LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (T2A) NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE

LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (T2A)NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES

ETABLISSEMENTS DE SANTE

IBODE 03-2006

François PONSDH Hôpital Rothschild AP-HP

Plan de l ’intervention Chapitre 1 : Les grands principes de

la T2A Les objectifs de la T2A Qui est concerné par la réforme ? Les changements Le dispositif d’allocation des

ressources Le mécanisme de répartition de

l’ONDAM

Chapitre 2 : Les différents types de financement Les financements liés à l ’activité et

les autres Les forfaits par séjour (GHS) Les médicaments coûteux et les DMI Les consultations et actes externes Le financement du passage aux

urgences l ’HAD

Chapitre 3 : Les modalités de la régulation budgétaire Le contenu des enveloppes Les MIGAC et les autres MIG Le calendrier de mise en

place pour le secteur public Le cadre budgétaire

2006:l’EPRD

CONCLUSION Les leçons de l ’expérience

étrangère Implications concrètes pour

une IBODE

François PONS DH Rothschild

Chap.1: Les grands principes de la T2A


Quels objectifs ?

Mettre en place un financement responsabilisant et plus juste : critères objectifs, équitables et identiques

Assurer une répartition plus équitable des ressources et une meilleure prise en compte des performances

Permettre aux établissements d’impulser de nouveaux modes de gestion


Qui est concerné par la T2A et quelles activités ?

Tous les établissements publics et privés Médecine Chirurgie Obstétrique Activités concernées :

Hospitalisation avec ou sans hébergement

Hospitalisation à domicile Consultations externes


Ce qui change…..

Avant 2004financement par dotation globale(Loi 19/01/1983)

avec très peu de lien avecl’activité réelle de

l’hôpital(DGF N= DGF N-1+actualisation)

Depuis 2004Financement à

l’activité +

dotations pour certaines missions

spécifiques



établissements sanitairesbudget

Le dispositif d'allocation de ressources aux hôpitaux

AgencesRégionales de

l‘Hospitalisation

• allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets• fixation des tarifs

dotations

régionales

ministresbudget/santé/aff.sociales

•définition des politiques•fixation taux d'évolution

enveloppesnationales

Parlement•Loi de financement de la sécurité sociale

ONDAM135 ME


Le mécanisme de répartition de l'ONDAM avant 2004

(euros)

cliniques privées

établiss.. médico-sociaux

Réseaux:

ONDAM

soins de ville

EPS + EPSPH



LE DECOUPAGE DE L’ONDAM EN ENVELOPPES ET OBJECTIFS DEPUIS 2004

ANCIENNE REGULATION

REGULATIONT2A

MCO MCO

AUTRESACTIVITES

SOUS DG

HORS OQN- HAD

- Alternatives à la dialyse en centre- Cliniques privées

hors contrat

AU

TRES

AC

TIVI

TES

AU

TRES

AC

TIVI

TES

ETABLISSEMENTS SOUS DG ETABLISSEMENTS SOUS OQN

MEDECINE DE VILLE(Autres dépenses) :

MEDICAMENTSfacturés en sus

Enveloppe

MCO

Objectif de dépensesMCO

EnveloppeMIGAC

AUTRESACTIVITES

SOUS OQN


Chap.2 : Les différents typesChap.2 : Les différents typesde financement introduitsde financement introduitspar la T2Apar la T2A

Des financement directement lié à l’activité

Forfait par Séjour (GHS)

Cas particuliers : Réanimation, IVG,

Prélèvement d’organes, Soins Palliatifs, Dialyse

Médicaments coûteux et Dispositifs

Médicaux Implantables (DMI)

Actes externes, Urgences (Forfait

au passage), Hospitalisation A

Domicile

Autres financements

Urgences

Forfait fixe

Missions d’Intérêt Général et d’aide à la Contractualisation (MIGAC )

Enseignement, recherche, Innovation et rôle de recours et Aide à la contractualisation

Les forfaits par séjour (GHS)

La T2A est fondée sur le PMSI Tarif = volonté politique et maîtrise

des volumes

Couts constatés dans l ’ENC

Forfait ‘ tout compris ’fixé au plan national(intégrant les coûts

de structure :amortissements etfrais financiers)

GHM GHS

Dépenses directes:-personnel-dépenses médicales-dépenses hôtelières

Actes médico-techB,Z...

