L’approche radio-anatomique de la région périnéale …lapray-radiologie.fr/IMG/pdf/radio-anatomie_du_sphincter...les livres d’anatomie. Quelques années plus tard, Kalischer

1. Introduction

Le périnée antérieur masculin est une région ana-tomiquement diffi cile à étudier. Ses premières grandes études se réfèrent aux travaux d’anato-mie chirurgicale de Colles en 1811 (1) et de Car-cassonne en 1821 (2). Le xixe siècle est riche en publications (3-9) mais dès 1837 dans sa thèse, Denonvilliers mentionne la diffi culté de ses limites et déplore certaines dénominations souvent diff é-rentes et parfois arbitraires de ses structures (3). En 1895 Delbet insiste aussi sur la complexité de

la région périnéale, qu’il attribue essentiellement à la variété de la nomenclature pour des structures qui paraissent identiques. C’est Henle, en 1873 (5), qui propose le concept de « périnée antérieur profond » qu’il assimile à un « diaphragme urogé-nital » compris entre deux aponévroses (fascias), l’une supérieure, l’autre inférieure contenant les muscles transverses profonds, les glandes bulbo-urétrales et l’urètre membraneux. Il reconnaît également le sphincter urétral qui distribue ses fi bres striées sur la face antérieure de la prostate, l’aponévrose supérieure du diaphragme urogé-nital séparant prostate et muscles transverses du périnée tout en précisant une possible continuité entre le muscle « sphincter de la prostate » et les muscles contenus dans ce diaphragme. Holle, en 1897, divise les muscles transverses profonds du périnée en plusieurs entités, muscle sphincter de l’urètre membraneux, muscles compresseurs des glandes de Cooper (glandes bulbo-urétrales) et muscles transverses profonds du périnée (9). Le concept de diaphragme urogénital parfois nommé « diaphragme pelvien accessoire » (10) date de ces descriptions princeps et est souvent repris dans les livres d’anatomie. Quelques années plus tard, Kalischer (11) décrit les caractéristiques de la mus-culature urogénitale chez l’enfant et chez l’adulte puis, dans leurs ouvrages Poirier et Charpy (12), Testut et Jacob (13) fournissent déjà des descrip-tions relativement précises du sphincter urétral. Par contre, ils ne reconnaissent pas la notion de diaphragme urogénital mentionnant même que ce nom est « impropre » à cette région. Plus ré-cemment Gil Vernet (14), puis Hayek (15, 16) et Haines (17) apportent des éléments structuraux et fonctionnels sur le sphincter de l’urètre sans toutefois pouvoir eff acer, totalement, la notion de diaphragme urogénital. Oelrich, en 1980 (18), par un travail anatomique fondamental (dissections et coupes sériées), étudiant des « préparations » d’en-

Chapitre 3 3L’approche radio-anatomique de la région périnéale profonde et du sphincter strié urétralB. Parratte, J.-F. Lapray, P. Dubernard

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ire 1. Introduction

2. « Revue » IRM de la région périnéale profonde antérieure

3. Conclusion

Références

● Le diaphragme urogénital n’est pas retrouvé en radio-anatomie.

● La région périnéale profonde est en conti-nuité avec la cavité pelvienne par l’intermé-diaire du hiatus urogénital délimité par les bords internes des muscles élévateurs de l’anus droit et gauche.

● Le sphincter strié urétral encercle plus ou moins complètement l’urètre membraneux qui peut être ainsi appelé « urètre sphinc-térien ».

● Il est plus facilement observé en IRM sur des coupes frontales effectuées avec une antenne endorectale.

● Son développement est variable et il peut posséder une portion « intraprostatique ».

