La vaccination des enfants: un outil important pour le développement Pierre SALIOU Membre de...
60
La vaccination des enfants: un outil important pour le développement Pierre SALIOU Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer Professeur agrégé du Val de Grâce Visioconférence Orsay 19/10/2012
La vaccination des enfants: un outil important pour le développement Pierre SALIOU Membre de lAcadémie des sciences dOutre-mer Professeur agrégé du Val
La vaccination des enfants: un outil important pour le
dveloppement Pierre SALIOU Membre de lAcadmie des sciences
dOutre-mer Professeur agrg du Val de Grce Visioconfrence Orsay
19/10/2012
Page 2
Lamlioration de la sant indispensable au dveloppement Lesprance
de vie a une influence directe sur le PNB Pour des pays similaires,
une augmentation de 5 ans de lesprance de vie se traduit par 0,3
0,5 point de croissance annuelle supplmentaire Bloom D., Canning D.
The health and wealth of Nations Science, 2000, 287, 1207-1209
Page 3
Paradoxe africain En Afrique sub-saharienne Dmographie
galopante: population estime en 2050 = 1, 8 milliard (avec fertilit
des femmes passant de 5,5 2 si contraception pour 60% dentre elles
contre 20% actuellement) Urbanisation +++ = Malgr problmes majeurs,
atout pour le continent : conomie sub- saharienne a cru de 6% en
moyenne de 2003 2010 (contre 5% en Amrique latine et 2% dans la
zone euro JM Severino et O. Ray La mtamorphose africaine : un dfi
pour le monde Note 77 Fondation Jean Jaurs du 19/01/2011
Page 4
Promouvoir la sant des pays en dveloppement est un
investissement pour leur dveloppement La lutte contre les maladies
transmissibles est essentielle. Elles sont encore responsables de
plus de 50% des dcs en Afrique. La vaccination est un outil
primordial pour diminuer la mortalit infantile, excellent indice du
niveau global de sant dun pays
Page 5
La vaccination a reprsent le plus beau succs de la Sant
publique au 20me sicle A sauv des millions de vie tant dans les
pays dvelopps que dans les pays en dveloppement depuis lapplication
du Programme largi de Vaccination adopt par lAssemble Mondiale de
la Sant en 1974 radication de la variole en 1977 (certification en
1980) Vers lradication de la Poliomylite en 20.. ? Intrt de la
vaccination
Page 6
La vaccination : le plus beau succs de la Sant publique du XXme
sicle La vaccination est un immense succs de la Sant publique. Elle
a sauv des millions denfants, tandis que des millions dautres lui
doivent la chance de vivre en bonne sant, de pouvoir sinstruire,
jouer, lire et crire, se dplacer librement sans souffrance Nelson
Mandela
Page 7
Maladies de l'enfance bnficiant d'une vaccination Cas dclars
aux Etats Unis (daprs ORENSTEIN. NEJM, 1992-25 p 1795) MaladieNb
maxAnneNb cas% de de casdclars (1991) rduction Ttanos156019234996,9
Diphtrie2069391921299,9 Coqueluche2652691934257599,0
Rougeole8941341941948898,9 Rubole 576861969137297,6 Congnitale
Paralysies Polio2126919520 (1)100 (1) 5 10 polios paralytiques
post-vaccinales
Page 8
Risque d'oubli du bienfait des vaccinations Rumeurs sur des
effets indsirables des vaccins dsaffection des parents, parfois
opposition; danger de rsurgence de maladies. Exemples : pidmies de
poliomylite aux Pays-Bas en 1978-1979 et 1992-1993 ; arrt de la
vaccination polio au Nord Nigria en 2003, cause de retard du
programme dradication; rcentes pidmies de rougeole en France!
Attention !
Page 9
Concept n dans le milieu des annes 70 Vaccinologie Vaccinology
: premire apparition du mot in Science, 1977, 195. Charles MERIEUX
Jonas SALK
Page 10
IIl ne s Concept de la Vaccinologie Il ne suffit pas de possder
des vaccins efficaces et srs ; encore faut-il quils soient
administrs dans des bonnes conditions dans le monde entier
Page 11
Vaccinologie Une dfinition oprationnelle : J.-L. Koeck et P.
