). Il est supérieur de 8,5 ans à celui des femmes qui

ont un cancer in situ (46,0 ans). Les patientes de moins de 40 ans représentent 12%

des cas. L’incidence du cancer du col augmente régulièrement avec l’âge et atteint

un maximum entre 65 et 74 ans. A l’histologie, la majorité des cancers sont des

carcinomes épidermoïdes (90%). Le cancer du col est diagnostiqué le plus souvent

aux stades I ou II (63%), et seuls 8% des cas sont diagnostiqués au stade IV. La

majorité des cas (plus de 4 patientes sur 5) sont traités à visée curative. L’incidence

du cancer du col au Maroc, est proche de celle retrouvée en Algérie mais elle est

plus élevée que celle retrouvée en Tunisie, en Lybie ou dans les pays occidentaux.

Selon Registre des Cancer de la Région du Grand Casablanca, le cancer du col de

l’utérus est le deuxième cancer de la femme. Il représente 12,8% de l’ensemble des

cancers de la femme et 14,4 nouveaux cas par 100000 femmes.(1).



2- Mortalité :

Selon l‘OMS [2] la mortalité liée au CCU est en moyenne de 23.1% en Afrique,

8.4% en Asie, 8.1% en Amérique, et 5% en Europe. A l’échelle mondiale Il est

responsable de 8% de toutes les mortalités par cancers chez la femme. Il est la 3ème

cause de décès par cancer chez la femme après le cancer du sein, et du poumon.

Pourcentage de metastatique

3- Facteurs de risque

Le cancer invasif du col de l’utérus est une maladie d’origine infectieuse à

évolution lente qui met en général plus de quinze ans à se développer, depuis la

primo-infection par un papillomavirus humain oncogène à tropisme génital

jusqu’aux différentes lésions histologiques précancéreuses accompagnant la

persistance de l’infection.

- Papillomavirus humain HPV:

L’infection à papillomavirus humain (HPV) Les papillomavirus humains ou HPV

(Human Papilloma Virus) sont des virus nus (sans enveloppe) de petite taille (45 à 55

nm de diamètre) appartenant à la famille des Papovaviridae.

À l’heure actuelle, 118 génotypes de papillomavirus ont été totalement

séquencés sur un peu plus de 200 identifiés, parmi lesquels 96 papillomavirus

humains (HPV 1 à HPV 96) et 22 papillomavirus animaux [3].

EDITH (Étude de la distribution des types d’HPV en France), a étudié la

distribution nationale des génotypes des HPV responsables de cancers invasifs du

col de l’utérus [4] et de CIN 2/3. Elle montre que la proportion de cancers invasifs

du col de l’utérus attribuables aux deux génotypes HPV les plus fréquents (16 et 18)

est de 81,8 %. De plus, les huit HPV les plus fréquemment responsables du cancer



invasif du col de l’utérus en France sont par ordre de fréquence : 16, 18, 31, 33, 68,

45, 52 et 58.

L‘équipe d‘El Gnaoui à l‘Institut Pasteur du Maroc a réalisé une étude cas-

témoins portant sur 52 cas de CCU traités au centre d‘Oncologie de Casablanca et

52 témoins : la recherche d‘ADN par technique d‘hybridation in situ, a montré que

76% des patientes sont HPV positives, comparées à 15% des sujets témoins. Le

typage de l‘HPV a montré que 63% des patientes avec CCU sont HPV 16 et 18

positives, 16% sont HPV 33/31.(5)

- Autres facteurs :

Les facteurs environnementaux ou exogènes : l’utilisation au long cours (≥ 5

ans) de contraceptifs oraux, le tabagisme actif (>15 cigarettes par jour) ou passif,

l’existence d’autres IST, en particulier à Herpes simplex virus de type 2 ou à

Chlamydia trachomatis, l’existence d’un déficit immunitaire acquis (infection à VIH,

transplantation d’organes…)

[6-7].