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fants et d’adultes jusqu’à 70 ans ne retrouve pas de véritable structure diaphragmatique qui suppose-rait un sphincter strié transversal compris entre 2 fascias, sous la prostate et séparé d’elle par le fascia supérieur du soi-disant diaphragme urogénital. Au contraire, il décrit le sphincter urétral comme une « unité vésico-urétro-prostatique et sphinctérienne » qui s’étend du pelvis, en avant et latéralement à la prostate jusqu’à la membrane périnéale tendue entre les parties antérieures des 2 branches ischio-pubiennes et qui franchit ainsi le hiatus urogéni-tal. Pour lui (18), cette « unité » évolue lors du développement de la prostate, à ses dépens, amin-cissant certaines de ses parties, les réduisant, voire les atrophiant, la croissance prostatique repoussant caudalement une partie de cette unité sphincté-rienne qui se trouve ainsi en dessous du bec de la prostate. Des études anatomiques et histochimi-ques couplées, aidées de reconstructions en trois dimensions enrichissent les descriptions (19-25). Elles confi rment la présence de fi bres musculaires sur les faces antérieure et latérales de la prostate, étendues du col vésical à l’apex prostatique, et la présence, sous elle, d’une structure musculaire, le véritable sphincter strié urétral. Entourant l’urètre membraneux, celui-ci apparaît de forme variable sur les coupes transversales, circulaire ou en for-me de « fer à cheval » ou « d’oméga », à concavité postérieure, le cravatant antérieurement et latéra-lement fi xés en arrière sur les structures fi breuses situées entre le bec de la prostate et le bulbe du corps spongieux (26). Latéralement à lui, des fi -bres musculaires transversales sont retrouvées (27) le reliant aux branches ischio-pubiennes. Elles cor-respondent pour certains (18) aux muscles trans-verses profonds, mais leur existence est mise en doute par d’autres (28, 29). L’apex prostatique, de forme lui aussi variable (30), s’enclave alors dans le hiatus urogénital formé par les muscles élévateurs de l’anus de chaque côté et pénétrant sans limites nettes dans les formations musculaires striées de l’espace périnéal profond (31). De son sommet, l’urètre est ainsi entouré d’un sphincter strié qui centre une véritable unité anatomique fonction-nelle formée en avant de plexus veineux, latéra-lement du fascia pelvien pariétal qui se réfl échit en fascia prostatique (pelvien viscéral) et en arrière qui est « liée » au septum recto-vésical (fascia de

Denonvilliers) (31). Les travaux sur l’embryogé-nèse (12, 13, 18, 23, 32) de cette région apportent aussi des bases conceptuelles pour appuyer cette connaissance actuelle.

Les variations de confi guration interindividuelles et intra-individuelles dictées par la maturation et la pathologie prostatique (26), la variété des concepts et de la terminologie retrouvée dans la littérature (muscles, sphincter externe de la ves-sie, constricteur du canal urogénital, compresseur de la prostate, sphincter urétral de la prostate, sphincter de l’urètre membraneux, transverse de l’urètre, compresseur des glandes de Cooper, transverses profonds) et non totalement unifor-misée par la dernière révision de la nomenclature anatomique internationale (33) rend compte de la diffi culté de reconnaissance de cette structure anatomique à qui l’on attribue une part impor-tante de la continence urinaire active et qui est, en plus, susceptible d’être fortement modifi ée par des variations interindividuelles, mais aussi intra-individuelles en fonction de l’âge et par la patho-logie et son traitement chirurgical (26, 31, 34).L’ensemble de ces descriptions s’appuie sur dif-férents types de travaux anatomiques, histochi-miques et chirurgicaux. Les études anatomiques (fi g. 1) et histochimiques nécessitent une appro-che par des dissections, parfois « délabrantes », sur des préparations cadavériques diversement conservées, susceptibles de modifi er certaines structures plus ou moins bien retrouvées et donc analysées. Les observations chirurgicales sont des situations obligées et conditionnées par le traite-ment de composants anatomiques devenus pa-thologiques.La nécessité de compréhension des mécanismes de la continence urinaire de l’homme, dévolue en partie aux éléments musculaires du périnée profond, impose néanmoins d’en reconnaître ses structures dans des conditions les plus « physio-logiques » possibles.

