La rhinosinusite:une perspective pour les soins de première

ligne

Lignes directrices du groupe de travail canadien sur la rhinosinusite

Catherine Bélanger, M.D.C.M., M.Sc.UMF CSSS Jardins-Roussillons

Le 6 août 2013

Parties prenantes

• Premier auteur: Martin Desrosiers (UdeM)• Association of Medical Microbiology and

Infectious Disease Canada• Canadian Association of Emergency Physicians• Canadian Society of Allergy and Clinical

Immunology• Canadian Society of Otolaryngology - Head and

Neck Surgery• The Family Physicians Airway Group of Canada

Objectifs

• Présenter les lignes directrices canadiennes sur la prise en charge de la rhinosinusite aiguë et chronique

• Favoriser l’échange d’expériences cliniques en rhinosinusite

Rhinosinusite Bactérienne Aiguë

(RSBA)•Définition and Diagnostic•Bactériologie•Traitement

Rhinosinusite Chronique

(RSC)•Définition and Diagnostic•Physiopathologie•Bactériologie•Facteurs de risque•Prise en charge

Plan

www.sinuscanada.com

RSBA – Définition and Diagnostic

• “Une infection bactérienne des sinus paranasaux sinuses, qui se manifeste par l’apparition soudaine d’une infection sinusienne symptomatique. Chaque épisode dure généralement moins de 4 semaines.”

• Il peut être normal d’avoir jusqu’à 3 épisodes par année, avec résolution complète des symptômes entre les épisodes

• RSBA récurrent: 4 épisodes ou plus par année

• Diagnostic = Clinique! – Symptômes + Durée

• “La RSBA peut se diagnostiquer cliniquement à l’aide de signes et symptômes présents depuis plus de 7 jours.”

• Symptômes majeurs et mineurs. • Seuls les symptômes majeurs nécéssaires au diagnostic.• Symptômes doivent être persistents ou empirer. • Évaluer aussi sévérité des symptômes.

• Mon patient a-t-il une sinusite?

Symptômes majeurs = PODS* *Deux requis dont au moins un doit être O ou S.

P Pression Douleur/Pression/Sensation de plénitude faciale

O Obstruction* Obstruction nasale

D Odorat Hyposmie/Anosmie

S Sécretions* Sécrétions nasales purulentes/écoulement

rhinopharyngé coloré

• Symptômes mineurs = Céphalée, Halitose, Fatigue, Douleur aux dents, Toux, Douleur ou pression dans l’oreille

SRBA – Définition et Diagnostic

• Autres– CDC:

• symptômes depuis au moins 7 jours ET • sécrétions nasales purulentes ET • 1 des symptômes suivants: Écoulement nasal coloré; douleur maxillaire; sensibilité de la face

(surtout unilatérale); sensibilité des dents (surtout unilatérale)

– Règle prévisionnelle de Berg: • Rhinorrhée purulente, surtout unilatérale• Douleur locale, surtout unilatérale • Pus dans les fosses nasales• Rhinorrhée purulente bilatérale

– Règle prévisionnelle de Williams: • Douleur dentaire maxillaire• Faible réponse aux antihistaminiques/ décongestionnants• Sécrétions nasales purulentes• Transillumination anormale• Écoulement nasal coloré

SRBA – Définition et Diagnostic

• “Il faudrait demander une consultation d’urgence lorsqu’une sinusite aiguë s’accompagne de symptômes inhabituellement graves ou de signes de toxicité généralisée ou encore lorsqu’on soupçonne une atteinte orbitaire ou intracrânienne”

• Drapeaux rouges :

Toxicité

État de conscience altéré

Céphalée sévère

Orbite gonflée ou changement de l’acuité visuelle

Signes neurologiques

Signes d’irritation méningée

CONSULTATIONURGENTE

SRBA – Définition et Diagnostic

Organismes• Majoritairement S. pneumoniae et H. influenzae • Aussi M. catarrhalis et S. aureus • Anaerobes (origine dentaire)

Résistance• Usage d’antibiotiques dans les 3 derniers mois• Symptômes chroniques plus de 4 semaines/ Échec

de traitement• Parents d’enfants en garderie• Hospitalisation récente• CARA (http://www.can-r.com)

RSBA – Bacteriologie

Traitement de première intention• Antibiotiques• Corticostéroïdes intranasaux (CSIN) en monothérapie

Traitement adjuvant (soulagement symptômatique)• “Il faudrait prescrire un traitement d’appoint aux

personnes souffrant d’une RSBA”• CSIN• Analgésiques• Décongestionants oraux• Irrigation salinée

RSBA – Traitement

Antibiotiques• Devrais-je prescrire des antibiotiques?

