LA TEP POUR LE DIAGNOSTIC DES SYNDROMES INFLAMMATOIRES/FIEVRES INEXPLIQUEESINFLAMMATOIRES/FIEVRES INEXPLIQUEES
Pr Laurent Sailler
Quelle est la question posée?
• « ô TEP, dis moi la cause de ce syndrome inflammatoire » • Avant le scanner ou après le scanner?
• Syndrome tumoral: • Bénin ou malin? • Cause du syndrome inflammatoire ou incidentalome?
• `Adénopathie profonde ou autre lésion identifiée au scanner: • Inflammatoire? Infectieuse? Néoplasique? • Lésion non ganglionnaire?
• Suspicion d’endocardite infectieuse: gain diagnostic (et thérapeutique)?
• Recherche d’aortite
Quel serait l’outil idéal?
• Indique avec une haute spécificité/sensibilité l’organe ou les organes touchés par le processus créant l’inflammation • Cf FUO-TEP
• Différencie de façon fiable infection, tumeur et inflammation • Exemples:
• adénopathie tuberculeuse vs adénopathie sarcoïdosique vs adénopathie « cancéreuse » • Adénopathie réactionnelle versus adénopathie métastatique • Abcès bactérien versus abcès aseptique • Infiltration IgG4 versus cancer de la tête du pancréas
• Différencie la nature de l’infection, de la tumeur, de l’inflammation
• Ex: champignon versus bactérie; LMNH versus Hodgkin
STA TE- OF- THE- A RT REV IEW S
Merits of FDG PET/ CT and Funct ional
Molecular Imaging Over Anatomic
CT Angiography for the Diagnosis of
Cardiac Device Infect ions
Wengen Chen, MD, PHD,a Mohammad M. Sajadi, MD,b Vasken Dilsizian, MDa
JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING CME/ MOC/ ECME
CME/MOC/ECME Editor: Ragavendra R. Baliga, MD
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points equivalent to the amount of CME credits claimed for the activity. It is
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Merits of FDG PET/CT and Funct ional Molecular Imaging Over Anatomic
Imaging With Echocardiography and CT Angiography for the Diagnosis of
Cardiac Device Infect ions will be accredited by the European Board for
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should be able to: 1) discuss the merits of FDG PET/CT for diagnosis of
cardiac device infection; and 2) compare the pros and cons of cardiac CT/
CTA, echocardiography, and FDG PET/CT for device infection.
CME/MOC/ECME Editor Disclosure: JACC: Cardiovascular Imaging CME/
MOC/ECME Editor Ragavendra R. Baliga, MD, has reported that he has no
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Issue Date: November 2018
ISSN 1936-878X/ $36.00 https:/ / doi.org/ 10.1016/ j.jcmg.2018.08.026
From the aDepartment of Diagnostic Radiology and Nuclear Medicine, Institute of Human Virology, University of Maryland School
of Medicine, Balt imore, Maryland; and the bDepartment of Medicine, Division of Clinical Care and Research, Institute of Human
Virology, University of Maryland School of Medicine, Balt imore, Maryland. The authors have reported that they have no
relationships relevant to the contents of this paper to disclose. James Udelson, MD, served as Guest Editor for this paper.
Manuscript received June 1, 2018; revised manuscript received July 25, 2018, accepted August 1, 2018.
J A CC: CA RD I OV A SCUL A R I MA GI N G V O L . 11, N O . 11, 2 0 18
ª 2 0 18 B Y THE A MERI CA N COL L EGE O F CA RD I OL O GY FOUN D A TI ON
PU B L I SHED B Y EL SEV I ER
• La clinique!
• Microbiologie • Lésions spécifiques: trop tardives • Faire un diagnostic précoce: complément à l’ETO si ET0 negative
• Site de l’infection? • Boitier ou tissus superficiels
• VVP>90% • VPN 80-90% • Préservation ou non du dispositif?
• Assistance ventriculaire • Intracardiaque ou extracardiaque • pronostic
• Sondes
• Etendue des lésions?
• Imagerie potentiellement limitée par le matériel • Caractère invasif de l’ETO • Limites techniques de l’ETO • Inflammation ou infection? • Pré-suppuratif ou abcès?
• Porte d’entrée de l’infection?
• Métastases septiques
• Très sensible…dans le champ d’examen… • Quelles conséquences thérapeutiques vs imagerie conventionnelle?
European Society of Cardiology 2015 modified criteria for the diagnosis of infective endocarditis
Quand tout devient compliqué…
Adénopathies médiastinales et cancer
• Nature?
