LA THROMBOPHLÉBITE PROFONDE: LA … jambe allongée Tendance à glisser, former des plis, effets de garrot Installation demande plus d’effort INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT !

LA THROMBOPHLÉBITE PROFONDE: LA DÉTECTER ET INTERVENIR DE FAÇON APPROPRIÉE

Mariane Brunet, MSc. pht Amélie Gauvin, Msc. pht Mylène Tourigny, Msc. pht Sonia Viau, MSc. pht

PLAN DE LA PRÉSENTATION

• Introduction • Signes et symptômes • Incidence, étiologie et facteurs de risque • Outils ou moyens d’évaluation • Interventions et traitements • Pronostic • Prévention • Implications pour les physiothérapeutes • Conclusion

INTRODUCTION

INTRODUCTION

¢ Définition de la thrombose veineuse

’ Occlusion partielle ou complète d’une veine par un thrombus

¢ Thrombophlébite profonde

’ Majorité au niveau du mollet mais, de façon moins fréquente, plus en proximal

’ Conséquence majeure survient lorsque le thrombus se déplace en proximal

INTRODUCTION

¢ Avant : immobilisation au lit

¢ Maintenant : ambulation rapide pour prévention

du déconditionnement

Dois-‐je le mobiliser? À quel moment puis-‐je commencer?

SIGNES ET SYMPTÔMES

SIGNES ET SYMPTÔMES THROMBOPHLÉBITE PROFONDE

• douleur sourde et lancinante

• douleur ou sensibilité à la palpation

• œdème avec induration

• différences de plus de trois centimètres entre les

circonférences au niveau du mollet

• paresthésie ou engourdissement

• chaleur ou érythème

• dilatation des veines

SIGNES ET SYMPTÔMES EMBOLIE PULMONAIRE

¢ hémoptysie

¢ douleur thoracique

¢ dyspnée d’apparition récente à l’effort ou au repos

¢ lipothymie

¢ syncope

INCIDENCE, ÉTIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE

INCIDENCE

¢ Diagnostic encore ambigu

’ Résorption instantanée et aucune complication

¢ 3e maladie cardiovasculaire la plus commune

¢ 20 à 70% patients hospitalisés

¢ Chirurgie majeure = 30% développent des

manifestations cliniques d’une TPP

TRIADE DE VIRCHOW

Hypercoa-gulabilité

Stase veineuse

Trauma intimal

TRIADE DE VIRCHOW


Stase veineuse

Trauma intimal

ü Grossesse ü Post-opératoire ü Néoplasme ü Anovulant ü Tabagisme

TRIADE DE VIRCHOW


Stase veineuse

Trauma intimal

ü Chirurgie ü Blessures accidentelles ü Infection ü Tabagisme ü Cathéter prolongé

TRIADE DE VIRCHOW


Stase veineuse

Trauma intimal

ü Immobilisation ü Insuffisance cardiaque ü Compression externe ü Obésité

OUTILS OU MOYENS D’ÉVALUATION

OUTILS ET MOYENS D’ÉVALUATION

Nécessité d’avoir des

tests cliniques et médicaux

fiables pour le diagnostic de

la TPP

Diagnostic basé sur signes et symptômes :

sensible à 58%

Diagnostic basé sur signes et

symptômes : spécifique à

46%

50% des cas n’ont aucun

signe et symptôme

TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES

¢ Test de Homan ’ Étude de Haeger (2001)

¢ Homan + ¢ Chez 33% des patients qui ont une TPP ¢ Chez 21% des patients qui n’en ont pas

’ Mécanisme:

Extension du genou

Dorsiflexion de la cheville

Traction sur la veine tibiale postérieure

Douleur

Pourrait être causé par TPP, mais aussi par d’autres conditions, par exemple: hernie discale, spasmes au mollet, rupture d’un kyste de Baker

Utilité questionnable

TESTS CLINIQUES PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES

Règles de décisions cliniques de Wells et coll Observations cliniques Scores

Cancer actif (6 mois post-diagnostic ou soins palliatifs) 1

Paralysie, paresthésie ou récente immobilisation dans un plâtre des membres inférieurs 1