Récemment, des facteurs nutritionnels ont également été évoqués [8], mais le

seul qui semble le plus probablement impliqué est une concentration plasmatique

élevée en homocystéine (marqueur d’une carence en vitamines B6, B12 et en folates,

en l’absence de tout déficit enzymatique) [7,9].

En revanche, un régime riche en fruits et légumes aurait un effet protecteur

sur le cancer du col utérin [7].



III-ANATOMIE PATHOLOGIE : Le CCU se déroule en deux étapes: lésions malpighiennes intra épithéliales et

cancer invasif.

La jonction pavimento-cylindrique= zone de naissance du CCU.

1- Néoplasie intra épithélial du col utérin

• Stades précancéreux

• Il s’agit d’anomalies cellulaires et architecturales de l’épithélium

pavimenteux qui naissent au niveau de la jonction pavimento-cylindrique (FCV) sans

dépasser la membrane basale (MB) :

Ø Dysplasie légère: CIN1: anomalies localisées au tiers inférieur de

l’épithélium.

Ø Dysplasie modérée: CIN2: anomalies des deux tiers profonds de

l’épithélium.

Ø Dysplasie sévère: CIN3: cancer in situ: anomalies de toute la hauteur de

l’épithélium malpighien avec respect de la membrane basale.

2- Cancer invasif

a. Kc microinvasif

- Dans le carcinome micro-invasif il existe une rupture de la membrane

basale et une invasion du stroma par les cellules malignes. Le potentiel métastatique

de la lésion est encore limité. Il augmente avec l'étendue de la lésion, la profondeur

de l'invasion et l'envahissement des espaces vasculaires et lymphatiques.

- Invasion stromale débutante=envahissement du tissu conjonctif est <

3mm en profondeur, pas d’embols lymph. ou vasc (stade Ia1)

- Microinvasion véritable: 3mm < invasion < 5mm en profondeur et <

7mm en largeur et/ou présence d’embols lymphatique ou vasculaire (stade Ia2).



b. Kc invasif

Macroscopie:

- f. bourgeonnante " végétation

- f. infiltrante " ulcération

- f. Mixte " ulcéro-végétante

Microscopie :

§ Carcinome épidermoïde (CE): représente 80 % des cas. Plusieurs types :

- kératinisant, non kératinisant à grandes cellules, non kératinisant à

petites cellules,

- formes Particulières

§ Adénocarcinome (ADK): représente environ 15%.

§ Carcinome adéno squameux

§ Carcinome indifférencié

§ Sarcomes, lymphomes, tumeurs secondaires : beaucoup plus rares

Les récepteurs d'œstrogène et de progestérone peuvent être utiles dans

diagnostic différentiel entre le type endocervical et adénocarcinomes

endométrioïdes, avec vimentine et p16.

IV- Les voies de dissémination La propagation Les épithéliomas du col utérin ont une évolution d’abord

locorégionale, se poursuivant plus ou moins rapidement par une propagation

lymphoganglionnaire puis, en général plus tardivement, veineuse et métastatique.



1. Envahissement locorégional

La tumeur gagne de proche en proche vers le bas les culs-de-sac vaginaux et

le vagin, vers le haut le canal endocervical et le corps utérin. Ensuite, et ce

précocement, les travées tumorales infiltrent les paramètres comprimant les

uretères et entraînant leur dilatation hydronéphrotique. Cette infiltration

s’accompagne d’une réaction inflammatoire, d’intensité variable, qui rend difficile la

détermination du stade clinique de la lésion. L’extension à la vessie en avant et au

rectum en arrière s’observe à un stade plus évolué de la lésion. A la phase terminale,

l’extension locorégionale aboutit à un blocage complet du petit bassin, connu

depuis longtemps sous le nom de carcinomatose pelvienne.

2. Propagation lymphatique

Elle n’est pas l’apanage des formes avancées, puisque la statistique de

l’Institut Gustave Roussy portant sur les pièces de colpo-hystéro-

lymphadénectomies effectuées pour des cancers au stade I montre l’envahissement

des ganglions paramétriaux et pelviens dans 19% des cas.