Nombre de jours repas

Nombre de jours linge

Frais de gestion générale et de structure


Le forfait national peut être affecté d ’un coefficient correcteur: lié à un éventuel surcoût géographique

(région parisienne, DOM…) coefficient de transition uniquement pour

le privé pour lisser l ’impact de la réforme (pour gérer la période de convergence entre les tarifs de l ’établissement et les tarifs nationaux)



La correction pratiquée pour les séjours extrêmes: si la durée du séjour < à la borne basse prévue

du GHS , l ’établissement doit appliquer un coefficient de minoration de 0,5 au tarif du GHS

si la durée du séjour > à la borne haute prévue du GHS , l ’établissement facturera en plus du GHS chacune des journées au-delà de la borne haute affectée d ’un coefficient de 0,75



Dialyse : Facturation de forfait par séance de dialyse en plus du GHS issu d’un GHM.

IVG : Application de tarifs nationaux (5 prestations) non cumulables avec un GHS

Soins Palliatifs : Un GHM de soins palliatifs avec 2 GHS correspondant (un si l’établissement a des lits autorisés et un pour les unités mobiles)

Réanimation : Pour les structures de réanimation, soins intensifs et surveillance continue autorisées, Paiement du GHS issu du GHM + supplément / jour de présence dans l’unité de réa, soins intensifs ou surveillance continue.

Prélèvements d’organe : facturation sur la base d’un tarif national

(à noter : financement forfaitaire pour la structure de coordination)



Les médicaments coûteux et les DMI

Le paiement en sus des médicaments: médicaments très onéreux, liste mise à jour par arrêté du ministre facturation en sus du séjour ( = prescription

individuelle nominative et Système d’Information adapté)

facturation au tarif de responsabilité (prix de vente plafond fixé au niveau national)


Les consultations et actes externes

Facturation sur la base de la CCAM depuis qu’elle est tarifante (depuis le 31/03/2005)


Le financement des passages aux

Urgences

financement mixte des urgences : forfait au passage + financement de la structure par un forfait en fonction du volume de passage

Valeur unique (et nationale) du forfait au passage quelle que soit la prise en charge (consultation ou acte lourd);

Les actes externes (labo, radio…) sont facturés en sus.


L’hospitalisation à domicile

Application de groupes tarifaires journaliers variant en fonction de 4 composantes (mode de prise en charge, protocole associé, indice de dépendance et durée de séjour)



Chap.3 : Les modalitésChap.3 : Les modalités de la régulation budgétairede la régulation budgétaire


Le contenu des enveloppesL ’objectif de dépenses MCO est la somme :

des GHS des forfaits techniques du forfait passage aux urgences des forfaits d ’activité urgences et prélèvements d ’organes des actes externes de l ’HAD des suppléments journaliers (extrêmes hauts des GHS,

réas) des médicaments coûteux et DMI payés en sus

L ’enveloppe MIGAC est composée :– des dépenses enseignement et recherche– les missions d ’intérêt général : SAMU, CDAG...– des allocations de ressources contractualisées


Les MIGAC

Ressources allouées contractuellement par les ARH sur leur enveloppe régionale dans le cadre de règles définies au plan national concernent:

L ’enseignement et la recherche, l ’innovation, le rôle de recours

L ’accompagnement des COM: qualité, mise en œuvre des SROS (sites isolés, accueilde populations spécifiques….)