Récemment alité > 3 jours ou chirurgie majeure 1

Sensibilité localisée suivant la distribution du système veineux profond1 1

Œdème au membre inférieur 1

Œdème >3 cm au mollet en comparaison avec un membre inférieur asymptomatiques2 1

Œdème plus importante à l’extrémité du membre symptomatique 1

Veines superficielles collatérales 1

Diagnostic alternatif de probabilité égale ou plus élevée que la TPP3 -2

≤ 0 = 3 % TPP 1 ou 2 = 17 % TPP ≥ 3 = 75 % TPP

Permet d’établir la probabilité d’une TPP

détermine l’urgence de référer et dirige

vers l ’examen médical diagnostic

approprié

TESTS MÉDICAUX

¢ L’écho-Doppler:

’ Pratiqué en première intention

’ Nécessite rigueur et comparer controlatéralement

’ Doppler sans l’échographie veineuse: non recommandé

¢ Phlébographie

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX


¢ Objectifs:

’ Prévenir la progression d’une embolie pulmonaire

’ Limiter les dommages aux veines

’ Prévenir la formation d’un autre caillot

¢ Traitements:

’ Médication

’ Techniques chirurgicales

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS MÉDICAUX ANTICOAGULANTS

¢ Contrôler la synthèse des caillots

¢ Utilisation principale en prévention

¢ Héparine, HBPM ou Warfarine

¢ Effets indésirables:

’ Hémorragie

’ Thrombocytopénie

’ Problèmes gastro-intestinaux


Antithrombotiques

• Inhiber la fonction des plaquettes

• Prévenir la formation de caillot

• Acide acétylsalicylique (aspirine)

Agents thrombolytiques

• Faciliter la destruction des caillots

• Rétablir le débit sanguin

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHYSIOTHÉRAPEUTIQUES

¢ ↓ efficacité de la pompe musculaire des

gastrocnémiens

’ Atrophie musculaire

’ Manque d’exercices

’ ↓ mobilité à la cheville

’ ↓ coordination des mouvements

¢ exercices actifs fréquents essentiels dans la

prévention de la TPP

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: IMMOBILISATION VS AMBULATION

Questions à se poser avant l’ambulation Réponses attendues

L’anticoagulothérapie est-elle débutée? Oui, depuis 24 heures

La marche augmente-t-elle les risques d’embolisation du thrombus au niveau pulmonaire?

Non

Le patient peut-il tolérer une embolie pulmonaire si elle survient?

Oui

L’alitement augmente-t-il les risques de progression ou autres complications reliées à l’immobilisation?

Oui

Le patient présente-t-il des signes et symptômes d’embolie pulmonaire avant de débuter la marche?

Variable

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: RÉÉDUCATION DE LA MARCHE

¢ Marche aide à :

’ ↓ douleur dans la jambe

’ ↓ œdème

¢ Il faut encourager :

’ Contact talon-sol

’ Poussée plantaire

¢ Tension et contraction des gastrocnémiens

’ Favorisent le retour veineux

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: EXERCICES CIRCULATOIRES

¢ Exercices actifs à la cheville

’ Support positif dans la prévention et le traitement de

la TPP

’ Bénéfiques pour les patients alités

’ Manques d’évidences scientifiques

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT: BAS COMPRESSIFS

¢ Recommandation systématique

¢ Les plus accessibles: 30 à 40 mm Hg

¢ Conjoint avec autre modalité prophylactique

¢ ↓ l’incidence du syndrome post-phlébitique de 50%

¢ Choix selon compliance du patient


¢ Port en tout temps

¢ Changement aux 6 mois

¢ Actions:

’ Assister la fonction des gastrocnémiens

’ ↓ œdème et ↓ reflux veineux

’ Aider à la microcirculation

’ Prévenir l’ischémie veineuse


Premier choix: Bas plus courts

Bas courts

Moins chers

Aussi efficaces

Mieux tolérés, plus de confort

Meilleure compliance

Installation plus facile

Bas longs

Plus grande pression exercée lorsque jambe allongée

Tendance à glisser, former des plis, effets de garrot

Installation demande plus d’effort

INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT

¢ Peur de déloger le thrombus et retarder le début

de l’ambulation?