Les examens lymphographiques et les scanners abdominopelviens ont montré

que des barrages ganglionnaires peuvent être franchis et que des nodules lombo-

aortiques peuvent être envahis, alors que ceux du pelvis paraissent encore

radiologiquement indemnes. Meigs un chirurgien, avait déjà fait cette remarque en

parlant de « bons et honnêtes cancers » respectant les relais lymphatiques et les «

mauvais ou malhonnêtes » brûlant les étapes.



3. Essaimage métastatique

Les sites métastatiques les plus fréquemment observés sont pulmonaire

dans (21%), les ganglions para-aortiques dans (11%), de la cavité abdominale (8%),

et les ganglions sus-claviculaires (7%) et les métastases osseuses chez 16% des

patients.(10)

Le stade évolué du cancer du col ne pose pas de problème diagnostique, mais

seulement d’extension.

Les signes fonctionnels ont pris leur complète expression :

• Les métrorragies sont constantes, capricieuses, irrégulières. Elles gardent

leur caractère provoqué, mais à la longue deviennent répétées et spontanées. Parfois

elles sont très abondantes avec caillots. Elles entraînent, par leur persistance ou leur

abondance, un état d’anémie chronique compliqué par des signes infectieux et qui

retentissent finalement sur l’état général.

• Les leucorrhées manquent rarement à ce stade et témoignent d’une

infection surajoutée.

L’expansion du cancer est marquée par :

• des douleurs dans le territoire du nerf crural ou obturateur

• un œdème des membres inférieurs

• des signes vésicaux (cystite parfois hématurique)

• et des signes intestinaux (rectite et rectorragies) Les envahissements

lymphatiques et les métastases ne font que tardivement sentir leurs effets.

L’examen clinique par le toucher et le spéculum montrera les aspects évidents

d’un cancer évolué :

• Volumineux bourgeonnement en « choux-fleur » avec portions nécrotiques

ou vaste cratère dont le fond sanieux et hémorragique repose sur une zone indurée.



• L’infiltration du col et de la base du paramètre, appréciable cliniquement,

nous fournira un premier élément de l’extension locale tumorale. La biopsie précise

le type et le grade histologique. Elle aura avantage à être pratiquée, pour les cancers

exophytiques, dans une zone marginale bien vascularisée et de chevaucher sur la

zone saine.



V- BILAN D’EXTENSION :

1- Examen gynécologique: sous anesthésie générale

2- Examens complémentaires

a. Imagerie

- IRM abdomino-pelvienne est l’examen de référence permet d’évaluer :

ó Extension locale (taille, extension vers le corps utérin, extension

vaginale, extension paramètriale) ; extension ganglionnaire pelvienne

et lombo aortique et l’extension métastatique (foie, carcinose).

ó Une IRM dynamique injectée est utile dans les stades précoces (la

tumeur prend précocement le produit de contraste avant le tissu

cervical sain)

- TDM abdomino-pelvienne : à la recherche d’adénopathie de métastases, et

évalue le retentissement sur le haut appareil urinaire.

- Echographie abdomino-pelvienne: peut être utile pour détecter une

pathologie annexe bénigne, un retentissement sur l’arbre urinaire, une

ascite ou des métastases hépatiques….

- Radiographie du poumon ou mieux TDM T à la recherche de métastases

pulmonaires.

- Pet-scanner : Intérêt essentiel dans le bilan d’extension ganglionnaire

(très sup à la TDM et l’IRM)

-Scintigraphie osseuse : si signes d’appel

b. Endoscopie

Cystoscopie, rectoscopie : si signes d’envahissement



c. Curage ganglionnaire diagnostique:

Son intérêt pronostique et d’adaptation des thérapeutiques, mais la morbidité

est non négligeable d’où le développement des approches laparoscopiques puis les

techniques du ganglion sentinelle / méthode colorimétrique, radioisotopique ou

combinée.

