LasantédesmigrantsDrNicolasVignierGroupehospitalierSudIledeFrance.ERESIPLESPUMR_1186GroupeMigrantsetPrévenEonSPILF.CorevihIDFEst

1

QuestionsFMC•  QuelleproporEonsdelapopulaEonfrançaisereprésentelapopulaEonimmigrée?A.  1%B.  10%C.  20%D.  30%

•  Combiendenouveauximmigrés(légaux)arriventenFrancechaqueannée?A.  50000B.  200000C.  500000D.  1million 2

QuestionsFMC•  AquellesmaladiesinfecEeuseslesmigrantssont-t-ilsparEculièrementexposés?A.  VIHB.  VHBC.  VHCD.  BilharzioseE.  PaludismeF.  InfecEonsurinairesG.  BactériesmulErésistantes

3

Émigrés?Migrants?Exilés?Réfugiés?Peuimportecommentnouslesappelons,cesonteuxquinousappellent.@bernardpivot1��

«Migrant»:dé7inition?•  Migrants:définiEonnonconsensuelle

•  personnesnéesàl’étrangeretvivantsurlesolfrançais?•  primo-arrivants?

•  Immigrés:nésétrangersàl’étrangeretrésidantenFrance(aumoins1an?)

•  Etrangers:immigrésnonnaEonaux•  Françaisnaturalisés:immigrésayantacquislanaEonalitéFr.•  EnfoncEondumoEf

•  MigraEondetravail1/4•  MigraEonfamiliale•  Demandeursd’asile/réfugiés/exilés•  MigraEonpourraisondesanté(minoritaires)

•  2èmegénéraEon:nésenFrance/françaisdeparent(s)immigré(s)•  GénéraEon1.5siarrivétrèsjeuneetsocialiséenFrance

•  3èmegénéraEon•  Duréederésidence

5

Quisontles«migrants»enFrance?

•  Immigrés:10%delapopulaEonfrançaise–stable•  ≈6millions

• dont½étrangers•  ≈3,7millions

•  2degénéra3on:10%•  ImmigrésensituaEonirrégulière?•  300000à500000?

6

BeaucheminetHéran.Ined

EtdespopulaEonsspécifiques:•  parsituaEonsociale•  paroriginegéographique

•  parethnie•  lesfemmes•  lesmineurs•  lesdemandeursd’asile•  lestravailleusesdusexe•  lestransgenres•  etc.

7

Ichou,Ined

Quisontlesnouveaux«migrants»enFrance?

8

31%

24%

20%

10%

8%7%

Nouveauximmigrésen2014Etudiants

Famillesdefrançais

Regroup.Familial

Humanitairedtasile

Travailnonsaisonnier

Divers

≈200000/an

Demandeursd’asile

9

Cimade2016NombrederéfugiésenFrance:180000en2015

10

Cimade2016

11

Cimade2016

12

SantédesmigrantsenFrance•  Etatdesanté

•  demeilleurdanslesannées80-90’(Healthymigranteffect)•  LiéàlasélecEonàlamigraEonethabitudesdevientalimentaires

•  devenumoinsbondanslesannées00’(Paradoxedel’assimila6on)

•  adopEond’habitudesdeviemoinsfavorableàlasanté(alcool,tabac,obésité,FdRdiétéEque)

•  évoluEonprofildesmigrants(regroupementfamilial,demandeursd’asile)

•  pénibilitédesemplois•  vulnérabilités(contexteprécarité,modificaEondescondiEonsd’accueil)

•  difficultésd’accèsauxsoins•  habitatdégradé•  souffrancepsychique

•  Moinsbonétatdesantéperçu KhlatM.,Beh2012BerchetC.,Beh2012WihtoldeWendenC.,Beh2012

13

Vulnérabilités?•  Ilfautéviterl’amalgamemigrantsetprécarité

•  Maisilfautreconnaîtrequec’estlecaspouruneparEe,enparEculierlesprimo-arrivantsisolés

•  AdministraEve•  Droitauséjour++•  Droitautravail•  Droitàunecouverturemaladie

•  Logement(rue,viecommunautaire)•  Ressources•  Chômage(x1,5immigrés,x2ASS,x3,5ASSVVIH,+sifemmeseuleavecenfant)

•  AffecEveetpsychologique•  Isolementsocial(connaissances,femmeetenfantsaupays)•  Barrièredelalangue•  ->miseenétatd’inférioritéetdoncdesoumissionsociale•  ->quiddelasantécommeprioritédanscecontexte?

