Documenta Ophthalmologica 34 : 381-391, 1973

LA T R A B E C U L O T O M I E 'AB E X T E R N O ' DE H. M. B U R I A N

D E Q U E L Q U E S P R E C I S I O N S T E C H N I Q U E S

par

CHARLES THOMAS

(Nancy)

ABSTRACT

The history of trabeculotomy which was described first by BURIAN is reviewed.

The author describes details of this procedure that he considers important for

carrying out the operation according to ALLEN and BURIAN. He has returned

to that technique after having experimented with other surgical methods.

Aprbs avoir rappel6 la priorit6 de H. BURIAN dans la trab6culotomie, l 'auteur

d6crit diff6rents d6tails qui lui semblent importants pour la bonne ex6cution

de la technique d'ALLEN et BURIAN, technique h laquetle il est revenu aprbs

essais d'autres modes op6ratoires.

HISTORIQUE

Le 25 mars 1960, H. BURIAN pratiquait pour la premibre lois une trab6culotomie

par voie externe. C'6tait sur une patiente de 17 ans, atteinte de syndrome de

Marfan avec glaucome. En v6rit6, cette approche th6rapeutique r6su][tait d 'un

murissement d'id6es d'apr~s des 6tudes entreprises d~s 1955 par BURIAN avec

ALLEN et BRALEY sur le d6veloppement de la chambre ant6rieure dans ses rela-

tions avec le glaucome cong6nital. Un instrument sp6cial avait 6t6 ~tabli par

MR ALLEN darts la perspective de l"op6ration pour p6n6trer dans le canal de

Schlemm et inciser le trabeculum. C'est cette op6ration et son excellent r6sultat

qui furent rapport6s dans le num6ro de d6cembre 1960 de l'American Journal

of Ophthalmology, avec, pour la premibre fois en titre, l'appellation ,,trab6cu-

lotomie ab externo".

381

Tout ~t fait ind6pendamment, le British Journal of Ophtha lmology repro-

duisait darts son fascicule de ju in 1960 un article de R. SMITH de Londres, re~u

en juillet 1959, sur une nouvelle technique d 'ouver ture du canal de Schlemm.

I1 s'agissait d 'un essai, sur un oeil b, 6nucl6er pour tumeur maligne, du passage

d 'un fil de nylon, cheminant dans le canal de Schlemm, ouvert par incision

l imbique radiaire, avec contreouverture semblable un peu plus loin, de teIle

mani6re que les extr~mit~s du fil &ant tir6es, il en r6sultait une ouverture du

t rabeculum scl6ral tout le long de la corde repr&ent6e par le fil tendu entre les

incisions limbiques. Des r6sultats furent pr6sent6s au Congr6s d 'Oxford en

1962 et aussi au Symposium de Bfirgenstock en 1968. Mais E. SMITH n 'a pas

cach6 que souvent l 'ouver ture du t rabeculum restait insuffisante; l 'auteur, tout

en cont inuant ~t travailler cette technique, a conseill6 de ne pas l ' adopter en

m&hode g6n6rale.

En revanche, en juin 1962, dans l 'American Journal of Ophthalmology,

L ALLEN & H. BUR~AN d6crivaient compl&ement leur technique et en recom-

mandaient l 'util isation, soulignant le caract~re peu h6morragique de l 'op6ration.

La publication de WALKER et KANAGASUNDARAM proposait en 1964 un

t rabeculotome plus agressif que celui d'ALLEN & BURIAN, mais n 'appor ta i t rien

de plus /l la t rab6culotomie simple; ils d6crivaient par contre une nouvelle

intervention avec f6nestration externe du canal de Schlemm apparent6e /t la

s inusotomie que KRASNOV d&rira h part ir de 1965.