3- Examens Biologiques

- Urée, créatinine, clearance de la créatine évaluant la fonction rénale.

- Bilan hépatique appréciant la fonction hépatique

- NFS : à la recherche d’une anémie.

- Marqueurs tumoraux: SCC (squamous cell carcinoma Ag) pour le

carcinome épidermoïde ; ACE et CA125 pour ADK : peu utilisés.

4- Classification (FIGO 2000)

Au terme du bilan, la tumeur est classée selon la classification de la FIGO

2000 [13,131] qui permet de poser les indications thérapeutiques. La 153

classification TNM est une deuxième classification mais qui a moins d‘implications

thérapeutiques.

Stade 0

in situ

Stade I

localisé au col

• IA : micro-invasif

- IA1 : envahissement minime du stroma > 3 mm de profondeur et <

7 mm de surface



- IA2 : envahissement >= 3 mm en profondeur mais < à 5 mm, < 7 mm

en surface

• IB : lésion dépassant IA2

- IB1 : lésion < 4 cm

- IB2 : lésion > 4 cm

Stade II

Extension au delà du col sans atteindre les parois pelviennes, sans extension

au 1/3 inférieur du vagin

II A : pas d’atteinte des paramètres

II B : atteinte des paramètres

Stade III

Extension à la paroi pelvienne et/ou au 1/3 inférieur du vagin ou responsable

d’une hydronéprose ou d’un rein muet

III A : extension au 1/3 inférieur du vagin

III B : extension à la paroi pelvienne ou rein muet

Stade IV

IV A : envahissant la vessie et/ou le rectum et/ou au delà du petit bassin

IV B : métastases à distance



VI- TRAITEMENT Le principal objectif de la chimiothérapie pour les stades métastatique n’est

pas à visée curative est de prolonger la survie vie tout en offrant une meilleur qualité

de vie.

1- La chimiothérapie (CT) :

a- La chimiothérapie en phase métastatique :

a.1- Monochimiothérapie :

-En mono chimiothérapie : plus de 38 drogues ont été testées et sont actifs

dans le CCU: Ifosofamide, Chlorambucil, Vindésine, Cisplatine, 5-Fluorouracil,

Méthotréxate, Doxorubicine, Irinotécan, Paclitaxel, Topotecan, Vinorelbine, et

Gemcitabine [11,12].

-Le CDDP (Cisplatine) est la drogue majeure qui a donné le plus de réponse

objective. (13) Des études Dans le Gynecologic Oncology Group (GOG) impliquant

environ 800 patients, le cisplatine était associé à un taux de reponse de 29% [14-

15]. Le taux de réponse était supérieur à 31% avec 100 mg / m2 par rapport à 21%

à 50 mg / m2, Mais cela n'a pas été associé à une amélioration significative de sans

progression et la survie globale [16].

Le taux de réponse des autres dérivés du platine tels que le carboplatine, est

peut-être plus faible (15%). Le taux de réponse de Cisplatine est de 20% à 30% et la

médiane de la survie est d'environ 7 mois.

L'impact de la chimiothérapie sur les soins palliatifs et la survie est incertain.

Il n'y a pas eu d’études randomisées comparant la chimiothérapie avec les soins de

supports ou des études qui ont spécifiquement étudié l’impact de la chimiothérapie

sur le contrôle des symptômes et la qualité de vie. Une étude a démontré que la



combinaison de cisplatine et le methotrexate a été associée à une importante

augmentation de la survie par rapport à un seul agent inactif, hydroxyurée [19].

