LA VACCINATION ANTI PNEUMOCCOCCIQUE en 2014 Dr. M.SCHETGEN Département de médecine générale ULB 48 e CONGRES DE L’A.M.U.B. Logo du médecin (si nécessaire)

LA VACCINATION ANTIPNEUMOCCOCCIQUE

en 2014Dr. M.SCHETGEN

Département de médecine générale

ULB

48e CONGRES DE L’A.M.U.B.

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Session PÉDIATRIE-Actualisation des vaccinationsModérateurs :

N. KACENELENBOGEN – J. LEVY – V. MOREAUSamedi 6 septembre 2014

Conflits d’intérêt en rapport avec la présentation

• Honoraires de conférence :

• <néant>

• Participation à un « Advisory Board » :

• Table ronde en 2014 sur le vaccin pneumo organisée par la firme « Pfizer »

• Etudes cliniques sponsorisées en cours :

• <néant>

• Consultance :

• <néant>

• Voyages-Congrès :

• <néant>

VACCIN CONJUGUÉ CONTRE LES PNEUMOCOQUES

• Contexte épidémiologique

• Carractéristiques du vaccin conjugué

• Comparaison avec le pneumo 23

• Efficacité

• Indications et schéma vaccinal

• Contre indications et effets secondaires

• Questions en suspens

CONTEXTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

• Infections à pneumocoques = 1ère cause d’infection bactérienne invasive chez l’enfant des pays industrialisés

• En Belgique : 59/100.000 infections invasives à pneumo chez enfants < 5 ans - 104/100.000 chez les < 1 an ! (Méningocoque C : 5/100.000 et Haemophilus : 22/100.000 avant l’introduction de la vaccination)

• Mortalité : 2.3 %

• Séquelles : 3.2 %


• INFECTIONS INVASIVES

• Bactériémie sans foyer : 53 %

• Pneumonie : 23 %

• Méningite : 13 %

• INFECTIONS DU TRACTUS

RESPIRATOIRE

1/3 des otites moyennes bactériennes


• La moitié des bactériémies et ¾ des méningites à pneumo entre 0 et 5 ans surviennent avant 1 an !

• 30 % des enfants avec une méningite à pneumocoque gardent des séquelles auditives ou neurologiques !

RÉSISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES ( Belgique 2000 )

• Pénicilline 17,6 %

• Érythromycine 36.5 %

• Céfotaxime (Claforan* IM/IV ) 5.7 %

• Résistances fortes en France et en Espagne , faible aux Pays-Bas et dans les pays nordiques

• Stabilisation des résistances depuis 2000

LES ENFANTS À RISQUE ACCRU

• Drépanocytose ( risque 60/1000 chez les<5ans)

• Asplénie fonctionnelle ou anatomique

• Infection par HIV ( risque 110/1000 )

• Immunodéficiences congénitales

• Insuffisance rénale

• Syndrome néphrotique

• Traitements aux immunosuppresseurs

• Implant cochléaire

ENFANTS À RISQUE ACCRU– MALADIES CHRONIQUES

• Maladies cardiaques

• Maladies pulmonaires chroniques sauf l’asthme

• Diabète sucrée

• Fistule de liquide céphalo-rachidien

• !!! La fréquentation d’un milieu d’accueil multiplie par 2 le risque d’infection à pneumocoque !!!

LE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

• PLUS DE 92 SÉROTYPES SE DISTINGUANT PAR LEURS POLYSACCHARIDES CAPSULAIRES

• ANTICORPS ACQUIS PROGRESSIVEMENT À MESURE DE LA COLONISATION NASO-PHARYNGÉE

• IMMATURITÉ IMMUNITAIRE FACE AUX ANTIGÈNES POLYSACCHARIDIQUES < 2 ANS ( immunité acquise vers 5 ans )

Pneumo 23 - Pneumo conjugué

• 23 sérotypes

• Non conjugué

• Peu immunogène < 2ans

• Pas de mémoire immunitaire

• Pas de diminution du portage naso-pharyngé

• 7,10 et 13 sérotypes

• Conjugué

• Immunogène < 2 ans

• Mémoire immunitaire

• Diminution du portage naso-pharyngé

UN VACCIN CONJUGUÉ

• Association à une protéine porteuse ( dérivée de la toxine diphtérique ) transformant les antigènes présents en antigènes T-dépendants