En v6rit6, il est incontestable que c'est fi l 'Ecole de Tubingen et aux travaux

de H. nARMS ~t partir de 1966 que l 'on doit la diffusion, surtout importante en

Europe, de la t rab6culotomie r6alis6e par la sonde en U de HARMS OU la sonde

simple de MACKENSEN. Bien que fonci6rement identique h la technique d'ALLEN

& BURIAN, la technique s 'en &ar te pour un temps premier: la taille d 'un volet

scl6ral ~ charni~re l imbique prenant les 4/5 de l '6paisseur de la scl6re et laissant

un lit scl6ral aminci pour localiser le canal de Schlemm et faire p6n&rer et

progresser la sonde. C'est cette technique de HARMS, avec quelques variantes

personnelles, qui a 6t6 diffus6e darts la prat ique des op6rateurs, faisant presque

oublier la technique de ALLEN & BURIAN, bien que leurs publications soient,

presque chaque fois, pieusement ment ionn&s darts la bibliographie des articles

de tous les auteurs.

U n auteur am6dcain, ancien 61bye de Iowa et de Tfibingen, n 'a pas oubli6,

en prat ique op6ratoire, les techniques de ALLEN et de BURIAN tOUt en emprun-

t an t / t la technique de HARMS: J. R. LYNN a r6alis6 avec ALLEN un nouveau trabe-

culotome constitu6 de deux anneaux superpos6s, le sup6rieur servant ~t la mani-

pulat ion rotatoire, l ' inf&ieur prenant appui sur toute la corn6e au l imbe avec,

parall~le ~t l ' anneau inf6rieur, une petite sonde analogue h la sonde du trabecu-

382

lo tome premier d'ALLEN & BURIAN; cette sonde est engag6e dans le canal de

Schlemm, apr6s d6coupage d 'un volet scl6ral, comme dans la technique de

HARMS; le cheminement darts le canal serait facilit6 par cet appareillage condui-

sant la sonde bien parall~lement au limbe.

EXPERIENCE PERSONNELLE

Ayant pratiqu6 presque une centaine de trabdculotomies selon ALLEN & BURIAN,

nous nous proposons d 'en publier la statistique quand nous aurons atteint le

chiffre de 100 observations bien utilisables. En attendant, nous voulons d6j~t

attirer l 'a t tent ion sur l'int6r6t particulier de cette technique.

Nous devons avouer qu ' au d~but nous nous sommes trouv6s un peu timor6s

pour d6couvrir et cath6t6riser le canal de Schlemm. Comme beaucoup d'op6ra-

teurs tr6s certainement, nous avons donc commenc6 les trab6culotomies sur

l 'oeil de cadavre. Essayant les deux techniques, celle d'ALLEN k & BURZA~'~ et celle

de HARMS, nous avons tr~s rapidement pench6 pour cette derni6re qui semblait

plus appropri6e ~t permettre la d~couverte du Schlemm. C'est donc avec la

technique de gARMS que nous avons entrepris nos premi6res trabdculotomies

sur le vivant. Pourtant , apr6s divers incidents d 'origine scl~rale, nous avons

repris la technique de la simple incision radiaire selon ALrEN & BtJRZAN et cette

fois-ci directement sur le vivant ; ayant eu la chance, pour une premiere fois, de

d6couvrir facilement le canal de Schlemm et ayant obtenu un r6sultat excellent,

nous avons 6t6 encour/tg6s h poursuivre dans la m6me vole tant sur l 'oeil de la

Banque des Yeux que sur l 'oeil pathologique.

I1 convient de noter que l 'opdration est, semble-t-il, beaucoup plus difficile h

r6aliser sur l 'oeil mort que sur l 'oeil vivant: la blancheur cadav&ique unifor-

raise les structures dans le trac6 d' incision et il est vraisemblable que beaucoup

d 'op6rateurs se sont trouvds d6courag6s par leur dissection au laboratoire, les

emp~chant d 'entreprendre la m6me dissection en salle d'op6ration.