Summary of findings
Population Participants with suspected/confirmed NSCLCwho are considered potentially suitable for primary resection
Index test PET-CT carried out on the various available integrated PET-CT scanners with cut-off values for test positivity as reported in the included studies
Target condition Resectable NSCLCdefined as NSCLCthat has not spread to either the ipsilateral mediastinal lymph nodes, subcarinal (N2) lymph nodes, or both
Reference standard Pathological confirmation of PET-CT results
Included studies 45 studies with 6095 participants available for analysis (median = 112, interquartile range (IQR) = 54 to 169), 4551 of whom were N0 or N1 and
1544 participants were N2 or N3
Different criteria for test positivity were used in the included studies:
Activity> background (18 studies; N = 2823; prevalence of N2 and N3 nodes = 679/2328)
SUVmax ≥ 2.5 (12 studies; N = 1656; prevalence of N2 and N3 nodes = 465/1656)
Other/mixedcriteria for test positivity (15 studies; N = 1616; prevalence of N2 and N3 nodes = 400/1616)
None of the studies reported (any) adverse events
Test subgroup Number of participants
(studies)
Activity > background 2823 (18) 29.2 Sensitivity: 77.4 (65.3 to 86.1)
Specificity: 90.1 (85.3 to 93.5)
With the observed prevalence,
futile surgery
ported
tice in a substantial number of
studies
tivity
SUVmax ≥ 2.5 1656 (12) 28.1 Sensitivity: 81.3 (70.2 to 88.9)
Specificity: 79.4 (70.0 to 86.5)
With the observed prevalence,
futile surgery
ported
tice in a substantial number of
studies
Resultssensitivetoflowandtim-
following covariates: country of study origin, percentage of participants with adenocarcinoma, FDG
dose, type of PET-CT scanner, and study size. Study design, consecutive recruitment, attenuation
correction, year of publication, and tuberculosis incidence rate per 100,000 population did not
contribute significantly to the observed heterogeneity
CAUTION: The results in this table should not be interpreted in isolation from the results of the individual included studies contributing to each summary test accuracy
measure. These are reported in the main body of the review
CI = confidence interval.
FDG= (¹ F)-2-fluoro-deoxy-D-glucose.
IQR= interquartile range.
2 3
P E
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.
Dans une situation à haut risque de métastases ganglionnaires, des performances diagnostiques discutables…Quid en situation d’incertitude sur la cause du syndrome inflammatoire?
vignette
• Patient 72 ans • Perte de 20 kg en 6 mois • CRP 32; VS 40 • Anémie 9 g/dl normocytaire • PNN: 790 PNN • Plaquettes: 124 G/L • Bilan infectieux negatif • Scanner: lacune somatique de L3 • Myélogramme: hémophagocytose
discrète • TEP scanner ?
• Interprétation du TEP: faire une BOM car hyperfixation diffuse intense Diagnostic: infiltration médullaire
lymphomateuse, haut grade inclassable
• Maladie de Hodgkin • Pas de définition validée de l’atteinte médullaire
• SUV>SUV hépatique? +- régression sous traitement • Examen plus sensible que la biopsie à l’aveugle
• Lésions focales+++ • Ne change pas le pronostic d’une maladie déjà
diagnostiquée? • Pas de spécificité de l’hypermétabolisme
médullaire diffus+++
éliminer un lymphome de haut grade
• Intéressant si lésion focale au TEP?
• Autres lymphome • Mauvaise corrélation
• Sensibilité insuffisante Lymphomes folliculaires
Vignette
• fièvre à 39-40°C avec frissons à claquer des dents
• 2 semaines
• Odynophagie sévère sans amygdalite
• éruption cutanée localisée du dos et des fesses « à type d'érythème urticarien »
• Arthrites: cheville gauche, genou droit, poignet et épaule droite.
• anémie à 9.7g/dl, normocytaire, hyperleucocytose à PNN à 11.8G/l
• monocytose 1.7G/l
• TGO TGP 4 N à l’entrée puis jusqu’à 30N
• Hémocultures stériles à 6 reprises + 1 positive à staphylocoque épidermidis méti-R et strepto parasanguinis
• Bilan infectieux complet négatif
• scanner: « infiltration diffuse rétro- pharyngée, fusant latéralement de chaque côté dans les loges jugulo- carotidiennes vers le bas dans le médiastin postérieur avec prise de contraste linéaire sans collection organisée. Présence de nombreuses adénopathies cervicales, bilatérales, infracentimétriques, aspécifiques »
Le diagnostic…
Maladie de Still de l’adulte
• Maladie inflammatoire • Fièvre • Rash • Douleurs pharyngées • arthrites • Splénomégalie • Hyperleucocytose à PNN • Réaction hépatique • Hyperferritinémie majeure+++ • +- syndrome d’activation
macrophagique • Crainte habituelle: lymphome?
TEP: Risque d’orienter d’avantage le diagnostic vers une hémopathie que vers la maladie de Still!
