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LA PRISE EN CHARGE DES
PATIENTS DIABÉTIQUES AVEC
COMPLICATIONS VISUELLES
La rétinopathie diabétique
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I. Epidémiologie
II. Facteurs de risque
III. Physiopathogénie
IV. Diagnostic/Examens complémentaires
V. Classification selon les stades évolutifs
Traitement médical
VI. Répercussions fonctionnelles
VII. Dépistage/Surveillance
VIII.Rééducation orthoptique
Epidémiologie
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Première cause de cécité légale dans les pays
industrialisés avant l’âge de 55 ans
Estimations :
- au moins 40% des diabétiques sont porteurs d’une
rétinopathie diabétique (RD) soit environ 1600000
individus en France (au moins 30000 à la Réunion)
- par association directe aux prévisions
démographiques de la population diabétique, ce
nombre pourrait tripler en 30 ans
Epidémiologie
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Diabète type 1 :
- ne survient pas avant 7 ans d’évolution
- après 20 ans d’évolution, 95% des individus ont une RDdont 40% une RD proliférante
Diabète de type 2 :
- 20% des diabétiques ont une RD dès la découverte de leurdiabète
- après 15 ans d’évolution, 60% d’entre eux ont une RD
- risque à long terme différent du type 1, 60% présententun œdème maculaire et 20% une RD proliférante
Après 15 ans de diabète, 2% des diabétiques présententune cécité légale et 10% sont malvoyants
Facteurs de risques
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Ancienneté du diabète : facteur prédictif +++ de
survenue et d’évolution d’une RD
Sévérité de l’atteinte diabétique
Mauvais équilibre glycémique
Hypertension artérielle
Retours trop rapides à des glycémies normales
Périodes de vie : adolescence-grossesse surtout si
diabète instable
Physiopathogénie
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Hyper-glycémie chronique
Épaississement membrane
basale
Réduction échanges métaboliques
• Modification flux sanguin
• Réaction inflammatoire
• Hypoxie
Rupture barrière hémato
rétinienne
Hyper-perméabilité
capillaireŒdème
Occlusion capillaire
Ischémie Prolifération néovaisseaux
Physiopathogénie
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Diagnostic
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Examen biomicroscopique + Rétinographe
Signes Ischémie rétinienne :
- Microanévrismes indice de progression RD
associés à hémorragies punctiformes
- Nodules cotonneux (zones infarctus localisé)
- Dilatations veineuses en chapelet
- Néovaisseaux prérétiniens et prépapillaires
- Hémorragies prérétiniennes ou intravitréennes
Signes Maculopathie:
- Cavité microkystique (OMC)
- Exsudats lipidiques (accumulations lipoprotéines)
Examens complémentaires
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Angiographie fluorescéinique
Complète examen biomicroscopique et rétinographe
Pas systématique
Injection fluorescéine / filtres visualiser lavascularisation rétinienne / choroïdienne
Diffusion de colorant :
• Qualité perfusion capillaire
• Étendue ischémie
• Présence de néovaisseaux
• Hyperperméabilité capillaire (OM) guidephotocoagulation OM
Examens complémentaires
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Echographie mode B
Déceler décollement rétine tractionnel en cas d’HIV car examenbiomicroscopique impossible
OCT
OCT: Optical Coherence Tomography
Tomographie par cohérence optique
• Tomographie: coupe
• Cohérence optique: faisceau laser
L’OCT permet d’obtenir, grâce à la réflexion d’un faisceau delumière sur la rétine, une image sous forme de « coupesoptiques » quasiment superposable à une coupe histologique
Examens complémentaires
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Objectifs :
• Visualiser les
différentes couches
• Mesurer leur
épaisseur
• Etudier les rapports
de ces structures
entre elles
Examens complémentaires
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Examen :
• Non invasif
• Sans contact et indolore
• Rapide (3 minutes environ)
• Plus facilement réalisable après dilatation
pupillaire (dilatation non indispensable)
RD: outil important aide au diagnostic et suivi
traitement OM
Classification
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Rétinopathie diabétique non proliférante minime
microanévrismes – rares hémorragies- ébauche
d’exsudats
Classification
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Rétinopathie diabétique non proliférante modérée
exsudats secs – nodules cotonneux – hémorragies
rétiniennes punctiformes
Classification
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Rétinopathie diabétique non proliférante sévère
modifications veineuses – hémorragies en taches
Classification
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Rétinopathie diabétique proliférante minime à
modérée et sévère
néovaisseaux prérétiniens/prépapillaires
Classification
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Rétinopathie diabétique proliférante compliquée
Décollement de rétine par traction:
Des déchirures de la rétine provoquent des
adhérences prenant la forme de plis localisés sous
la rétine et le corps vitré.
Ces adhérences entraînent une traction importante
pouvant aboutir au décollement.