Ainsi l’apport de la radio-anatomie est maintenant une aide dans cette démarche, avec « l’espoir » d’une visualisation de « l’anatomie sur le vivant » en conditions anatomo-physiologiques, voire pathologiques, avec des possibilités de lecture


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d’images en coupes permettant des reconstruc-tions spatiales. L’IRM (imagerie par résonance magnétique) est maintenant (28, 35-40) et ici une technique « élégante » d’approche des struc-tures musculaires striées de cette région, d’autant qu’elle évite les artefacts de dissections.

2. « Revue » IRM de la région périnéale profonde antérieure

« Lecture » IRM

Neuf images « IRM » sont sélectionnées pour ten-ter d’isoler les diff érentes structures constituant la

partie la plus profonde de la région périnéale. Elles sont toutes en T2 (appareil GE 1,5 T). Les coupes frontales sont eff ectuées avec une antenne endo-rectale, alors que les coupes sagittales et axiales sont réalisées à l’aide d’une antenne pelvienne.Pour la lecture de chaque image, certaines coupes ont été zoomées sur le périnée. En T2, les muscles et les fascias apparaissent « gris foncé » (hyposi-gnal). À l’opposé, la graisse, les espaces vasculo-nerveux et la lumière des viscères (contenant de l’urine) apparaissent en hypersignal « gris clair ou blanc ». En T1, la prostate est homogène en hyposignal modéré, proche de celui des muscles striés. En T2, l’anatomie zonale est visible avec la zone périphérique en hypersignal, entourant la zone de transition en hyposignal, avec un aspect hétérogène et multinodulaire dans les volumi-neuses hypertrophies bénignes de la prostate.– Coupes frontales : trois coupes frontales sont

isolées.Elles sont en T2 avec antenne endorectale : l’une antérieure est en avant de l’urètre (fi g. 4), une

Fig. 1 - Dissections anatomiques :– en haut coupe sagittale médiane– en bas coupe axiale passant par le périnée antérieur pro-fond.

Fig. 2 - Schématisation des coupes axiales et frontales (coro-nales) sur une coupe sagittale T2 d’ IRM et son croquis cor-respondant.

Chapitre 3 - L’approche radio-anatomique de la région périnéale profonde et du sphincter strié urétral



coupe intermédiaire passe par la lumière urétrale (fi g. 5), une coupe postérieure est en arrière de l’urètre, en arrière du bec de la prostate (fi g. 6). Elles permettent d’évaluer le développement la-téral du périnée antérieur profond et son éten-due en hauteur, d’analyser ses rapports avec les structures sus- et sousjacentes et son contenu au pourtour de l’urètre.

– Coupe sagittale en T2 avec antenne pelvienne : une seule coupe sagittale est retenue (fi g. 7). Il s’agit d’une coupe sagittale paramédiane latéro-urétrale. Elle situe les limites du périnée antérieur profond d’avant en arrière, évalue

Fig. 3 - Correspondance couleur des diff érents faisceaux mus-culaires striés.

Fig. 4 - Coupe frontale 1 en avant de l’urètre :Pr : prostate ; OI : muscle obturateur interne ; LA : muscle élévateur de l’anus ; BI : branche ischio-pubienne.

Fig. 5 - Coupe frontale 2 passant par l’urètre :Pr : prostate ; OI : muscle obturateur interne ; LA : muscle élévateur de l’anus ; BI : branche ischio-pubienne.

Fig. 6 - Coupe frontale 3 en arrière de l’urètre :Pr = prostate ; OI = muscle obturateur interne ; LA = muscle élévateur de l’anus ; BI = branche ischio-pubienne ; ra = réces-sus antérieur fosse ischio-rectale.


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également son étendue en hauteur, ses rapports sus- et sous-jacents, mais aussi antérieurs et pos-térieurs et son contenu latéralement à l’urètre.

– Coupes « axiales » (transversales ou horizonta-les) en T2 avec antenne pelvienne : cinq cou-pes sectionnent horizontalement le périnée. La plus superfi cielle sous-pubienne passe par le périnée antérieur superfi ciel (fi g. 8).