Une autre étude avec un chimio a base de cddp a démontrer que seulement

30% des malades ont présenté une réponse objective au traitement et 67% avait une

amélioration de la douleur (20)

Outre le platine, divers agents ont été évalués comme mono chimiothérapie

dans le cancer du col uterin type épidermoïde a base de mitomycine C [ 21 ] ,

l'ifosfamide [ 22 ] ,irinotécan [ 23 ] , la gemcitabine [ 24 ] , le topotécan [ 25 ] , le

paclitaxel [ 26 ] , et vinorelbine [ 27 ] . Topotécan a été testé dans deux schémas :

1) de 1,5 mg / m2 pour 5 jours consécutifs sur un cycle de 21 jours

2) 3,0 mg / m2 au jour 1, 8 , et 15 tous les 28 jours [ 25 , 28 ] . Les taux de

réponse globale étaient compris entre 8,0% et 17,0 %, avec le paclitaxel ayant le plus

haut taux (26).

Dans le cancer du col non épidermoïde , gemcitabine [ 29 ] , le paclitaxel [ 30 ]

,et vinorelbine [ 26 ] ont été utilisées , avec des taux de réponse de 4,5% , 31,0% ,et

7,1% , respectivement , la durée de réponse médiane de 4,8 mois pour les paclitaxel

et une SSP médiane de 2,1 mois pour gemcitabine (29).

Ø DOUBLET DE PLATINE

Un doublet de platine contenant du cisplatine et paclitaxel [31] et topotécan [

32 ] a été intégré dans les essais de phase III , avec des résultats positifs.

L’etude GOG 169 qui a compare le cisplatine 50 mg / m2 avec cisplatine plus

paclitaxel ,

135 mg / m2 tous les 21 jours pour les six cycles [33]. La combinaison était

supérieure au cisplatine seul à l'égard de la réponse globale et PFS mais pas à OS.

Les taux de reponse pour le cisplatine et le cisplatine + paclitaxel étaient similaires.



L’amélioration des taux de réponse objective dans les études GOG169 et 179

GOG a conduit à l'étude GOG 204 [34 •]. Les patients étaient assignés au hasard à

paclitaxel, 135 mg / m2 + cisplatine 50 mg / m2 le jour 2 tous les 21 jours ;

Vinorelbine , 30 mg / m2 aux jours 1 et 8 ainsi que le cisplatine, 50 mg / m2 le jour

1 tous les 21 jours ; gemcitabine , 1000 mg / m2 aux jours 1 et 8 ainsi que le

cisplatine 50 mg / m2 le jour 1 tous les 21 jours ou topotécan , 0,75 mg / m2 aux

jours 1 , 2 et 3 ainsi que le cisplatine 50 mg / m2 sur1 jour tous les 21 jours . Cette

étude a confirmé que le taux de réponse et d’OS de doublets de platine de paclitaxel

, le topotécan , la vinorelbine , et gemcitabine étaient similaires . Bien que le doublet

a base de cisplatine + paclitaxel etait favorise en matière de de la PFS, OS et le taux

de réponse, au dépend une augmentation des neuropathies observe avec ce

doublet.

Il ya une etude phase III GOG 110 ou les patients ont reçu du cisplatine 50 mg

/ m2 et la même dose de cisplatine plus mitolactol , 180 mg / m2 ou cisplatine et

ifosfamide 5 g / m2 Avec une perfusion de mesna tous les 21 jours [35]. Aucune

amélioration significative dans OS a été observée entre le cisplatine et soit de la

combinaisons.

Cisplatine et ifosfamide avaient un meilleur taux de réponse et PFS parrapport

avec le cisplatine seul, mais au depend des effets toxiques significatifs ,y compris

granulocytopénie , thrombocytopénie , nausées et des vomissements.

L'ajout de la bléomycine , 30 unités a cette association cisplatin plus –

ifosfamide n'a pas amélioré les résultats chez les patients atteints le cancer du col

de pointe

Ø CHIMIOTHERAPIE SANS PLATINE

Tiersten et al. [36] ont effectué un essai de paclitaxel , 175 mg / m2 le jour 1 ,

ainsi que le topotécan, 1 mg / m2 au jour 1 à 5 sur un cycle de 21 jours , avec des



granulocytes colony-stimulating soutien de facteur . Le taux de réponse global était

de 54 %, mais au prix d’une toxicité importante et fréquente de grade 3/4, tels que

l’anémie, la leucopénie, la thrombocytopénie , neurotoxicité , et la diarrhée.