Classification
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Classification
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Glaucome néovasculaire
Classification
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Hémorragie du vitré
Classification
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Maculopathie diabétique
associée ou non aux ≠ stades de la RD
Classification
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Traitements
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Equilibre glycémique et tensionnel +++
baisse 1% d’HbA1c réduit de 25% risque OMC
risque rétinopathie hypertensive associée
Photocoagulation au laser
• cas RD proliférante (ou préproliférante) : PPR
photocoagulation étendue de toute la rétine
périphérique permet régression de la
néovascularisation dans 90% des cas
Traitements
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• Cas Maculopathie diabétique:
uniquement si exsudats menacent la macula ou en
réponse à BAV majeure et prolongée
Traitements
Injection intra vitréenne
• anti VEGF (ranibizumab)
Les modalités
- 1 injection tous les mois pendant 3 mois dans conditions d'asepsie contrôlées
- Puis surveillance par OCT ± angio
Réinjection si réapparition d’un œdème
• Corticostéroïdes (dexaméthasone retard)
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Traitements
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Vitrectomie
HIV persistante et/ou décollement de rétine
tractionnel
Répercussions fonctionnelles
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Répercussions fonctionnelles
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Répercussions fonctionnelles
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Répercussions fonctionnelles
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Répercussions fonctionnelles
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Répercussions fonctionnelles
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Rétinopathie ischémique :
Atteinte périphérique
Repérage/Localisation compliqués
Déplacements +++
Photophobie +++ Phosphènes Myodésopsies possible
Adaptation aux changements de luminosité +++
Perception des mouvements ++
Altération fréquente des sensibilités aux faibles contrastes
Lecture +/- AVQ +/- selon l’acuité visuelle et lesstratégies exploratoires/compensatoires utilisées en visionrapprochée
Répercussions fonctionnelles
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Maculopathie diabétique:
Atteinte centrale
Baisse progressive et asymétrique de l’acuité
visuelle
Lecture +++ Reconnaissances des visages +++
AVQ +++
Photophobie++ Métamorphopsies +
Altération vision chromatique / contrastes +
Dépistage
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Dépistage
Diabète de type 1 : examen biomicroscopique et
rétinophoto dès la découverte puis tous les ans à partir
de la 5ème année de diabète
• Cas Enfants: premier examen ophtalmo dès l’âge de 10 ans
• Cas Grossesse: examen biomicroscopique dès le début de la
grossesse
Diabète de type 2 : examen biomicroscopique et
rétinophoto dès la découverte du diabète
Surveillance
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Rythme dépend du stade de la RD :
• Pas de RD et RD non proliférante minime: FD +rétinophoto annuelle
• RD non proliférante modéré à sévère : tous les 4 à 6mois
Cas à risque d’évolution rapide:
• Adolescence surtout si diabète instable
• Equilibration trop rapide de la glycémie
• Œdème maculaire (ts les 4 mois)
• Chirurgie cataracte
Rééducation orthoptique
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But: permettre à la personne de pouvoir retrouver unecertaine autonomie à la réalisation d’AVQ spécifiquesdans son environnement
Rôle de l’orthoptiste en début de prise en charge :
• Faire comprendre au patient sa déficience, ses conséquences etl’évolutivité à long terme
Attention au terme « cécité »
• Faire prendre conscience à son entourage du handicap visuel
Manque de visibilité de la malvoyance
• Démontrer qu’une meilleure utilisation des capacités visuellesrésiduelles est possible et donc qu’une amélioration fonctionnelleest envisageable tout en prenant conscience de ses limites afind’établir un projet rééducatif réalisable tout en étant conformeaux doléances exprimées
Rééducation orthoptique
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La PEC:
• Travail de la statique oculaire
• Travail de la motricité oculaire conjuguée
• Mise en place de stratégies exploratoires
• Appareillage optique et son utilisation
• Travail de l’efficacité à la lecture
• Travail de la coordination œil-main
La Basse Vision
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La Basse Vision
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2ème cause cécité légale en France
Peut-être la 1ère sur l’île
On recense actuellement sur le département 6000personnes malvoyantes (source SROS: schémasrégionaux d’organisation sanitaire).
Sachant que seulement 10 à 15% des personnesatteintes d'une déficience visuelle ont accès auxsoins de rééducation (estimation Francemetropolitaine), on dénombre donc au moins 5400individus souffrant de cette insuffisance de soin.
La Rééducation Basse Vision
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Pour qui ?
