La prévention des effets indésirables des médicaments chez ...€¦ · troubles cognitifs) et si pb impliquer un membre de l’entourage ou un professionnel de santé pour administrer

Enseignement Coordonné des Capacités de Gérontologie FrancilienneCours du Pr Joël BELMIN – Janvier 2004

La prévention des effets indésirables La prévention des effets indésirables des médicaments chez les sujets âgésdes médicaments chez les sujets âgés

Service de GériatrieHôpital Charles Foix Ivry-sur-

Seine&

Université Paris 6Joël Belmin


Consommation de médicaments et âgeConsommation de médicaments et âge

1 5 15 25 35 15 55 65 75 850

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

Age (ans)

Francs/personne

CREDES, 1992


VieillissementVieillissement

Sujet âgéSujet âgéSujet âgé

EnvironnementEnvironnement PathologiesPathologies


Maladies et Grand AgeMaladies et Grand Age

• Grande fréquence des maladies (maladies liées à l'âge)• Maladies chroniques <----> retentissement fonctionnel• Risque élevé de dépendance• Maladies multiples <---> Polymédicamentation• Certaines maladies à prendre en compte ---->

interactions sur le traitement d'autres maladies : troubles cognitifs, sensoriels, moteurs

• Interactions entre maladies• Fréquence des maladies latentes et/ou non

diagnostiquées

Enseignement Coordonné des Capacités de Gérontologie FrancilienneCours du Pr Joël BELMIN – Janvier 2004Type de médicaments chez des sujets de 75 ans et plusType de médicaments chez des sujets de 75 ans et plus

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

antipsychotiques

antidépresseurs

antibiotiques

pulmonaire

opiacés

antihistaminiques

oestrogènes

antiH2

antidiabétiques

Ophtalmo

BZD

thyroide

AINS

digoxine

diurétiques

divers

cardio (autres)

≥ 80 ans< 80 ans

patients utilisant le médicament (%)Stuck A et al, Arch Intern Med 1994


Effets du VieillissementEffets du Vieillissement

• Nombreuses modifications physiologiques• Diminution des capacités de réserve de l'organisme• Moindres possibilités d'adaptation face aux stress et

maladies• Modifications de la pharmacologie des médicaments


Environnement et Sujet AgéEnvironnement et Sujet Agé

• Activité physique• Etat nutritionnel• Isolement social• Conditions socio-économiques• Stimulations• Education sanitaire


Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicamentsindésirables des médicaments

Étude multicentrique prospective pdt 2 semaines sur 3137 admissions consécutives (hôpitaux français)

Nb de cas pendant 2 semaines Incidence pour 100 admissions

0

1

2

3

4

5

<15 16 à 64 65 et +0

10

20

30

40

50

60

<15 16 à 64 65 et +

Pouyanne P et al, BMJ 2000


Hospitalisations en médecine pour effets Hospitalisations en médecine pour effets indésirables des médicaments en Franceindésirables des médicaments en France

• Mortalité : 9% (directement liée à l ’EI : 4%)• Durée moyenne de séjour à l ’hôpital : 9,5 j• Type d ’EI

n°1 : gastrointestinal (dont hémorragies digestives)• Médicaments les plus fréquemment en cause :

AINSanticoagulantsagents inotropes et antiarythmiquesmédicaments anticancéreuxantithrombotiques et antihypertenseurs

• Estimation : 1 285 200 j d ’hospitalisation/an sont liées à des EI en France

Pouyanne P et al, BMJ 2000


Effets indésirables graves identifiés à partir Effets indésirables graves identifiés à partir de 30195 comptede 30195 compte--rendus d'hospitalisationrendus d'hospitalisation

0

1

2

4

5

6effets II par négligenceautres effets II

33%

21%20%20%

3

Fréq

uenc

e de

s eff

ets I

I (%

)

N-Nés ≤ 15 16-44 45-64 ≥ 65

Classe d'âge (ans)d'après Leape, N Engl J Med 1991


15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+0

2

4

6

8

10

en % des patientsen % des médicaments

Age (ans)

Eff

ets i

ndés

irab

les (

%)

d'après Hutchinson, J Chron Dis 1986

Effets indésirables et grand âge :Effets indésirables et grand âge :rôle de la rôle de la polymédicamentationpolymédicamentation


PolymédicationPolymédication du sujet âgé : une enquête chez les plus de 75 ans vivant à du sujet âgé : une enquête chez les plus de 75 ans vivant à domicile aux USA domicile aux USA

0

5

10

15

20

25

30

aucun 1 2 3 4 5 6 et+

PrescriptionAutomédication

Nombre de médicaments utilisés (pdt 4 sem avant l ’enquête)

