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La Sténose Valvulaire Aortique
F. De ManJ. Renkin
VALVE AORTIQUE
Valveouverte
Valvefermée
Normale Sténosée
Goldbarg, S. H. et al. J Am Coll
Cardiol
2007;50:1205-1213
Evolution du Type de Maladies Valvulairesdans
les Pays Industrialisés
Goldbarg, S. H. et al. J Am Coll
Cardiol
2007;50:1205-1213
Etiologie
de la Stenose
AortiqueEuro Heart Survey
STENOSE AORTIQUE
ValveNormale
ValveRhumatismale
ValveDégénérative
ValveBicuspide
La Sclérose Aortique
• Affection fréquente : -
25% de la population entre 65 et 74 ans
-
48 % de la population > 84 ans
• Epaississements focaux de la valve sans conséquence hémodynamique
• Souffle cardiaque souvent audible
• Pas de symptômes spécifiques
Histoire Naturelle de la Sténose Aortique
• Affection lentement progressive• Continuum
-Epaississement valvulaire
-Calcifications massives-Pas d’obstacle au flux sanguin
-Nette réduction de mobilité-Obstacle significatif au flux sanguin
• Processus pathologique dynamique et évolutif similaire àl’athérosclérose
-
Dépôts de Lipoproteines-
Inflammation-
Calcification progressive des valvules
SCLEROSE AORTIQUE STENOSE AORTIQUESCLEROSE AORTIQUE STENOSE AORTIQUE
Pathogenèse de la Sténose Aortique Calcifiée
Bossé
Y. et al. J. Am. Coll. Cardiol. 51,14, 2008, 1327-1336
85 +
80-84
75-79
70-74
0 2 4 6 8 10 12 14 16
Source: U.S. Census Bureau, International Data Base
Population en millions
United States: 2050United States: 2050
Age
Sténose aortique3-4 millions
La stLa stéénose aortique dnose aortique dééggéénnéérativerative
Vélocité
Sanguine (m/sec)
2D2D2D
Valvulopathie
Aortique
MorphologyMorphology GradientGradient
Aortic valve areaAortic valve areaQuantification of regurgitationQuantification of regurgitation
DopplerDopplerDoppler
3D3D3D
Stenose
Aortique LV Pressure Hypertrophy
LongLong--Axis ViewAxis View
LALA
LVLV
RVRV
AoAo
Courtesy of W. EdwardsCourtesy of W. Edwards
Hypertrophy
La stLa stéénose aortique dnose aortique dééggéénnéérativerative
Gradient de Pression Transvalvulaire(mm Hg)
Paramètres DISCRETE MODEREE SEVERE
Vélocité(m/sec)
< 3.0 3.0 –
4.0 > 4.0
Gradient moyen(mm Hg)
< 25 25 –
40 > 40
Surface Valvulaire(cm²)
> 1.5 1.0 –
1.5 < 1.0
Surface ValvulaireIndexée(cm²/m²)
> 0.9 0.6-0.9 < 0.6
Classification de Sévérité
de la Sténose Aortique
Paramètres DISCRETE MODEREE SEVERE
Vélocité(m/sec)
< 3.0 3.0 –
4.0 > 4.0
Gradient moyen(mm Hg)
< 25 25 –
40 > 40
Surface Valvulaire(cm²)
> 1.5 1.0 –
1.5 < 1.0
Surface ValvulaireIndexée(cm²/m²)
> 0.9 0.6-0.9 < 0.6
Classification de Sévérité
de la Sténose Aortique
Paramètres DISCRETE MODEREE SEVERE
Vélocité(m/sec)
< 3.0 3.0 –
4.0 > 4.0
Gradient moyen(mm Hg)
< 25 25 –
40 > 40
Surface Valvulaire(cm²)
> 1.5 1.0 –
1.5 < 1.0
Surface ValvulaireIndexée(cm²/m²)
> 0.9 0.6-0.9 < 0.6
Classification de Sévérité
de la Sténose Aortique
Histoire Naturelle de la Sténose Aortique
• Longue période silencieuse avec morbi-mortalité
très faible
•
Une fois la sténose modérée identifiée, la progression moyenne est :
-
vélocité
:
+ 0.3 m / sec / an -
gradient de pression :
+ 7 mm Hg / an-
surface valvulaire :
-
0.1 cm²
/ an (-0.3 cm²-progresseur
rapide)
• Importantes variations entre individus
Un suivi clinique régulier est indispensable chez tout patient porteur d’une sténose aortique discrète ou modérée asymptomatique : sténose modérée : écho tous les 1 (à
2) anssténose discrète : écho tous les 3 (à
5) ans
Cas clinique Mme T…
87 ans
50 kg –
1m56 (BMI 20.5 kg/m²
-
percentile 15)
•
Souffle cardiaque connu depuis l’adolescence (suite à
RAA probable?)et n’a jamais considéré
être «cardiaque»•
Souffle typique de sténose aortique serrée •
HTA sévère de longue date mal contrôlée malgré:- Nobiten 5-
Loortan
Plus Forte 100/25-
Moxonidine
0.4-
Asaflow
80-
Lipitor
10= HTA réfractaire
•
Très dynamique sans aucun trouble cognitif (mémoireexcellente)
Echocardiographie Transthoracique
Echocardiographie Transthoracique
Sténose aortique asymptomatique
Quelle attitude ?