Saliou daprs J. Salk et Ch. Mrieux tude de tous les aspects
biologiques, pidmiologiques, socio-conomiques, logistiques,
thiques, ducatifs et mdiatiques qui concourent lamlioration de la
protection vaccinale de la population mondiale.
Page 12
Le Programme largi de vaccination (PEV)trouve son origine dans
le succs du programme dradication de la variole -
Page 13
Lradication de la variole: preuve quil tait possible de
vacciner toute la plante
Page 14
1967 - Dbut du programme 1972 - Dernier cas en Europe
(Yougoslavie) 1975 - Dernier cas en Inde 1977 - Dernier cas naturel
en Somalie 1978 - Birmingham : accident de laboratoire CHRONOLOGIE
DE LRADICATION Mai 1980 : certification de lradication (AMS, Genve)
Virus conservs dans 2 laboratoires de haute scurit : Atlanta et
Novossibirsk
Page 15
NAISSANCE DU PEV Confrence dAlma-Ata (1974) : largir la
vaccination contre la variole 6 maladies meurtrires pendant la
petite enfance bnficiant dun vaccin efficace (tuberculose, ttanos,
diphtrie, coqueluche, poliomylite et rougeole) Mise en place
progressive des structures et du programme: fin des annes 1970 et
dbut des annes 1980
Page 16
Etat des vaccinations dans le monde en 1974 Moins de 10 % des
enfants sont vaccins contre ces 6 maladies meurtrires pouvant
bnficier dune vaccination. Dans de trs nombreux pays, trs peu
dinfrastructures
Page 17
Objectifs du PEV Vaccination universelle de 80 % des enfants
avant 1990 Rduire incidence et mortalit dues aux 6 maladies cibles
choisies Promouvoir services de vaccination, accs aux vaccinations
Faciliter laccs lautosuffisance de production et au contrle de
qualit des vaccins
Page 18
Les vaccins du PEV lorigine BCG : bacille de Calmette et Gurin
(vva) Diphtrie : anatoxine Ttanos : anatoxine Coqueluche : germes
entiers inactivs Poliomylite : v. vivant attnu (OPV) Rougeole : v.
vivant attnu
Page 19
BCG Avec Camille Gurin Mise au point par attnuation de M.bovis
aprs 238 passages sur pomme de terre dans de la bile, de 1912
1921
Page 20
Vaccin BCG Seul vaccin vivant bactrien Rponse immunitaire
uniquement mdiation cellulaire Contrle par allergie tuberculinique
Pas danticorps circulants Efficacit non quantifiable Ncessit
dadministration avant tout contact avec le BK +++ (efficacit+++
contre mningite et miliaire) Administration la naissance dans les
pays de forte incidence Voie intradermique (ID)
Page 21
Pas si facile, de faire une injection intradermique
correcte!
Page 22
Vaccins sous units protiniques adjuvs (transformation des
toxines sous leffet du formol et de la chaleur : Gaston RAMON 1923
et 1926) Mise en jeux de limmunit mdiation humorale (anticorps
antitoxines circulants, seuil protecteur 0,01 mUI/mL) Dans la
mesure du possible, ncessiteraient une injection de rappel un an
aprs la primo vaccination Quoiquil en soit, toujours rappel
ttanique aprs exposition au risque +++ Anatoxines diphtriques &
ttaniques
Page 23
Vaccin coquelucheux Jusqu prsent utilisation du vaccin germes
entiers inactivs (vaccin bactrien tu) dans le PEV Vaccin protinique
Mise en jeux essentiellement de limmunit mdiation humorale Les
vaccins acellulaires sont utiliss dans les calendriers des pays
dvelopps : ils comportent tous la valence PT (anatoxine
pertussique) : meilleure tolrance mais efficacit parfois moindre
que le vaccin germes entiers
Page 24
Vaccin contre la rougeole Vaccin vivant attnu Conservation
dlicate : chane du froid sans faille Mise en jeux de limmunit
mdiation humorale : Ac neutralisants Reproduit la maladie
biologique , sans signe clinique Immunit solide si prise du vaccin
(efficacit aprs une injection dans 95 % des cas) Trs sensible aux
Ac maternels transmis qui peuvent perdurer pendant un an