%

Stuck A et al, Arch Intern Med 1994


GénéralisteGénéraliste CardiologueCardiologue RhumatologueRhumatologue OPHOPH

PRESCRIPTIONSPRESCRIPTIONS AUTOMEDICATIONAUTOMEDICATION

POLYMEDICAMENTATIONPOLYMEDICAMENTATION


Effets indésirables et grand âge :Effets indésirables et grand âge :rôle de la dose : exemple du rôle de la dose : exemple du flurazépamflurazépam

< 40 40-49 50-59 60-69 ≥ 700

10

20

30

40

faibles dosesdoses moyennesdoses élevées

Classe d'âge (ans)

d'après Greenblatt, Clin Pharmacol Ther 1977


Dénutrition, albuminémie et risque Dénutrition, albuminémie et risque dd ’effets indésirable des médicaments’effets indésirable des médicaments

étude sur 4108 séjours aux USAétude sur 4108 séjours aux USARisque relatif d ’EI au cours d ’une hospitalisation

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

<20 20-24 25-36 >36Albuminémie (g/L)

Bates D et al, Arch Intern Med 2000


«« Médicaments inappropriésMédicaments inappropriés »»

• Groupe de Beers• Analyse systématique de la littérature + Groupe de 13

experts• méthode Delphi --> liste de médicaments inappropriés

car : non indiqués ou effets indésirables• Une liste indépendante du diagnostic +• Une liste additionnelle dépendant du diagnostic médical


«« Médicaments inappropriésMédicaments inappropriés »»

• Un ou plusieurs médicaments inappropriés chez 14% des sujets de 75 ans et plus vivant au domicile aux USA (Stuck A, Arch Intern Med 1994)

• Un ou plusieurs médicaments inappropriés chez 40% des sujets vivant en institution gériatrique aux USA (!) (Beers M, Ann Intern Med 1992)

• Avec des critères différents : 10,9% des ordonnances des personnes de 70 ans ou plus vivant à domicile en France (CNAM de Picardie)


Mauvaise tolérance et effets anticholinergiques

6. Relaxants musculaires et antispasmodiques

Antiémétique donnant des effets extrapyramidaux (dompéridone exclue car risque plus faible)

5. métoclopramide, métopimazide

bénéfice/risque inférieur aux autres antalgiques

4. Pentazocine

bénéfice/risque inférieur aux autres AINS3. Phénylbutazone

bénéfice/risque inférieur aux autres AINS2. Indométacine

Peu d’avantages/paracétamol seul, et risque d’hypoglycémies g chez les sujets âgés

1. Propoxyphène : dextropropoxyphène seul ou associé

MotifPrincipe actif ou classe thérapeutique


Risque d’intoxication digitalique14. Digoxine à doses élevées

Propriétés inotropes négatives et anticholinergiques > aux autres antiarythmiques

13. Disopyramide

Risque addiction et sédation. 11. Benzodiazépines à doses élevées

Effets sédatifs10. Méprobamate

Propriétés anticholinergiques et sédatives 8. Amitriptyline et autres antidépresseurs tricycliques

Demi-vie plus longue chez les personnes âgées, risque de sédation, chutes et fractures

7. Benzodiazépines hypnotiques de demi-vie longue demi-vie ≥ 20 heures + NoctranR et LibraxR



Médicaments antihistaminiques ayant des propriétés anticholinergiques

20. Antihistaminiques H1 anticholinerginergiques

Propriétés anticholinergiques et effets toxiques, efficacité limitée aux doses tolérées chez les sujets âgés, à éviter en particulier àlong terme

19. Antispasmodiques gastrointestinaux avec effets anticholinergiques seuls ou associés

Antidiabétique oral, sulfamide hypoglycémiant à longue demi-vie

18. Chlorpropamide

Risque de dépression, sédation, hypotension orthostatique, préférer autres antihypertenseurs

17. Réserpine

Risque de bradycardie, dépression, préférer autres antihypertenseurs.

16. Méthyldopa

Cause possible d’hypotension orthostatique15. Dipyridamole



Majoration du risque d’effet indésirable29. Prescription de 2 ou plus psychotropes de la même classe (ex : 2 BZD, 2 neuroleptiques, …)

Majoration du risque d’effet indésirable28. Prescription de 2 ou plus AINS*

Propriétés anticholinergiques27. Anticholinergiques ne figurant pas aux critères 6, 8, 9 13, 19, 20 , 21*

Plus toxique et pas plus efficace que l’aspirine en prévention. Ne doit pas être prescrit en première intention

26. Ticlopidine

Effets secondaires > aux autres sédatifs ou hypnotiques, risque d’addiction. A réserver pour épilepsie

24. Barbituriques

Troubles digestifs23. Supplémentation en fer à fortes doses

Inefficaces aux doses étudiées dans le traitement de la démence ou d’autres troubles

22. Hydergine et vasodilatateurs cérébraux

Propriétés anticholinergiques21. Diphenhydramine et scopolamine



La hiérarchisation : éléments de décision pour La hiérarchisation : éléments de décision pour prescrire ou non un médicament chez un sujet âgéprescrire ou non un médicament chez un sujet âgé

Haut niveau de priorité Bas niveau de priorité

Indication Bien établie et validée Mal établie ou douteuse

Diagnostic correspondant à l’indication chez le patient

Certaine Douteux ou mal documenté

Effet clinique escompté Important Mal documenté ou modeste

Effet attendu sur la qualité de vie Important Faible ou douteux

Profil de tolérance Bon Mauvais

Interactions médicamenteuses Sans Nombreuses


Si prescription à quelle dose ?Si prescription à quelle dose ?

