La présidente · problèmes en termes d’offres de soins. Le CHDZ est distant de l’hôpital de Quimper de 22 à 23 km et de 23 à 28 minutes par la voie routière. L’hôpital

La présidente Le 9 mai 2017

à

Monsieur LE CORRE

Directeur du centre hospitalier

de Douarnenez

85, rue Laënnec

BP 156

29100 Douarnenez

Dossier suivi par : Annie Fourmy, greffière

T 02.99.59.85.44

Mel. [email protected] Réf. : n° du contrôle : 2016-0016

Objet : notification des observations définitives relatives à l’examen

de la gestion du centre hospitalier de Douarnenez

P.J. : 1 rapport d’observations définitives

Lettre recommandée avec accusé de réception

Je vous prie de bien vouloir trouver ci-joint le rapport comportant les observations définitives

de la chambre sur la gestion du centre hospitalier de Douarnenez concernant les exercices 2012 et

suivants ainsi que les réponses qui y ont été apportées.

Je vous rappelle que ce document revêt un caractère confidentiel qu’il vous appartient de

protéger jusqu’à sa communication à votre assemblée délibérante. Il conviendra de l’inscrire à l’ordre

du jour de sa plus proche réunion, au cours de laquelle il donnera lieu à débat. Dans cette perspective,

le rapport et les réponses seront joints à la convocation adressée à chacun de ses membres.

Dès la tenue de cette réunion, ce document pourra être publié et communiqué aux tiers en

faisant la demande, dans les conditions fixées par le code des relations entre le public et

l’administration.

En application de l’article R. 243-14 du code des juridictions financières, je vous demande

d’informer le greffe de la date de la plus proche réunion de votre assemblée délibérante et de lui

communiquer en temps utile copie de son ordre du jour.

Enfin je vous précise qu’en application des dispositions de l’article R. 243-17 du code précité,

le rapport d’observations et les réponses jointes sont transmis au préfet ainsi qu’à la directrice

départementale du Finistère.

Sophie BERGOGNE

3, rue Robert d'Arbrissel - C.S. 64231 - 35042 Rennes Cedex - www.ccomptes.fr

NOTIFICATION FINALE

DU RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES

sur la gestion du centre hospitalier de Douarnenez

au cours des exercices 2012 et suivants

INTEGRANT LES REPONSES REÇUES DANS LE DELAI LEGAL

SOMMAIRE

Rapport d’observations définitives p. 1 à 24

Réponse du Directeur du centre hospitalier de Douarnenez p. 25 à 26

Réponse de M. BENARD p. 27

Rapport d’observations définitives de la chambre régionale des comptes de Bretagne

Centre hospitalier de Douarnenez – Exercices 2012 et suivants

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SOMMAIRE

1. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT ............................................................................................ 5

1.1. LE PRECEDENT RAPPORT .................................................................................................................. 5

1.2. PRESENTATION DU TERRITOIRE DE SANTE N° 2 ....................................................................... 5

1.3. L’ATTRACTIVITE DU CHDZ ............................................................................................................... 5

1.4. L’EVOLUTION DES CAPACITES DU CHDZ .................................................................................... 7

2. LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DU CHDZ ............................................................................ 7

2.1. LE PROJET D’ETABLISSEMENT ET LE PROJET DE SOINS ....................................................... 7

2.2. LA COOPERATION HOSPITALIERE ................................................................................................. 8

3. LA SITUATION FINANCIERE ................................................................................................................ 11

3.1. LA FIABILITE DES COMPTES .......................................................................................................... 12

3.2. ANALYSE FINANCIERE ..................................................................................................................... 12

4. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES ................................................................................... 16

4.1. LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES .......................................................................... 16

4.2. LES EFFECTIFS ET LA MASSE SALARIALE ................................................................................. 16

4.3. L’ABSENTEISME ET LA FORMATION ........................................................................................... 17

4.4. LE TEMPS DE TRAVAIL ..................................................................................................................... 19

4.5. LA REMUNERATION DES AGENTS ................................................................................................ 19

4.6. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS ...................................................................................... 20

5. LES SYSTEMES D’INFORMATION ...................................................................................................... 21

5.1. LA GOUVERNANCE ............................................................................................................................ 21

5.2. PRESENTATION DU SERVICE .......................................................................................................... 22

5.3. LA PRESENTATION DU RESEAU ..................................................................................................... 23

5.4. LA SECURITE INFORMATIQUE....................................................................................................... 23



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Centre Hospitalier de Douarnenez

OBSERVATIONS DEFINITIVES DE LA CHAMBRE REGIONALE

DES COMPTES DE BRETAGNE

Exercices 2012 et suivants

La chambre régionale des comptes de Bretagne a procédé, dans le cadre de son

programme de travail, au contrôle des comptes et à l’examen de la gestion du centre hospitalier

de Douarnenez à compter de l’exercice 2012 et suivants. Ce contrôle a été ouvert par lettres du

26 avril 2016 à l’ordonnateur et du 17 mai 2016 aux anciens directeurs.

L’entretien préalable prévu par l’article L. 243-1 du code des juridictions financières a

eu lieu le 19 octobre 2016 avec Monsieur LE CORRE, directeur, et les 8 et 15 septembre 2016

avec Messieurs GUYADER et BRUNEAU, Monsieur BENARD s’étant excusé.

Lors de sa séance du 15 novembre 2016, la chambre a formulé des observations

provisoires qui ont été adressées le 6 décembre 2016 à Monsieur LE CORRE, directeur, et

Messieurs GUYADER, BRUNEAU, BENARD, anciens directeurs. Des extraits ont été

également adressés aux tiers mis en cause.

Après avoir examiné les réponses écrites, la chambre, lors de sa séance du 9 mars 2017,

a arrêté ses observations définitives.



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RÉSUMÉ Le centre hospitalier de Douarnenez (CHDZ) appartient au territoire de santé n° 2 dont

l’établissement de référence est situé à Quimper. Il est distant de l’hôpital de Quimper de 22 km et de 23 à 28 minutes par la voie routière. La population du territoire de santé est plus âgée que la moyenne nationale et bretonne. L'indice de vieillissement, rapport de la population des 65 ans et plus sur celle des moins de 20 ans, est de 101,8 sur le territoire de santé pour une moyenne de 79,7 en Bretagne et de 71,9 au niveau national métropolitain.

Le centre hospitalier de Douarnenez est un hôpital de proximité. L’activité en

obstétrique a été transférée à l’hôpital de Quimper tandis que celle de la chirurgie est devenue faible (seulement 14 % de parts de marché de l’activité en chirurgie).

L’hôpital a poursuivi, sur la période, sa spécialisation en réduisant le nombre de types

d’actes réalisés dans ses murs. L’activité s’est réduite sur la période en lien avec son repositionnement stratégique, sa spécialisation, et une plus grande complémentarité avec l’hôpital de Quimper.

La coopération hospitalière au sein du territoire est particulièrement importante. La

filière chirurgicale de territoire et le bloc opératoire de Cornouaille (BOC) ont été mis en œuvre le 6 janvier 2014 pour améliorer le niveau de qualité et de sécurité et structurer l’offre chirurgicale publique sur le territoire. Le groupement de coopération sanitaire (GCS), constitué à cet effet, associe le CH de Douarnenez, le CHIC et l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé. Cette nouvelle structuration s’est traduite en 2014 par le transfert de certaines interventions dites « lourdes » au regard des conditions de surveillance anesthésique et le développement de l’activité ambulatoire pour le CH de Douarnenez.