14

AnnequinM,PlosOne2016

Problématiquesdesantérencontréeschezlesmigrants•  Santémentale(Psychotrauma,syndromedépressif,etc.)•  Maladieschroniques(Diabète,HTA,AVC,MCV,BPCO,ins.rénale)•  Incidence>popgé•  Fréquencedusurpoidsetdel’obésité

•  MaladiesinfecEeuses•  MaladiesgénéEques

•  Drépanocytose•  Santématernelleetpérinatalité

•  +decésarienne,prématurité,hypotrophie,mortalité(ASS++)•  Mortalitémère12,5/100000vs7,9•  IncidenceplusélevéedupsychotraumaEsme

•  Santéautravail•  Vieillissementaccéléréetdépendance(dès75ansvs82ans)

15

16

Drépanocytose

17

Obésité

18

Diabète

19

Problématiquesdesantérencontréeschezlesmigrants•  MaladiesinfecEeuses(VIH,VHB,VHC,tuberculose,bilharziose,parasitosesdigesEves)•  1/3desPVVIH,prèsde½découvertes,dont½acquisesenFr•  40%desPVVHB•  VHC:1,5%desétrangers(50000personnes)•  77%despaludismed’importaEon•  TB:incidencex8•  FormesplusgravecardiagnosEctardif

20

DépistageduVIHenFrance•  65%desimmigréssubsahariensavaientdéjàfaituntesten2005(dont34%plusieursfois)•  68%deshommeset77%desfemmessubs.dansuneautreétudeen2011

•  Cependant,25000personnesignorentleurséroposiEvité•  Dont40%sontdesimmigréshétérosexuels

•  DélaidiagnosEcchezlesimmigréshétérosexuels•  54moispourleshommes•  41moispourlesfemmes

•  Importancedudépistageprécoce•  EtdelarépéEEondestests(réseauxsexuels)•  Deluvercontrelesfreinsindividuels,sociauxetstructurels LeVu2007Supervie2016

Ndawinz2011Marsicano2013

23

Délaidiagnostic

48%

22%

11%

19%

43%

26%

18%

13%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

L'annéed'arrivée

2èmeannée 3-4èmeannée ≥5èmeannée

Hommes

Femmes

N=115Het216FVIHarrivéesinfectéesetdiagnosEquésaprèsleurarrivée

Arrivée Δg Enquête

24

Facteursassociésàl’absencededépistage•  Niveaud’étude≤primairepourleshommes•  Age≥45anschezleshommes•  Hébergementenfoyer/structurecollecEvepourlesfemmes

LimousiF,2017

25

HépatiteBchronique•  Immigrésd’Afriquesubsaharienne

•  PrévalenceHBCde5,25%•  Jusqu’à7à15%personnesensituaEondeprécarité

•  Représentent41%desnouvellesPECencentrespécialisé•  (75%pourl’ensembledesmigrants)

•  80%ignoraientleurstatut

Meffre,2010Comede,2014MDM,2011Roudot-Thoraval,2011Pioche,2014Meffre,2010

26

DépistageVHBenquêteParcours

TestVHBEnsemble Hommes Femmes

Testé 53% 44% 61%Nontesté 11% 13% 10%Nonrenseigné 36% 43% 30%

Champ : ensemble des répondants du groupe de référence. Lecture : 53 % des hommes sont vaccinés contre l'hépatite-B. Source : enquête ANRS-Parcours, 2012-2013

