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La vitamine D : une hormone revisitée
Nouvelles applications cliniques…Nouvelles recommandations
pour le praticien ?
Dr Olivier Kaye , CHR Citadelle
Vitamine D : historique
Glisson (1671) :
anatomie «
rachitis
»
Dale (1782) :
morue aux «
rickets
»
Trousseau (1865) :
soleil et morue
Vitamine D : historique
Huldechinki
(1921) :
UV et rachitisme
Windaus (1928) : prix Nobel vit D2 et vit D3
Vit D : une hormone revisitée…
Pourquoi ?
Facteurs influençant sa synthèse ?
Quel dosage, quelles valeurs?
Quels bénéfices possibles adulte -
mère-
enfant?
Quelles recommandations?
Vit D : Pourquoi ?
Statut biologique rédéfini
Etudes Epidémiologiques
VD récepteur pléiotrope
Mécanismes d’action (KO mice)
Facteur de risque maladies chroniques chez l’adulte et chez l’enfant
Vit D , PTH et histomorphométrie
Seuil « ostéomalacie histologique »
Vit D et qualité osseuse
Biopsies osseuses
N: 1180 (20-99)
Nord Allemagne
Volume ostéoïde
pathologique
(>2%) : 25%
Corrélation avec
déficit en
vit D (<30 ng/ml)
Von Domarus, Germany, ASBMR, sept 2008
Vit D et rachitisme«
Resurrection
of vitamin
D deficience
and rickets.
»
«
…
Vitamin
D deficiency
has again become
an epidemic
in children, and
rickets
has become
a global health issue…
»
Holick, J Clin Invest, 2006
Ma maison,Ma maison,CC’’est du solideest du solide……
Vit D : épidémiologie
Allemagne ,50°lat
N
1763 h , 2276 f
âge:18-79 ans
Risque accru :
Femme et HTA
Maladies cardiovasculaires
Diabète
01020304050607080
h 65-79ans
<20ng/ml
Eur.J.Clin.Nutr 2007, may
Vit D : épidémiologie (ICH*, UK)
Britannique 45 ans
Race blanche
Cohorte : n=7437
Vit D : ng/ml
Risque accru : obésité
écossais
*Institute of Child HealthAm J Clin Nut, 2007
0102030405060708090
été/autom hiver/prin
<10<16<30
Déficit* vit D: prévalence USA
population âgée
Femme ménopausée
Adolescent couleur
Fille blanche
Étudiant, résident hospitalier (Boston)
* < 20 ng/ml
: 40 à
100%: > 50%: 52 %: 48%: 32%
vit D : mère et enfant
Femme enceinte
Prévention : 400 UI de vit D /j
Lee, Clin Pediat 20070
10
20
30
40
50
60
70
80
mère bébé
<20ng/ml
RESULTATS CHR, Citadelle 2008
Mères (n= 92) Enfants (jour 4) (n= 96) 47% < 10 ng/ml 93.5% < 30 ng/ml
51% < 10 ng/ml 93% < 30 ng/ml
5 10 15 20 25 30 35 40 45
25(OH)D ng/ml
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Num
ber
Obs
.
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
25(OH)D ng/ml
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Num
ber
obs.
Dr Pieltain ,Service Universitaire Néonatologie ULG, Prof RIGO
Vit D et récepteur (VDR)
Cerveau
Pancréas
Cœur, muscles striés
Colon
Prostate, Sein
Cellules «
immunes
»
Parathyroïdes
Placenta
Vit D : mécanismes d’action cellulaire
Régulation de > 200 gènes
Prolifération
Angiogenèse
Différentiation
Apoptose
Immunomodulation
« VDR KO mice »
« M mouse »
Hypertension
Hypertrophie cardiaque
Thrombogénicité
accrue
Modèles autoimmuns
Endocr Rev 2008
Targeted ablation of the vitamin D 1α-hydroxylase gene:
getting to the heart of the matter
hypertension
cardiac
hypertrophy
systolic
dysfunction
cardiac
renin
mRNA
and protein
elevated
cardiac
phenotype
rescued with
exogenous
1,25-
dihydroxyvitamin
D administration.
Zhou et al.Kidney International 200874, 141–143.
souris mutante « Tokyo »
Déficit fonctionnel VDR
Troubles comportementaux
Anxiété
sévère
Perte de sociabilité
Agressivité
Négligence, cannibalisme maternel
Neurosci Res, 2006
Holick M. N Engl J Med 2007;357:266-281
Metabolism of 25-Hydroxyvitamin D to 1,25-Dihydroxyvitamin D for Nonskeletal Functions
Cancers
DiabèteHTA& maladiescardio- vasculaires
InfectionsAuto-immunité
Vit D : une hormone revisitée…
Pourquoi ?