Dans le cadre du GCS du Pays de Douarnenez, des praticiens libéraux interviennent au

sein de l’hôpital dans des conditions irrégulières avec des redevances acquittées inférieures à la réglementation.

Alors que la situation financière de l’hôpital était particulièrement dégradée lors du

précédent contrôle de la chambre, celle-ci s’est améliorée sur la période pour devenir satisfaisante. Les produits ont augmenté plus rapidement que les charges. La marge brute s’est donc consolidée de près de 10 % par an pour atteindre plus de trois millions d’euros en 2015. L’amélioration de la situation financière de l’hôpital s’explique dans une large mesure par la mise en place des coopérations hospitalières. Le mode de financement d’une partie importante des GCS lié aux volumes d’activités a permis au CHDZ de facturer des mises à disposition supérieures aux charges. Les charges fixes ont été transformées en charges variables selon l’activité. La réduction de l’activité s’est donc traduite par une baisse des recettes de l’assurance maladie mais également par une baisse plus importante des charges.

Lors de son précédent contrôle, communicable en décembre 2010, la chambre avait

recommandé de trouver une solution définitive et rapide pour les locaux de l’ancien site de l’hôpital. Jusqu’en décembre 2016, aucune solution n’avait été trouvée alors que le coût de conservation de ce bâtiment demeure important. L’hôpital a reçu une proposition d’un promoteur en décembre 2016 et dit vouloir poursuivre avec une stratégie soit de vente globale, soit de vente par lot.

Le système d’information de l’hôpital est de bonne qualité.



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Recommandations

Sur le fondement des observations du rapport, la chambre formule la recommandation

suivante :

1. Fixer le niveau de la quote-part prélevée par l’hôpital sur les honoraires des

praticiens libéraux exerçant au sein de l’hôpital conformément à la réglementation

(cf. § 2.2.3).

La recommandation formulée ci-dessus n’est fondée que sur une partie des observations

émises par la chambre. Les destinataires du présent rapport sont donc invités à tenir compte de

la recommandation, mais aussi de l’ensemble des observations détaillées par ailleurs dans le

corps du rapport et dans son résumé.



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1. PRESENTATION DE L’ETABLISSEMENT

1.1. LE PRECEDENT RAPPORT

Lors de son précédent contrôle, communicable en décembre 2010, la chambre avait

recommandé de trouver une solution définitive et rapide pour les locaux de l’ancien site de

l’hôpital.

Un projet de valorisation de ce patrimoine hospitalier situé en centre-ville de

Douarnenez a été mené par l’établissement foncier régional (EPFR) suite à une consultation

réalisée par l’établissement en 2012. Le conseil de surveillance a refusé la cession du site à

l’EPFR pour 1 M€ alors que le prix souhaité était de 1,4 M€. D’autres actions ont été engagées

sans toutefois aboutir. Le bâtiment Ty Plomarc’h est toujours affecté aux services techniques

et ambulances, donc non vacant à ce jour. En janvier 2016, le site de l’ancien hospice, situé en

centre-ville et correspondant à un des bâtiments vacants depuis 2010, a subi un important

incendie.

La chambre souligne le coût pour l’hôpital de la conservation de l’ancien site dans son

patrimoine et renouvelle son invitation à trouver une solution définitive et rapide pour les locaux

de l’ancien site de l’hôpital. En réponse, l’hôpital affirme avoir reçu une proposition d’un

promoteur en décembre 2016 et dit vouloir poursuivre avec une stratégie soit de vente globale,

soit de vente par lot.

1.2. PRESENTATION DU TERRITOIRE DE SANTE N° 2

Ce territoire n’est pas classé par les autorités sanitaires parmi les zones présentant des

problèmes en termes d’offres de soins. Le CHDZ est distant de l’hôpital de Quimper de 22 à

23 km et de 23 à 28 minutes par la voie routière. L’hôpital de Concarneau, qui a fusionné avec

celui de Quimper en 1993, se situe à peu près à la même distance de l’établissement quimpérois.

La population du territoire de santé est plus âgée que la moyenne nationale et bretonne.

L'indice de vieillissement, rapport de la population des 65 ans et plus sur celle des moins de

20 ans, est de 101,8 sur le territoire de santé pour une moyenne de 79,7 en Bretagne et de 71,9 au

niveau national métropolitain.

1.3. L’ATTRACTIVITE DU CHDZ

Le centre hospitalier de Douarnenez est un hôpital de proximité. L’activité en chirurgie

et obstétrique est faible voire inexistante. Sur les 7 453 RSA enregistrés en 2014, aucun ne

concerne l’obstétrique et seulement 579 la chirurgie en hospitalisation complète.



6/27

L’activité en obstétrique est orientée sur le centre hospitalier intercommunal de

Cornouaille (CHIC) situé à Quimper, dominant sur le secteur avec 95 % des accouchements.

Le CHDZ ne représente que 14 % de parts de marché de l’activité en chirurgie. En revanche, le

CHDZ est prédominant en médecine sur son territoire avec 46,8 % des parts de marché suivi

par le CHIC avec 30,5 % des parts de marché. Le recrutement est local, concentré sur la

commune et le cap Sizun. Le CHIC complète l’offre du CHDZ avec un positionnement

prédominant dans sa zone d’attractivité en obstétrique, cancérologie et chirurgie.

Le CHDZ a poursuivi, sur la période, sa spécialisation en passant de 80 à 67 groupes

homogènes de malades (GHM) réalisant au moins 80 % des séjours. Les GHM les plus

fréquents concernent des maladies liées à l’âge. Le nombre de GHM est lui passé de 789 en

2013, à 717 en 2014 pour être de 659 en 2015. La spécialisation de l’hôpital s’est poursuivie.

En 2015, 3 597 séjours concernaient des patients de plus de 75 ans, 3 580 de 15 à 75 ans et

24 des moins de 15 ans.

Le positionnement de l’établissement sur la chirurgie ambulatoire apparaît réussi avec

un taux de chirurgie ambulatoire de 65,82 % en 2014 le plaçant au-delà du 8ème décile de sa

catégorie et de sa typologie. Le développement de la chirurgie ambulatoire est une priorité

nationale, dans une optique d'amélioration de la prise en charge des patients et de recherche

d'efficience. L’année 2015 montre une diminution du taux de chirurgie ambulatoire à 46,58 %

laissant toutefois l’établissement dans des niveaux comparables aux 20 % des établissements

assurant les meilleurs taux de recours à la chirurgie ambulatoire. L’hôpital explique cette baisse

par le transfert de cette activité sur le CHIC en date du 2 mars 2015 en raison de la pénurie des

ressources anesthésiques sur le territoire de santé n° 2.

L’activité des urgences est en progression sur la période, passant de 9 052 en 2011 à

9 204 passages en 2015. Le taux d’entrées en hospitalisation complète provenant des urgences

est en 2015 de 74,7 %, soit très au-dessus du 8ème décile de sa catégorie et de sa typologie

(66,5 % pour la catégorie). Ce taux élevé, qui traduit des activités non programmées, peut

engendrer des problèmes d’organisation.