– On peut différer le traitement antibiotiques si les symptômes sont légers ou modérés, n’affectent pas la qualité de vie, en l’absence de comorbidités.

– Avantages = taux plus élevés de résolution des symptômes à 14 jours– Désavantages = effets secondaires (GI), résistance

• Quel antibiotique devrais-je prescrire?– Première intention: Amoxicilline (TMP-SMX ou macrolide si allergie aux

beta-lactames)– Deuxième intention: Amox-Clav ou fluoroquinolone avec activité Gram +

(Levo, Moxi). Si on soupçonne de la résistance, utiliser comme 1ère intention.

– 5-10 jours selon le produit choisi

RSBA – Traitement

CSIN• Les CSIN sont-ils efficaces en monothérapie?

– Réduction de l’oedème des muqueuses pour promouvoir le drainage et la clairance des organismes

• Accélèrer résolution des symptômes• Prévenir les récurrences

– Melzer et al 2005: Amélioration du score des symptômes pour mométasone vs amoxicillin/placébo, du jour 2 à 14 du traitement. (981 patients randomisés, avec RSBA non-compliquée)

– Bachert et Melzer 2005: Amélioration de la qualité de vie avec mométasone vs placébo à 15 jours. (340 patients randomisés, avec RSBA non-compliquée)

– Williamson et al 2007: Pas de différence entre amoxicilline et budésonide. (Patients en soins de première ligne avec au moins 2 critères de Berg)

– Hayward et al 2012 (meta-analyse dans Annals of Family Medicine): Petit bénéfice thérapeutique des CSIN. 6 études, environ 2500 patients ambulatoires avec ABRS.

RSBA – Traitement

• Que faire si le traitement n’améliore pas les symptômes?– Échec de la monothérapie CSIN: Ajouter un antibiotique– Échec de l’antibiotique de 1ère intention:

• Antibiotique de 2e intentionv(moxifloxacine, amox-clav)• Considérer changer de classe si on soupçonne la résistance

• Que faire si mon patient a toujours des symptômes après 2 – 3 traitements?– Symptômes persistents modérés ou sévères– Symptômes qui récidivent tôt après la fin du traitement

= Considérer CHRONICITÉ

= Évaluer facteurs favorisants Testing allergie Testing immunologique

RSBA – Échec du traitement

• Mon patient pourrait-il bénéficier d’une orientation vers un spécialiste?

– Symptômes persistants de RSBA malgré un traitement approprié ou une RSBA grave

– Échec d’un traitement prolongé par les antibiotiques – Récidives fréquentes (≥ 4 épisodes par année)– Immunodépression– Évaluation de rhinite allergique pour l’immunothérapie – Anomalies anatomiques responsables d’une obstruction – Infections nosocomiales– Biopsie pour éliminer des infections fongiques, des maladies

granulomateuses ou des néoplasmes

RSBA – Référer?

RSC – Définition et Diagnostic

• La rhinosinusite chronique (RSC) est une condition chronique qui peut affecter la qualité de vie, en causant de la douleur et en diminuant le finctionnement social

• “Inflammation de la muqueuse nasale et des sinus paranasaux”

• Diagnostic = Clinique + Mesure objective!

RSC – Définition et Diagnostic

• Clinique– Symptômes = CPODS (2 ou plus)

C Congestion/Sensation de plénitude faciale

P Douleur/Pression/Sensation de plénitude facialeO Obstruction nasale/Blocage

D Hyposmie/Anosmie (Odorat)S Sécrétions nasales antérieures ou postérieures (purulentes ou

non)

– Durée 8-12 semaines– Symptômes moins intenses qu’une RSBA

• Mesure objective– Inflammation de:

• Muqueuse nasale (endoscopie) ou• Sinus paranasaux (T.O.)

• “La RSC est une maladie inflammatoire d’origine incertaine, dans laquelle la colonisation bactérienne pourrait participer à la pathogénie”

• Contrairement à la RSBA, la pathogénie et présentation clinique sont hétérogènes. On peut considérer la RSC comme un syndrome, plutôt qu’une maladie.