• Efficacité protectrice meilleure

• Mémoire immunitaire améliorée

PNEUMO CONJUGUÉ

• 7 sérotypes ( 4 , 6B , 9V , 14 , 18C , 19F , 23F ) : les plus fréquents chez les enfants de < 2 ans = Prevenar 7 ( en 2006 )

• 10 sérotypes (1,4,5,6B,7F,9V,14,18C,19F,23F) = Synflorix

• 13 sérotypes ( 1,3,4,5,6A,6B,7F,9V,14,18C,19A,19F,23F) = Prevenar 13

• Chaque sérotype associé à une protéine porteuse

ÉTUDE KAIZER PERMANENTE( USA – p<0,01)

• 38.000 nourissons vaccinés à 2 , 4 , 6 et 15 mois soit par le pneumo conjugué soit par un meningo C conjugué

• Efficacité protectrice de 97 % contre les infections invasives à pneumo des 7 sérotypes ( 16/100.000 contre 259/100.000)

• 89 % sur l’ensemble des infections pneumococciques ( 32/100.000 contre 290/100.000 )

• Efficacité sur la pneumonie avec image radiologique ( 32% < 1an ; 25% de 1 à 2 ans ; 10% > 2ans )

ETUDE PROSPECTIVE FINLANDAISE

• 1662 enfants

• Prévention de l’otite moyenne ?

• Réduction de 57 % sur les otites des 7 sérotypes

• Réduction de 34 % de l’ensemble des otites moyennes bactériennes

• Réduction de 6 % de l’ensemble des otites

• Augmentation modérée des otites dues à d’autres sérotypes

ÉTUDES USA RÉCENTES DEPUIS GÉNÉRALISATION DU VACCIN ( 99 à 01 )

• Réduction de 69 % de l’incidence des infections invasives à pneumo < 2 ans

• Réduction chez les 20 à 39 ans

• Réduction chez les > 65 ans encore meilleure que chez les enfants !!! ( immunité de troupeau )

• Diminution du portage naso-pharyngée

• Diminution de la transmission à l’adulte

Fin 2006 , introduction dans le schéma vaccinal du 7-valent

• Schéma en 3 doses au lieu de 4 dans certains pays ( prix , efficacité de 3 doses confirmée si 3eme dose à 12 mois )

• Avec le 7-valent la couverture vaccinale a été en 2009 en Belgique

• de 95 % pour la 1ère dose,

• 90% pour la 2ème dose

• 81 à 89% pour la 3ème dose

EFFETS SECONDAIRES

• Vaccination par voie IM

• En même temps que l’hexavalent ou RRO mais à un site différent

• Érythème , induration , douleur locale ( 10 à 15 % )

• Fièvre ( 15 à 30 % )

• Irritabilité , somnolence ( 10 %)

• Troubles digestifs ( 10 % )

EFFETS SECONDAIRES RARES

• Urticaire ( 1 % )

• Convulsions fébriles ( 5 / 10.000 )

• Pleurs inhabituels ( 4 / 10.000 )

• Granulocytopénie transitoire ( 2 / 100.000 )

• Réaction anaphylactique ( 1 / 100.000 )

Passage au prevenar 13

• En 2011, la Belgique décida de remplacer le vaccin conjugué à 7 valences ( Prevenar 7*) par un vaccin à 13 valences ( Prevenar 23*).

• On a observé une réduction significative de l’incidence des infections invasives à Pneumocoques en comparant la période pré ( 2002) et post vaccinale ( > 2007 ) avec la quasi disparition des sérotypes vaccinaux

• Mais on a observé une augmentation de sérotypes non vaccinaux, en particulier les sérotypes 7F, 19A et 33F.

• On constata également un accroissement des empyèmes liés au sérotype 1.

• En fait, en matière de maladies invasives se sont surtout les bactériémies qui ont diminué

13-Valent versus 10-Valent ?