En dehors de l’activité des urgences, l’activité du CHDZ s’est érodée en nombre de

séjours mesurés en nombre de résumé standardisé anonymisé (RSA) et de séances. Le nombre

de RSA est passé de 7 766 à 7 453 entre 2011 et 2014. En 2015, le nombre de RSA est de 5 820.

La diminution concerne la chirurgie de jour (qui passe de plus de 1 600 à un peu plus de 500)

et plus faiblement l’hospitalisation de jour gériatrique.

Le repositionnement stratégique de l’établissement a eu pour effet de réduire les recettes

liées à l’assurance maladie. La diminution s’explique à la fois par un effet volume (la baisse du

nombre de RSA de 0,6 % entre 2012 et 2014 et 18,7 % entre 2012 et 2015) mais également par

un effet prix avec une moindre valorisation moyenne du RSA (-2,14 % en moyenne entre 2012

et 2014).



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1.4. L’EVOLUTION DES CAPACITES DU CHDZ

L’établissement a supprimé ses lits affectés en chirurgie et en obstétrique. En 2014,

16 lits en chirurgie ont été supprimés. Le nombre de lits en médecine a légèrement augmenté,

passant de 93 à 97 entre 2011 et 2014. En revanche, le nombre de places en chirurgie est passé

de 4 à 15 entre 2011 et 2014. En 2015, l’établissement dispose de deux places en chirurgie pour

89 lits et 18 places en médecine.

L’évolution du bloc est cohérente au regard du projet d’orientations médicales du

territoire : transfert de la chirurgie dite « lourde » sur Quimper en 2014 et de l’ambulatoire en

2015 avec le maintien des explorations fonctionnelles endoscopiques et poses de pacemakers

sur le site.

Le taux d’occupation des lits supérieur à 84 % en médecine est conforme à sa typologie

et même proche du 8ème décile de sa catégorie. La durée moyenne des séjours est inférieure à la

moyenne nationale ce qui est économiquement favorable à l’établissement. Le taux d’utilisation

des places en ambulatoire de 102 % en 2013 a fortement diminué en 2014, passant à 33 % et le

plaçant dans les 20 % d’établissements les moins performants.

Le maintien de trois salles chirurgicales combiné à une diminution de l’activité engendre

un coût de ces blocs particulièrement élevé. Le compte de résultat analytique pour 2014 estime

le déficit du pôle de chirurgie à 2,256 M€. En revanche le nombre d’actes de biologie par

technicien est très favorable.

2. LE POSITIONNEMENT STRATEGIQUE DU CHDZ

2.1. LE PROJET D’ETABLISSEMENT ET LE PROJET DE SOINS

Le projet d’établissement pour la période 2016-2020 établit un diagnostic pour retenir

des orientations stratégiques.

Des forces et des faiblesses sont identifiées telles que l’accessibilité rapide à des

consultations, la présence sur site de spécialités médicales, une filière gériatrique quasi

complète mais une attractivité médicale faible (en particulier gériatrie, urgences), un déficit de

communication interne et externe, une forte dépendance aux urgences.

Les actions stratégiques sont :

• Orientation stratégique n° 1 : Fédérer l'établissement autour de la mise en

œuvre d'un projet partagé et du dialogue social.

• Orientation stratégique n° 2 : Poursuivre l’intégration de l'établissement

dans des coopérations territoriales équilibrées.

• Orientation stratégique n° 3 : Approfondir et structurer les liens avec le

bassin de vie et la zone d'attractivité (la population, les professionnels de

santé, les structures médico-sociales, les réseaux, les collectivités

territoriales...).



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• Orientation stratégique n° 4 : Garantir l'équilibre financier pour pérenniser

les activités et financer son développement.

• Orientation stratégique n° 5 : Rénover, moderniser et développer

l'établissement.

Le projet de soins 2015-2019 comporte trois axes déclinés en objectifs et actions.

2.2. LA COOPERATION HOSPITALIERE

Les groupements de coopération sanitaire (GCS) communs avec le CHIC

La filière chirurgicale de territoire et le bloc opératoire de Cornouaille (BOC) ont été

mis en œuvre le 6 janvier 2014 pour améliorer le niveau de qualité et de sécurité et structurer

l’offre chirurgicale publique sur le territoire. Le GCS constitué à cet effet associe le CH de

Douarnenez, le CHIC et l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé. Cette nouvelle structuration s’est traduite

en 2014 par le transfert de certaines interventions dites « lourdes » au regard des conditions de

surveillance anesthésique et le développement de l’activité ambulatoire pour le CH de

Douarnenez.

En raison de la pénurie de ressources anesthésiques sur le territoire de santé n° 2, le bloc

de Douarnenez s’est vu contraint de transférer l’activité de chirurgie ambulatoire au CHIC le

2 mars 2015. Les activités d’explorations fonctionnelles (cardiologie et digestives) ont été

conservées sur site dans le but d’assurer une prise en charge complète dans les différentes

spécialités médicales réalisées par le CH de Douarnenez. Les consultations spécialisées de

chirurgie restent également proposées à proximité pour favoriser l’accessibilité aux soins des

patients du bassin de Douarnenez.

Sur le territoire de santé n° 2, la convention constitutive de l’Union Hospitalière de

Cornouaille a été signée le 3 novembre 2011 entre le centre hospitalier intercommunal de

Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez, l’EPSM Gourmelen, l’Hôtel-Dieu de

Pont-l’Abbé, le centre de convalescence Jean-Tanguy de Saint-Yvi. Elle s’inscrit dans le cadre

d’une nouvelle organisation de l’offre publique de soins dans le Sud-Finistère.

Au sein de cette nouvelle organisation, trois groupements de coopération sanitaire ont

été créés :

• GCS de chirurgie du Sud-Finistère : la convention constitutive a été signée

le 23 septembre 2011 entre le centre hospitalier intercommunal de

Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez et l’Hôtel-Dieu de

Pont-l’Abbé, qui représente 27,2 M€ et 432 équivalents temps pleins (ETP).

• GCS de médecine d’urgence du Sud-Finistère : la convention constitutive a

été signée le 23 septembre 2011 entre le centre hospitalier intercommunal

de Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez, l’EPSM Gourmelen et

l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé, et représente un budget de 17,8 M€,

76 502 passages aux urgences à l’année et 248 équivalents temps pleins.



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• GCS médico-technique et logistique du Sud-Finistère : la convention

constitutive a été signée le 23 septembre 2011 entre le centre hospitalier

intercommunal de Cornouaille, le centre hospitalier de Douarnenez, l’EPSM

Gourmelen, l’Hôtel-Dieu de Pont-l’Abbé et le centre de convalescence

Jean-Tanguy de Saint-Yvi et porte sur les activités de pharmacie,

laboratoire, imagerie, pour un budget de 52 M€ et 271 équivalents temps

pleins.

En 2014, les coopérations prennent une dimension intégrée puisqu’elles donnent lieu à

des flux financiers réels déterminés en fonction de l’activité de chaque membre ; ainsi, le

montant des charges initialement portées par le budget des établissements membres, et

mutualisées au sein du GCS, peut être différent de celui facturé en 2014, qui correspond à une

part des charges du GCS.