Plus profondément une seconde coupe se situe dans la partie basse du périnée antérieur pro-fond (fi g. 9). La 3e plus haute située (fi g. 10) se place à la partie inférieure des foramens obturés, tangentiellement à la partie supérieure des bran-ches ischio-pubiennes et correspond à la coupe « référante » du périnée antérieur profond. Au-dessus de la précédente, la 4e coupe (fi g. 11) au tiers inférieur de la symphyse pubienne, se place dans la partie moyenne des foramens obturés. La

dernière (fi g. 12) sectionne le tiers moyen de la symphyse pubienne et l’apex coccygien. Toutes limitent latéralement la région périnéale à dif-férents étages afi n de permettre une lecture des structures musculaires et conjonctives entourant les canaux excréteurs périnéaux et leur dévelop-pement sus- et sous-jacent.

Fig. 7 - Coupe sagittale :V = vessie ; De = détrusor ; Tr = trigone ; Pu = pubis droit ; Re = rectum ; Pr = prostate ; LT = ligament transverse ; CS = corps spongieux ; CA = canal anal.

Fig. 8 - Coupe axiale 1 :BI = branche ischio-pubienne ; TI = tubérosité ischiatique ; CA = canal anal.




Fig. 9 - Coupe axiale 2 :la = ligament arqué ; pv = plexus veineux ; U = urètre ; BI = branche ischio-pubienne ; TI = tubérosité ischiatique ; CA = canal anal.

Fig. 10 - Coupe axiale 3 :Pu = pubis ; pv = plexus veineux ; U = urètre ; Pr = prostate ; OI = muscle obturateur interne ; TI = tubérosité ischiatique ; CA = canal anal.


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Fig. 11 - Coupe axiale 4 :Pu = pubis ; pv = plexus veineux ; U = urètre ; Pr = prostate ; OI = muscle obturateur interne ; TI = tubérosité ischiatique ; CA = canal anal.

Fig. 12 - Coupe axiale 5 :Pu = pubis ; U = urètre ; Pr = prostate ; OI = muscle obtura-teur interne ; TI = tubérosité ischiatique ; CA = canal anal ; S = sacrum.




Limites de la région périnéaleprofonde antérieure

En avant et latéralement, la région périnéale profonde est limitée par les branches ischio-pubiennes (BI), naissant des tubérosités ischiati-ques (TI), bien observées en IRM sur les coupes axiales (fi g. 10 et 11) et dirigées de l’arrière vers l’avant en s’unissant au niveau de la symphyse pubienne en hyposignal intense. La symphyse est renforcée par le ligament arqué sous-pubien (la) en hyposignal intense également, débordant laté-ralement à la face postérieure de chaque branche ischiopubienne (BI).

Sa limite postérieure, sur ces coupes axiales (fi g. 10 et 11), correspond à la ligne virtuelle ho-rizontale, tangentielle et antérieure au canal anal en hyposignal modéré, entouré par son sphincter (CA). Cette ligne virtuelle se prolonge latérale-ment jusqu’à la jonction des tubérosités ischiati-ques (TI) et des branches ischio-pubiennes (BI) et sépare le périnée antérieur du périnée posté-rieur. Dans le plan axial, il est alors aisé de repé-rer le périnée antérieur profond qui a la forme d’un triangle horizontal à base postérieure (ligne virtuelle horizontale) et à pointe antérieure cor-respondant à la symphyse pubienne.

De l’avant vers l’arrière, et sur une coupe sagittale (fi g. 7), le périnée profond antérieur s’étend de la face postérieure et inférieure des pubis (Pu) et de leur symphyse jusqu’à la partie antérieure de l’ap-pareil sphinctérien anal. Il est au-dessus du péri-née antérieur superfi ciel et « sous-lévatorien ».Le périnée antérieur superfi ciel contient les élé-ments érectiles. Les coupes frontales IRM permet-tent de situer ces formations (fi g. 4, 5 et 6). Corps érectiles et muscles érectiles bulbo-spongieux médian et ischio-caverneux latéralement ac-crochés à la face médiale de chaque branche is-chio-pubienne sont visibles en hypersignal avec une partie périphérique en hyposignal modéré correspondant aux muscles bulbo-spongieux et ischio-caverneux qui leur sont associés. Il est diffi cile d’isoler un signal correspondant à ce qui est nommé la membrane périnéale. Sur la coupe sagittale (fi g. 7), un hyposignal intense se situe