Statutvis-à-visdel'hépatiteBparmilesdépistésEnsemble Hommes Femmes

Gueri 31% 34% 29%Indetermine 2% 2% 2%Vaccine 38% 39% 38%NiATCDnivaccination 29% 25% 31%Champ : ensemble des répondants du groupe de référence qui ont été dépistés par rapport à l'hépatite B chronique. Lecture : 53 % des hommes sont vaccinés contre l'hépatite-B. Source : enquête ANRS-Parcours, 2012-2013

27

EnquêteParcours:délaidiagnosticVHB

6%

22%

15% 16%

41%

0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%

Avantl'arrivée

L'annéed'arrivée

2èmeannée

3-4èmeannée

≥5èmeannée

GroupeVHB

GroupeVHB

N=770VHB

Arrivée Δg Enquête

634arrivésaprès200194%diagnosEquésaprèsarrivéeEnmédianela4èmeannée

28

FacteursassociésaudiagnosticHBC•  MigraEond’asile•  LesannéesavecunEtredeséjourdecourteduréeouunlogementprécaire

•  HospitalisaEonetgrossesse•  Sicouverturemaladie(hommes)

LimousiF,2017

29

30

HépatiteC

PiocheCetal,BEH227,mai2016

Etconnaissancedustatutfaibleparmilesmigrantsaveints23à39%(donnéesassociaEves)

32

•  RPsystémaEqueâgé>11ans•  519555migrants•  RPanormales:1873cas(incidence147/100000)

•  TBEM+ouculture+:49/100000•  SiRP+EM-:surrisquedeTM(4/100000)vsRP-•  SiRP-

•  SurrisquedeTMpersistantaprèsmigraEon•  IncidencedesréacEvaEonsesEméà46à91/100000•  ->discussionsurtraitementdesTBlatentes

•  Risquedetransmissionsecondairenégligeable(n=35/318983)maisnonnul 37

38

BMRetmigrants

2014: 4370 cas (+ 8% environ). 311 formes graves. 11 décès. 96% ASS [Journée des CNR, décembre 2013]

40

Paludismed’importationenFrance

Répartition régionale des cas de paludisme déclarés par le réseau des correspondants du CNR du paludisme

en France métropolitaine

CNRPalu,11/12/2012ReprésentaEvitéduréseau:53,5%(stablede2006à2011)

41

Evolutiondelaproportiondescasdepaludismeenfonctiondel’ethnie

CNRPalu,11/12/2012

77%en2014

42

43

Bilharziose

Bilharziose•  Parasitosed’importaEonprobablementfréquentemaissousesEméecarasymptomaEquesauxstadesprécocesasymptomaEques

•  Sur11215sérodiagnosEcsréalisésen2015enlaboratoire•  1336posiEfs

•  AévoquersystémaEquementdevant•  unehématurie(microoumacroscopique),unedysurie,desdouleurspelviennes

•  Unehyperésosinophilie•  PlacepourledépistagesystémaEque?

44

•  EndémiqueenAmériqueLaEne:•  16à18millionsdepersonnes

•  2-3millionscomplicaEonsgraves

•  200000nouveauxcas/an•  21paysduMexiqueàArgenEne

•  Incidence(sérologieposiEve)•  Brésil:0,14(école)à4,2%(zonesrurales)

•  ArgenEne:2%•  Bolivie:20%•  Guyane:0,5%

45

MaladiedeChagas

EnFrance

60000migrantsd’Amériquela3ne->dépistage?Es3ma3onde600casenfrance

Beh2007

•  SérierétrospecEve2004-2007StAntoineetTenon•  18cas(17Bolivie)•  MigrantsensituaEonirrégulière

•  3dépistagedondusang(depuis05/2007)

•  Suisse25casdiagnosEquéschezdesmigrants

46

ChagasenGuyanefrançaise•  Pathologieémergente•  levecteur(triatome)n’estpasdomiciliédansl’habitathumain•  soncyclenaturelestuncyclesylvestre•  lapénétraEondel’hommedanslaforêtainsiquel’urbanisaEonprogressivedel’environnementforesEer,rapprochentlevecteurdel’homme