Le groupement de coopération sanitaire (GCS) du pays de Douarnenez

Dans le cadre du groupement de coopération sanitaire (GCS) du pays de Douarnenez,

dont la convention constitutive a été approuvée par l’ARH le 30 octobre 2008, un contrat de

praticien libéral associé au service public hospitalier a été signé avec les praticiens adhérents à

l’association des praticiens libéraux membres du GCS du pays de Douarnenez.

Le centre hospitalier de Douarnenez met le plateau technique d’endoscopie à la

disposition de praticiens libéraux pour la réalisation d’actes d’endoscopie digestive. En 2014,

cela représentait 669 venues.

De même, le centre hospitalier de Douarnenez met le plateau technique d’ophtalmologie

à la disposition d’un praticien libéral, le Docteur P., pour la réalisation d’actes de chirurgie

ophtalmique. L’activité entre 2012 et 2014 variait de 715 à 803 venues. Pour l’activité de

chirurgie esthétique, un contrat de praticien libéral associé au service public hospitalier signé

avec le Docteur G. le 15 mai 2009 lui permet d’utiliser un plateau technique opératoire.

L’activité 2012 était de 604 venues et 1 290 venues en 2014.

Pour l’activité de cardiologie, un autre contrat de praticien libéral associé au service

public hospitalier permet l’utilisation du plateau technique cardiologique. L’activité en 2012

était de 1 312 venues et de 1 045 en 2014.

Le centre hospitalier de Douarnenez met le plateau technique opératoire à la disposition

d’un praticien pour la réalisation d’actes de chirurgie dentaire. L’établissement rémunère le

praticien sur la base des actes réalisés déduction faite d’un abattement de 6,4 %. En 2014, cela

a représenté 29 venues.

Ces conventions visent le cadre du GCS et sont conclues pour une durée indéterminée.

L’hôpital prélève une quote-part des honoraires perçus de 5 % du tarif CCAM (classification

commune des actes médicaux) en 2009 puis 10 % par voie d’avenant par la suite, à l’exception

de la convention concernant la cardiologie pour laquelle la redevance est de 30 %.



10/27

Dans son précédent rapport, la chambre observait que « sur l’ensemble des conventions

conclues avec les médecins de ville, (…) les redevances de 5 % se situent loin des taux fixés par

le code de la santé publique pour les PH temps plein exerçant une activité libérale (article D.

6154-10-3 du code de la santé publique, tel que modifié en dernier lieu en 2008, sachant que

les taux étaient encore supérieurs auparavant, avec un taux de 20 % pour les actes) : 15 %

pour les consultations, 16 % pour les actes autres que les actes d’imagerie, de radiothérapie,

de médecine nucléaire, de biologie ; 60 % pour les actes d’imagerie, de radiothérapie, de

médecine nucléaire, de biologie.

Il convient de noter à cet égard que le CHDZ, après avoir insisté sur le fait que les taux

de 5 % correspondent aux activités pour lesquelles il existe un séjour dont la facturation revient

à l’établissement et que le taux de 30 % correspond aux activités pour lesquelles seuls des actes

externes sont réalisés, estime qu’en fonction des résultats médico-économiques constatés, ces

taux pourraient être renégociés.

Sans méconnaître l’intérêt de l’intervention de médecins libéraux pour l’activité de

l’hôpital et l’utilisation de ses équipements, la chambre encourage effectivement le CH à

réfléchir au niveau de ces taux, sur la base d’une analyse de coûts complets ».

Ce point a fait l’objet de débats avec le corps médical au sein du GCS du pays de

Douarnenez, notamment au sein du comité médical de coordination du 1er septembre 2015, à la

suite d’un rappel à la règlementation par le comptable en mars 2015. La mise en conformité des

conventions avec la réglementation a été refusée par les médecins. Pour le Dr G., chirurgien

plasticien (147 774 € d’honoraires en 2014 pour 512 113 € de recettes et 333 séjours), cette

situation ne serait pas « tenable » tandis que les Dr P., ophtalmologue (90 400 € d’honoraires

en 2014 pour 299 392 € de recettes et 296 séjours) et G rappelaient qu’étant en secteur 2 à la

ville, ils exercent en secteur 1 à l’hôpital. Ce décalage compenserait le manque à gagner et ils

exigeraient alors de passer en secteur 2 si la redevance augmentait.

En 2014, le résultat du GCS du pays de Douarnenez était déficitaire de 860 772 €. La

chambre renouvelle sa recommandation visant à mettre en conformité avec la réglementation

le niveau de la quote-part prélevée par l’hôpital sur les honoraires des praticiens libéraux

exerçant au sein de l’hôpital.

Les autres conventions de mises à disposition

L’hôpital bénéficie de mises à disposition de médecins anesthésistes du CHIC tandis

que d’autres le sont dans l’autre sens. Cette convention datée de 2012 est conclue pour une

année renouvelable par tacite reconduction. La valorisation financière n’y est pas indiquée

même si des dispositions financières sont prévues. Une convention similaire existe pour la

médecine et en pharmacie avec des annexes actualisables.

La durée de cette convention contrevient à l’article R. 6152-50 du code de la santé

publique qui limite à six mois, renouvelable une fois, la durée de la mise à disposition.



11/27

Plusieurs autres conventions prévoient la mise à disposition de praticiens auprès du

CHRU de Brest. Un praticien est ainsi mis à disposition par convention du 4 janvier 2010, à

titre gratuit et sans durée précise, pour une demi-journée par semaine pour effectuer des

échographies dans le département de cardiologie du CHRU. La gratuité contrevient à l’article

R. 6152-50 du code de la santé publique qui ne l’autorise qu’aux seuls syndicats

interhospitaliers.

Un autre praticien participe à la permanence des soins en cardiologie du CHRU de Brest

par convention du 30 octobre 2012 pour un an renouvelable par tacite reconduction. Ce médecin

est directement payé par le CHRU pour ces permanences. La qualification de « mise à

disposition » apparaît donc impropre et s’apparente à une activité accessoire par ailleurs

autorisée par le décret n° 2007-658 relatif au cumul d’activité des fonctionnaires, des agents

non titulaires et également applicable aux praticiens.

Dans son précédent rapport, la chambre précisait que « ces 78 conventions répondent,

pour la plupart d’entre elles, à des besoins locaux ou à des directives sanitaires nationales. La

chambre relève leur stratification et la difficulté subséquente d’assurer leur cohérence, leur

actualisation et le suivi de leur mise en œuvre.

Le total de 22 conventions pourrait donner l’impression d’une coopération foisonnante

et vivante. Toutefois, la majorité des conventions sont annuelles, reconduites tacitement et ne

mentionnent pas de valorisations financières (bien que des dispositions financières soient

prévues : remboursement de salaires, de gardes et astreintes, de frais de déplacements

principalement) ».

L’amélioration du suivi des conventions est sensible mais leurs conditions de passation

restent comparables. La coexistence de GCS et de conventions particulières entre les

établissements pour la mise à disposition des praticiens pourrait sans doute être simplifiée. Le

détachement des praticiens concernés auprès des GCS comme le prévoit l’article R. 6152-51 7,

serait de nature à améliorer la lisibilité du dispositif contractuel.

3. LA SITUATION FINANCIERE

L’établissement compte quatre budgets annexes en dehors de son budget principal :

- un budget unité de soins longs séjours (USLD) ;

- hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) ;

- soins infirmiers à domicile (SSIAD) ;

- centre local d'information et de coordination (CLIC).