en arrière et en bas du pubis et peut représenter la coupe sagittale du ligament transverse (LT) du périnée, partie antérieure théorique et renforcée, de la membrane périnéale. En arrière, il n’est pas possible concrètement de préciser et de dissocier les structures marquées en hyposignal. Ces struc-tures peuvent correspondre à des éléments fi bro-musculaires du centre tendineux du périnée en lien en bas avec l’insertion postérieure du muscle bulbospongieux visible en hyposignal modéré, entourant le corps spongieux (CS) en hypersi-gnal et relié en arrière à l’appareil sphinctérien anal. Des bandes en hyposignal plus intense se démarquent de cet ensemble et peuvent corres-pondre au soi-disant muscle urétro-rectal (36).S’il est classique de défi nir le périnée antérieur profond comme « sous-lévatorien », la réalité anatomique est plus complexe. Il n’est eff ecti-vement pas isolé de fascia recouvrant le périnée profond et le séparant des muscles élévateurs de l’anus droit et gauche. Par contre, le périnée profond semble étroitement « lié » aux faisceaux les plus internes des muscles élévateurs de l’anus (LA) qui limitent le hiatus urogénital, véritable « goulot d’étranglement » laissant glisser l’urètre dans son segment sous-prostatique, ce qui est bien visible sur les coupes frontales (fi g. 4, 5 et 6). Les muscles élévateurs de l’anus se dessinent frontalement par un aspect triangulaire (ou de virgule inversée) à base médiale et inférieure, sans que l’on puisse néanmoins dissocier leurs diff é-rents faisceaux musculaires. Sur ces coupes, ils enclavent le bec de la prostate. Il est possible de percevoir entre la face supérieure de chacun des muscles élévateurs de l’anus sur leur bord supéro-médial un fi n « liseré gris » qui se prolonge sur les faces latérales de la prostate en eff ectuant une concavité supérieure. Il s’agit transversalement du fascia pelvien pariétal recouvrant les muscles élévateurs de l’anus et qui fait sa réfl exion en se transformant en fascia pelvien viscéral lorsqu’il recouvre la prostate (Pr). En avant (fi g. 4), celle-ci est matérialisée par une zone de transition, relativement hétérogène, en hyposignal modéré, composée de nodules fi bromusculaires et séparée de la zone périphérique. En arrière, où elle est la plus développée (fi g. 6), la zone périphérique (en hypersignal) prédomine. Il existe une mauvaise


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démarcation avec la zone de transition de petite taille (en hyposignal). Les coupes axiales permet-tent par contre de préciser les faisceaux muscu-laires des muscles élévateurs de l’anus de chaque côté. Ces faisceaux, en hyposignal, peuvent être « localisés » et diff érentiés selon leur origine et leur terminaison. Ainsi, sur la coupe de jonction entre la partie la plus profonde du périnée su-perfi ciel et le périnée plus profond (fi g. 8 et 9), des fi bres musculaires en hyposignal sont direc-tement liées à la partie basse du sphincter uré-tral central. Ces fi bres les plus internes et les plus basses peuvent correspondre de chaque côté aux fi bres pubo-périnéales du faisceau pubo-viscéral du muscle élévateur de l’anus (35, 36, 39, 40). Des fi bres musculaires externes aux précédentes se terminent sur les parois antérieures et latéra-les du canal anal. Elles peuvent correspondre aux fi bres pubo-anales du faisceau pubo-viscéral du muscle élévateur de l’anus de chaque côté. Les fi bres musculaires les plus externes, dirigées, de l’avant vers l’arrière, du dehors en dedans, crava-tent en arrière le canal anal. Ce sont les fi bres de chacun des faisceaux pubo-rectaux, droit et gau-che des muscles élévateurs de l’anus, fusionnés sur la ligne médiane. Ils réalisent une véritable sangle musculaire postérieure au canal anal. Sur les coupes situées plus profondément (fi g. 9, 10 et 11), les fi bres les plus internes du faisceau pubo-viscéral, de chaque côté, semblent véritablement « liées » aux faces latérales de la prostate, leur terminaison se perdant dans le tissu glandulaire. Elles pourraient ainsi être assimilées à de vérita-bles fi bres « puboprostatiques ». Latéralement à elles se retrouvent toujours de chaque côté des fi bres s’insérant par leurs terminaisons sur les fa-ces latérales du canal anal (fi bres pubo-anales), alors que les plus externes encerclent en arrière le canal anal en marquant progressivement la jonc-tion recto-anale. La coupe axiale la plus profonde (fi g. 12) matérialise le « sanglage postérieur » de la jonction recto-anale.L’espace en hypersignal, situé de chaque côté, en-tre le muscle puborectal, en dedans, et la branche ischio-pubienne homolatérale, en dehors, corres-pond à la partie basse des fosses ischio-pubiennes, latéro-anales qui se prolongent en avant au ni-veau du périnée antérieur profond par des