Vignette
récente… • Diagnostic de sarcoïdose rénale à
la biopsie, traitée pendant 1 an par corticoïdes, sevrée
• Depuis 2 mois, douleur des grosses articulations des membres inférieurs
• Fatigue musculaire • Élévation de la calcémie et CRP
• Créatininémie stable
• Reprise évolutive de la sarcoïdose?
• Patiente refuse la biopsie musculaire… • Accessibilité de l’IRM: quelques semaines
Le TEP-scanner
• Thoraciques: sensibilité: 95-100%
• Système nerveux central • Coeur
• Quelle place dans la stratégie diagnostique? • Comparaison biopsies guidées par TEP
versus approche conventionnelle…
clinique… • Pronostic à long terme
• Besoins d’études contrôlées+++
Sarcoidose cardiaque
Un outil intéressant pour prédire le risque d’évènement clinique chez des patients avec sarcoïdose cardiaque établie, symptomatiques ?
Tuberculose
Questions:
• Activité: « examen utile » MAIS • Petites séries • Interprétation délicate:
• Persistance d’ hypermétabolisme après guérison clinique et biologique
• Possibilité de fixations en l’absence d’inflammation biologique…
• Cinétique de captation du FDG? À valider
• Diagnostic différentiel d’un nodule pulmonaire: • « ne permet pas de faire la différence avec une tumeur
maligne »
• Risque évolutif: • Étude positif chez le macaque • Chez l’homme: • lésions séquellaires:
• 14% actives métaboliquement • Associées à des facteurs de risque connus de réactivation
clinique
• fièvre jusqu'à 39°C, fluctuante
• À l'installation des symptômes des petites tuméfactions au dessus des arcades sourcilières de façon bilatérale, douloureuses, avec une irradiation dans les régions temporales bilatérales. Jamais de signe visuel.
• perte de poids de 7kg (actuellement 59kg pour 1.58m).
• scanner thoracique : petites bronchectasies para-hilaires bilatérales
• adénopathies médiastinales infracentimétriques
• Deux fibroscopies bronchiques dont un LBA de bonne qualité qui s'est révélé normal
• CRP jusqu'à 198mg/l
• VS à 100mm
• cancer de l'estomac chez sa mère et chez son père,
• un frère décédé d'un cancer colique, elle a fait elle même une coloscopie récemment qui s'est révélée normale.
• Suivi gynécologique régulièrement réalisé.
• petite zone indurée de l'artère temporale gauche dans la région sus orbitaire gauche, mais des artères malgré tout pulsatiles et non sensibles
• Pas de souffle sous clavier ou huméral, pas d'asymétrie tensionnelle (11/6 ce jour).
Artérite à cellules géantes BAT positive
La question de l’aortite inflammatoire • Artérite à cellules géantes (anciennement maladie de Horton)
• Améliorer la certitude diagnostique (20 à 40% de biopsies d’artère temporale négative) • Identifier des patients à risque de complications tardives
• Impact sur la surveillance des patients
• Impact thérapeutique? • Environ 40% des patients avec artérite à cellules géantes?
• Aortite isolée du sujet âgé
• Autres maladies: • Maladie de Takayasu • Spondylarthropathies • Autres vascularites…
• Diagnostics différentiels: • Périaortites: maladie IgG4, Erdheim Chester… • Aortites infectieuses+++
• Limites de l’imagerie classique • Scanner: épaississement concentrique de la paroi aortique en l’absence d’athérome
• Seuil utilisé variable: 2, 3mmm?
Imagerie de l’aortite TDM vs TEP
Incidence annuelle des complications aortiques (/100 patients-années)
Impact des complications aortiques sur la survie
Le TEP-scanner est en pratique devenu l’examen de référence pour affirmer le diagnostic d’aortite inflammatoire dans le contexte d’artérite à cellules géantes
Aspect pronostic: survenue d’une dilatation aortique
• 9 remplacements aortiques
• 8 dissections dont 6 chez des patients avec aortite
• 94% des dilatations observées le sont sur des segments inflammatoires au diagnostic
Mais attention aux faux positifs!
• 56 patients avec atteinte des gros vaisseaux • (30 ACG, 26 Takayasu)
• 59 sujets contrôles • 35 hyperlipidémiques • 17 maladies inflammatoires • 7 autres
• TEP scanner à différents moments de la maladie
• Évaluation en aveugle par deux médecin de médecine nucléaire
CONCLUSION
• Séduisant dans le concept • Mais attention aux « effets d’annonce »
• Le clinicien doit savoir poser une question précise
• Dans de nombreuses situations, les données de l’evidence based medicine sont insuffisantes
• Mais toutes les problématiques cliniques du quotidien ne sont pas réductibles aux études publiées • « utilité » de l’examen reflet de la confiance qu’on lui accorde?
• Besoin d’études randomisées contrôlées de stratégie+++