Les charges de fonctionnement s’établissent à 50,8 M€ en 2015 et relèvent à 76 % du

budget principal. L’analyse de la fiabilité des comptes n’appelle pas d’observations

significatives, les vérifications effectuées n’ayant pas conduit à relever d’anomalie.



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3.1. LA FIABILITE DES COMPTES

Comptabilisation de subventions

Les comptes 6571 « subventions aux associations participant à la vie sociale des

usagers » et 6578 « autres subventions » enregistrent des paiements effectués aux GIP

« blanchisserie inter-hospitalière » et « Vitalys ». Cette imputation, retenue pour des raisons

historiques, est devenue impropre en raison de la création du compte 652 « contributions aux

GCS et GHT » qui doit être à présent privilégié.

Recettes et dépenses à classer et à régulariser

Selon la M21, « les opérations qui ne peuvent pas être imputées de façon certaine ou

définitive à un compte déterminé au moment où elles doivent être enregistrées ou qui exigent

une information complémentaire ou des formalités particulières, sont inscrites provisoirement

au compte 47. Ce compte doit être apuré dès que possible, par imputation au compte définitif ».

Le compte 471 (recettes à classer ou à régulariser) présente des soldes significatifs en

2015, et surtout en 2014 pour, respectivement, 170 993 € et 903 728 €. Entre le moment de

l’enregistrement des opérations au c/471 et leur solde, plusieurs mois se sont écoulés. Sur les

exercices 2014 et 2015, l’impact de ces écritures sur le résultat est important.

La chambre invite l’établissement à améliorer la gestion de ce compte en lien avec les

services de la trésorerie afin de limiter le montant figurant au solde des comptes 47 en fin

d’exercice.

3.2. ANALYSE FINANCIERE

Les produits de l’activité

Les produits d’exploitation s’élèvent à près de 50,3 M€, en faible augmentation de 0,9 %

en moyenne annuelle depuis 2012. Le recentrage de l’activité a entraîné une diminution de

l’activité accompagnée de la valorisation moyenne de l’acte. Les produits à la charge de

l’assurance maladie ont diminué de 4,7 % en moyenne annuelle pour atteindre 22,9 M€

(-2,5 M€ par rapport à 2012). La mise en place des GCS a permis en parallèle de mettre à

disposition du personnel et d’assurer des remboursements de frais (comptes 75). Ces

refacturations ont permis de maintenir le niveau des produits d’exploitation.

L’évolution des prix de journée a permis de maintenir le niveau de recettes du titre 2

« produits de l’hospitalisation ».



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Tableau n° 1 : Les produits d’exploitation

(Source : Comptes financiers uniques)

Les charges de fonctionnement

Les charges d’exploitation s’élèvent à près de 49,6 M€ en augmentation moyenne

annuelle de 0,7 % depuis 2012. Les consommations intermédiaires ont diminué de 3,5 % en

moyenne annuelle sur la période. L’augmentation des contributions au GCS et CHT passe de

4,5 M€ en 2012 à 6,3 M€ en 2015.

La masse salariale est maîtrisée et en diminution de 0,5 % en moyenne annuelle entre

2012 et 2015. Ce constat est renforcé en intégrant le personnel facturé mis à disposition par le

CHDZ. La masse salariale diminue de 5,2 % en moyenne annuelle. La part de ces salaires nets

dans les produits liés à l’assurance maladie (titre 1) se réduit, passant de 64 à 60 %.

Tableau n° 2 : Evolution de la masse salariale du budget principal

(Source : Comptes financiers uniques)

3.2.3. La formation de l’autofinancement

Les produits encaissables ont augmenté de 0,72 % en moyenne annuelle. Ce taux est

supérieur à l’augmentation des charges d’exploitation décaissables de 0,23 % en moyenne

annuelle. La marge brute s’est donc consolidée de près de 10 % par an pour atteindre plus de

3 M€ en 2015.

Selon le compte de résultat analytique 2014, le déficit de la chirurgie était de 2,25 M€.

Le service des consultations externes est déficitaire en 2014 de plus d’1 M€. Les recettes des

consultations (867 K€) couvrent seulement les charges directes (863 K€). L’imputation des

charges liées au bloc opératoire (539 K€) explique largement le déficit.

2012 2013 2014 2015 %

VENTE DE MARCHANDISES 704 096 426 173 400 138 430 247 -15,1%

PRODUCTION VENDUE 7 066 264 10 323 628 10 917 185 9 320 028 9,7%

PRODUCTION IMMOBILISÉE 17 647 5 834 32 105 21 540 6,9%

PRODUITS DE L’ACTIVITÉ 39 639 829 39 525 721 38 932 894 36 844 694 -2,4%

SUBV D’EXPLOITATION ET PARTICIPATIONS 726 932 1 196 270 1 539 719 1 268 113 20,4%

REPRISES SUR AMORT, DÉPRÉC ET PROVISIONS 117 836 192 522 361 840 693 735 80,6%

AUTRES PRODUITS DE GESTION COURANTE 636 191 962 266 1 786 848 1 726 067 39,5%

Produits d'exploitation 48 908 794 52 632 414 53 970 729 50 304 424 0,9%

2012 2013 2014 2015 %

Total personnel (Titre 1) 23 432 840 23 915 844 24 241 675 23 075 426 -0,5%

Mise à dispo personnel facturée 6 445 510 9 749 284 10 256 431 8 589 650 10,0%

Charges de personnel net 16 987 329 14 166 560 13 985 245 14 485 776 -5,2%

Charges de personnel net / Titre 1 64,09% 54,51% 56,39% 60,42%



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Les charges financières se sont réduites sur la période de 14,6 % par an grâce à la

réduction de l’encours de dette pour plus de 4 M€ mais également par un taux moyen d’intérêt

en nette diminution, passant de 2,6 % à 2 % sur la période. Cette situation a été rendue possible

par une bonne gestion favorisant les taux variables. L’encours de la dette est à taux fixe pour

29 % et 13 % sur un emprunt à barrière avec un taux de 1,59 %.

La diminution de l’encours s’accompagne d’une réduction des remboursements de dette,

qui passent de 1 590 K€ à 1 290 K€ en 2015. Le taux de CAF est de 5,6 % en 2015, soit un

niveau supérieur à la médiane qui se situe à 4,52 % pour les établissements de même catégorie.

Alors que la chambre, dans son précédent rapport, observait que la capacité

d’autofinancement de l’établissement était négative et que l’endettement de l’établissement

pèserait lourdement sur sa situation financière dans les années à venir, la situation financière

s’est améliorée.

Le mode de financement d’une partie importante des GCS lié aux volumes d’activités a

permis au CHDZ de facturer des mises à disposition supérieures aux charges. Les charges fixes

du CHDZ ont été transformées en charges variables selon l’activité. La réduction de l’activité

s’est donc traduite par une baisse de recettes mais également par une baisse plus importante des

charges.

La renégociation éventuelle du mode de financement de ces GCS communs avec le

CHIC, si elle s’avérait moins favorable en retenant un autre modèle économique, pourrait

mettre en difficulté l’hôpital de Douarnenez.