Une autre raison qui a pu d&outer les op6rateurs c'est 1'article marne d'AtLEN

& BURZAN O/a, ~t C6t6 d 'un texte d6crivant excellemment l 'op6ration, il y a une

iconographie inexacte: en particulier cette tr6s mauvaise Figure 3 de la page 22

ob l ' incision radiaire va bien trop loin en arri6re du limbe avec une sonde

semblant indiquer le si6ge du canal de Schlemm darts une r~gion qui normale-

ment doit correspondre ~t peu pr6s 5. la pars p l a n a . . . Les dessins sch6matiques

sont meilleurs que la photographie quoique, par rapport /t la grandeur de la

corn6e, le t rab6culotome se t rouve en position un peu trop 61oign~e du limbe.

Cette m~me erreur de situation trop post6rieure se retrouve ~t propos de l 'illu-

stration de la technique d'ALLEN & BURIAN, chez BIETTI & QUARANTA dans leur

383

Fig. 1

Si tuat ion de l ' incision sur oeil de cadavre.

PROFiL ~ACE

~L iL2T2

~ , Ill . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ 6 , - - -'?' -,-~-~ . . . . . . . . . . . . . . . . ~-~ "-. ~1 ~ ~ ~'y"'-;,/,, ,~,

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N . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ~ _ ~ . . . . . . . . . . . . . . . *

Fig. 2

Concordance sch6matique, face et profil, des diffdrents n iveaux du trac6 d ' incision.

384

article r6cent, et par ailleurs remarquable, sur les possibilit6s et les r6sultats

de la chirurgie de l'angle cam6rulaire dans le glaucome.

Nous pensons faire oeuvre utile en dormant la Figure n ~ 1 qui r61:,are cette

erreur d'illustration et montre le si6ge exact de l'incision ainsi que la situation

du canal de schlemm abord6 par Fext6rieur.

I1 est bon aussi que l'op6rateur puisse, dans son esprit, situer exactement les

616ments sous-jacents ~t l'incision radiaire qu'il effectue au limbe. La Figure 2

a pour objet de representer la structure de la r6gion avec correspondance de

chacun des diff6rents nivaux en coupe et en plaie d'incision.

TECHNIQUE

La description de l'op6ration est parfaitement faite dans l'article de ALLEN &

BURIAN. Reprenant cette technique, nous avons cependant ajout6 quelques

d6tails que nous croyons importants pour l'ex6cution de l'intervention.

INSTRUMENTAYION NECESSAIRE

En suppl6ment de l'instrumentation habituelle pour la chirurgie du segment

antdrieur, il faut les deux trabeculotomes d'ALLEN & BURIAN (un droit; un

gauche). Nous avons ajout6 un instrument pour caut6riser la plaie d'incision

scl6rale (Fig. 3 montrant cet instrument h c6t6 des deux trab6culotomes). I1

s'agit d'un stylet ~t pointe tronconique, surmont6e d'une petite boule pour aug-

menter la masse de m6tal: l'extr~mit6 de l'instrument, chauffde ldgfirement ~t

la flamme d'une lampe ~t alcool, permet, pass~e darts l'incision scl6rale dont la

pointe 6pouse la tranche, d'isch6mier et de rdtracter les parois en ass6chant le

fond de la plaie, cela, sans faire de marques de caldfactions qui seraient g6nantes

pour le repdrage du canal, car l'instrument est en argent. Une lame droite de

Gillette ou de Parker, assure la pr6cision du trac6 d'incision.

Le microscope op6ratoire est indispensable, au moins pour le temps de la

recherche du canal de Schlemm darts l'incision limbique.

CONDUITE DE L'OPERATION

L'anesth6sie 6tant g6n6rale ou rdgionale, un fil dans le tendon du droit sup6rieur

maintient l'oeil fi op6rer dans la position infdrieure.