Les MIGAC

L ’enseignement et la recherche, l ’innovation et le rôle de recours : concerne aujourd ’hui: CHU, grands CH,

CRLCC, quelques cliniques demain: modulation des montants par

établissement en fonction d ’indicateurs de l ’effort de recherche, importance du rôle de recours et intégration des innovations


Les MIGAC L ’aide à la contractualisation : allouée par l ’ARH sur

la base de critères objectifs définis au niveau de la région en s ’appuyant sur le SROS et sur des objectifs d ’amélioration de la qualité des soins

Elle peut concerner : des missions sociales particulières : PASS la mise en œuvre d ’orientation du SROS des aides à la modernisation (Plan Hôpital 2007) les réseaux les équipes de liaison les équipes mobiles de gériatrie, d ’addictologie, de

soins palliatifs la télé-médecine les centres de ressources pour maladies rares


Autres MIG

Activités liées aux soins MCO : SAMU, Centre 15, CDAG, CAP, CECOS, lactariums


Le mode de régulation

L ’enveloppe MCO : un suivi infra annuel permet de modifier les tarifs en

cours d ’année si l ’évolution de l ’activité est supérieure aux prévisions afin de garantir le respect de l ’objectif de dépenses

en cas de dépassement constaté en fin d ’année celui-ci est répercuté sur la marge de manœuvre de N+1 et limite la progression des tarifs.

l ’enveloppe MIGAC : ne peut être dépassée


Le calendrier de mise en place pour le secteur public

2004... 2005... 2006...

90%de la base

2003-médicaments etDMI facturables-enseignement et

recherche-forfait annuel

urgences+taux d ’évolution

75% dela base2004

65% de la base 2005

10% activité ?

Recettes globalisées Recettes globalisées+facturation à l ’ARH

25% activité 35% activité

Recettes globalisées+ facturation à l ’Assurance Maladie

… mise enplace progressivede la T2A sur8 ans


Le cadre budgétaire 2006: l ’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD)


Le régime budgétaire de l ’EPRD

l’EPRD comme antérieurement le budget de l’hôpital est « l ’acte par lequel sont prévues et autorisées les dépenses et les recettes des organismes publics. L ’EPRD est élaboré, proposé, arrêté et exécuté conformément aux lois, règlements et instructions en vigueur »

L ’EPRD est donc à la fois un acte de prévision et d ’autorisation soumis au vote de l ’assemblée délibérante



Son originalité réside dans le caractère estimatif des crédits prévus. Conséquences :

Dans la construction budgétaire, ce sont les recettes qui dorénavant vont conditionner les dépenses de l’hôpital (dépenses de personnels, dépenses médicales, etc…)

Une véritable révolution culturelle : Il va falloir évaluer les recettes avant les charges, la responsabilité du directeur est augmentée, réforme du management (Ordonnance du 02/05/2005 sur la nouvelle gouvernance hospitalière)


L’EPRD par pôle a vocation à se substituer progressivement aux budgets de services.

Exemple d’EPRD pour un pôle clinique



Période : cumul fin décembre 2004 Centre de Responsabilite : 6420 - Fédération de neurologie neurochir.Responsable :

(1) - Dépenses directes Objectif annuel perspective

annuelle (1) - CA liés aux séjours (MCO) 2004

groupe 1 8 723 314 € Séjours normaux mono-unité 10 552 272 € dont pers. médical 1 323 781 € multi-unités 3 419 881 €

pers. non médical 7 399 533 €

groupe 2 2 237 195 € Séjours extrêmes mono-unité 172 127 € dont Méd. coûteux & DMI 608 165 € multi-unités 386 796 €

groupe 3 189 890 €

(2) - Autres financements liés à l'activité 608 165 €

dont Médic. coûteux & DMI 608 165 €

(2) - Charges induites Journées de réa

Prestations consommées 344 603 € Dialyse en hospitalisation

dont labos 163 432 € IVGimagerie 181 171 €

(3) - Consultations 165 692 €

(3) - Contribution sobligatoire 35% 6 240 140 €

(% du CA prévisionnel - négocié au contrat)) (4) - MIGAC 1 989 641 €

dont M.I.G.