Tableau n° 3 :

(Source : rapport d’activité 2014)



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Tableau n° 4 : La formation de l’autofinancement

(Source : compte financier unique)

La situation patrimoniale

L’établissement a investi 3,5 M€ sur la période et dispose d’un patrimoine de près de

58 M€ en valeur comptable brute. L’effort d’investissement a été limité. Le taux de vétusté des

immobilisations s’est détérioré, passant de 41,8 % à 51,5 %.

Pour financer ses investissements, l’hôpital n’a eu recours à l’emprunt que pour 1,5 M€

sur la période, soit moins de 50 % des investissements. Ce financement est sain et pérenne.

Le fonds de roulement s’est amélioré avec l’autofinancement pour plus de 2 M€. Le

besoin en fonds de roulement s’est tassé notamment sous l’effet de la diminution de l’activité.

La situation financière de l’établissement est bonne avec l’amélioration de ses équilibres

financiers malgré la dégradation de la vétusté de ses équipements.

2012 2013 2014 2015 %

PRODUITS D'EXPLOITATION 48 908 794 52 632 414 53 970 729 50 304 424 0,94%

Reprises sur amortissements et provisions 496 931 671 336 524 462 835 902 18,93%

Produits d'exploitation encaissables 48 411 863 51 961 078 53 446 267 49 468 522 0,72%

Achats stockés 4 269 515 3 902 931 3 612 951 3 613 352 -5,41%

Variation de stocks 2 757 19 156 -41 500 49 248 161,40%

Achats non stockés 897 303 816 838 783 525 754 706 -5,61%

Services extérieurs 2 943 450 3 547 756 2 970 567 2 873 591 -0,80%

Consommations intermédiaires 8 113 024 8 286 680 7 325 544 7 290 897 -3,50%

Impôts s/rémunérations 2 499 180 2 488 768 2 595 826 2 535 306 0,48%

Autres impôts 1 108 36 065 36 671 36 214 219,73%

Salaires et traitements 20 434 809 20 052 892 20 708 712 19 840 283 -0,98%

Charges sociales 7 943 089 8 049 111 8 348 118 8 038 116 0,40%

Autres charges 7 112 113 10 465 421 11 497 948 8 677 878 6,86%

Charges d'exploitation décaissables 46 103 323 49 378 938 50 512 820 46 418 694 0,23%

Marge brute 2 308 540 2 582 140 2 933 447 3 049 828 9,73%

Charges financières 544 604 495 821 423 044 339 359 -14,59%

Capacité d'autofinancement 2 155 096 2 671 089 2 612 260 2 772 289 8,76%

Remboursement de dette financières 1 544 916 1 470 404 1 372 935 1 290 123 -5,83%

Capacité d'autofinancement nette 610 180 1 200 685 1 239 325 1 482 166 34,42%



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4. LA GESTION DES RESSOURCES HUMAINES

4.1. LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES

En matière de gestion prévisionnelle des métiers et des compétences, le CHDZ a entamé

un travail de réécriture des fiches de postes dans le cadre du projet de service présenté en mars

2016 au comité technique de l’établissement.

Les logiciels utilisés par la DRH s'articulent autour du progiciel de gestion RH AGIRH

noyau. Le logiciel de suivi du temps de travail des personnels non médicaux a été remplacé par

le planning du SIB. Le déploiement dans tous les services se finalise en 2016, avec le

paramétrage et le passage en paye des astreintes.

Les deux logiciels sont interfacés. Un logiciel de suivi du temps de travail du personnel

médical, GTT médical, va être mis en place au 1er janvier 2017. La mise en place des logiciels

de suivi du temps de travail s'accompagne d'une traçabilité écrite des déplacements lors du

recours à l'astreinte.

4.2. LES EFFECTIFS ET LA MASSE SALARIALE

L’évolution des effectifs

Les effectifs sont stables sur la période sous contrôle. Le personnel médical connait une

légère augmentation malgré la réduction de l’activité et des recrutements sensibles pour

certaines spécialités qui donnent lieu à des mises à disposition de personnel.

Tableau n° 5 : Evolution des effectifs

ETPR Moyen 2012

ETPR Moyen 2013

ETPR Moyen 2014

ETPR Moyen 2015 Evol° var°ann.

Personnel médical 38,42 40,13 41,91 9,08% 4,4%

Personnel non médical 633,64 627,43 632,48 -0,18% -0,1%

Total des effectifs 672,06 667,56 674,39 0,35% 0,2% (Source : bilan social)

Cette stabilité des effectifs est à nuancer compte tenu de l’inflation du compte

« personnel extérieur à l’établissement » qui passe de 37 549 € en 2012 à 766 470 € en 2015 en

raison des nombreuses conventions de mises à disposition, notamment avec le CHIC de

Quimper.



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Le personnel intérimaire

Le personnel intérimaire a fortement augmenté sur la période malgré le développement

des conventions, passant de 35 000 € en 2012 à 426 000 € en 2015. En 2015, le recrutement par

ce biais d’urgentistes, suite aux départs de deux médecins, a coûté 132 239 € tandis que la

gériatrie a occasionné un coût de 191 459 €. Sur ces deux postes, le CHDZ a missionné en 2016

un consultant en recrutement, sans grand succès pour l’heure.

Le repositionnement de l’établissement a entrainé la mutation des médecins

anesthésistes vers le CHIC. Ils ont refusé de venir exercer par la suite sur le CHDZ. Le recours

à l’intérim pallie ces départs et engendre un coût de 44 000 €.

Evolution de la masse salariale

La masse salariale progresse de 3 % entre 2012 et 2014 alors que les effectifs

connaissent une stabilité. La masse salariale des agents contractuels est en augmentation de plus

de 8 % sur la période.

Les avancements de grade

En application du décret n° 2007-1191 du 3 août 2007 relatif à l’avancement de grade

dans certains corps de la FPH, le nombre maximum d’avancements de grade au sein des corps

de la FPH est déterminé par application d’un taux fixé par arrêté ministériel. Les critères

d'avancement de grade tels qu'ils étaient pratiqués dans l'établissement, ont été revus en 2015

afin de moduler l’ancienneté de l’agent par une reconnaissance de la motivation et de

l’implication du personnel dans les projets de service ou la vie institutionnelle.

En pratique, cette procédure comprend des critères de deux ordres : des critères

d’ancienneté, dans la fonction publique, dans le grade et la notation. D’autre part des critères

d’investissement dans le poste : participation à la vie institutionnelle et formations

souhaitées/suivies. Un coefficient majore ou minore le poids de chacun des critères.

4.3. L’ABSENTEISME ET LA FORMATION

Conformément à l’article L. 2323-68 du code du travail, le CHDZ produit chaque année

un bilan social. Toutefois il ne formalise pas les commentaires liés aux différents indicateurs,

ce qui n’est pas de nature à faciliter le dialogue de gestion.



18/27

L’absentéisme

Le nombre moyen de jours d’absence par agent en équivalent temps plein rémunéré

(ETPR) a augmenté entre 2012 et 2015, pour les personnels médicaux et les personnels non

médicaux. Les accidents pour maladie professionnelle et accident du travail ont fortement

augmenté entre 2012 et 2015 (respectivement +117 % et + 19 %) pour les personnels non

médicaux. Le taux d’absentéisme pour maladies professionnelles est trois fois supérieur à la

moyenne nationale selon une étude de l’établissement. Selon cette dernière, le nombre d’arrêts

est moindre mais ceux-ci sont plus longs et, s’agissant des accidents du travail, plus graves.

