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prévention

Actualités pharmaceutiques • n° 488 • Septembre 2009

La varicelle est une maladie

virale extrêmement

contagieuse mais le plus

souvent bénigne. Elle reste

une infection “obligatoire”

de l’enfant. Par sa fréquence

et ses complications,

elle est toutefois à l’origine

d’une morbidité importante

et de coûts de santé élevés.

Cette maladie peut avoir

des complications graves,

voire mortelles chez l’adulte

ou le sujet immunodéprimé.

La varicelle, pathologie virale le plus souvent bénigne, est toutefois sus-ceptible de présenter un nombre de

complications non négligeables, notamment en cas d’immunosuppression.En France, son incidence annuelle est de 600 000 à 700 000 cas. Elle est très fréquente chez les enfants : 50 % d’entre eux contrac-tent l’infection avant l’âge de 5 ans et 90 % avant l’âge de 12 ans. La majorité des cas concerne donc l’enfant jusqu’à 6 ans même si, actuellement, de plus en plus de sujets âgés de plus de 15 ans sont touchés.La contamination est exclusivement inter-humaine. La transmission du virus peut se réaliser par contact direct avec les sécré-tions respiratoires ou les lésions cutanéo-muqueuses du malade, mais aussi indirect, par des objets ou des vêtements contami-nés. La transmission transplacentaire, bien que possible, reste exceptionnelle.Le pic d’incidence de la maladie se situe cha-que année au printemps ou en début d’été.

Le virus VZVLa varicelle est provoquée par le virus varicelle-zona, Varicella Zoster Virus (VZV). Elle représente la primo-infection virale tandis que le zona tra-duit la résurgence du virus suite à la réactivation de l’infection latente des ganglions.Initialement, le virus VZV pénètre les conjonc-tives et les muqueuses des voies aériennes

supérieures, puis migre au niveau des gan-glions parapharyngés où il va se multiplier.Entre le 4e et le 6e jour de l’infection survient une première virémie accompagnée d’une multipli-cation virale au niveau de la rate et du foie. Vers le 14e jour, une seconde virémie apparaît, per-mettant la dissémination virale vers les cellules épithéliales de la peau et des muqueuses. Le VZV peut également présenter un tropisme pour d’autres tissus si le système immunitaire est défi cient : poumon, système nerveux, foie, moelle osseuse ou surrénale.Enfi n, le virus varicelle-zona gagne les gan-glions sensitifs où il reste latent.La réaction immunitaire va permettre de met-tre fi n à la réplication du virus via la produc-tion d’anticorps IgG, IgM, IgA. Chez le sujet sain, la varicelle procure une immunité solide de très longue durée (probablement à vie).

Clinique de la varicelle commune Après une période d’incubation de 14 jours en moyenne (10 à 21 jours maximum), la maladie se caractérise par une évolution en trois phases. • La phase d’invasion, durant de 1 à 3 jours, donne lieu à une fi èvre discrète, des céphalées et éventuellement des douleurs abdominales.• La phase d’état est caractérisée par une éruption de macules érythémateuses sur les-quelles vont apparaître des vésicules trans-parentes dont le nombre est très variable. L’éruption est très prurigineuse et les éléments sont disséminés sur tout le corps mais en par-ticulier sur le cuir chevelu, la face et le tronc ; les muqueuses buccales, oculaires ou génita-les peuvent être touchées. Deux ou trois pous-sées successives provoquent la coexistence d’éléments d’âges différents, caractéristiques de la maladie. Cette phase éruptive dure entre 10 à 15 jours. Les lésions évoluent ensuite vers le stade de croûtes qui tombent 8 à 10 jours plus tard, laissant place à des cicatrices rosées qui pourront parfois persister (fi gure 1).

• La guérison est généralement obtenue en 2 à 3 semaines. Il faut savoir que la contagio-sité commence 3 à 4 jours avant le début de la maladie et se poursuit jusqu’à la dispari-tion des croûtes.

Des complications possiblesMême si la varicelle au-delà de 1 an est le plus souvent bénigne, des complications ne sont pas si rares (3 à 5 %), notamment chez les adultes, les nourrissons de moins de 1 an, les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés.