•  Veilleépidémiologiquemiseenplace

47

Bonnespratiques?•  Généraliser(etfinancer)l’accèsàl’interprétariatprofessionnel

•  Limiteslégalesetéthiquesdel’interprétariatparlesaccompagnants•  Priseencomptedeladimensionculturelle

•  Doublecausalité•  Savoirécouteretlaisserlaplaceàl’expressiondesreprésentaEonstradiEonnellesdelamaladie

•  Facteurimportantdansl’alliancethérapeuEque•  SavoiradapterlaPEC

•  MédiaEonensanté,équipesd’ETP,travailleurssociaux,associaEons•  Aubénéficedelamorbi-mortalité,delaqualitédevieetdelaprévenEondestransmissionssecondairesetduvivreensemble

48

MERCIvigniernicolas@yahoo.fr

Ressource:GuideduComede.Priseenchargemédico-psycho-sociale.Migrants/étrangersensituaEonprécaire.www.comede.org

49

Dansuncontexte•  Historique

•  Plusancienpaysd’immigraEonenEurope•  PoliEqued’immigraEonsouventhésitante•  Aujourd’hui6èmepaysd’accueildel’OCDE

•  NaEonal•  Austérité,terrorismeetmontéedureplisursoi•  InsuffisancedespoliEquesd’intégraEon

•  InternaEonal•  Montéedescommunautarismes,préférencenaEonale

•  Juridique•  Nombreuseslois•  Dernièresendate:

•  Laloidu7mars2016relaEveaudroitdesétrangers•  Loiasile•  Loisanté2016(médiaEon,interprétariat,droitauséjourpoursoins)

50

Le«bilandesantémigrants»?•  Intérêtdemutualiserleseffortsdedépistagededifférentesmaladies

•  VariableenfoncEonduprofil•  Aconsidérer:

•  Examenclinique(TA+)•  NFS,iono,urée,créat,ASAT,ALAT,glycémie•  SérologiesVIH,VHB,VHC•  +/-Examenparasitologiquedessellesetdesurines,fro�s«midi»•  +/-Sérologiebilharziose(ASS),Chagas(femmeAmSudpauvre)•  +/-Electrophorèsedel’hémoglobine•  Radiopulmonaire(IDR/QFpourlesmoinsde15ans)•  +/-testdegrossesse,PCRChlamydiae/gono,TPHA/VDRL•  Recherchesouffrancepsychique,noEondeviolencessubies•  FCV,dépistageKcolon,dépistageKsein 51

Secret,culture•  ReprésentaEonsindividuellesetcollecEvesdesmaladies(VIH,psychiatrienotamment)•  DiscriminaEonsetexclusion

•  Poidsdelaculture(représentaEonstradiEonnellesdelamaladie,etc.)aunpoidslimitéàcôtédesfacteursdevulnérabilitéssociales•  Maispeutjouerunrôledanscertainscas

52

Droitauséjourpoursoins•  Acquisdelaluvepourl’accèsauxsoinsdesassociaEonsdeluvecontreleVIH•  Maisaccèslimitéàlacartederésident.«Enferme»lespersonnesdansundroitauséjourd’unanrenouvelable

•  Tauxderefusimportants,variableenfoncEondespathologies•  EnpraEque,uniquementleshépaEtesavecindicaEondetraitement

•  Risquedepertedudroitauséjourunefoisguéri•  Changementrécentdansletraitementdesdossiers

•  CerEficatpeutêtreétablipartoutmédecin•  Avismédicalparlesmédecinsdel’OFII–Aviscollégial(etnonplusmédecinsdesARS)

•  Décisionrevientaupréfet53

Bonnespratiques?•  Importancedelapriseenchargeglobaleetpluridisciplinairemédico-psycho-socialeetculturelle(àorganiser,réseaux,moyens)

•  L’allervers•  RegardplusavenEf,s’adapter•  Détecterlesdifficultés

•  socio-économiques,•  administraEves•  etpsychologiques•  pouvantinteragiraveclesoinsetaccompagnerverslesressourcesexistantes