La Arbeitsgemeinschaft Gynaekologische Onkologie a lancé une étude

prospective essai de phase III de cisplatine ( 50 mg / m2 le jour 1 ) plus topotécan (

0,75 mg / m2 jour 1-3) contre le paclitaxel ( 70 mg / m2 au jour 1, 8 , et 15 ) plus

de topotécan ( 1,75 mg / m2 les jours 1 , 8 et 15 ) chez les patientes ayant un

cancer du métastatique [ 37 ] l’étude est en cours.

2- LES THERAPIES CIBLEES

Plusieurs agents ciblés sont en cours de développement clinique dans le

cancer du col métastatique, y compris inhibiteur de l'angiogenèse , de la tyrosine

Inhibiteur de la kinase (TKI), et le récepteur du facteur de croissance

antiepidermal (EGFR) [40]. • Publié dans études de phase II.

Ø BEVACIZUMAB

Le bevacizumab est un anticorps monoclonal ciblant le VEGF (vascular

endothelial growth factor). L’essai phase III GOG 240 a testé l’intérêt de l’ajout du

bevacizumab à une chimiothérapie en première ligne du cancer du col métastatique.

La survie globale ainsi que la survie sans progression a été significativement

amélioré dans le groupe de patients recevant le bevacizumab. Il s’agit de la seule

thérapeutique ciblée approuvé dans le cancer du col métastatque. Les effets

secondaires liés à ce traitement étaient les suivants : fistules gastro-intestinales,

fistules génito-urinaire, hémorragie et l'hypertension.

Ø Les inhibiteurs de tyrosine kinas : PAZOPANIB ET LAPATIIB



Pazopanib est un inhibiteur du recepteur VEGF ( VEGFR ) -1 , VEGFR- 2 ,

VEGFR- 3. Le lapatinib est inhibiteur de tyrosien kinase ciblant HER2 (Human

epithelial receptor) et l’EGFR (epithelial growth factor receptor).

Dans un essai phase II, les patientes ont été répartis au hasard pour recevoir

pazopanib ( 800 mg / j ) , le lapatinib (1500 mg / j ) , ou lapatinib en association

avec le pazopanib ( lapatinib , 1000 mg , plus pazopanib , 400 mg , une fois par

jour ou lapatinib , 1500 mg , plus pazopanib , 800 mg , une fois par jour ) . le

pazopanib a montré une améliorations significatives de la SSP ( risque relatif [ HR ] ,

0,66 ; IC 95%, 0,48 à 0,91 ; P = 0,013) et la SG (HR, 0,67 ; IC à 95%, 0.46-0,99 ; P =

0,045). Mais des effets secondaire a base de Diarrhée de grade 4 a été observée

chez 12 % et 9% de patients dans les groupes pazopanib et lapatinib ,

respectivement [ 42 ] .

Ø SUNITINIB

Bien que le traitement par sunitinib qui est un ihnibiteur de tyrosine kinase

multi-cibles n’a abouti à aucune réponse objectif mais une stabilité de la maladie a

été observée dans 84% des 19 patients métastatique de cancer du col dans une

étude phase II [43].

Ø GEFITINIB

Gefitinib est un EGFR-TKI qui n'a montré aucun réponse objectif dans une

étude phase II. Cependant 20 % des patients ont présenté une maladie stable, avec

une durée médiane de 111,5 jours [43]. Le niveau d'expression

immunohistochimique de l'EGFR n'a pas été corrélé à la réponse. Les effets

indésirables graves comprenaient la diarrhée et l'acné.

Ø Cetuximab

Le cetuximab qui est un anticorps monoclonal ciblant l’EGFR (Epithelial

growth factor receptor) a été testé en monothérapie [44, 45] ou combinée avec le



cisplatine [46] ou cisplatine plus topotécan [47]. L’activité de cétuximab était

minime lorsqu'il est utilisé seul et modeste en combinaison, avec une toxicité accrue

lorsque plusieurs agents étaient ajouté.