• Vu l’épidémiologie belge et l’incidence élevée du sérotype 19A dans les infections sévères ( méningites…) on opta plutôt pour le vaccin 13-valent, avec 65% de couverture pour les 6 sérotypes additionnels chez les moins de 5 ans, que pour le 10-valent avec seulement une couverture de 38% sur les sérotypes additionnels.

• On table aussi sur un effet plus positif des nouveaux vaccins sur les infections non invasives, comme la pneumonie et l’otite moyenne aigu ( une revue Cochrane montrait que l’efficacité du vaccin heptavalent n’était que de 6 à 7%, la majorité des otites étant virales ou liés à d’autres bactéries)

• Si on se place uniquement du point de vu de l’otite moyenne, le 10-valent par sa protection additionnelle sur l’haemophilus influenzae présente un meilleur profil, sa protection additionnelle par rapport au 13-valent étant estimée à 10%.

QUESTIONS EN SUSPENS

• Remplacement des sérotypes vaccinaux par d’autres ?

• Diminution de la réponse immunitaire coqueluche et polio ?

• Pas d’études significatives sur les enfants à risque ( HIV…)

• Efficacité du 13 valent sur le sérotype 3 dans les infections invasives ?

• Quel sera l’impact indirecte ( immunité de groupe ) ?

SCHÉMA VACCINAL ENFANT

• PREVENAR 13 en IM

• 2 mois

• 4 mois

• 12 mois

• Toujours sur un autre site que les autres vaccins administrés en même temps

• Entre 2 et 5 ans : 1 dose chez les patients à risque

Schéma si vaccination commence après 2 mois

Âge 1ère dose Schéma de base Rappel

2-6 mois 2 doses , 4 à 8 sem.d’intervalle

15 à 18 mois


15 à 18 mois


> 24 mois 1 dose

Enfants à risque

• Ceux déjà vaccinés avec trois doses de l’heptavalent : un rappel avec le 13-valent suivi après leur deuxième anniversaire d’une dose de pneumo-23

• Ceux n’ayant reçu aucune vaccination recevront deux doses de 13-valent à 8 semaines d’intervalle suivi après leur 2ème anniversaire d’une dose de pneumo-23.

• Pour les enfants prématurés, le Conseil Supérieur de la Santé recommande un schéma à 4 doses ( 8,12 , 16 semaines et 12 mois )

Premiers résultats du 13-valent

• Les premières études épidémiologiques post introduction du vaccin 13-valent montrent une diminution des infections liées aux sérotypes vaccinaux et en particulier le sérotype 19 A en Belgique.

• Dans certains pays on a aussi constaté une diminution significative des pneumonies et des otites moyennes aigues.

SCHÉMA ADULTE

• >70 ans : Patients vaccinés auparavant par pneumo 23 ont une réponse en anticorps meilleure après revaccination par le Prevenar 13 que par le pneumo 23

• Adultes à risque : par ordre

• 1/ Trouble immunitaire, Asplénie, Implant cochléaire, Fuite du LCR

• 2/ Cardiaque chronique, Pulmonaire chronique , Souffrances hépatiques ou rénales chroniques

• 3/ Tabagisme , alcoolisme

• 4/ > 65 ans en bonne santé

SCHÉMA ADULTE19 à 75 ans à risque accru

50 à 75 ans avec comorbidité

65 à 75 ans en bonne santé

> 75 ans > 80 ans

Primo PCV 13 PCV 13 ou Pneumo 23

PCV 13 ou Pneumo 23

PCV 13 ou Pneumo 23

Pas de vaccination

1er rappel

Pneumo 23 après 8 semaines



Pas de rappel

Rappels Pneumo 23 tous les 5 ans

Pneumo 23 tous les 5 ans

Pneumo 23 tous les 5 ans

Pas de rappel

CONCLUSION

• VACCIN RECOMMANDÉ DÈS 2 MOIS

• PREVENAR 13

• DE 2 À 5 ANS : ENFANTS À RISQUE

• EN MÊME TEMPS QUE L’HEXAVALENT ET RRO

• Chez l’adulte commencer par Prevenar 13 suivi 8 semaines après par Pneumo 23 jusque 75 ou 80 ans

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