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V O T R E P R A T I Q U E

La sédation consciente au mélange protoxyde d’azote/oxygèneen odontologie

Frédéric Philippart

La « peur du dentiste » est encore bienprésente dans l’esprit de nos contem-porains, malgré une prise en chargesystématique de la douleur par lesanesthésiques locaux lors des soinsdentaires [1].Le contrôle de l’anxiété par un sédatifapporte un confort aussi bien aupatient qu’à l’équipe soignante et

accroît la sécurité lors des soins sur les patients présentant unrisque médical [2]. Lorsque l’anxiété est contrôlée, le patientconsulte plus tôt et les soins sont alors moins invasifs.Or en France, la sédation est essentiellement assurée par laprescription de médicaments sédatifs administrés par voie oraleayant des demi-vies longues et engageant la responsabilité duprescripteur parfois jusqu’à 8 heures après l’intervention.La sédation consciente par inhalation d’un mélange de pro-toxyde d’azote et d’oxygène représente une alternative toutà fait intéressante aux méthodes de sédations classiques etest largement utilisée dans certains pays européens et auxÉtats-Unis [6-8]. L’objectif recherché est le contrôle del’anxiété du patient, l’anesthésique local assurant le contrôlede la douleur. Les concentrations de protoxyde d’azote utili-sées ne dépassent pas 50 % du mélange gazeux protoxyded’azote/oxygène, le patient garde sa conscience et est capa-ble de coopérer avec le praticien.Nous allons voir comment un chirurgien-dentiste peut inté-grer cette technique de sédation dans son exercice quoti-dien, nous décrirons le matériel spécifique dont il disposeainsi que le protocole d’administration tout à fait codifié quilui permet d’aboutir à cet objectif.

LES CARACTÉRISTIQUES DE LA SÉDATION CONSCIENTE ET DU PROTOXYDE D’AZOTE

La sédation consciente est caractérisée par [3, 4] :– un état de conscience du patient ;– des réflexes de protection des voies aériennes intacts ;– une ventilation normale et des mouvements oculairesnormaux ;– une coopération totale du patient : ce dernier est en effetcapable de répondre à un ordre et de donner des informa-tions sur ce qu’il ressent ;

– un début de dépression du système nerveux central et

notamment du cortex cérébral entraînant une baisse des

facultés intellectuelles, de la mémoire et des fonctions d’inté-

gration ainsi que de la perception du temps et de l’espace ;

– une diminution de réaction aux stimuli douloureux ;

– une diminution de la notion du temps et parfois une

amnésie partielle de l’acte.

La très faible solubilité dans le sang du protoxyde d’azote est à

l’origine d’une efficacité clinique et d’une élimination rapides

(3 à 5 minutes). Le protoxyde d’azote ne subit pas de bio trans-

formation et ne s’accumule pas dans l’organisme même en cas

d’exposition répétée. Il est totalement éliminé par voie pulmo-

naire dans les 5 minutes qui suivent l’arrêt de l’administration.

Dans le cadre de la sédation consciente le protoxyde

d’azote, utilisé à des concentrations inférieures à 50 %, n’a

pas d’effet négatif sur le système nerveux central, n’a pas

d’effet clinique significatif sur le système cardiovasculaire,

respiratoire, gastro-intestinal, rénal et hématopoïétique. Il

ne présente pas d’effet toxique pour le patient [3].

LE MATÉRIEL

Le matériel utilisé autorise une administration adaptable

aux besoins du patient (titration), limitée au maximum à

50 % de protoxyde d’azote et permet en outre une réduc-

tion efficace de la pollution de l’environnement opératoire

par le protoxyde d’azote.

Les sources de gaz sont composées d’une bouteille de mélange

protoxyde d’azote (50 %) – oxygène (50 %) (MEOPA) et d’une

bouteille d’oxygène pur

(fig. 1)

.

Ces bouteilles sont reliées à un débitmètre-mélangeur de

protoxyde d’azote et d’oxygène qui permet une titration de

0 à 50 % de protoxyde d’azote au maximum.