•  Impuissancesurlelelogement,pourtantpréalable 54

Bonnespratiques?•  Généraliser(etfinancer)l’accèsàl’interprétariatprofessionnel

•  Limiteslégalesetéthiquesdel’interprétariatparlesaccompagnants•  Priseencomptedeladimensionculturelle

•  Doublecausalité•  Savoirécouteretlaisserlaplaceàl’expressiondesreprésentaEonstradiEonnellesdelamaladie

•  Facteurimportantdansl’alliancethérapeuEque•  SavoiradapterlaPEC

•  MédiaEonensanté,équipesd’ETP,travailleurssociaux,associaEons•  Aubénéficedelamorbi-mortalité,delaqualitédevieetdelaprévenEondestransmissionssecondairesetduvivreensemble

55

MERCIvigniernicolas@yahoo.fr

Ressource:GuideduComede.Priseenchargemédico-psycho-sociale.Migrants/étrangersensituaEonprécaire.www.comede.org

56

57

Ichou,Ined

Demandeursd’asile•  SouspopulaEonnereprésentantpaslaplusgrandeparEedel’immigraEonenFrance•  MaispopulaEonsouventplusvulnérable

•  LégèreaugmentaEondesdemandeursen2016•  n=70000vs50000en2014

•  1millionenAllemagne•  Tauxaccordde28%soitenviron20000personnesvs10000en2014

•  Paysles+concernés:Syrie,Afghanistan,Soudan,Iraq,Tibet,Erythrée,RDC,Russie,RCA

•  NombrederéfugiésenFrance:180000en2015•  LesdéboutésrestentleplussouventenFranceensituaEonirrégulière

•  Précaritéetvulnérabilités++ 58

59

Cimade2016

60

61

62

63

64

LaCNDAaenregistré39864recoursen2016soituntauxderecoursde81%

HépatiteCetmigrants•  UneparEedespersonnesmigrantesestissuedepaysdeforteendémiepourleVHC.

•  Certainesdonnéesrapporteraientdestauxd’infecEonparleVHCchezlespopulaEonsmigrantesenEuropesupérieursàceuxobservésdanslespaysd’origine

•  Prévalencechezlesmigrantsmalconnue•  EsEméeà50000personnes•  1%à1,5%desétrangerssoit36-70000personnes

•  Etconnaissancedustatutfaibleparmilesmigrantsaveints•  23à39%(donnéesassociaEves)

65HatzakisA,JViralHepat2013;20:1-20.CarballoM,Viralhepa66s,4thed.RapportComede,2016PiocheC,Beh2016RapportMédecinduMonde2015

HépatiteC

•  Présentepartoutdanslemonde•  Régionslesplustouchées:l’Afriqueetl’Asie•  L’épidémiepeuttoucher

•  PréférenEellementcertainespopulaEons(UDIV,personnesoriginairespaysforteendémie)

•  Et/oulapopulaEonengénéral(injecEonsnonstérilesetautresexposiEonsenmilieudesoins)

66

HépatiteCetmigrants

•  UneparEedespersonnesmigrantesestissuedepaysdeforteendémiepourleVHC.

•  Certainesdonnéesrapporteraientdestauxd’infecEonparleVHCchezlespopulaEonsmigrantesenEuropesupérieursàceuxobservésdanslespaysd’origine

•  Prévalencechezlesmigrantsmalconnue•  EsEméeà50000personnes•  1,5%desétrangerssoit36-70000personnes

•  Etconnaissancedustatutfaibleparmilesmigrantsaveints•  23à39%(donnéesassociaEves)

67HatzakisA,JViralHepat2013;20:1-20.CarballoM,Viralhepa66s,4thed.RapportComede,2016PiocheC,Beh2016RapportMédecinduMonde2015RapportDhumeaux2

Proportiond'individusayantfaituntestdedépistageduVIHenFranceselonletempspassédepuisl'arrivée

0%

25%

50%

75%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Années depuis l'arrivée en France

Hommes

Femmes

Champ : Femmes et hommes du groupe de référence arrivés en France après 2000. Note : Les résultats ont été obtenus à l'aide de l'estimateur de Kaplan-Meier. Lecture : Au cours de la première année en France, 31% des femmes et 27% des hommes ont fait un test de dépistage du VIH. Source : Enquête ANRS-Parcours 2012-2013