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Une personne malvoyante est une personne dont ladéficience visuelle entraine une incapacité dansl’exécution d’une ou plusieurs des activités suivantes :
Lecture et écriture
Activités de la vie quotidienne
Communication
Appréhension de l’espace et déplacements
Poursuite d’une activité exigeant le maintienprolongé de l’attention visuelle
Projet thérapeutique
Bonne connaissance de son
état par le patient
Acceptation du Handicap
Accès aux droits sociaux
Stimulation du potentiel visuel
Développement des stratégies
compensatoires
Prise en charge médicale et
psychologique
+
accompagnement social
Prise en charge rééducative
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Principes Moyens
Gain ou maintien du meilleur niveau d’autonomie,
Amélioration de la qualité de vie
Comment ?
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Les 3 « O »
Rééducation / Réadaptation :
• Psychomotricité
• Ergothérapie
• Aide Médico Psychologique
Accompagnement psychologique et social
IDE : accompagnement du parcours du patient
Les 3 « O »
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Ophtalmologiste
• Dépistage et diagnostic
• Traitement (médicamenteux / chirurgical)
• Orientation
• Prescription
Opticien
• Aide dans le choix du matériel adapté
• Objectif : améliorer la qualité et la taille de l’image reçue par la rétineet adapter l’environnement à la déficience visuelle
• Moyens : lunettes, loupes, téléagrandisseurs, éclairage, pupitre delecture, filtres
Orthoptiste
Rééducation / Réadaptation
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Ergothérapie
• Compensation sensorielle, notamment tactile
• Réadaptation dans les AVQ
• Amélioration/stimulation des capacités cognitives
• Aménagement du logement
Rééducation / Réadaptation
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Psychomotricité
• Compensation sensorielle, notamment auditive
• Équilibre, spatialisation, schéma corporel
• Éprouvé / ressenti
• Déplacements
• Relaxation
Rééducation / Réadaptation
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Aide Médico Psychologique
• Mise en application
• Socialisation
• Estime de soi / valorisation
Accompagnement psychologique
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Objectifs :
• Accompagnement du processus d’acceptation duhandicap
• Favoriser la mobilisation des ressources internes et larestauration de l’estime de soi
Moyens :
• Entretien individuel
• Groupe de parole patients
• Entretien avec les proches
• Orientation vers prise en charge en ville (ex : CMP)
Accompagnement social
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Objectifs :
• Accès aux droits
• Information
• Favoriser la disponibilité du patient pour le programme derééducation
• Faciliter l’insertion socioprofessionnelle
Moyens :
• Evaluation de la situation sociale
• Entretien individuel
• Entretien avec les proches
• Orientation vers les services sociaux spécialisés (ex : CG,CGSS, AS du personnel…)
L’infirmière
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Accueil, entretien, information des patients
« Recueil des observations de toute nature
susceptibles de concourir à la connaissance de l’état
de santé de la personne » art R4311-5 du décret
du 29 juillet 2014
• Recueil des informations utiles aux autres professionnels
• Recueil des constantes et informations médicales
Séances d’information
Lien avec partenaires professionnels de santé
L’infirmière
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Accueil, entretien, information des patients
Pré-admissions
« Recueil des observations de toute nature
susceptibles de concourir à la connaissance de l’état
de santé de la personne » art R4311-5 du décret
du 29 juillet 2014
• Recueil des informations : antécédents médicaux,
traitements en cours, prise en charge extérieures,…
L’infirmière
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Lien avec partenaires professionnels de santé : Médecinstraitants (généraliste et spécialistes), IDEL, kiné, …
Recueil des constantes : vigilance / IMC, HTA, diabète,insuffisants rénaux Alertes MT ou EP pour adaptation duprogramme de soins (ratio bénéfices risques), orientationvers spécialistes ou programmes d’ETP
Séances d’information : ex : travail en collaboration avecergothérapeute pour utilisation du lecteur de glycémieparlant, instillation de gouttes dans les yeux, boîtes àmédicaments ou pèse personne parlant pour suivi du poids
Le centre HORUS
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Présentation du service
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L’équipe pluridisciplinaire se compose de :
Un médecin ophtalmologue
Un opticien
Deux orthoptistes
Un responsable de service
Une infirmière
Une psychomotricienne
Une ergothérapeute
Un aide médico-psychologique
Une assistante sociale
Une psychologue
Un agent administratif
Une comptable, un ingénieur qualité
Parcours patient
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Admission administrative
Evaluation initiale
Programme de Rééducation
Réadaptation
Evaluation finale
Sortie administrative
Prise en charge du patient
• Prescription
médicale
• Dossier de pré
admission
• Définition des
objectifs du PPS
(Programme
Personnalisé de
Soins)
• Transmission du
PPS au médecin
traitant +
prescripteur
• Transmission des
bilans finaux au
médecin traitant
+ prescripteur
• Contact avec
structure d’aval
le cas échéant
(ex : SAMSAH
DV)
CENTRE de REEDUCATION BASSE VISION
HORUS
56
4 Bis, Bd de Verdun
0262 71 72 70
97420 Le PORT