Des alarmes visuelle ou sonore ainsi que l’usage d’une source

de N2O déjà dosée à 50 % (MEOPA), assurent l’administra-

tion d’une concentration d’oxygène jamais inférieure à 50 %.

Le mélange est administré en continue grâce à un masque

nasal

(fig. 2)

adapté à la morphologie du patient, relié à un

système de récupération et d’évacuation active des gaz

expirés (aspiration chirurgicale)

(fig. 3 et 4)

.

La salle de soins comporte une ouverture d’aération vers

l’extérieur ou un système de ventilation actif d’air non recyclé.

Paris.

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MODALITÉS D’ADMINISTRATION

Le protocole d’administration est relativement simple [5] :

1 – mise en place du masque et administration d’oxygènepur à raison de 5 litres/minute,

2 – ajustement du débit,

3 – administration du protoxyde d’azote réglé sur le débit-mètre-mélangeur à 20 %,

4 – augmentation du pourcentage du protoxyde de 10 %toutes les minutes jusqu’à ce que le niveau idéal de sédationclinique soit atteint,

5 – réalisation de l’acte sous administration continue dumélange dont les paramètres (débit, concentration) ont étéprécédemment ajustés,

6 – à la fin de l’acte : arrêt de l’administration du protoxydeet administration d’oxygène pur durant 3 à 5 minutes auminimum ou plus si les signes et symptômes cliniques de lasédation persistent,

7 – arrêt complet de l’administration et évaluation du patient,

8 – libération du patient sans escorte.

Ce protocole permet d’obtenir un niveau de sédationadapté à chaque patient par ajustement du taux de pro-toxyde d’azote dans le mélange administré.

Grâce au débitmètre-mélangeur il est possible à chaque instantde diminuer ou d’augmenter dans la limite de 50 % le taux deprotoxyde administré ; l’effet sur le patient est quasi instantané.

L’administration se fait en continue grâce à un masque nasalqui laisse libre l’accès à la bouche pour les soins

(fig. 5 et 6)

.

Une attention particulière est portée au contrôle de la pollu-tion de l’environnement par le protoxyde d’azote : le masquenasal existe en plusieurs tailles afin d’être adapté à la mor-phologie du patient.

Figure 1. Matériel dans le cadre d’une administration du protoxyded’azote avec titration, utilisant une source de mélange équimolaireprotoxyde d’azote-oxygène et une source d’oxygène.

Figure 2. Administration du mélange équimolaire de protoxyded’azote et d’oxygène par un masque nasal.

Figure 3. Circuit d’administration et d’évacuation des gaz, reliés aumasque avec système antipollution.

Figure 4. La tubulure d’évacuation des gaz expirés est reliée à l’aspi-ration chirurgicale du cabinet.

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Ce masque est chapeauté par une petite coupelle (reliée àl’aspiration chirurgicale) dans laquelle est créée une dépres-sion afin de récupérer et évacuer les gaz expirés. L’adminis-tration se fait dans un local ventilé.

INDICATIONS – CONTRE-INDICATIONS

Les indications sont représentées classiquement par lespatients (enfants et adultes) présentant une anxiété sévèreou modérée vis-à-vis des soins [2, 3, 5, 9, 11-14].Mais aussi nous porterons une attention particulière auxpatients dits à risque au plan médical et dont les soins doiventêtre réalisés sous sédation pour prévenir toute exacerbation deleur(s) pathologie(s) sous-jacente(s).Les patients mentalement déficients, les patients présentantdes comportements interférant sur le bon déroulement dessoins, représentent aussi des populations pour lesquels lasédation consciente est tout à fait bénéfique.Nous retiendrons comme contre-indications [3, 5-8, 10,15, 16] :– les patients sur lesquels l’application du masque estimpossible pour des raisons physiques (traumatismesfaciaux) ou psychologiques (claustrophobes, non coopéra-tifs refusant la sédation) ;– les patients présentant des désordres de la personnalité ;– les patients présentant une obstruction naso-pharyngée ;– les patients présentant une maladie pulmonaire obstructivesévère chronique, insuffisant respiratoire sévère, patient traitéou ayant été sous traitement (dans l’année précédente) à labléomycine et patients présentant une déficience en vitamineB12 ;– les patients présentant un risque ou un antécédent depneumothorax, d’emphysème, d’occlusion intestinale, dedistension abdominale ou d’atteinte de l’oreille moyenne ;– les patients présentant de l’hypertension intra-crânienne.