On taille un lambeau conjonctival de grandeur mod~r6e dans le secteur

temporal, de faqon ~t m6nager, par pr6caution, le mdridien de midi pour une

6ventuelle fistulisation classique au cas oh le besoin s'en manifesterait ult~-

385

Fig. 3

Trab6culotomes d'Allen et Burian et stylet tronconique en argent pour coagulation precise de la tranche d'incision.

386

r ieurement. . . On se propose donc de faire l'ouverture du canal de Schlernm

vers Xh pour Foeil droit, vers II heures pour l'oeil gauche. Le lambeau con-

jonctival dolt ~tre diss~qu6 jusqu'h la corn6e, rnais plus en avant que dans une

fistulisation classique; il faut entrer netternent dans les lames corn6ennes, du

moins au niveau de l'incision lirnbique radiaire, afin que celle-ci d6bute bien

en tissu corn6en.

Cette incision radiaire, pratiqu6e au couteau, doit se poursuivre darts le

tissu scl6ral environ 3 turn en arri6re du limbe; en ~paisseur, l'incision doit

comprendre d'embl6e les 3/4 de la paroi, le couteau restant ~t ~gale profondeur

du haut en bas de la ligne d'incision. I1 est bien 6vident qu'en cas de buphtalmie,

l'incision doit &re prudente en profondeur d~s le d6part. Les petits vaisseaux

conjonctivaux et 6piscl~raux sont soigneusement caut6ris6s avant d'aller plus

avant.

Le champ op6ratoire 6tant parfaiternent exsangue, on prend avec une

aiguill6e de Nylon 0000 chaque tranche de la plaie scl6rale assez largement et b.

moiti6 de son 6paisseur de faqon ~t pouvoir obtenir de bonnes tractions. L'en-

droit ofa il convient d'embrocher chaque 16vre se situe au rn~me niveau de cha-

que c6t6 et ~t la lirnite du bleu et du blanc de la zone limbique. Une disposition

avantageuse, pour enviter l'embrouillage ult6rieur du ill, consiste ~t saisir

aussit6t les fragments aller et retour de la prerni6re traction dans une pince, de

ne pas couper le fil (qui est simplement r6clin6 dans une boucle du champ

op6ratoire) et, avec le reste de l'aiguill6e, de mettre en place la deuxi~me trac-

tion sur l'autre l~vre de la plaie radiaire (Fig. 4A). Ainsi, ~t la fin de l'op~ration,

en lib6rant les deux pinces et en tirant les deux parties terminales du ill, on

r6alisera une premi6re suture, bien en place, de la plaie op6ratoire.

Le champ op6ratoire &ant ainsi pr6par6, l'aide 6cartant de chaque c6t6 les

ills de traction de la plaie scl6rale, celle-ci est ass6ch6e soigneusernent avec le

crochet ~t boule 16gbrement chauff6. Le couteau, sous contr61e optique grossis-

sant, incise alors tr6s prudemrnent le fond de l'incision par petites touches tr~s

16g6res sur toute la longueur de l'incision, sans chercher b. deviner par avance la

situation du canal (norrnalement fi peu pr6s au niveau des ills de traction). Le

couteau est utilis6 avec l'id6e d'amincir le reste de la paroi fibre ~t fibre; parfois,

le dos du couteau sert autant que la partie tranchante pour 6taler l'amincisse-

ment lat6ralernent. Cette dissection tr~s fine et tr6s lente perrnet toujours de

d6couvrir h un moment donn6 une zone netternent plus blanche qtte le reste

qui pr6sente parfois une structure de fibres concentriques au lirnbe; cette

individualisation 6tant faite, il n'est pas n6cessaire de poursuivre la dissection

en arri6re et d'aller jusqu'~t percevoir par transparence le sombre du corps

ciliaire. Le raph6 blanc constitue le repute principal car il correspond ~ l'~peron

387

/

/ - , 7 ;25 J--'-

�9 -" ' "(;" %_* 3

Fig. 4

Reprdsentation sch6matique des principaux temps op6ratoires (explications dans le texte).

scl6ral et c'est imm6diatement en avant de lui que se t rouve le canal de Schlemm.

