CONTRÔLE EXTERNE DE LA TARIFICATION A L’ACTIVITE · 2012. 10. 19. · Valeur Score Moyenne de référence Ecart-type Alerte Test 1 Test1 : Nombre de mutations en soins de suite

CNAMTS/DCCRF/ Réunion avec les Fédérations hospitalières du 16/12/2010 1

CONTRÔLE EXTERNE DE

LA TARIFICATION A L’ACTIVITE


ORDRE DU JOUR

1. Sondage et représentativité du contrôle T2A

2. La campagne Contrôle T2A HAD 2009

3. Questions diverses


CONTRÔLE EXTERNE DE

LA TARIFICATION A L’ACTIVITE

Sondage et représentativité


� Il est nécessaire de corriger l’hétérogénéité des pratiques de codage et de facturation pour réduire les biais de concurrence

Principes


� Il est nécessaire de respecter les règles des meill eurs codages et facturations pour que l’Assurance Maladie prenne en charge le juste soin au juste coû t

Principes


� L’efficacité du contrôle externe passe par des effe ts incitatifs aux changements de pratique de codage et de facturation

Facteurs de réussite


� Seule l’introduction d’une mesure financière imposé e sous forme de sanction est susceptible d’inciter à modifier des pratiques qui rémunèrent indûment des établissements commettant manquements et erreurs

Facteurs de réussite


� Le contrôle externe de la T2A est le moyen permetta nt de repérer les atypies, d’identifier les anomalies, de mesurer les sommes indues

Contexte


� Les données de 2009 :

� 21 952 420 GHS facturés� 120 Médecins Conseils

(ciblage, contrôle sur site, gestion, …)� Entre 10 minutes et 2 heures pour contrôler un doss ier de

GHS

Contexte


Contexte

• Le contrôle peut porter sur 4 champs différents :

� Sur la totalité de l’activité

� Sur certaines activités particulières

� Sur certaines prestations particulières

� Sur des séjours présentant des caractéristiques com munes


Contexte

• Les outils :

� Tableaux de résultats DATIM et MAT2A

� Base de RSA sur ePMSI (sélection à partir de requêt es libres)

� Base régionale de RSA

� Bases de remboursements des caisses pour les établi ssements ex-OQN


DATIM Module Q1 : Atypies statistiques d’un établissement de santé

Test Libellé RSA référencés

Tableaux MAT2A

Valeur Score Moyenne de

référence

Ecart-type Alerte

Test 5 Test5 : Pourcentage de séjours avec entrée par mutation 0,000286 0,0 0,018208 0,05607

Test 6 Test6 : Pourcentage de séjours avec sortie par mutation 0,007926 0,0 0,061849 0,119062

Test 7 Test7 : Pourcentage de séjours avec entrée par transfert 0,033427 0,0 0,094607 0,148689

Test 8 Test8 : Pourcentage de séjours avec sortie par transfert en MCO 0,056611 0,121739 0,05524 0,045057

Test 9 Test9 : Pourcentage d' EXB parmi les sorties par transfert en MCO 0,018337 1,007147 0,02303 0,01864

Test 10 Test10 : Nombre de GHM avec durée moyenne de séjour basse 1247 voir 12,0 5,0 3,241147 4,071265 +

Test 11 Test11 : Pourcentage de séjours courts parmi les séjours entrés par transfert de MCO et sortis à domicile (Q1)

0,0 0,0 0,008185 0,018216

Test 13 Test13 : Pourcentage de séjours courts parmi les sorties par transfert en MCO 0,020619 0,0 0,038715 0,033899

Test 14 Test14 : Pourcentage de séjours courts parmi les séjours avec entrée et sortie domicile (Q1) 0,0125 0,238736 0,011438 0,013341

Test 16 Test16 : Pourcentage des journées en EXH dont le séjour est dans un GHM sans CMA

375 0,46538 0,0 0,502429 0,184896

Test 17 Test17 : Pourcentage de séjours en GHM "avec CMA " pour les couples de GHM avec/sans CMA

380 10,0 5,0 0,637809 0,908905 +

Test 18 Test18 : Pourcentage de séjours en GHM "avec CMAS " par CMD 165 2,0 4,0 0,453237 1,093621 +