Suivi de la Sténose Aortique Paramètres Clefs
Sévéritéde la Valvulopathie
Symptômes-spontanés-
induits
FonctionVentriculaire Gauche
SYMPTOMES• Les symptômes majeurs
-
angor-
syncope
-
insuffisance cardiaque
• Les symptômes mineurs
peuvent être discrets et souvent difficiles à
détecter par une anamnèse standard chez
la personne âgée (mobilité
réduite)
:-
diminution de la tolérance à
l’effort
-
gêne thoracique à
l’effort-
dyspnée d’effort en aggravation
-
vertiges
Sténose Aortique Dégénérative
Ross and Braunwald
1968
Article de référence mais …
•
Publié
en 1968…•
Etude réalisée avant existence de l’écho sans évaluation de la sévérité
de la
sténose ni ses conséquences sur la fonction ventriculaire gauche
•
Sténose aortique rhumatismale encore fréquente
•
Age moyen des décès = 63 ans
SYMPTOMES
• Après l’apparition des premiers symptômes, la surviemoyenne est de 2 à
3 ans avec un risque significatif
d’évènements majeurs (défaillance cardiaque, infarctus, mort subite)
•
«
L’apparition de symptômes constitue un tournant dans l’évolution de la sténose aortique…
la chirurgie correctrice
est généralement indiquée s’ils sont attribués à
la sténose aortique
»
Guidelines ACC/AHA 2006
ACC/AHA GUIDELINES 2008
Sténose Aortique SévèreSurface < 1.0 cm²
Gradient moyen > 40 mm Hg
Symptomes?
Oui Equivoque Non
Epreuve d’Effort Fraction d’Ejection
Remplacement Valvulaire Aortique Suivi clinique, information au patient,facteurs de risque, écho annuel
Calcifications valvulaires massives,progression rapide, HVG majeureet/ou délais à
la chirurgie
NormalSymptomesChute TA
Oui
Non
Chirurgie de Pontage
Classe I Classe I Classe I Classe I Classe IIb
Normal
Altérée -
< 50 %
Percutané Thoracotomie
ACC/AHA GUIDELINES 2008
Sténose Aortique SévèreSurface < 1.0 cm²
Gradient moyen > 40 mm Hg
Symptomes?
Oui Equivoque Non
Epreuve d’Effort Fraction d’Ejection
Remplacement Valvulaire Aortique Suivi clinique, information au patient,facteurs de risque, écho annuel
Calcifications valvulaires massives,progression rapide, HVG majeureet/ou délais à
la chirurgie
NormalSymptomesChute TA
Oui
Non
Chirurgie de Pontage
Classe I Classe I Classe I Classe I Classe IIb
Normal
Altérée -
< 50 %
Percutané Thoracotomie
ACC/AHA GUIDELINES 2008
Sténose Aortique SévèreSurface < 1.0 cm²
Gradient moyen > 40 mm Hg
Symptomes?
Oui Equivoque Non
Epreuve d’Effort Fraction d’Ejection
Remplacement Valvulaire Aortique Suivi clinique, information au patient,facteurs de risque, écho annuel
Calcifications valvulaires massives,progression rapide, HVG majeure
NormalSymptomesChute TA
Oui
Non
Chirurgie de Pontage
Classe I Classe I Classe I Classe I Classe IIb
Normal
Altérée -
< 50 %
Percutané Thoracotomie
ACC/AHA GUIDELINES 2008
Sténose Aortique SévèreSurface < 1.0 cm²
Gradient moyen > 40 mm Hg
Symptomes?