1ère 2ème3ème4ème5ème6ème7ème8ème 9ème 10ème 11ème 12ème 13ème

68

Tableau1:Circonstancesdudiagnos3cdeVIHdespersonnesprobablementinfectéesavantleurarrivéeenFrance

Hommes

(N=115)

Femmes

(N=216)

Ini3a3vemédicale

Bilandesanté 26% 17%

Proposi3ondumédecin 11% 13%

Maladie 24% 19%

Hospitalisa3on 8% 8%

Propreini3a3ve

Justepoursavoir 14% 14%

Pourarrêterlepréserva3f 1% 1%

Aétéexposéàunrisque 10% 0%

Alademandedupartenaire 0% 0,2%

Dépistagesystéma3que

Grossesse 2% 23%

Dépistageprénup3al 2% 1%

Travail,papiers,logement,voyage 0% 1%

Autrecirconstanceounon

renseigné 2% 3%

LimousiF,2017

69

EnquêteParcours:délaidiagnosticVHB

Hommes

(N=466)

Femmes

(N=168)

Nombred’annéesentrel’arrivéeenFranceetle

diagnos3c(médiane[intervalleinterquar3les]) 4[2-11] 2[1-5]

Circonstancesdudiagnos3c

Bilansystéma3que* 33,7% 57,4%

Àl’occasiond’unproblèmedesanté 24,8% 14,2%

Surproposi3ondumédecin 21,3% 12,6%

Autres 18,7% 14,2%

*àl’occasiond’untestprénatalouprénupEal,d’unbilandesantéoud’undondusang

(25%prénatal)

70

Filarioses•  Plusde1milliarddepersonnesàrisque•  Endémiquedans80pays•  120000000personnesaveintes•  15000000lymphoedèmes•  25000000hydrocèles•  15000000formesaiguesinflammatoires•  2000000chylurie•  120000000autresaveintessouventasymptomaEques

71

MayoveNouvelleCalédonie

72

Filarioses

73

Couverturesmaladies

74

Couvertures maladies de base Couvertures maladies complémentaires

Assurance Maladie (réforme PUMA)

Assurances privées, Mutuelles et Instituts de prévoyance

Couverture Maladie Universelle complémentaire (CMUc)

Aide Médicale d’Etat (AME) Dispositif des soins urgents et vitaux (DSUV)

Permanence d'Accès aux Soins de Santé (PASS) ou consultations associatives.

Accèsetmaintienensoins•  Couverturemaladie

•  PlutôtmeilleurenFrancequ’ailleurs•  Mais

•  méconnaissancedesdroits,insuffisanceaccompagnement•  restricEonslégales,praEquesillégalesdescaisses•  refusdesoins(AME,CMU)•  menacépoliEquement(AME)•  Couverturecomplémentaireplusfaible

•  MoinsbonaccèsauxsoinsetàlaprévenEon•  DiagnosEctardifVIH•  AbsencededépistageduKducoldel’utérus(OR=5,3[3,4-8,2])•  RetardrecoursauxsoinsTB

•  Plusderenoncementauxsoinspourraisonsfinancières•  Droitauséjourpoursoins

•  Accèsvariable•  BonpourleVIH•  MauvaispourlesporteurschroniquesduVHB•  Réforme2017(évaluaEonOFII):impact?

Dourgnonetal.QES2009Boisguerinetal.E&R2008BerchetC,Beh2012GrilloF,Beh2012TavevinP,IntJTubercLungDis2012

75

Bonnespratiques?•  Importancedelapriseenchargeglobaleetpluridisciplinairemédico-psycho-socialeetculturelle(àorganiser,réseaux,moyens)

•  L’allervers•  RegardplusavenEf,s’adapter•  Détecterlesdifficultés

•  socio-économiques,•  administraEves•  etpsychologiques•  pouvantinteragiraveclesoinsetaccompagnerverslesressourcesexistantes

•  Impuissancesurlelelogement,pourtantpréalable 76