Test 20 Test20 : Pourcentage de groupe 90H02Z 30 0,005804 2,0 0,001372 0,003876 +

Test 21 Test21 : Pourcentage de groupe 90H03Z 2 0,000885 0,324125 0,000473 0,002542

Test 28 Test28 : Pourcentage de codes Z en DP hors CM24 et CMD28 0,05189 0,38053 0,064022 0,095638

Test 29 Test29 : Pourcentage de codes Z en DP en CM24 0,359249 2,127981 0,220195 0,196036

Test 35 Test35 : Pourcentage du GHM 23C02Z 0,000333 0,0 0,000524 0,001467

Test 37 Test37 : Pourcentage du GHM 23M06Z 0,04078 0,342512 0,031686 0,053103

Test 38 Test38 : Pourcentage des séjours avec symptôme en DP et présence de DAS 0,039723 1,034777 0,06335 0,045667

Test 44 Test44 : Pourcentages de séjours avec GHS de valorisation élevée 0,06586 1,490297 0,034103 0,085237

Contexte


Contexte

DATIM Module Q2 : Atypies de codage d’un établissement de santé

Test Libellé RSA référencés

Tableaux MAT2A

Valeur Score Moyenne de

référence

Ecart-type Alerte

Test 1 Test1 : Nombre de mutations en soins de suite et réadaptation et pas d'unité SSR 423,0 0,0 207,433661 422,026121

Test 2 Test2 : Nombre de mutations en long séjour et pas d'unité LS 0,0 0,0 18,189189 37,502782

Test 3 Test3 : Nombre de mutations en psychiatrie et pas d'unité psychiatrie 0,0 0,0 33,665848 139,212798

Test 4 Test4 : Nombre de GHM avec pourcentage de décès hors norme 1,0 1,0 15,665845 12,288429 +

Test 19 Test19 : Pourcentage de groupe 90Z- 0,0 0,0 0,000661 0,007323

Test 22 Test22 : Compatibilité sexe / diagnostic (Q2) (pourcentage d'anomalie) 0,0 0,0 0,00016 0,000984

Test 24 Test24 : Compatibilité âge / diagnostic (Q2) (pourcentage d'anomalie) 0,000514 0,0 0,002017 0,004542

Test 33 Test33 : Pourcentage DP avec un code de la liste "diagnostic imprécis" 0,021033 0,703292 0,010291 0,015274

Test 34 Test34 : Pourcentage de séjours avec DR ou DAS de la liste "diagnostic très imprécis " 0,003506 0,0 0,01179 0,021246

Test 39 Test39 : Pourcentage de diagnostics chirurgicaux en DP et GHM médical (Q2) 0,0 0,0 0,01176 0,009906

Test 41 Test41 : Pourcentage des DP de la liste "code dague " 0,002362 0,135116 0,001868 0,003663

Test 42 Test42 : Pourcentage des séjours avec codes non conformes en DAS (Q2) 0,0 0,0 0,001881 0,013274

Test 45 Test45 : Pourcentage de DP d'affection chronique avec DR (Q2) 0,178936 0,200249 0,129184 0,248452

Test 47 Test47 : Pourcentage de séjour avec DR pour un DP non Z (Q2) 0,0 0,0 0,029381 0,128712

Test 49 Test49 : Diagnostic relié, diabète (Q2) - 0,0 0,0 0,0

Test 53 Test53 : Codage des IVG et des ITG (Q2) (pourcentage conformité) 0,0 0,0 0,018124 0,055756

Test 55 Test55 : Utilisation des extensions CIM10 quand code père autorisé 0,278498 0,551985 0,413813 0,245142

Test 56 Test56 : Codes de séquelles en DP (Q2) (pourcentage) 0,075229 0,301017 0,048701 0,088129

Test 58 Test58 : Codage des complications en DP (Q2) (pourcentage) 0,145604 0,0 0,245363 0,193964

Test 60 Test60 : Pourcentage des codes T d'intoxication utilisés en DP (Q2) 0,2644 0,0 0,389923 0,183033


Contexte

France

Nb %

Etablissement ANb (%) Picardie

Etablissement BNb (%) PACA

Etablissement CNb (%) Aquitaine

Instillationvésicale sans GHS associé

29 130 69,0 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Instillation vésicale en Hospitalisation complète