I1 faut alors redoubler de prGcaution en travaillant l 'amincissement i~ la limite

antdrieure de ce raph6 blanc. Parfois, si on a bien s6chd le fond de la rainure

d'incision, on volt apparai tre une micro-rosde aqueuse: ce n 'est pas un suinte-

ment comme il en survient si allant trop loin, on ouvre la chambre antdrieure

(auquel cas il faut refermer la plaie avant que cette chambre ne soit vid~e, et

faire une autre incision radiaire un peu plus loin). C'est une sorte de ,,transpira-

t ion" , sans bulle l iquidienne visible, se traduisant seulement par une ldg6re

humidit6 du fond du sillon op6ratoire: c 'est la preuve que la paroi externe du

canal a 6t6 ouverte et qu ' i l ne faut plus aller plus profond, mais seulement

6carter cette ouverture lat~ralement de f agon / t permettre l ' in troduct ion de la

sonde. Cette microrosde aqueuse qui, pour certains, serait la preuve d 'un

obstacle en aval du canal et non dans le t rabeculum (d'ol) indication de la

fistulisation externe du canal) n 'est pas syst~matiquement rencontr6e et il faut

habituellement poursuivre la fine dissection jusqu' / t obtenir une teinte 1Gg6re-

ment fonc6e imm6diatement en avant des fibres blanches de l '6peron.

Quand la paroi externe du canal de Schlemm est ouverte, il faut se saisir des

388

ills de traction correspondant ~ la l~vre du c6t6 duquel on se propose de passer

la sonde et tirer assez nettement vers le haut. On peut ainsi se saisir de la sonde

avec l 'autre main et la presenter tr6s pros d 'un plan parall61e au limbe dans

l 'orifice d'entr6e de fagon/ t 6viter une fausse route post6rieure (Fig. 4B).

Pour faire cheminer cette sonde correctement, il convient d 'agir dans l 'espri t

d 'un cath6t6risme prudent en se repr~sentant bien le trajet convenable. I1

importe beaucoup de garder le contact avec la paroi dans la goutti6re de

l '~peron scldral: c'est pourquoi la traction verticale du fil 6tant abandonn6e,

il convient de manier le t rabeculotome en tirant le manche un peu vet's le haut

et en lui imprimant une l~g+re pression/~ type de mouvement rotatoire externe

tout en progressant par enfoncement r6gulier du bec de la sonde (]Fig. 4C).

Quand route la sonde est enfonc6e, il faut cesser la traction sur le manche

vers le haut; il convient m~me de repousser un peu le manche vers le has (/~

moins que 1'angle iridocorn6en soit spdcialement 6troit, mais cette disposition

de fermeture de l 'angle n 'est pas darts les indications habituelles de la trab6cu-

lotomie). Cette manoeuvre est destinde, non pas tellement fi 6viter de blesser la

Descemet par la sonde lots du temps suivant de rotation, qu'fi bien situer la

fente de trabdculotomie pour que celle-ci soit faite perpendiculairement au

t rabeculum et non en bec de flute. Cette d6pression vers le bas du manche du

t rabeculotome est un mouvement ~t marquer trbs peu, sous peine d 'accrocher

la racine de l 'iris avec le bec de la sonde et de faire une iridodialyse entrainant

un gros hyph6ma. Une lois le t rabeculotome bien en place, e t / t bon niveau, un

mouvement de rotation du manche de 90 ~ vers l ' int6rieur pe rmet / t la sonde de

p6n6trer dans la chambre antdrieure en rupturant le t rabeculum au raz de

l '6peron scl~ral (Fig. 4D). Normalement , la sonde ~tant retirde, il ne doit ap-

paraitre qu 'une he'morragie filiforme et la chambre ant6rieure reste entibre-

ment form6e.