¢ Repos complet beaucoup plus dangereux

¢ Changer la pratique actuelle?

NON!

PRONOSTIC

PRONOSTIC

¢ Pronostic varie selon:

’ Grosseur du vaisseau atteint

’ Présence de circulation collatérale

’ Conditions associées à la thrombose

¢ Temps de guérison

’ 1 à 3 semaines pour les atteintes plus distales

’ 6 semaines pour les cas plus proximals

PRONOSTIC COMPLICATIONS

¢ Extension de la thrombose

’ Effet des anticoagulants est insuffisant

’ Caractérisée par l’exacerbation des signes cliniques

¢ Récidives (5%)

’ Anticoagulants sont cessés trop rapidement

’ Conditions associées favorisantes

¢ Cancer

¢ Hémopathie


¢ Embolie pulmonaire

’ Complication immédiate et possiblement mortelle

’ Cause dans 95% des cas: TPP des membres

inférieurs en proximal du genou

’ Bien reconnaître les signes et symptômes

Thrombus Embole Cœur droit Artère pulmonaire


¢ Syndrome post-phlébitique (insuffisance veineuse profonde)

’ Conséquence plus tardive d’une TPP

¢ 2 ans post-TPP chez 20 à 50% des cas

’ Apparence clinique:

¢ formation d’un oedème de stase

¢ troubles trophiques cutanés par anoxie tissulaire

Thrombus Destruction des valves

Reflux veineux

↑ pression en distal

PRÉVENTION

PRÉVENTION

¢ Efficace dans 90% des cas

¢ De façon générale:

’ Identifier les facteurs de risques

’ Thérapie préventive adaptée au niveau de risque

¢ Recommandations générales post-chirurgie

’ Bas de compression

’ Compression pneumatique intermittente

PRÉVENTION

¢ Recommandations selon le niveau de risque:

Patients à faible risque + chirurgie

mineure

Patients à risque modéré

Patients à risque plus élevé ou

chirurgie majeure

• Mobilisation précoce • HBPM • Bas compressif • Compression pneumatique intermittente

• Association de médication et méthodes mécaniques • Si risque d’hémorragie, méthode mécanique seulement

IMPLICATIONS POUR LE PHYSIOTHÉRAPEUTE

CONCLUSION

CONCLUSION

¢ Réponse aux questions de départ

’ Doit-on mobiliser les patients avec une TPP?

’ À quel moment?

¢ Remettre en question les mentalités actuelles…

QUESTIONS

RÉFÉRENCES PRINCIPALES

¢ Schreiber, D.; (2008) Deep Venous Thrombosis and Thrombophlebitis;

www.emedecine.com; consulté en ligne le 31 octobre 2008

¢ Aldrich D., Hunt D.P.; (2004) When Can the Patient With Deep Venous

Thrombosis Begin to Ambulate; Physical Therapy, Vol 84; N 3; 268-273

¢ Ciccone, C.D.; (2007) Pharmacology in Rehabilitation; 4e edition; FA Davis; p.

347-362

¢ Goodman, Boissonnault, Fuller. (2003). Pathology, Implications for the Physical

Therapist (second edition). Saunders

¢ Byrne, B.; (2001) Deep vein thrombosis prophylaxis : The effectiveness and

implications of using below-knee or thigh-lenght graduated compression

stockings; Heart and Lung; Vol 30; N 4; 277-284

¢ Kahn, S.R, Shrier, I., Kearon, C.; (2008) Physical activity in patients with deep

venous thrombosis: A systematic review; Thrombosis Research; 122; 763–773

Documents

LA THROMBOPHLÉBITE PROFONDE: LA … jambe allongée Tendance à glisser, former des plis, effets de garrot Installation demande plus d’effort INTERVENTIONS ET TRAITEMENTS PHT !