Vaccination un an trop tardive dans les pays o la circulation du
virus est intense Vaccination 9 mois = compromis permettant de
protger le maximum denfants
Page 25
PEV : ajouts depuis 1974 1988 : Fivre jaune (vva) dans les
zones dendmie (9 mois) 1991 : Hpatite B : 6, 10, 14 semaines
(premire dose la naissance si la prvalence HBs Ag > 8 %): Ag HBs
par gnie gntique Haemophilus influenzae b (polyoside conjugu) : 6,
10, 14 semaines (en cours) Pneumo conjugu 13 valences (projet)
Page 26
Page 27
Politique des rappels -Non prvue dans le P.E.V. lorigine et pas
encore ncessaire dans certains pays: circulation des agents
pathognes entretenant limmunit par contacts occultes -Mise en place
pays par pays actuellement: ncessit de Comits techniques de
vaccination nationaux pour adapter le programme lpidmioplogie
locale
Page 28
Stratgies du PEV: Fixe familles se prsentent au centre de sant
Avance vaccination dans points de rassemblement ( partir des
centres fixes) Mobile Dplacement dune quipe pour plusieurs
jours:problme du transport et de la conservation des vaccins
Page 29
Contre-indications et PEV (1) La priorit est accord la
vaccination : tous les contacts entre mres et enfants et les agents
de sant doivent conduire la mise jour du calendrier vaccinal.
Page 30
VaccinContre indication BCGDficit immunitaire connu avr DTCPas
recommand aprs lge de 21 mois Vaccin polio oralDficit immunitaire
connu avr RougeoleDficit immunitaire connu avr Fivre jauneDficit
immunitaire connu avr Dans la pratique, les contre-indications
strictes aux vaccins du PEV concernent : les vaccins vivants (BCG,
VPO, Rougeole, Fivre jaune) et ne sadressent quaux enfants dont le
dficit immunitaire est connu et avr (SIDA) tous les vaccins en cas
de raction anaphylactique connue
Page 31
Contre-indications et PEV (2) Les affections suivantes ne sont
pas des contre-indications la vaccination. affections mineures des
voies ariennes suprieures ou diarrhe avec fivre jusqu 38C
Prmaturit, hypotrophie, malnutrition Dermatoses, eczma ou infection
cutane localise Affections neurologiques non volutives Antcdents
dictre nonatal Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rnales
ou hpatiques
Page 32
Dcennie 80 : Vaccination universelle des enfants (UCI) Jim
Grant (UNICEF) Source : UNICEF, La situation des enfants dans le
monde, 1992
Page 33
Page 34
Prennit des PEV : capacit du systme de sant des pays de faire
efficacement les vaccinations en toute scurit, de faon durable et
ininterrompue (UCI Report 1996) Dcennie 90 : la grande question de
la Prennit, quit et Qualit des PEV dans les PED Prennit, quit et
Qualit des PEV dans les PED
Page 35
Couverture vaccinale en 2000 Vaccins du PEV : grande disparit
dans le monde PHRs > 90 % Pays mergents : 70 80 % PFRs : 30 55 %
Consquences ( quelques exemples) Ttanos no-natal : 200 000 morts /
an = 90 % dans 27 pays (2002) Rougeole : 1999 CV = 59 % dans PFRs
pidmies Hpatite B : prvalence HBs Ag > 8 % dans 89 pays
(population gnrale) = vaccination dans 64 pays, une dose la
naissance dans seulement 35 (2003) Fivre jaune en Afrique : vers
une catastrophe humanitaire
Page 36
Causes de cette stagnation Manque de volont politique ;
guerres; troubles sociaux Production de vaccins insuffisante
Insuffisance de financement
Page 37
Augmentation des besoins en vaccins La survie des industriels
du vaccin les a conduit se concentrer en un petit nombre de
producteurs grande chelle capable de dvelopper des approches
innovatrices en mme temps capables daugmenter leur capacit tout en
maintenant des prix pour les vaccins du PEV accessibles aux PFRs
cependant la demande mondiale ne peut tre satisfaite
Page 38