Le cath6t~risme qui a 6t6 fair d 'un c6t~ est ~, r~p6ter sur l 'autre l~,vre de la

plaie selon la m~me technique. Parfois, Ie maniement de la sonde sur le pre-

mier c6t6 a ouvert largement le canal et la paroi interne n'~tant plus indemne,

il est difficile d 'etre certain d'etre, pour l 'autre 16vre de la plaie, fi l ' int6rieur du

canal; c'est pourquoi si la trab6culotomie a int6ress6 un bon quart de la cir-

conference, il est parfois indiqu6 d 'abandonner l'id~e de cathdtdriser le second

c6t6.

L 'op6rat ion se termine tr~s rapidement par tirage des extr6mit~s du fil utilis6

pour les tractions et formation d 'un noeud. Avant de suturer la plaie conjonc-

tivale, il faut placer encore au moins un autre noeud de suture sur la scl6re

sous peine de constater parfois darts les suites op6ratoires un aspect de micro-

fistulisation sous-conjonctivale. Ce n'est pas une complication, c'est peut-6tre

389

m~me une s6curit6, puisque cela rapproche l'aspect post-op6ratoire de celui

des op6rations classiques du glaucome chronique. Mais cela alt6re, dans l'esprit

de l'op6rateur, la purer6 du m6canisme anti-tensionnel de la trab6culotomie.

RESULTATS ET AVANTAGES DE LA TRABECULOTOMIE DE ALLEN ET BURIAN

La statistique des cas op6rds sera reprise dans une autre publication. D6s

maintenant, il apparait que les r6sultats sont comparables/t tous ceux qui ont

6t6 publi6s pour les trab6culotomies. Ainsi qu'il a 6t6 not6 par plusieurs auteurs,

les r6sultats sont particulibrement favorables darts le glaucome infantile (sdrie

de 25 cas).

La technique d'ALLEN & BURrAN repr6sente, par rapport ~t d'autres techniques,

l 'avantage de la simplicit6: une seule incision radiaire permettant de reprendre

imm6diatement/~ c6t6, si l 'on n'est pas certain de l'individualisation du Schlemm

d~s la premi6re incision; m6me dans ce cas exceptionnel, pas d'alt6ration grave

des structures conjonctivoscl~rales au limbe; fermeture simple et cicatrice

invisible. C'est une opdration n6cessitant, comme darts toute intervention de

micro-chirurgie, une grande concentration d'attention; mais il n'est pas plus

difficile avec la technique d'ALLEN & BURIAN qu'avec une autre, de d6couvrir le

canal de Schlemm; avec cette technique, en usant de quelques artifices, il n'est

pas plus difficile, et il est peut-~tre plus stir, de conduire la sonde en bonne

place avec une paroi intacte qu'avec une paroi alt6r6e.

RESULTS AND ADVANTAGES OF THE TRABECULOTOMY OF ALLEN AND BURIAN

The statistics of the operated cases will be published in another paper. As of

this moment it appears that the results are compatible to those published for

other methods of trabeculotomies. As noticed by other auihors the results are

especially favorable in infantile glaucoma (our series of 25 cases).

The technique of ALLEN & BURIAN has in comparison with that of other

authors the advantage of simplicity: only one radial incision which can be

repeated in an adjacent area if the first one does not immediately visualize

Schlemm's canal; even in exceptional cases there is no serious alteration of the

conjunctival scleral structures at the limbus; easy closure and practically

invisible scar. This is an operation which like any other microsurgical procedure

requires a great deal of concentrated attention; but it is not more difficult with the

technique of ALLEN & BURIAN to find Schlemm's canal than with any other

method. With this method and using some special instruments it is not more

difficult and perhaps even more reliable to push the probe into the correct place

whether the wall of Schlemm's canal is intact or pathologically altered.

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