540 1,3 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Instillationvésicale en HdJ

12 562 29, 7 91 (100%) 817 (100%) 465 (100%)

� Les instillations vésicales ex OQN


L’UCR argumente et motive l’inclusion de l’établissement A dans le programme de travail de l’année N en considérant :

� les résultats de tests DATIM, de requêtes libres

� les résultats de contrôles antérieurs

� des résultats de requêtes sur les bases informationnelles del’Assurance Maladie

� …

� Inclusion dans le programme

Contexte


Il est extrêmement rare qu’un contrôle externe de la T2A porte sur l’ensemble de l’activité d’un établissement

Données 2009 :

21 952 420 GHS facturés

� Contrôle sur échantillon

Contexte


Contexte

• Nécessité de contrôler un nombre réduit de séjours représentatifs de l’ensemble des séjours

• Technique statistique d’échantillonnage

Données 2009 :

126 378 GHS contrôlés


Qu’est-ce qu’un échantillon ?

Définition :

Ensemble d'individus extraits d'une population

Utilisation des échantillons :

Extrapolation/ Estimation

Exemple de construction d’un échantillon représenta tif :

Tirage aléatoire simple


Le tirage aléatoire simple

• Tirage aléatoire sans remise de n individus à partir d’une population initiale de N individus

- Si représentatif => variable répartie selon la loi normale

=> Prévoir la composition de la population N à partirde l’échantillon n au risque x% (avec x=5 la plupart du temps)


Le tirage aléatoire simple

• En pratique dans OGC, utilisation de la fonction randomize de VBA dans ACCESS

• Permet de réaliser des estimations :

� Importance de prendre en compte la précision des estimateurs

� La précision dépend du nombre d’individus dans l’échantillon


Estimation du taux d’anomalie

• N séjours à contrôler dont N1 sont en anomalie• n séjours tirés aléatoirement dont n1 sont en anomalie

• ττττ est un estimateur sans biais de T si l’échantillon est représentatif

N

N1=ΤTaux d’anomalie

EstimationRéalité

n

n1=τ


Précision de l’estimateur

• Avec une probabilité de 95% (risque 5%), le vrai taux d’anomaliesest compris dans l’intervalle

si n/N grand et n grand]1

2;1

2[n

τ)τ(τ

n

τ)τ(τ

−+−−


Précision de l’estimateur

• En pratique, lorsque le taux d’anomalies est proche de 50%

56%44%300

57%43%200

60%40%100

Borne hauteBorne bassen


Estimation du pourcentage de surfacturation

% surfacturation

• L’échantillon permet d’avoir une évaluation du poids de la surfacturation

• Ce poids est lié aux dossiers en anomalies dont on connaît la proportion et la précision de celle-ci

= Sommes indûment perçuesSommes dues


Pourcentage de surfacturation et calcul de la sanction

• Le taux qui permet de calculer la valeur maximale de la sanction dépend de la classe du poids de la surfacturation

• Il y a 6 classes lorsque le contrôle a porté sur certains champsde contrôle


• Le pourcentage applicable en fonction du barème de sanction(art. R162-42-12 CSS) quand le contrôle porte sur certainesactivités :

50% *> 30%

40% *> 20% et ≤ 30%

25% *> 10% et ≤ 20%

15% *> 5% et ≤ 10%

10% *> 2% et ≤ 5%

5% *≤ 2%

% applicableTaux de surfacturation

* : des recettes annuelles d’assurance maladie afférentes au champ de contrôle où a été constaté le % de surfacturation

Pourcentage de surfacturation et calcul de la sanction


• La valeur de la sanction doit tenir compte du préjudice global del’Assurance Maladie

Un exemple

Indus AM sur échantillon 12 355 €

Recettes afférentes à l’échantillon 198 194 €

Recette afférente au champ de contrôle 548 458 €

Indus globaux AM étendus à la recette afférente àl’activité pour l’année antérieure au contrôle 34 189 €

(12 355 / 198 194) x 548 458

Valeur maximale de la sanction pour le champ tenantcompte du pourcentage d’anomalies : 6,23% compris 82 269 €entre 5 et 10% est donnée pour le barème : 15%

(15% x 548 458)

Différence indus AM global et indus sur échantilloncontrôlé (34 189 – 12 355) 21 834 €