Oui Equivoque Non
Epreuve d’Effort Fraction d’Ejection
Remplacement Valvulaire Aortique Suivi clinique, information au patient,facteurs de risque, écho annuel
Calcifications valvulaires massives,progression rapide, HVG majeure
NormalSymptomesChute TA
Oui
Non
Chirurgie de Pontage
Classe I Classe I Classe I Classe I Classe IIb
Normal
Altérée -
< 50 %
Percutané Thoracotomie
ACC/AHA GUIDELINES 2008
Sténose Aortique SévèreSurface < 1.0 cm²
Gradient moyen > 40 mm Hg
Symptomes?
Oui Equivoque Non
Epreuve d’Effort Fraction d’Ejection
Remplacement Valvulaire Aortique Suivi clinique, information au patient,facteurs de risque, écho annuel
Calcifications valvulaires massives,progression rapide, HVG majeure
NormalSymptomesChute TA
Oui
Non
Chirurgie de Pontage
Classe I Classe I Classe I Classe I Classe IIb
Normal
Altérée -
< 50 %
Percutané Thoracotomie
Si symtômes Quoi d’autre ?
•
Echocardiographie•
Epreuve d’effort ?
•
Biomarqueurs
?
Echocardiographie
Epreuve d’Effort•
Peut apporter une information utile chez les patients souffrant de valvulopathie
•
Principalement quand les symptômes sont difficiles à
apprécier-
Induction de symptômes à
l’effort-
Adaptation tensionnelle
inadéquate-
Limitation de la capacité
à
l’effort
•
Peut être associé
à
une échographie, examen isotopique
•
Examen à
très faible risque même chez des patients avec sténose aortique sévère mais asymptomatiques
•
L’épreuve d’effort est contrindiquée chez les patients symptomatiques
!!
Meta-Analysis of Prognostic Value of Stress Testing in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis
•
These data suggest that stress tests can be used for risk stratification and for deciding on the timing of aortic valve replacement in asymptomatic patients with severe AS.
Am J Cardiol
2009;104:972–977
CF Manuel né
4/12/1938
Gradient au pic
GMmmHG
Surfacecm2
Effort Watt
10/2007 52 26 1.4 ?
5/2008 70 36 1.2 106
1/2009 72 38 1.0 100
1/2010 91 55 1.0 91
1/2011 126 70 0.9 82
Freeman, R. V. et al. Circulation 2005;111:3316-3326
Association between N-BNP levels and severity of aortic stenosis
Neurohormones
B-Natriuretic
peptide
•
Valeurs basses = bon pronostic•
Valeurs seuils au dessus desquelles le pronostic est réservé/mauvais ne sont pas encore définies
Valve Replacement
No surgery
Carabello, NEJM, 346 (9) 2002
Le meilleur traitement de la stLe meilleur traitement de la stéénose aortique snose aortique séévvèèrereest le remplacement valvulaire aortique chirurgicalest le remplacement valvulaire aortique chirurgical
TYPES DE PROTHESES AORTIQUES
Avantages et Inconvénients Respectifs
Chaque
jour, le cœur
humain
bat environ 100 000 fois.
Dans
une
vie, cela
correspond àplus de deux
milliards de battements
cardiaques.
TYPES DE PROTHESES AORTIQUES
Chirurgie valvulaire aortique
Valves Mecaniques
ValvesBiologiques
+Longévité
(20-30 ans) Thrombogénicité(pas d’anticoagulation)
Gradient (petit diamètre)
Infection (post-endocardite)
HémolyseBruit
-Thrombogénicité(risques anticoagulation)
Gradient (petit diamètre)
InfectionHémolyseBruit
Longévité
(Ao
< Mi)
PROTHESES VALVULAIRES AORTIQUES
PERCUTANEES
Edwards SAPIEN THV
• Bovine Pericardial Tissue• Carpentier-Edwards ThermaFix
Process• Leaflet Matching Technology• 23 and 26mm Valves
• Untreated Equine Tissue
• 23mm Valve
Cribier-Edwards THV Edwards SAPIEN XT THV
• Bovine Pericardial Tissue• Carpentier-Edwards ThermaFix
Process• Leaflet Matching Technology• 23 and 26mm Valves
NEW FEATURES • Scallop-shaped leaflets
• Edwards Surgical Design• Semi-closed Design
• New frame design• Low Profile• Cobalt-chromium
Edwards SAPIEN XT Valve Edwards SAPIEN XT Valve
NovaFlexNovaFlex
TransfemoralTransfemoral
Delivery SystemDelivery System
•
Balloon-expandable delivery•
Flexing Delivery System for Smooth Aortic Arch Tracking
•
Tapered distal end for native valve crossibility
NEW FEATURE•
18F
Animation
TAVI : Transcatheter
Aortic
Valve Implantation
Access to the Access to the aorticaortic
valvevalve
Edwards
SAPIEN™ THV
Transfemoral Approach
Transapical Approach
Le remplacement valvulaire aortique Le remplacement valvulaire aortique par voie par voie transapicaletransapicale..