A.C.T.

M.E.R.R.I 1 989 641 €

(5) - Autres crédits fléchés 408 020 €

dont Crédits ciblés 408 020 € fonds innovationintéressementautres

(6) - Recettes subsidiaires (groupe 3) 126 376 €

TOTAL DEPENSES (1)+(2)+(3) 17 735 142 € TOTAL RECETTES (1)+(2)+(3)+(4)+(5)+(6) 17 828 971 €

Solde créditeur (bénéfice) 93 829 € Solde débiteur (perte)

TOTAL GENERAL 17 828 971 € TOTAL GENERAL 17 828 971 €

CHARGES - DEPENSES PREVISIONNELLES

Compte de résultat d’un pôle clinique

PRODUITS - RECETTES PREVISIONNELLES


La mise en œuvre de la tarification à l’activité, même si son influence est plus modeste dans les hôpitaux mixtes (MCO, SSR, SLD), invite à mettre en place un suivi médicalisé des recettes (réalisation des objectifs, chaîne de facturation, traitements externes, etc.…) .

Le régime budgétaire de l’EPRD


CONCLUSION

Retour d ’expérience sur le financement à l ’activité : que s ’est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ?

Ce qui devait se produire et ne s’est pas réalisé : Pas de maîtrise des dépenses publiques Pas de baisse de la qualité observée Pas de surcodage


Ce qui s’est produit : Réduction des DMS Nouvel intérêt pour les réseaux et les

complémentarités Transferts vers la médecine de ville Amélioration des SIH et des outils de formation Adoption plus rapide de technologies médicales

innovantes Efforts de codage Réduction des coûts des services support Réduction des taux d’encadrement Fermeture d’hôpitaux

Retour d ’expérience sur le financement à l ’activité : que s ’est-il passé dans les pays ayant mis en place la T2A ?

Révision des organisations et processus Responsabilisation des acteurs Valorisation de l’efficience

Recettes générées = moyens disponibles


Quels changements pour l’hôpital ? Nécessité d’une très bonne exhaustivité dans le recueil :

consultations externes, forfaits utilisés pour les IVG, recueil des actes marqueurs pour la réanimation

Nécessité de faire évoluer le système d’information : recueil des médicaments coûteux et prothèses par séjour, dispensation nominative

Nécessité pour le DIM d’organiser une transmission rapide des séjours

Changements importants dans les procédures budgétaires et comptables

Implication forte de l’ensemble du personnel hospitalier : le juste financement de l’hôpital et donc son bon fonctionnement dépendent de l’implication de chacun (recueil des informations)



Conséquences concrètes pour une IBODE

• la chirurgie devient une discipline stratégique la chirurgie devient une discipline stratégique

• la saisie des actes effectués au bloc (codage rapide, la saisie des actes effectués au bloc (codage rapide, exhaustifexhaustif

et de qualité) ex: les enjeux d ’un mauvais codageet de qualité) ex: les enjeux d ’un mauvais codage

• l’organisation du fonctionnement des blocs opératoires l’organisation du fonctionnement des blocs opératoires : :

coordination de l ’équipe opératoire, Gestion du coordination de l ’équipe opératoire, Gestion du planning, planning,

des matériels (DMI, stérilisation), des ressources des matériels (DMI, stérilisation), des ressources humaines, humaines,

de l'espace)de l'espace)

• les transferts de compétencesles transferts de compétences

• La formation continueLa formation continue

• L ’évolution du métier L ’évolution du métier


Documents

LA TARIFICATION A L’ACTIVITE (T2A) NOUVEAU MODE DE FINANCEMENT DES ETABLISSEMENTS DE SANTE