Le nombre moyen de jours d’absence pour raison de santé au sein de la FPH en 2012

est de 25,5 jours pour le personnel non médical dont 11,9 jours pour maladie ordinaire. Le

CHDZ avec une moyenne de 23 jours par ETPR s’établit en dessous de cette moyenne,

notamment grâce à des absences pour motif de maternité moindres. En revanche, le nombre de

jours d’absentéisme pour maladie ordinaire s’établit à 14,93 jours par agents, ce qui est

supérieur à la moyenne constatée dans la FPH.

Afin de réduire l’absentéisme, l’établissement a mis en place une expertise systématique

et un suivi rapproché des accidents de travail et de maladie professionnelle. La réduction de

l'absentéisme fait l’objet d'une mesure dans le cadre du projet social en cours de rédaction ainsi

que dans celui du processus qualité de vie au travail.

Des indicateurs de suivi des absences sont mis en place : nombre de jours d'absence en

30ème (indicateurs RH) par unité fonctionnelle et par grade afin de permettre des comparaisons

avec les autres hôpitaux. Une formation « acteur prévention des risques liés à l'activité physique

(PRAP) » a été mise en place afin d'activer la prévention des accidents de travail au sein de

l’établissement.

Dans sa réponse, l’hôpital indique qu’en 2016, l'établissement a formé ses propres

formateurs PRAP, afin d'intensifier les formations « acteurs PRAP » visant à responsabiliser

les personnels sur les risques liés à leur activité professionnelle.

La formation professionnelle

Le nombre moyen de jours de formation par agent a progressé sur la période et s’établit

à 1,20 jour par agent pour le personnel non médical et à 4,25 jours par agents pour le personnel

médical.

L’établissement dispose d’un plan de formation, conformément aux dispositions de

l’article 6 du décret n° 2008-824 relatif à la formation professionnelle tout au long de la vie des

agents de la fonction publique hospitalière. Pour 2016, ce document fixe les grands axes de

développement de la formation et décline les actions prévues, le nombre d’agents et l’enveloppe

prévisionnelle, en faisant apparaître leur coût pédagogique, la rémunération des stagiaires en

formation, les dépenses de déplacement et d'hébergement ainsi que le coût des cellules de

formation.



19/27

4.4. LE TEMPS DE TRAVAIL

Le temps de travail du personnel médical

L’établissement a prévu la mise en place d’un logiciel spécifique de gestion du temps

de travail médical à compter du 1er janvier 2017. L’hôpital a présenté en octobre 2016 à la

commission opérationnelle de la permanence des soins (COPS), et à la CME le guide du temps

de travail médical et celui des internes, remédiant ainsi à une carence.

Le compte épargne temps (CET)

Le montant de la provision relative au compte épargne temps a fortement augmenté sur

la période, passant de 0,946 M€ à 1,643 M€ entre 2013 et 2015. Ce montant constitue un risque

pour les années ultérieures.

Le nombre de jours totaux de CET a baissé entre 2013 et 2014 de 5 638 à 4 819, grâce

à un nombre moindre d’agents ayant ouvert un CET. Ils étaient 183 en 2013, et 151 en 2014.

En revanche, le nombre de jours épargnés pour les personnels non médicaux a augmenté,

passant de 26,8 à 28,8 jours en moyenne alors que la moyenne nationale est de 25,3 jours.

4.5. LA REMUNERATION DES AGENTS

La prime spécifique

Le décret n° 88-1083 du 30 novembre 1988 relatif à l'attribution d'une prime spécifique

à certains agents précise dans son article 1 « les fonctionnaires titulaires et stagiaires (…)

perçoivent une prime spécifique mensuelle dont le montant est fixé par arrêté conjoint des

ministres chargés de la santé, de la fonction publique et du budget ». Cette disposition exclut

par conséquent les agents non titulaires du bénéfice de cette prime. Pourtant, 36 infirmières non

titulaires ont bénéficié sur l’année 2015 du versement de la prime spécifique pour un montant

de 33 000 €.

Le versement de la prime de technicité

Le décret n° 91-870 du 5 septembre 1991 précise en son article 1 que les ingénieurs

hospitaliers titulaires ou stagiaires bénéficient d'une prime de technicité payable mensuellement

à terme échu, ce qui exclut les ingénieurs contractuels. Pourtant, deux ingénieurs non titulaires

ont bénéficié de cette prime pour 18 000 € en 2015.



20/27

Le versement de l’indemnité forfaitaire technique

Cette indemnité est prévue par le décret n° 2013-102 du 29 janvier 2013 relatif à

l'attribution d'une indemnité forfaitaire technique aux agents du corps des techniciens et

techniciens supérieurs hospitaliers. Celui-ci prévoit en son article 1 que cette indemnité est

versée aux agents titulaires ou stagiaires, ce qui exclut les non titulaires. Pourtant, cinq agents

non titulaires bénéficient à tort de cette prime au titre de l’exercice 2015 pour un montant total

de 26 000 €.

La chambre invite l’hôpital, qui en prend acte, à mettre fin aux versements irréguliers

de ces diverses primes à des agents contractuels.

4.6. L’ACTIVITE LIBERALE DES MEDECINS

La règlementation

Les praticiens statutaires exerçant à temps plein sont autorisés à exercer une activité

libérale dans l'établissement public de santé où ils sont nommés, conformément aux articles

L. 6154-1 et suivants du CSP. Un contrat d'activité libérale doit être conclu entre le praticien

concerné et l'établissement public de santé. Il doit être approuvé par le directeur de l'agence

régionale de santé. Cette activité libérale donne lieu au versement à l'établissement par le

praticien d'une redevance dans des conditions déterminées par décret. Ce contrat décrit les

modalités d'exercice de l'activité libérale.

Cette activité est soumise au contrôle de la commission d’activité libérale (CAL) qui

doit se réunir au moins une fois par an.

L’activité libérale au sein du CHDZ

La CAL ne s’est pas été réunie en 2012.

Un seul praticien réalise de l’activité libérale au sein du centre hospitalier. La perception

des honoraires se fait par l’établissement. Le taux de redevance est de 15 % sur les consultations

et de 16 % sur les actes techniques.

La CAL a pu relever que l’affichage dans le service de l’information relative aux plages

d’activité libérale du praticien n’est ni conforme aux dispositions de son contrat, ni à sa pratique

réelle. Par ailleurs, un recueil du consentement du patient pris en charge dans le cadre de

l’activité libérale est fait oralement par le secrétariat, ce qui ne permet pas de traçabilité.

Ainsi, lors du renouvellement du contrat initial du Docteur E., datant du 30 novembre

2009, et arrivant à échéance le 29 novembre 2014, l’ARS a rejeté le projet de contrat au motif

que les activités de consultations et des actes techniques réalisés à titre libéral sont programmés

sur quatre plages d’une heure et quarante minutes et non, conformément à l’article R. 6152-27

du CSP, sur des plages de vacations d’une demi-journée.



21/27

Par courrier en date du 28 février 2015, le CHDZ a informé l’ARS Bretagne de l’absence

de conformité de l’organisation de l’activité libérale du Docteur E. au contrat validé par l’ARS

le 10 décembre 2014, qui autorisait deux vacations par semaine sur des jours différents suivants

les semaines pairs ou impairs. L’activité réelle est en réalité répartie sur sept vacations.