Aujourdhui : fournissent plus de la moiti du nombre total de
doses de vaccins requis dans le monde par le PEV Production de
vaccins dans les pays mergents Amrique Latine : Brsil - Cuba Asie :
Inde - Indonsie - Core Chine : autosuffisante pour ses besoins
nationaux Producteurs nationaux petite chelle (Dakar : fivre
jaune)
Page 39
Insuffisance de financement Apports de lalliance GAVI
Page 40
Quest-ce que GAVI ? (1)... Acronyme GAV G lobal A lliance for V
accines & I mmunization En franais : Alliance Mondiale pour les
Vaccins et la Vaccination Date de naissance Proto-Board juillet
1999; Seattle (USA) sous limpulsion de la Fondation Bill et Melinda
Gates Lancement mondial Forum conomique Mondial, janvier 2000,
Davos (Suisse)
Page 41
Quest-ce que GAVI ? (2)... Une Alliance Partenaires
traditionnels et des nouveaux partenaires Partenariat des secteurs
publics et privs Partenaires partagent en commun Analyse de la
Situation Vision Srie dobjectifs stratgiques
Page 42
The GAVI Alliance Board, structure 2009
Page 43
BUTS Faciliter les programmes de vaccination dans les pays les
plus dfavoriss (pays ligibles : PIB
Dfis oprationnels des campagnes : Performance - Qualit - Sret
Dfi de la Performance Vacciner au moins 90% de la cible Dfi de la
Qualit Planifier valuer ce quon a fait Dfi de la Scurit vaccinale
Surveillance des MAPI(manifestations post vaccinales) = effets
indsirables Scurit des injections+++ Gestion des Dchets: 1 million
de vaccins => 12,2 t
Page 54
Utilisation des injecteurs sous pression sans aiguille
Page 55
Complications des injections dangereuses (non spcifiques aux
injections vaccinales) Ractions dues l injection de substances
nocives Lsions dues une faute technique Autres infections dues du
matriel non strile Transmission de pathognes transmis par le sang
Hp B et C, VIH, dengue, malaria Abcs, Septicmie. Ttanos++ Paralysie
traumatique Choc anaphylactique INFECTIEUSES NON-INFECTIEUSES
Page 56
Consquences des injections imputables la rutilisation de
seringues et daiguilles sans bonne strilisation pralable Un
milliard dinjections vaccinales effectues chaque anne dans le monde
Estimation du nombre de maladies transmises: = 8-16 millions
dhpatites B = 2,3 4,7 millions dhpatite C = 80 160 000 infections
VIH/SIDA Kane A et Miller MA, Bull OMS 1999;77
Page 57
La scurit des injections devenait un enjeu majeur Avec le PEV,
le nombre dinjections augmentait exponentiellement comme
laugmentation de la couverture vaccinale Fin des annes 1990 : au
bord de la crise sanitaire!
Page 58
Solution: Seringues auto-blocantes 0.5ML LOCK!! Seul matriel
acceptable pour les campagnes de vaccination Cot justifi si on
sattache la scurit Fourniture en mme temps des containers de scurit
Incinration des containers++
Page 59
Amlioration de loffre de vaccinations : cl de la prennit des
PEV Amlioration des connaissances, savoir-faire et pratiques de
tous les personnels des services de vaccinations fait partie du
renforcement des capacits dans les pays ligibles GAVI: requis par
GAVI conditions ncessaires, sinon suffisantes, lappropriation des
programmes de vaccination par les nationaux (mise en place de PNV
en fonction de lvolution de lpidmiologie des maladies) elle-mme
indispensable la prennisation EPIVAC : exemple de Programme en
soutien lamlioration de loffre en appui GAVI : voir :
Page 60
Conclusions Diminution de la mortalit infantile: favorise le
dveloppement en Afrique sub-saharienne Optimisme du fait de
lapplication du PEV: amlioration +++ Dfi poursuivre : adapter les
capacits de production aux besoins = partenariat de production
entre la bio-industrie du Nord et les pays mergents Poursuite de
laide financire de GAVI+++