• Antidépresseurs : même dose que l’adulte plus jeune• Tous les autres : « Start low and go slow ! »• Evaluation soigneuse avant l’augmentation de doses

(efficacité / tolérance)• Tenir compte de la pharmacocinétique• Attention aux interactions médicamenteuses


Ajustement de la dose chez les Ajustement de la dose chez les sujets âgéssujets âgés

Type de médicament Exemples

Eliminé par voie rénale Digoxine, aminoside

Forte liaison aux protéines plasmatiques Sulfamides hypoglycémiants, AINS, Antivitamines K, naproxène, salicylés, phénitoïne, diazépam, lorazépam, ceftriaxone

Forte extraction hépatique Propanolol, vérapamil, nifédipine, molsidomine, labétalol, lidocaïne

Effet majoré chez les sujets âgés Antivitamines K, vasodilatateurs, benzodiazépines, sédatifs, anticholinergiques

Systèmes de contre-régulation moins efficaces

Anti-hypertenseurs, béta-bloqueurs, anticholinergiques, diurétiques, AINS, neuroleptiques, médicaments sédatifs, médicaments hypoglycémiants


Ajustement de la doseAjustement de la dose

• Start low, go slow : dose faible augmentation progressive +++ si l’effet recherché n’est pas attendu de façon immédiate : antihypertenseurs, bétabloqueurs, L-Dopa, antivitamines K, antidiabétiques, hormones thyroidiennes

• Pour les médicaments à marge thérapeutique étroite : utiliser les dosages plasmatiques des médicaments pour lesquels cela existe : à réaliser après 5 demi-vies du médicament (phase d’équilibre du traitement).

• Evaluer les paramètres disponibles traduisant l’effet du médicament : test de coagulation, glycémie,


Pour quelle durée ?Pour quelle durée ?

• Tenir compte de l’objectif recherché, de l’efficacité et de la tolérance

• Dépression : 6 mois ou +• Neuroleptiques atypiques dans les tr. du comportement => savoir

arrêter après qq semaines.• Arrêt progressif est plus prudent (sauf effet indésirable grave)


Améliorer la sécurité des prises Améliorer la sécurité des prises médicamenteusesmédicamenteuses

• Réduire le nombre de prises médicamenteuses (choisir les spécialités permettant le moins de prises)

• Utilisation de semainiers• Evaluer avec soin la capacité de prendre seul les

médicaments (attention si perte d’autonomie et/ou de troubles cognitifs) et si pb impliquer un membre de l’entourage ou un professionnel de santé pour administrer les médicaments

• Eviter les formes buvables en gouttes• Stocker les médicaments dans un endroit inaccessibles

si troubles cognitifs


Ne pas oublierNe pas oublier

• Un traitement médicamenteux ne représente jamais l’unique élément de la prise en charge :

– rééducation,– activité physique,– alimentation,– psychothérapie, – approche relationnelle, – lutte contre l’isolement,– action sur l’environnement, …


Prévention des effets indésirablesPrévention des effets indésirableschez les sujets âgéschez les sujets âgés

• Lutter contre la polymédicationL ’indication est-elle bonne?Si oui, hiérarchiser les problèmes

• Utiliser des faibles doses en tenant compte des caractéristiquesindividuelles du patient (poids, clearance de la créatinine, état nutritionnel, …)

• Améliorer la sécurité (administration, observance, surveillance)• Considérer systématiquement le rôle possible d ’un médicament

lorsque survient un problème nouveau• Meilleure formation des médecins à la thérapeutique en gériatrie• Meilleure information du public sur les dangers potentiels des

médicaments mal utilisés


ConclusionConclusion

• La prévention des effets indésirables des médicaments concerne tous les professionnels de santé

– (en premier lieu médecins pharmaciens et infirmiers) et – l’entourage des sujets âgés

• Meilleure formation et information des professionnels• Education des patients et des usagers• Importance de la recherche sur le médicaments en

gériatrie : essais cliniques spécifiques

Documents

La prévention des effets indésirables des médicaments chez ...€¦ · troubles cognitifs) et si pb impliquer un membre de l’entourage ou un professionnel de santé pour administrer