Facteurs influençant la vit D?
Quel dosage, quelles valeurs?
Quels bénéfices possibles mère-enfant?
Quelles recommandations?
Facteurs influençant la vit D
Alimentation ?
Latitude ?
Saison ?
Pigmentation cutanée ?
Protections solaires ?
Habitudes socio-culturelles
?
Age ?
Poids ?
Pollution, mondialisation ?
Médicaments ?
Vit D : sources
Soleil : rayons UV B 290-315nm (90%)
Aliments : poissons gras, jaune oeuf
latitude
Liège , 51° lat Nord
25(OH)vit D et latitude
42°-52°
latitude nord (Boston,Edmonton*)
Octobre à
mars
Absence de production cutanée de vit D3
Preuve II-2
J Clin Endocrinol Metab, 1988
Liège , 51° lat N
Vit D : facteurs
Latitude (>35°)
Saisons
Horaire exposition
Pigmentation cutanée
Protections solaires
(diminution de 90 à
99%)
Age (diminution de 75% à
70 ans)
Vit D : autres facteurs
Urbanisation, pollution = écran UV *
Flux migratoires, diversité
ethnique
Habitudes socio-culturelles
Appauvrissement des ressources nutritives océaniques (morue)
* Rapport INDOEX, diming effect
Déficit vit D : causes médicales
Disponibilité
Catabolisme
Synthèse
Elimination(vit D BP)
Malabsorption
Obésité
Glucocorticoïdes
Anticonvulsivants
Antirétroviraux,…
Insuf
hépatique
Insuf
rénale
Syndrome néphrotique
Vit D : une hormone revisitée…
Pourquoi ?
Facteurs influençant la vit D ?
Quel dosage, quelles valeurs?
Quels bénéfices possibles mère-enfant?
Quelles recommandations?
Holick,NEJM, 2007
25(OH)
Statut vit D
Déficience : < 20 ng/ml
Valeurs de référence : 20-
100 ng/ml
Insuffisance modérée : 20-29 ng/ml
Valeurs souhaitables : 30-60 ng/ml
Intoxication : >150 ng/ml
Holick, NEJM july 2007
Vit D : toxicité
Rare, accidentelle
50000 UI/j
Taux > 150 ng/ml
Sécurité
10 000 UI/j
Am J Clin Nutr 2004 & 2007 (II-2)
Vit D : une hormone revisitée…
Pourquoi ?
Facteurs influençant sa synthèse ?
Quel dosage, quelles valeurs?
Quels bénéfices possibles adulte?
Quelles recommandations?
Vit D, latitude , maladies chroniques
Cancers
Maladies inflammatoires «
dysimmunes
»
Diabète
Maladies cardiovasculaires, hypertension, toxémie gravidique
Maladies infectieuses : tuberculose,…
Ostéoporo-malacie fracturaire
Vit D et cancer
<20 ng/ml : risque accru : 30-50 %
colon
sein
prostate
ovaire
(pancréas)
(lymphome Hodgkin) Holick, NEJM,2007
Vit D : diabète et obésité
25 (OH) vit D inversement corrélée à
l’indice
de masse corporelle (IMC)
800 UI vit D3 : réduction du risque de diabète type II de 33%*
*Diabetes Care 2006
Vit D : cardio-vasculaire
Premier événements cardio-vasculaire
:
infarctus myocardique, accident vasculaire cérébral, décompensation cardiaque
25OH vit D
<15 ng/ml : risque doublé
Framingham Study, Circulation, 2008
Vit D & santé
publique : les observations allemandes
Low Vit D levels predict stroke in patients referred to coronary angiography
Stroke, 2008
Independent association of low serum 25vit D and 1-25vit D levels with all-cause and cardio-vascular mortality Arch Intern Med, 2008
Low serum of 25vit D predict fatal cancer in patients referred to coronary angiography
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev , 2008
Association of vitamin D deficiency with heart failure and sudden cardiac death in a large cross-sectional
study of patients…J Clin Endocrinol Metab , 2008
Public Health, Social and Preventive Medicine, Germany
Vit D et arthrite
Polyarthrite débutante (6 mois)
206 patients britanniques
Relation inverse entre 25(OH)vit
D et
score bio-clinique
inflammatoire (DAS 28) et indice fonctionnel (HAQ)
Arthritis Rheum 2007 July
Vit D : système locomoteur
Fonction musculaire
population gériatrique :risque de chute diminué
de 72%
Périoste
.matrice déminéralisée hyperhydratée .sensibilité
: augmentée
.polyalgie
chronique aspécifique : déficit vit D dans 93%
Mayo CP, 2003
Vit D et lupus
123 patients USA
Lupus récent
facteur risque:
africain
<10 ng/ml:
néphrite photosensibilité
0
10
20
30
40
50
60
70
lupus
<20ng/ml
Autoimm Rev, 2006
Vit D et sclérose en plaque
<35 °
latitude nord
10 premières années de vie
Risque réduit de 50 %
Eur J Clin Nutr 2004
Vit D et sclérose en plaques
étude clinique :sécurité
hautes doses
durée: 28 semaines
Dose : 4.000 à
40.000 IU/jour
Dosage : 31 à
155 ng/ml
Calcémie et calciurie : normales
Clinique : inchangé
IRM gado
: réduction du nombre de lésions
Am J Clin Nutr 2007, sept
Vit D: tuberculose et…
« …differences
in ability
of human populations to produce
vitamin
D
may
contribute
to
susceptibity
to microbial infection.