Ø Autres molécules

Les inhibiteurs de la cyclo-oxygénase- 2, y compris le célécoxib , ont été

évalués dans

le cancer du col avancé non traité [48,49]. Le célécoxib à une dose de 400 mg

deux fois par jour, avec la chimioradiothérapie , mais cette combinaison a induit

une haute incidence des toxicités hématologiques.

3- L’immunothérapie

Parce que presque tous les cancers du col utérin et leur progression sont

attribués à l’infection par le HPV, on peut supposer que le ciblage des protéines

virales peut induire des réponses immunitaires antitumorales puissantes [50,51].

4- Les soins palliatifs

Le traitement au stade métastatique du cancer du col utérin est

essentiellement palliatif et vise la qualité de vie des patientes dans ce cadre les soins

palliatifs jouent un rôle angulaire dans la prise en charge complète de la maladie a

ce stade avancée.

Les complications de la maladie les plus fréquemment rencontre sont :

- Saignements ou des pertes vaginales

- La douleur pelvienne

- L’insuffisance rénale

- Les Œdèmes

- La thrombose veineuse profonde



- Le trouble psychologique

• Saignements ou des pertes vaginales :

Les interventions disponibles pour contrôler le saignement vaginal

comprennent l'emballage vaginal (vaginal packing), la radiothérapie hémostatique,

l'embolisation des artères utérines, ou la résection chirurgicale ou la ligature

artérielle. L’emballage vaginale est habituellement une mesure temporaire.

Une hémorragie fulminante pourrait exiger l'embolisation des artères utérines,

une procédure réalisée dans la salle de radiologie interventionnelle. Si l’embolisation

n’est pas disponible, une autre alternative d'urgence est laparotomie avec ligature

des artères utérines. Une mesure de sauvetage de cette intensité ne convient pas

lorsque la diffusion généralisée de la maladie cause une menace imminente à la vie

du patiente, mais les patientes soigneusement sélectionnés pourraient tirer un

avantage significatif. L'anémie symptomatique liée à la perte de sang peut

nécessiter des transfusions sanguines.

• La douleur pelvienne

La douleur est souvent un symptôme très invalidant du cancer du col

métastatique ou récurrent.

Les nerfs régionaux, les muscles, et l'infiltration des os peuvent causer des

malaises graves. Les analgésiques narcotiques sont un élément fondamental du

traitement de la douleur cancéreuse. Les agents peuvent être préparés pour

l'administration orale, rectale, vaginale, sublinguale, intraveineuse, intramusculaire,

péridurale, et l'administration topique. Malheureusement, les stupéfiants sont

associés à des effets indésirables courants gênants qui doivent également être

abordés. Ceux-ci incluent la constipation, nausées et somnolence. Parce que la

constipation est presque universelle avec des doses croissantes de stupéfiants, un

stimulant de l'intestin (laxatif) doit être prescrit en même temps.



Les analgésiques anti-inflammatoires non stéroïdiens et certains

antidépresseurs peuvent souvent fournir un effet synergique favorable lorsqu'il est

prescrit en même temps que les stupéfiants, en particulier pour la douleur

soupçonnés d'être d'origine neuropathique.

Lorsque la douleur est directement attribuable à des foyers de maladies

spécifiques, telles que les métastases osseuses ou récidive ganglionnaire para-

aortiques, la radiothérapie palliative de courte durée peut réduire l’intensité de la

douleur.

La Transdermique stimulation nerveuse électrique (TENS), la massothérapie et

les techniques de méditation ou d'autres biofeedback sont des compléments utiles

parfois à la thérapie narcotique.

• L'insuffisance rénale

L'insuffisance rénale dans le cancer du col avancé a généralement une

étiologie post- rénale de lymphadénopathie ou invasion tumorale directe. La

patiente doit être bien examiner pour exclure les causes supplémentaires et qui

peuvent aggrave d'insuffisance rénale et retarder sa prise en charge comme la

déshydratation.