DOMAINE LÉGAL D’UTILISATION

La sédation consciente au protoxyde d’azote peut être pra-tiquée par du personnel médical ou paramédical correcte-ment formé.

Malheureusement, alors que la sédation consciente au pro-toxyde d’azote est une technique largement pratiquée dansles cabinets dentaires européens et américains, alors qu’ellebénéficie d’une innocuité largement documentée, l’AMMdélivrée par l’AFSAPS (2002) en restreint l’usage aux serviceshospitaliers !

La très grande majorité des patients traités en cabinet den-taire privé ne peuvent donc pas bénéficier des avantages dela sédation. C’est une exception Française. Les patients rele-vant des indications de la sédation consciente sont obligésde consulter les services de soins dentaires des hôpitauxdéjà surchargés.

CONCLUSION

Appliquée à l’odontologie, la sédation consciente au pro-toxyde d’azote présente donc de nombreux avantages ;outre une diminution de la souffrance psychologique dupatient la sédation consciente entraîne :

– une motivation à la consultation et donc un accès précoceaux soins permettant prévention et dépistage ;

– des soins précoces donc moins invasifs, de durée réduite,permettant une diminution significative du nombre des

Figure 5. La sédation par inhalation permet de soigner dans les situa-tions cliniques les plus diverses, les patients répondant aux indications.

Figure 6. La sédation par inhalation permet de réduire les risques deréflexes nauséeux lors des prises d’empreintes.

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séances, se traduisant par des soins moins coûteux tantpour le patient que pour la collectivité ;

– une amélioration de la qualité des soins, qui est liée entreautre à la collaboration du patient ;

– une gestion appropriée des patients à risque au plan médi-cal, avec amélioration de la sécurité ;

– une réduction de la prescription des soins sous anesthésiegénérale.

En fait, le champ d’application de la sédation est particulière-ment vaste. Il concerne effectivement la chirurgie dentairemais aussi bien d’autres disciplines comme la gynécologie,l’ophtalmologie, la dermatologie et d’une manière plus géné-rale toute procédure médicale au cours de laquelle la priseen charge de l’anxiété peut être bénéfique pour le patient.

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Résumé

L’usage de la sédation consciente au protoxyde d’azote-oxygène enodontologie présente des avantages en terme de confort et de sé-curité pour le patient mais aussi en matière de santé publique parune incitation aux soins précoces et une diminution des indicationsde l’anesthésie générale.

Le protocole d’administration est parfaitement codifié. L’usaged’un débitmètre-mélangeur permet une titration du protoxyded’azote et l’utilisation d’un masque nasal relié à l’aspiration chirur-gicale du cabinet, autorise un contrôle de la pollution de la salle desoins.

L’aspect bénéfique de la sédation, la relative innocuité du protocole,sa parfaite adaptation au caractère ambulatoire des interventions aucabinet sont autant d’avantages qui laissent envisager un développe-ment important de son usage en odontologie et dans d’autres spécia-lités médicales.

Mots-clés :

sédation consciente, protoxyde d’azote, odontologie.

Summary: Sedation in the conscious odontology pa-tient with nitrogen protoxide

Use of oxygen nitrogen protoxide for conscious sedation in odon-tology procedures has several advantages in terms of patientsafety and comfort but also in terms of public health. Indeed, thismethod is an incentive for earlier care and limits the number ofindications for general anesthesia.Administration of protoxide is perfectly well defined. Use of aflow meter mixer linked to the surgical aspiration circuit enablesquality control of pollution.The beneficial effect of sedation, the safety of the protocol, andthe perfect adaptation to ambulatory care in the dental office aresome of the many advantages which should favor more wide-spread development both in odontology and other medicalspecialties.

Key-words:

conscious sedation, nitrogen protoxide, odontology.

Correspondance : F. PHILIPPART,145 avenue de Malakoff,

75116 Paris.e-mail : fredericphilippart@dental-implant.fr