»
Science, 2006
Vit D : une hormone revisitée…
Pourquoi ?
Quel dosage, quelles valeurs?
Quels bénéfices possibles mère-enfant?
Quelles recommandations?
Vit D mère et enfant
Qualité
émail dentaire Lancet, 1973
Susceptibilité
au diabète type 1 Lancet 2001
Masse osseuse enfant 9 ans Lancet 2006
Poids de naissance CMAJ, 2006
Asthme grave enfant 3 ans Am J Clin Nutr 2007
Infections respiratoires sévères < 5 ans Euro J Clin Nutr 2004
Risque de schizophrénie Schizophr Res 2004
Eclampsie (<20 ng/ml)
J Clin Endocrino Metab 2007
Diabète gestationnel (<20 ng/ml)
PloS ONE 2008
(National Institute of Child Health and Human Development, Bethesda)
Vit D et diabète type 1
Cohorte finlandaise : 1966-1997
10366 enfants
2000 UI vit D3/j première année
Réduction risque diabète 1 : 80%
Lancet, 2001
Vit D et (pédo)neuropsychiatrie
Maturation cérébrale in utéro et infantile
Schizophrénie*
Autisme ?
* Cohorte finlandaise 1966Dpt Psychiatrie CambridgeUK, 2004
Vit D : une hormone revisitée…
Pourquoi ?
Quel dosage, quelles valeurs?
Quels bénéfices possibles mère-enfant?
Quelles recommandations?
Vit D : recommandations
Officielles (D3 a.j.)
Enfants, ado : 200 UI
Adultes (50-70): 400 UI
Adultes (>70) : 600 UI
Femme enceinte :
Propositions experts
400 UI*
800 à 1000 UI*
800 à 1000 UI*
> 30 ng/ml*
* AAP,Pediatrics,2008 (Breastfeeding & Committee on Nutrition)*Holick,NEJM,2007
Vit D : recommandations SCP*
Grossesse et allaitement : 2000 UI/j avec surveillance et titrages périodiques vit(250H)D et calcium (cat A )
*Société canadienne de pédiatrie, 2007 www.cps.ca
Rachitisme : traitement (FAO)
Huile foie morue 3 cac
3x/j
Vit D (3000 UI)
Calcium (500ml lait)
Exposition soleil
Déformation pelvis , risque de césarienne
Rachitisme : prévention (FAO)
Exposition solaire
Limiter pollution
Urbanisation verte
Calcium vit D (morue)
Centre protection mère et enfant
Politique éducation nutritionnelle
Vit D : futures recommandations ?
«
Il est à
prévoir qu’un traitement avec doses physiologiques de vitamine D3 (entre 4000 UI/j et 10000 UI/j, toutes sources confondues,de
même qu’une
surveillance périodique des taux sériques de 25(0H)D et de calcium, deviendront systématiques, afin de maintenir les taux entre 30 et 60 ng/ml
»
vitamindcouncil.com 2007,augustus
vit D disponibles
D3 : D-cure
-
4 ampoules : 25.000 UI/ 1ml 3.45 euros
-
flacon 10 ml : 2.400 UI/ ml 2.55 euros
-
1000 UI = 12 gouttes
25-OH D3 : Dedrogyl
-
flacon 10 ml : 0.15 mg/ml 11 euros
1-25 OH D3 : Rocaltrol
-
comprimés 0.25-0.5 g 17 euros
QUAND I LÛT, C’EST PO TOT L’ MONDE