Après le diagnostic initial de la varicelle, cer-tains facteurs de risque pouvant entraîner des complications doivent être pris en compte, comme une contamination massive intra-familiale, une corticothérapie générale ou locale et certaines maladies intercurrentes (asthme, immuno défi cience). Toutefois, la plu-part des enfants (80 %) présentant une com-plication n’ont pas de facteurs de risque.• Les surinfections bactériennesLes surinfections bactériennes sont les compli-cations les plus fréquentes. En effet, toute lésion cutanée induite par la varicelle est une porte d’entrée de surinfections à Staphyloccocus aureus et Streptoccocus pyogenes, notamment

La varicelle,

une pathologie bénigne mais très contagieuse

© B

SIP

/SP

L

J -14 J -2 J -1 J 0 J 1 J 3 J7 J 10 J 13

phase contagieusephase contagieuse

phaseinvasion

phaseinvasion

contaminationcontamination fièvremodérée

fièvremodérée

vésiculesprurit

vésiculesprurit

phaseéruption

phaseéruption

Figure 1 : Chronologie de la maladie.•

Quelques chiffres• 3 à 5 % de complications.

• 3 300 hospitalisations par an en France dont

74 % chez l’enfant de moins de 15 ans.

• 92 % des hospitalisations concernent le sujet

sain sans immunodépression connue.

• 20 décès environ par an.

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chez les enfants. Favorisées par le grattage, les surinfections cutanées les plus souvent observées sont des infections locales à type d’impétigo, de furoncles, de cellulite, de lym-phangite et d’abcès sous cutané. La varicelle gangréneuse se manifeste quelques jours après l’éruption de varicelle par la survenue d’un halo violacé autour d’une ou plusieurs vésicules, avec une fi èvre persistante. Habituellement liée à une surinfection staphylococcique ou strepto-coccique, cette complication est probablement favorisée par l’utilisation de talc. Il peut s’en-suivre l’apparition de cicatrices inesthétiques. Les complications bactériennes plus graves comme la fasciite nécrosante, le syndrome du choc septique ou le syndrome de Lyell staphy-lococcique restent exceptionnelles.• Les complications neurologiquesDes complications neurologiques peuvent se manifester sous forme d’encéphalite aiguë qui survient entre le 2e et le 5e jour de l’éruption. Céphalées, troubles de la conscience, crises convulsives caractérisent cette méningo-encéphalite représentant la complication neurologique la plus grave et la plus mortelle. Par ailleurs, l’ataxie cérébelleuse (trouble de l’équilibre, de la posture et de la marche) est la complication neurologique la plus fré-quente. Elle survient entre le 8e et le 10e jour de l’éruption. Elle guérit spontanément sans séquelle en une quinzaine de jours.• Les complications pulmonairesLes complications pulmonaires sont plus fréquentes chez l’adulte, chez l’enfant de moins de 6 mois et chez l’immunodéprimé. Cette pneumopathie varicelleuse débute vers le 3e ou 4e jour de l’éruption par une fi è-vre élevée, puis des signes respiratoires cli-niques comme une toux, une dyspnée, une cyanose et des râles bronchiques. Elle est parfois grave, voire mortelle.• Autres complicationsD’autres complications peuvent survenir comme le syndrome de Reye qui atteint pré-férentiellement les enfants et qui est favorisé par la prise d’aspirine pendant la maladie.

Il se caractérise par l’association d’une encéphalopathie (troubles de la conscience, convulsions) et d’une hépatite aiguë.Enfi n, une thrombopénie isolée, une throm-bose vasculaire, une péricardite, des kéra-tites, laryngites, conjonctivites, glomérulo-néphrite, pancréatite, hépatite et arthrites infl ammatoires restent exceptionnelles.Les facteurs de risque de varicelle grave ou compliquée chez l’enfant sont l’âge (enfant de moins de 1 an et adolescents ont un risque élevé), la contamination intrafamiliale (les cas secondaires sont plus sévères que les cas primaires en matière de nombre de lésions et d’intensité des symptômes), des patho-logies sous jacentes (eczéma, asthme...), la prise de médicaments (corticothérapie orale, anti-infl ammatoires non stéroïdiens).Chez l’enfant sous chimiothérapie immuno-suppressive, la varicelle peut s’exprimer sous une forme maligne qui peut être mortelle.

TraitementLa guérison intervient généralement en 2 semaines mais l’éviction scolaire est obli-gatoire jusqu’à disparition des croûtes.• Le traitement est d’abord symptoma-tique : l’administration d’un antipyrétique (paracétamol) est préconisée ; l’aspirine est contre–indiquée car elle expose au risque de survenue d’un syndrome de Reye. Depuis juillet 2004, l’Afssaps a émis une recomman-dation concernant l’utilisation des AINS dans le traitement de la fi èvre et/ou de la douleur chez l’enfant atteint de varicelle et ce après plusieurs cas de choc septique. Ils font désormais l’objet de précautions d’emploi et d’une mise en garde dans leur RCP (résumé des caractéristiques du produit).• Un traitement antihistaminique (hydro-xyzine, dexchlorphéniramine) est ensuite uti-lisé pour lutter contre les démangeaisons.Des douches et des bains rapides à l’eau tiède sont recommandés, une ou deux fois par jour, avec un pain ou un savon surgras en prenant soin ensuite de bien sécher sans frotter. Il faut

