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La supervision du travail clinique, avec emphase sur l’utilisation du raisonnement clinique.
Journées Montfort
le 16 avril, 2015
2
AlbertSchweitzer
Exercice #1
Réfléchissez sur des cas vus avec des résidents
2 cartes fiches
Vert: 1 commentaire sur un cas qui a bien été
Rouge: 1 commentaire sur un cas qui a moins bien été
Lors d ’une clinique occupée ...
vous soignez des patients
vous ne connaissez pas bien le résident
aucune raison à douter de sa compétence, mais….
aucune observation directe
aucun temps réservé à la supervision…….
Sondage:
Sonde pédagogique: lors d’une supervision clinique
1. Vous écoutez/racontez les éléments du cas dans quel ordre?
2. Où se trouvent les déterminants principaux de la compétence clinique?
3. Quel mode de présentation de cas est le plus propice pour la solution des problèmes/le raisonnement clinique?
4. Le meilleur moment pour intervenir/solliciter des conseils est….?
5. Vous vous placez où…?
Mes réponses d’abord
Le raisonnement:
que distingue l’expert du novice?
Vos réponses à la toute fin
Sonde pédagogique: lors d’une supervision clinique (suite)
Dites- moi…….
la raison de consultation votre diagnostic provisoire votre diagnostic différentiel (pour ce cas)
pourquoi, selon l’information déjà obtenue
vos incertitudes votre prochaine étape, et pourquoi
Ne me racontez pas le cas « au complet »!
Le raisonnement clinique:
le modèle hypothético-déductive
quelques données
hypothèses
cueillirdonnées
interpréter données
diagnostics
traitement
connaissances
La compétence clinique Exercice #2
Diagnostic rapide, efficient, pertinent, précis provisoire
Histoire rapide, efficient, pertinent, précis précoce
Vous faites votre diagnostic différentiel quand?
Soyez plus
complet.
LESS is
MORE
Être plus complet...
les données cliniques cueillies à l’extérieur d’un cadre/réseau interactive
n’améliorent pas la précision diagnostique sont associées à l’incertitude diagnostique et
aux erreurs
• un apprenti a plus de difficulté à sélectionnerles données utiles et discriminatoires qu’à interpréter les données qui lui sont fournis
Cueillir et interpréter
Les éléments les plus importants sont plus visible si le diagnostic est déjà
“pensé”
CO-SELECTION
Vous ne voyez que ce que vous cherchez
Le diagnostic différentiel suggère ce qu’il faut chercher
Nous raisonnons comment?
Mini-Exercice:
1. Lacération de la main
2. Douleur thoracique… angine?
3. Douleur abdominale
Nous raisonnons comment?
Reconnaître: patrons ou modèles prototypes
Analytique:- suivre des règles
- activer des réseaux des connaissances
Représenter le problème en utilisant des abstractions
Un jeune homme avec un début brusque de douleur, latéralisée à la FIG, deuxième épisode……
“les axes sémantiques” les réseaux autour des hypothèses
diagnostiques
Représenter en utilisant des abstractions
début
localisation
évolution
sévérité
contexte
patient
brusque/ graduel
centrale/latéral
premier/récidive
léger/sévère
au repos/à l’effort
jeune, mâle
qualités / axes sémantiques
Qualités sémantiques-précision Dx
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
et… plus la représentation abstraite du problème est précoce, plus le Dx est précis
1.6
3.8
mauvais Dx bon Dx
Racontez-moi...
Verbatim... M. Moreau, 32 ans, se
plaint de douleur abdominale. Il prend du Claritine pour la fièvre des foins, mais pas d’allergie au médicament. Il a eu une fracture du fémur il y a 10 ans, par ailleurs en bonne santé. Famille…. Travail….
Jean est un jeune homme avec une douleur aiguë, latéralisée à la FIG, deuxième épisode. Je pense à la colique néphrétique, peut-être une diverticulite…...
Un cadre théorique pour la compétence clinique (contexte: urgence, ambulatoire, nouveau problème, etc..)
Au niveau du diagnostic = l’histoire
La représentation précoce•diagnostic provisoire•diagnostic différentiel•une cueillette dirigée des données
L’approche analytique•l’intégration des données•les axes sémantiques•les synthèses
Dites- moi…….
la raison de consultation votre diagnostic provisoire votre diagnostic différentiel
pourquoi, selon l’information déjà obtenue
vos incertitudes votre prochaine étape, et pourquoi
Ne me racontez pas « le cas au complet»!
Où concentrer les efforts?
Le niveau des performances Le niveau de
compétence
La généralisabilité:
l’inférence de
compétence est-elle
plausible?