• Inflammation: – Infiltration éosinophilique, neutrophilique et lymphocytaire, ainsi que des cytokines

associée aux Th-2. Processus similaire à l’asthme

• Rôle incertain des bactéries– Les cultures d’aspirats des sinus sont fréquemment négatives dans la RSC

• Sous-types pourraient avoir des méchanismes pathogénétiques distincts

RSC – Physiopathologie

• Bactéries– Fréquent: S. aureus, Enterobacteriaceae spp,

Pseudomonas spp– Moins fréquent: S. pneumo, H. influenzae, beta-

hemolytic streptococci, CNS• Champignons

RSC – Bactériologie

• Polypes• Allergie – forte prévalence de la rhinite allergique en RSC• Asthme• Rhinites (allergique, non-allergique, atrophique, causée

par un médicament ou les hormones, occupationel)• Sensibilité à l’ASA (i.e. triade Samter)• Fibrose kystique (inflammation, blocage des sinus et

polypose nasale)• Dyskinésie ciliaire

RSC –Facteurs prédisposants

Principes de base

• Identifiez et addressez les facteurs contribuants ou prédisposants

• Dans l’absence de complication et en présence d’une maladie non-grave, le traitement initial est MÉDICAL

• Treatment chirurgical réservé pour l’échec des traitement médicaux

RSC – Prise en charge

Traitement médical• Traitement = Corticostéroïdes oraux ou topiques +/- antibiotiques

– Avec Polypes: antibiotiques seulement si les symptômes suggèrent l’infection

– Sans Polypes: corticostéroïdes et antibiotique

• Antibiotiques– Spèctre large: Amox-Clav ou Moxi– Durée du traitement plus longue que pour le RSBA

Traitements adjuvants• Irrigation salinée: preuve de bénéfice (réduction des symptômes)• Mucolytiques, Antihistamines, Décongestionants, Modificateurs

de leukotriene: preuve faible ou absence de preuve de bénéfice

RSC – Prise en charge

Diagnostic différentiel à garder en tête• Rhinosinusite fongique allergique • Rhinite allergique• Douleur faciale atypique • Rhinosinusite fongique invasive• Migraine ou autres diagnostics de céphalée• Déviation de la cloison nasale• Rhinite non allergique• Dysfonctionnement de l’articulation temporomandibulaire• Névralgie du trijumeau• Rhinite vasomotrice

RSC – Prise en charge

Résumé - RSBA

• Le diagnostic de la RSBA est clinique. Les symptômes PODS doivent être présent depuis au moins 7 jours.

• Pas besoin d’antibios dans une RSBA légère ou modérée et non-compliquée

• Rôle nouveau des CSIN en monothérapie• Diagnostic et prise en charge = OMNIS!!!• Connaître les signes demandant une consultation

urgente• Certains patients (RSBA sévère ou récurrente)

pourraient bénéficier d’une orientation vers un spécialiste

• La RSC est un syndrôme dont la pathogénétique est mal comprise. Elle peut donc être plus complexe à dignostiquer et traiter en omnipratique.

• L’inflammation est l’élément commun• Le diagnostic combine les symptômes CPODS d’une

durée de 8-12 semaines, et une mesure objective de l’inflammation des muqueuses par T.O. ou endoscopie

• Pensez aux facteurs prédisposants et aux diagnostic différentiel

• Il peut être préférable de référer en spécialité à plusieurs points durant la prise en charge, dépendant du niveau de confort du praticien

Résumé - RSC

Conclusion

• La rhinosinusite est une condition fréquente en soins de première ligne

• Les omnipraticiens devraient connaître les principes du diagnostic et de la prise en charge de la RSBA et de la RSC, incluant quand référer vers le spécialiste

Rhinoscopie Visuelle

• Examen physique de la cavité nasale• Équipement:

– Lampe frontale et spéculum nasal OU– Otoscope– +/-décongestionant topique

• Examen systématique:– Muqueuse nasale

• Normal = orange/rosé hydraté• On recherche des surfaces irrégulières, croûtes, saignements, signes de sécheresse ou

hypersécretion

– Cloison nasale (déviations, sècheresse, croûtes, ulcérations, saignements, malformations vasculaires)

– Turbines inférieures (hypertrophie)– Meatus moyen (sécretions ou masses tels que des polypes nasaux)