Valves Aortiques PercutanValves Aortiques Percutanééeses aux Cliniques Saintaux Cliniques Saint--LucLuc
• N = 101
• 1°
implantation transfémorale
: 9 janvier 2008N = 65
• 1°
implantation transapicale
: 9 avril 2008N = 36
0,4
0,5
0,60,7
0,8
0,9
1
0 100 200 300 400
TransfTransféémoralesmorales
SaintSaint--Luc : SurvieLuc : Survie
1mois : 97% ; 1 an : 85% ; 2 ans : 71%
Jours après implantation
Surv
ie (
%)
N pts 61
50
44
31
27
85 ±
6 %
Partner Study
PROTHESES VALVULAIRES AORTIQUES
PERCUTANEES
POUR QUI ACTUELLEMENT ??
Selection
des PatientsL’implantation d’une valve aortique percutanée est une alternative chez certains patients non opérables par technique conventionnelle
Sténose aortique sévère
: 0.6 cm²/m²
BSA ou gradient moyen> 50mmHg et symptomatique
Haut risque
chirurgical
:
-
STS >10% ou Euroscore
logistique
> 20%-
insuffisance respiratoire sévère-
mauvaise fonction VG (FE abaissée)-
décompensation cardiaque, choc cardiogenique-
troubles neurologiques (Alzheimer débutant …)- age-
«
fragilité
»
Critères anatomiques
: -
anneau aortique > 18mm et < 25mm-
artères iliaques > 7-9 mm (CT ou MRI)
Sténose aortique à
haut risque chirurgical : stratégie thérapeutique
Patient opérable ?
OUI
RVAoConventionnel
NONAnatomie, espérance vie > 1 anMotivation, évaluation gériatrique
Candidat TAVI
OUI
Fr Ej
Nl
?OUI
NON
TAVI Valvulo
ballonpuis TAVI
NON
Valvulo
ballon
Medical
palliatif
TAVI : Transcutaneous
Aortic
Valve Implantation
Conclusions•
Le TAVI est devenu en 2010 un traitement de référence pour certains patients jugés inopérables et qui souhaitent améliorer leur durée/qualité
de vie.
•
La rigueur dans la sélection des patients et l’approche multidisciplinaire sont essentielles pour offrir au patient le traitement le plus adapté.
Medical PBAV
TAVI fem
TAVI apical
RVAo
Prophylaxie de l’endocardite
Recommandations actualisées
Prophylaxie Recommandée•
Prothèses valvulaires ou matériel prothétique utilisé
pour
plastie valvulaire
•
Antécédent d’endocardite infectieuse
•
Cardiopathie congénitale incluant–
Cardiopathie cyanogène non réparée incluant les shunts palliatifs et les conduits
–
6 premiers mois après réparation complète d’une cardiopathie congénitale avec matériel prothétique
–
Post-réparation incomplète d’une cardiopathie congénitale avec matériel prothétique
•
Patients greffés cardiaques avec valvulopathie structurelle
Prophylaxie chez les patients à
haut risque, types de procédures
•
Procédures dentaires
: manipulation des tissus gingivaux ou de la région péri-apicale (détartrage…), perforation de la muqueuse (extraction) prophylaxie recommandée
•
Procédures invasives du tractus respiratoire
avec biopsie ou incision de la muqueuse prophylaxie recommandée
•
Procédures du tractus gastro-intestinal ou génito- urinaire
sans effraction de la muqueuse prophylaxie non
recommandée (coloscopie avec ou sans biopsie) en l’absence d’infection active.
•
Pour une cystoscopie ou autre manipulation du tractus urinaire
et si infection ou colonisation bactérienne,
antibiothérapie d’éradication préalable recommandée
Antiobiothérapie
prophylactique recommandée
•
Per os : Amoxycilline
2 g (50 mg/kg) 30 à
60 minutes avant
•
IM ou IV : Ampicilline 2 g (50 mg/kg) ou Céfazoline- Ceftriaxone
1 g (50 mg/kg)
•
Per os, allergie à
la pénicilline : Céphalexine
2g (50 mg/kg) ou Clindamycine 600 mg (20 mg/kg) ou Clarithromycine
ou
Azithromycine
500 mg (15 mg/kg)
•
IM ou IV, allergie à
la pénicilline : Céfazoline
ou Ceftriaxone 1 g (50 mg/kg) ou Clindamycine 600 mg (20 mg/kg)