Aborder et « résoudre » les tâches
complexes, mal-définies,
sans résolution claire
capable de tracer les
chemins faits et
de les justifier……
(mais, toujours dans son domaine)
« Supérieurs »
Faire des tâches plus complexes mais
bien connues et délimitées
« Inférieurs »
Faire des plusieurs tâches simples, une
à la fois
Faire une tâche simple unique, de
façon répétée
Exercice #3 La compétence professionnelle
Le niveau des performances Le niveau de
compétence
La généralisabilité:
l’inférence de
compétence est-elle
plausible?
Aborder et « résoudre » les tâches
complexes, mal-définies,
sans résolution claire
capable de tracer les
chemins faits et
de les justifier……
(mais, toujours dans son domaine)
« Supérieurs »
Capacité future
abstraction
autocritique
jugement
etc.
Le processus
Faire des tâches plus complexes mais
bien connues et délimitées
« Inférieurs »
Expérience passée
Faire des plusieurs tâches simples, une
à la fois
Le résultat
Faire une tâche simple unique, de façon
répétée
La compétence professionnelle
Le niveau des performances Le niveau de
compétence
La généralisabilité:
l’inférence de
compétence est-elle
plausible?
Aborder et « résoudre » les tâches
complexes, mal-définies,
sans résolution claire
capable de tracer les
chemins faits et
de les justifier……
(mais, toujours dans son domaine)
« Supérieurs »
Capacité future
abstraction
autocritique
jugement
etc.
Le processus
Plus robuste
Faire des tâches plus complexes mais
bien connues et délimitées
« Inférieurs »
Expérience passée
Avec réserve
Faire des plusieurs tâches simples, une
à la fois
Le résultat
Faire une tâche simple unique, de façon
répétée
La compétence professionnelle
Où concentrer les efforts… pour cibler la compétence?
Dans chaque pair listé ci dessous,
quel côté est <supérieur au niveau cognitif?
Histoire Examen physique
Traitement Diagnostic
Cueillette sélective données Interprétation des données
Reconnaissance de patron Dx analytique
Dx différentiel Diagnostic
Cas classiques Cas non-différenciés
Faire les choix Être complet
Techniques Professionnalisme
Où concentrer les efforts… pour cibler la compétence?
Lesquels sont les meilleurs indicateurs
d’une compétence générale?
Histoire Examen physique
Traitement Diagnostic
Cueillette sélective données Interprétation des données
Reconnaissance de patron Dx analytique
Dx différentiel Diagnostic
Cas classiques Cas non-différenciés
Faire les choix Être complet
Techniques Professionnalisme
Assessment (Évaluation)
Assessment
Assidere (latin)
S’asseoir
Mies van der Roh
Exercices #4, #5: fermons la boucle
1. Les échelles, quel % échec
2. L’élément le plus puissant?
3. Combine de catégories?
4. 4 raisons?
Comment mieux faire l’ évaluation quotidienne
Les notes/les échelles sont-elles utiles?
% notes non satisfaisantes?
% avec des difficultés notées?
< 1%
7-28%
Rhoton: 25% commentaires négatives
dans les évaluations quotidiennes non structurées
Comment mieux faire l’ évaluation quotidienne
Les catégories sur les formulaires: sont-elles utiles?
Un précepteur va coter combien de catégories de façon indépendante?
1
2
3
4
5
6…
Améliorer les formules et la validité des evaluations?
Catégories génériques meilleurs ( différentes) sur les formulaires
Échelles différentes (meilleures) surles formulaires
Commentaires spécifiques aux cas
Commentaires spécifiquesaux cas!
Pourquoi les cotes faibles sont-elles difficiles à donner?
• Williams, R. G., G. L. Dunnington, et al. (2005). "Forecasting residents'
performance - Partly cloudy." Academic Medicine 80(5): 415-422.
• Dudek, N. L., M. B. Marks, et al. (2005). "Failure to fail: The perspectives of
clinical supervisors." Academic Medicine 80(10 SUPPL.).
(Pas fait, pas documenté = peu d’information utilisable)
Je n’ai pas le temps
Je ne sais pas quoi dire, ni comment le dire
Difficile à faire des commentaires négatives (plus facile à ne rien dire)
Trop de choses à remplir sur le formulaire
Créer encore du temps , et faire mieux…
Limiter l’interaction Commentaires et suggestions, pas de cote
Spécifique au cas ou à l’activité: un seul aspect
Juger cette performance, pas sa « personne entière »: modifier priorités, changer DDx, clarifier les symptômes mieux, travailler votre synthèse/analyse … pour ce cas
… et documentez: le règle des “un’s”
Une situation clinique Un aspect, d’un cas Un commentaire spécifique Un « field note/feuille de route » Un par « journée » clinique
Retour sur l’exercice #1: nouveaux commentaires au verso des cartes
Le résultat?
Cela est votre supervision, enseignement, évaluation,rétroaction, et votre documentation
tout-en-un
Qu’en pensent les résidents/les étudiants?
41
L’exemple n’est pas le moyen le plus important pour influencer les hommes, …c’est le seul.”
On ne doit pas être un ange afin d'être saint.
AlbertSchweitzer