Montant de la sanction prononcée 49 360 €


DEBAT


LA CAMPAGNE DE CONTRÔLET2A HAD 2009


1. Rappel des principes

2. Méthode et résultats du contrôle T2A HAD 2009

3. Les enseignements

4. Méthode d’harmonisation


Rappel des principes

� Les Indus

� Les Sanctions



Conditions de mise en œuvre des Indus(article L 133-4 du Code de la sécurité sociale)

� en cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :�1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;�2° Des frais de transports mentionnés à l'article L . 321-1,

l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l'assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement



• Conditions de mise en oeuvre des sanctions financières (article L 162-22-18 du code de la sécurité sociale)

� Griefs :� Manquements aux règles de facturation fixées en

application des dispositions de l’article L 162-22-6 du CSS� Erreur de codage

� Absence de réalisation d’une prestation facturée



• Une Question prioritaire de constitutionnalité (QPC) a été posée sur :

� Le principe de la légalité des délits et des peines

� Le principe de nécessité et de proportionnalité des peines



• Avis du conseil d’état en séance du 21 mai 2010 sur laQPC :

1) Principe de la légalité des délits et des peines

� Les incriminations sont suffisamment précises� Manquements aux règles de facturation� Absence de réalisation d’une prestation facturée� Erreur de codage

� Rejet du moyen selon lequel seuls les manquementsintentionnels seraient susceptibles de faire l’objet desanctions administratives



2) Principe de nécessité et de proportionnalité des peines

� Le montant de la sanction est proportionnel en applicationdu barème lui-même progressif et plafonné


Méthode du contrôle T2A HAD 2009

� Début 2009, une décision conjointe État /AM

� Un ciblage national à partir d’une méthodologie nationale, enraison de valeurs atypiques par rapport à la base nationale



• Ciblage national� Sur la proportion anormalement élevée de séquences de

durée comprise entre 1 et 4 jours évoquant une probable survalorisation des prises en charge

� Et/ou sur la proportion anormalement élevée de certains modes de prise en charge principal (MPP) conduisant à des Groupes Homogènes de prise en charge les plus valorisés

� Et/ou sur des durée de séjours atypiques � Associés à des structures ayant au moins 2 ans

d’ancienneté



• 6 établissements ciblés en France métropolitaine(3 ex OQN et 2 ex DG pour l’année 2009 plus un ex DG pour l’année 2010

• 4 contrôles réalisés avant le 31/12/2009, 1 contrôle réalisé finjanvier 2010, 1 contrôle réalisé en avril 2010



16 jours16 joursMPP soins palliatifs 23%, MPP soins palliatifs 23%, MPP pansements MPP pansements complexes 19%complexes 19%

36%36%Moyenne Moyenne NationaleNationale

E1

6 joursSpécificité MPP RPDA60%

* : RPDA : Retour précoce à domicile

3.75 jours Spécificité MPP RPDA82%E5

3.40 joursMPP pansements complexes 30%

86%E4

64 joursMPP pansements complexes 28%

46%E3

13 joursMPP soins palliatifs 46%20%E2

Durée Moyenne de

Séjour

% de séjours avec MPP à fortes valorisation ou à

spécificité

% séquences de durée entre 1 et

4 joursÉtablissement

43 joursMPP soins palliatifs 35%40%

E6


Les premiers résultats

Pour les 6 HAD présentant des atypies extrêmes parmi les231 HAD :

• Un pourcentage moyen de GHT en anomalie de 71%

• Des anomalies susceptibles de justifier des sanctions au sens de l’article L. 162-22-18 du Code de Sécurité Sociale


Les enseignements

� Un taux d’anomalies très élevé

� Des dossiers patients incomplets voire non-conformes

� Des règles de codage à préciser

� Une revue des avis des contrôleurs pour augmenter leur homogénéité

Pour les 6 HAD présentant des atypies extrêmes parmi les231 HAD :


Les enseignements

� Un taux global d’anomalies de 71% en raison de :

� soit « prise en charge ne relevant pas de l’HAD » � soit d’anomalies de codage

� Non respect des règles des modes de prises en charge de codage

� Désaccord sur la date de début et de fin de séquence � Non respect des règles de codage (y compris Indice de

Karnosky)

Pour les 6 HAD présentant des atypies extrêmes parmi les 231 HAD :


Les enseignements

Exemples d’anomalie de codage :Sur le Mode de prise en charge principal et/ou ass ocié

- Patient de 76 ans présentant un angio-sarcome stade 2 du MIG avec des escarres des 2 talons

- Soins en HAD : pansements et soins de nursing quotidien de 20 à 45 mn, antalgiques majeurs.