La gestion de l'obstruction de l'uretère maligne extrinsèque est un équilibre de

la qualité de vie, la préservation rénale et le risque de complications dans un cadre

de mauvais pronostic de la patiente, Il y a un manque de consensus sur la gestion

optimale, le traitement peut être différent entre les patientes.

Bien que la montée de sonde JJ est une procédure plus simple que la

néphrotomie, il n’est pas nécessairement un meilleur choix pour les patients ayant

une espérance de vie de de quelques mois. Un inconvénient de la montée de sonde

JJ est la facilité relative de ces sondes à devenir tordu ou délogé. Les sondes

peuvent être une source d'infection et doivent être changés réguliérement.



• La thrombose veineuse profonde

Les patients atteints de cancer du col sont à risque de thrombose et

d’hémorragie à la suite de leur cancer métastatique. L'anticoagulation est le

traitement standard sauf contre-indication médicale. L’héparine de bas poids

moléculaire est le traitement standard en cas de thrombose veineuse profonde avec

une durée de traitement de 6 mois au minimum.

• Les Œdèmes

L'œdème peut résulter d’anasarque généralisé de l'épuisement des protéines

et de la malnutrition .l'œdème peut être localisée aux extrémités inférieures

d’origine lymphatique et / ou obstruction veineuse en raison d'une charge tumorale

importante dans les ganglions lymphatiques. Le soulagement symptomatique de

l'oedème et de l'inconfort de la jambe peut être obtenue par l'utilisation de bas de

compression, classés élévation des extrémités, et des diurétiques. Les thérapeutes

physiques peuvent faciliter le drainage du fluide avec des manœuvres de massage

externes.

• Les fistules

Le cancer du col avancé peut provoquer des fistules urinaires, fistules vésico-

vaginales plus communément, et moins fréquemment des fistules urétéro-vaginale.

Le drainage de la fistule peut avoir un impact extrêmement négatif sur la qualité de

la vie.

La palliation des fistules peut être réalisée soit par une intervention

chirurgicale par des néphrostomies percutanées bilatérales. L'état général de la

patiente et le risque opératoire devraient guider le choix des moyens de soins

palliatifs.



• Le soutient psychologique

La maladie peut être source de souffrance psychologique. L’angoisse du

lendemain et qui peut évoluer vers une dépression vu la perte de repères,

l’altération de l’image du corps, les répercussions des traitements sur un éventuel

désir de grossesse, la difficulté à communiquer avec ses proches sont autant de

facteurs qui peuvent être déstabilisants et rendre vulnérable.

Ce qui nécessite un suivie psychologique avec une évaluation continu de l’état

du malade.

En plus d’anxiolytiques et d’antidépresseurs, le soutien psychologique , des

conseils spirituels , et le soutien de la famille peut aider les sentiments contre la

dépression et l'anxiété.



CONCLUSION



Le cancer du col utérin est le cancer gynécologique le plus fréquent dans le

monde. Son incidence diminue dans les pays industrialisés, mais demeure

préoccupante dans les pays les plus pauvres. À la phase métastatique ou en cas de

récidive, son traitement reste le plus souvent palliatif. La chimiothérapie a une

certaine efficacité principalement en territoire non irradié, mais le bénéfice réel pour

les patientes n’est pas toujours évident compte tenu des toxicités observées. Le

cisplatine est la drogue de référence dans cette situation mais, en monothérapie, les

taux de réponses restent modestes.. Cependant, le mauvais pronostic à court terme

de cette pathologie conduit à poursuivre la recherche de traitements plus efficaces.

L’évaluation des nouvelles thérapeutiques ciblées constitue un de ces axes de

recherche. Des progrès significatifs pourraient survenir dans le traitement du cancer

du col utérin avec l’immunothérapie dirigée contre le papillomavirus



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