Le rapport de la CAL du 4 juillet 2016 relève que l’activité de ce médecin est devenue

conforme à la réglementation.

5. LES SYSTEMES D’INFORMATION

Le décret n° 2016-524 du 27 avril 2016 relatif aux groupements hospitaliers de territoire

(GHT) créés par la loi « de modernisation de notre système de santé » prévoit qu'un schéma

directeur du système d'information (SDSI) du GHT est élaboré au 1er janvier 2018, et qu'au

1er janvier 2021, le SI convergent comprend « des applications identiques pour chacun des

domaines fonctionnels et utilise un identifiant unique pour les patients ». Un schéma directeur

du système d'information du groupement hospitalier de territoire, conforme aux objectifs du

projet médical partagé, doit être élaboré par le directeur de l'établissement support du

groupement, après concertation avec le comité stratégique. Les différentes directions des

systèmes d’information du GHT seront amenées à converger dans leurs pratiques voire à

envisager des mutualisations.

5.1. LA GOUVERNANCE

Le schéma directeur informatique

Un schéma directeur informatique est une étape majeure pour la définition, la

formalisation, la mise en place ou l'actualisation d'un système d’information.

Il existe un SDI à l’hôpital de Douarnenez, pour la période 2016 – 2019 ; ce dernier fait

notamment le point sur l’état et l’avancement des réalisations recensées dans le précédent

schéma. Par ailleurs, ce dernier évoluera pour prendre en compte le cadre nouveau spécifique

du GHT. Ce document, bien réalisé et documenté, n’appelle pas d’observation particulière.

Les actions de mutualisation

Un document de janvier 2016 « Transformation des systèmes d’information

hospitaliers » (E4 – Périmètre et progressivité) fait état de ces projets d’actions de mutualisation

dans le domaine du système d’information hospitalier (SIH). Ce document constate que les

coopérations entre acteurs du territoire sont déjà largement développées au sein de l’UHC mais

que l’absence de système d’information commun est une difficulté quotidienne. Un besoin de

mutualisation des systèmes d’information qui va au-delà du dossier patient (laboratoire,

pharmacie, imagerie, gestion des transports, gestion des repas, etc.) est relevé par ce document.



22/27

Des actions de mutualisation sont en cours au CH de Douarnenez. Si la DSI de

l’établissement n’est pas mutualisée, un projet de DSI de territoire est toutefois à l’étude dans

le cadre du GHT. Aucun serveur n’est mutualisé avec d’autres établissements. Des logiciels

sont utilisés en commun avec le centre hospitalier de Cornouaille (Quimper) notamment dans

le cadre du GCS « bloc opératoire de Cornouaille ».

Les outils de pilotage

Le suivi de la gestion des incidents

L’outil utilisé est BLUEMEDI pour gérer les incidents informatiques ; les utilisateurs

hors services de soins utilisent leur identifiant BLUEMEDI pour saisir leurs demandes et

incidents. Les services de soins peuvent appeler un numéro de permanence du service

informatique où chaque appel est enregistré. La gestion des incidents, bien suivie, n’appelle

aucune observation particulière.

Le suivi de la gestion du patrimoine

Le patrimoine informatique est géré sur le logiciel de gestion économique et financière,

Magh2.

Présence d’un correspondant CNIL

Le correspondant informatique et libertés (CIL) a pour mission de veiller en temps réel

à la bonne application de la loi « Informatique et libertés » au sein de son entreprise ou de sa

collectivité. Il doit tenir un registre public dans lequel il inscrit l'ensemble de ses traitements (il

s'agit des opérations concernant les informations nominatives). Le CIL est un interlocuteur

privilégié de la CNIL. Ses demandes sont traitées en priorité, facilitant les rapports avec la

CNIL. L’hôpital a désigné un tel correspondant.

5.2. PRESENTATION DU SERVICE

Poids du SIH dans le budget de l’établissement

La part du budget du SIH dans le budget de l’établissement est de 1,87 % des dépenses

de fonctionnement en 2015, en augmentation constante. En 2012, cette part était de 1,59 %. La

part du budget SIH dans le budget global est de 2,26 % en 2015. En Bretagne, cette part

moyenne des dépenses SIH rapportées au total des dépenses se situait à 1,92 %. L’effort

d’équipement de l’hôpital en informatique est plus important que la moyenne régionale.



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L’organisation

Le service informatique du CH de Douarnenez est rattaché à la direction du système

d’information portée par le directeur des ressources humaines et de la qualité. Le service

informatique comprend un responsable informatique et trois agents soit quatre ETP. Le

dimensionnement du service est adapté à la taille de l’établissement.

5.3. LA PRESENTATION DU RESEAU

Cœur du réseau et architecture

Le réseau informatique du CHDZ est matérialisé sur un ensemble de schémas. L’hôpital

dispose de deux salles serveurs situées dans des bâtiments différents. Les salles serveurs et leur

redondance répondent correctement aux exigences applicables en la matière.

Le parc informatique au CHP et le câblage

Le parc informatique du CHDZ comprend 223 postes fixes, 134 PC portables,

124 imprimantes et 25 copieurs « multifonctions ». Le parc apparait bien dimensionné. Les

systèmes d’exploitation des ordinateurs bénéficient tous d’une maintenance.

Les câblages informatiques n’appellent pas d’observation particulière.

5.4. LA SECURITE INFORMATIQUE

La sécurité physique

La politique de sécurité au CHDZ

La politique de sécurité est formalisée dans un document intitulé « Politique générale

de sécurité du système d’information ». Ce document prévoit la fonction de référent sécurité

des systèmes d’information (RSSI) portée par un référent du service informatique du CH de

Douarnenez. Cette fonction est dépendante de la cellule « risques » pilotée par le service qualité.

La reprise de l’exploitation informatique en cas d’indisponibilité prolongée

Une procédure de sauvegarde existe. Le dernier test de reprise d’activité a été effectué

le 20 avril 2016 lors du raccordement du nouveau laboratoire au circuit ondulé de

l’établissement pendant lequel un arrêt de salle a été organisé.



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La sécurité logique

Lors de la mise en place du dossier patient informatisé en 2010, le groupe de travail a

travaillé sur les profils et les droits associés. La commission médicale d’établissement a validé

les profils utilisateurs.

Tous les agents ont signé la charte informatique en septembre 2015, cette dernière est

signée par chaque nouvel arrivant. Elle fait partie du règlement intérieur de l’établissement.

Une procédure formalisée décrivant les modalités de création et de suppression des

accès aux outils informatiques n’a pas été adoptée, ce qui peut être source de risques quant à la

mise à jour régulière des comptes utilisateurs. La chambre invite le CHDZ à mettre en œuvre

une procédure formalisée le plus rapidement possible.

L’organisation des systèmes d’information de l’hôpital de Douarnenez est de bonne

qualité. La chambre invite l’établissement à maintenir ce niveau de qualité notamment dans le

cadre de la mise en place du GHT et des mutualisations à venir.

Documents

La présidente · problèmes en termes d’offres de soins. Le CHDZ est distant de l’hôpital de Quimper de 22 à 23 km et de 23 à 28 minutes par la voie routière. L’hôpital