éviter les sur infections bactériennes en utili-sant par exemple la chlorhexidine en solution aqueuse, l’hexomédine ou le Cytélium®. Aucun autre topique de type talc, pommade, colorant aqueux, antibiotique ou antiviral ne doit être appliqué car il pourrait, en provoquant une macération, majorer un risque infectieux.Les ongles doivent être propres et coupés courts pour réduire le risque de surinfection bactérienne par grattage.L’antibiothérapie par voie orale ne sera indi-quée qu’en cas de surinfection cutanée.• Des traitements homéopathiques peu-vent également être conseillés : Rhus toxico-dendron (vésicules brûlantes et prurigineu-ses), Arsenicum album (éruptions brûlantes soulagées par des applications chaudes), Cantharis (vésicules brûlantes soulagées par des applications froides).• Le traitement antiviral n’est indiqué que dans certains cas bien particuliers. En effet, l’aciclovir par voie intraveineuse (IV) n’est uti-lisé que pour le traitement de la varicelle de

© B

SIP

/Girand

AINS et varicelleDepuis 2004, l’Agence française de sécurité

sanitaire des produits de santé (Afssaps)

recommande de ne pas utiliser les anti-

infl ammatoires non stéroïdiens dans

le traitement de la fi èvre et/ou de la douleur

chez l’enfant atteint de varicelle. Il s’agit

de l’ibuprofène, du kétoprofène, de l’acide

méfénamique, de l’acide nifl umique et de

l’acide tiaprofénique. En effet, il a été décrit

des cas parfois graves de complications

infectieuses des lésions cutanées (abcès,

nécrose, pyodermite gangréneuse...).

Varicelle chez la femme enceinteLa varicelle reste rare chez la femme enceinte, mais cette infection peut provoquer des complications

à la fois pour la mère (pneumopathie varicelleuse) et pour le fœtus qui peut être atteint de malformations

des membres, de lésions oculaires ou neurologiques.

La varicelle périnatale survient lorsque la maladie s’est déclarée chez la mère dans les 5 jours précédant

l’accouchement ou 2 jours après. Elle se déclare chez le bébé dans les 15 jours qui suivent la naissance.

Il s’agit d’une forme plus grave que chez l’enfant avec une bronchopneumopathie aiguë et une évolution

souvent mortelle (30 % des cas par dissémination de l’infection à tous les organes).

34pratique

prévention

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l’immunodéprimé, chez le nouveau-né, les formes graves de l’enfant de moins de 1 an et les varicelles compliquées.

Prévention par la vaccinationLa varicelle est habituellement considérée comme une maladie bénigne en France, mais par sa fréquence chez l’enfant, sa grande conta-giosité et ses complications non négligeables, elle génère un coût social important : consulta-tions médicales, traitements, hospitalisations, arrêts de travail, gardes à domicile...• Les nouvelles recommandationsDepuis 1993, il existait en France un vac-cin antivaricelleux, faisant partie de la réserve hospitalière et uniquement réservé aux enfants atteints d’hémopathie maligne ou de tumeur solide, ainsi qu’aux frères et sœurs de ces enfants, et au personnel soignant en contact avec des patients immunodéprimés.Depuis mars 2004, le ministère de la Santé a émis de nouvelles recommandations vac-cinales concernant notamment la varicelle, pour certaines catégories de personnes.Les vaccins Varivax® et Varilrix®, commer-cialisés en France pendant l’été 2004, sont très largement utilisés. Ils le sont depuis bientôt dix ans aux États-Unis, au Japon ou en Allemagne où la vaccination antivaricel-leuse est préconisée chez tous les enfants. L’incidence de la varicelle a depuis diminué régulièrement, sans qu’on puisse aujourd’hui en déduire une quelconque conséquence sur la fréquence du zona. Varivax® et Varilrix® sont donc des vaccins varicelle vivants atténués indiqués en pré-vention pour l’immunisation active chez les sujets âgés de plus de 12 mois et en protection des sujets réceptifs exposés à la varicelle. Deux vaccins combinés rou-geole-oreillons-rubéole-varicelle, Proquad® et Priorix Tétra®, possèdent une autorisation de mise sur le marché (AMM) européenne.• Le calendrier vaccinalLes nouvelles recommandations du calen-drier vaccinal concernent donc :– la post-exposition chez l’adulte : vaccination dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption chez les adultes immunocompé-tents sans antécédents de varicelle ;– les professionnels de santé : vaccination à l’entrée en première année des études médi-cales et paramédicales, également en rattra-