- Pas d’éléments en faveur d’une prise en charge de soins palliatifs

- Codage initial : MPP 04 (soins palliatifs) MPA 09 pansements complexes

- Recodage avec accord DIM : MPP 09 Pansements complexes et MPA 07 prise en charge de la douleur


Les enseignements

Exemples d’anomalie de codage :Anomalie de codage de l’indice de KARNOSKY

- Patient de 70 ans pris en charge pour traitement intra veineux par Fortum et Ciflox suite à otite externe maligne à « pseudomona » sans pathologie associée en complément d’un séjour en Hospitalisation complète.

- Absence d’argumentaire médical dans le dossier informatique et les dossiers papiers de l’HAD permettant de valider un IK à 60%. Après analyse des éléments disponibles dont l’évaluation de l’autonomie par le service hospitalier à la sortie d’hospitalisation complète avec une autre échelle de mesure de la dépendance, l’IKrecodé à 90%.


Les enseignements

Exemples d’anomalie de codageSur la date de fin de séquence

- Dans un établissement, facturation systématique du jour de sortie en cas de transfert


Les enseignements

Exemples de dossiers ne relevant pas HAD• Enfant né le 23/06 (38 SA, 3540g, suite d’accouchement simple,

pas de pathologie spécifique)• Admis en HAD à J+4 pour alimentation et allaitement maternel

pour une durée de 9 jours • Le CR de l’HAD indique 8 visites « simples »• Soins ni complexes ni coordonnés


Les enseignements

� Dossiers incomplets voire non-conformes :� Absence de dossier médical et/ou de protocole de soins


Les enseignements

Exemples de dossiers incomplets et/ou non-conformes

• Patient de 70 ans en HAD du 11/07 au 05/08 absence de dossier médical en rapport avec la période concernée

• Patient de 43 ans hospitalisé pour rééducation neurologique et nutrition entérale, pas de trace de la kinésithérapie au dossierHAD, le médecin coordonnateur indique que le dossier kinésithérapie serait au cabinet du professionnel


Les enseignements

� Des règles de codage à préciser (1/2) :

� Le mode de prise en charge 01 (oxygénothérapie): Un avis ATIH rend possible l’utilisation du code MPA01 pour une oxygénothérapie non mécanique...

� Le mode de prise en charge MP 09 (pansements complexes) : précisions sur la définition des pansements complexes, sur l’utilisation de la VAC thérapie et les soins spécifiques pour les stomies compliquées…


Les enseignements

� Le mode de prise en charge 04 (soins palliatifs) : particularité de la prise en charge de cette problématique en HAD / hospitalisation complète

� Le contenu du protocole de soins : préciser les éléments nécessaires (objectifs et modalités de prises en charge, professionnels responsables, calendrier de réévaluation, fréquence et nature des interventions des professionnels …)

� Des règles de codage à préciser (2/2) :


Les enseignements

� Le contenu du dossier médical : le cadre réglementaire ( articles R 1112-1 à 3 du CSP) et sa déclinaison en HAD .

� Le mode de prise en charge 20 : (post-partum physiologique): consécutive à un retour précoce à domicile (J+1 ou J+2 par rapport à l’accouchement)

� Des principes à rappeler :


Les actions CNAMTS

• Un accroissement de l’homogénéité des avis des contrôleurs


Les actions CNAMTS

Harmonisation nationale des avis : Temps 1

� Analyse systématique au niveau national des avis des médecins contrôleurs.

� Identification des écarts sur des avis des contrôleurs en matière de modes de prise en charge comparables


La méthode d’Harmonisation

Harmonisation nationale des avis : Temps 2

� Échanges sur les écarts, d’une part, avec les médecins contrôleurs et, d’autre part, avec l’ATIH


• Partage avec les fédérations hospitalières des référentiels utilisés par les médecins contrôleurs

• ….

Propositions de la CNAMTS

Documents

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