page pour l’ensemble du personnel de santé, en priorité dans les services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immuno-dépression, gynéco-obstétrique, néonatalo-gie, pédiatrie, maladies infectieuses) ;– les professionnels de la petite enfance : vaccination pour tous les professionnels sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative ;– les personnes en contact avec des immuno déprimés, sans antécédents de vari-celle et dont la sérologie est négative ;– les enfants candidats à une greffe : vacci-nation dans les 6 mois précédant une greffe d’organe des enfants candidats receveurs sans antécédents de varicelle et dont la sérologie est négative, avec deux doses à un mois d’intervalle ;– les adolescents de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle ou dont l’histoire est douteuse ;– les femmes en âge de procréer n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle. La vacci-nation contre la varicelle doit être alors pré-cédée d’un test de grossesse négatif et une contraception effi cace de 3 mois est recom-mandée après chaque dose de vaccin ;– les femmes n’ayant pas d’antécédent clinique de varicelle dans les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception effi cace.La vaccination est prise en charge à 65 % par la Sécurité sociale mais uniquement pour les personnes sus-citées. La Commission de sécurité sanitaire du Haut conseil de la santé publique (avis du 7 juillet 2007) a confi rmé la non-recommandation de la vaccination universelle des enfants contre la varicelle et a notamment déconseillé le remplacement du vaccin rougeole-oreillons-rubéole par le vaccin quadrivalent.Le schéma vaccinal (voie sous-cutanée) est de deux doses espacées de 4 à 8 semaines ou de 6 à 10 semaines selon le vaccin, quel que soit l’âge.• Effets indésirables et contre-indicationsLes vaccins Varivax® et Varilrix® ont une bonne tolérance et les effets indésirables les plus fréquemment rencontrés sont une petite éruption, un érythème, une douleur, une sensibilité, une tuméfaction, un prurit au site d’injection, une petite fièvre, des infections respiratoires hautes, rares, et une irritabilité.

La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinte, et toute grossesse doit être évitée dans les 3 mois qui la suivent. Elle n’est pas recommandée non plus chez les fem-mes qui allaitent. Les vaccins sont également contre-indiqués en cas d’allergie à l’un des composants, pour toute maladie compor-tant de la fi èvre > 38,5 °C, en cas de troubles de la coagulation, sous traitement immuno-suppresseur et en cas de défi cit immunitaire. La prise de salicylés doit être évitée dans les 6 semaines qui suivent la vaccination. Elle doit être reportée d’au moins 3 mois après une transfusion sanguine ou plasmatique. �

Stéphane Berthélémy

Pharmacien, Royan (17)

sberthelemy17@wanadoo.fr

Talc et varicelleDes cas de surinfections cutanées ont été signalés

récemment chez des enfants atteints de varicelle

et traités par application de talc. Nisapulvol®,

notamment, est désormais contre-indiqué depuis

septembre 2003 mais l’analyse des ventes et des

prescriptions montre que ce produit continue à

être prescrit ou délivré dans ce cadre. Le talc est

soupçonné de favoriser la surinfection des lésions

cutanées en raison de son caractère occlusif et

de retarder le diagnostic des lésions surinfectées

qui seraient “masquées” par le produit.

L’Agence française de sécurité sanitaire

des produits de santé (Afssaps) attire l’attention sur

les recommandations concernant la prise en charge

des infections à VZV portant sur les soins locaux.

Il est préconisé de donner des bains quotidiens

ou biquotidiens à l’eau tiède avec un savon ou lavant

dermatologique ne contenant pas d’antiseptique et

de n’appliquer aucun produit sur la peau (talc, crème,

pommade ou gel) contenant antibiotique, antiviral,

antiprurigineux ou anesthésiques. La chlorhexidine

seule est utile pour prévenir la surinfection.

Pour en savoir plusMaréchal V et coll. Les herpès virus humains. Elsevier, 1999.

Réseau Sentinelles. Institut national de la santé et de

la recherche médicale (Inserm). www.u444.jussieu.fr.

Actualités vaccinales 2004 : la varicelle, un nouveau

vaccin aujourd’hui, programme de formation continue

Aventis Pasteur MSD / UTIP, 2004.

Vaisse V. Varicelle-Zona. Encyclopédie

médicochirurgicale, 98.295-A-10, Elsevier, 2003.

Varicelle : une prévention vaccinale ciblée In:

Offi cinalement vôtre, Laboratoire GSK, n° 9, sept. 2004.

www.inpes.sante.fr : guide des vaccinations 2008 ;

Direction générale de la santé, Comité technique

des vaccinations.

www.hcsp.fr : recommandations vaccinales

concernant la varicelle.