récessus (ra) des « fosses ischio-rectales », en des-sous des muscles élévateurs de l’anus (fi g. 6).

Il est diffi cile sur ces images IRM de défi nir les limites en hauteur de l’espace périnéal profond. La membrane périnéale est mal matérialisée, pro-bablement l’objet de variations interindividuelles (36). Il n’est pas retrouvé de feuillet fi breux (apo-névrose supérieure du soi-disant diaphragme uro-génital de Henle) séparant la prostate en haut et le périnée antérieur profond en bas (35, 36, 39, 40). Transversalement, il existerait plutôt, une conti-nuité d’une unité « vésico-prostato-urétrale », l’urètre pénétrant dans cet espace par le « goulot d’étranglement » provoqué par les faces médiales verticales des muscles élévateurs de l’anus droit et gauche, permettant ainsi le prolongement de la cavité pelvienne dans le périnée. En arrière de cet espace (fi g. 7) s’organise un carrefour de fi bres musculaires et conjonctives (centre tendineux du périnée) révélées par un hyposignal, au-dessus, en haut et en arrière du bulbe du corps spongieux, en avant du sphincter anal et en arrière et en bas de la partie postérieure du bec de la prostate. Les coupes axiales, par contre, précisent les rapports entre les muscles élévateurs de l’anus de chaque côté et le contenu de cet espace. Il semble exister des liens étroits entre certains faisceaux des mus-cles élévateurs de l’anus et les organes fournissant les canaux excréteurs périnéaux des viscères pel-viens. Il en est ainsi des fi bres pubo-périnéales, « puboprostatiques » et pubo-anales des faisceaux pubo-viscéraux (ou pubo-coccygiens) pour les faces latérales de la prostate et du faisceau pubo-rectal pour la jonction recto-anale (34). Mécani-quement, ces fi bres, par leur organisation, pour-raient, lors de leur contraction et puisqu’elles ont un point fi xe uniquement sur les pubis en avant, fermer respectivement le premier coude de l’urè-tre et le cap anal.

Contenu de la région périnéaleprofonde antérieure

Elle est centrée par l’urètre dit « membraneux ». Ses parois, en hypersignal (fi g. 5) limitent la lu-mière urétrale centrale, collabée, en hyposignal. Latéralement, l’urètre est entouré par le sphincter




en hyposignal modéré, avec un signal plus élevé que les muscles striés de voisinage (muscles éléva-teurs de l’anus et obturateurs internes). Sa moitié supérieure est intraprostatique, dans la zone péri-phérique en hypersignal. Le fascia pelvien viscé-ral correspond au liseré d’hyposignal qui tapisse la zone périphérique et qui recouvre les faces ex-ternes du sphincter, de chaque côté, en débor-dant latéralement pour atteindre le bord supéro-médial de chaque muscle élévateur de l’anus (fascia pelvien pariétal). La moitié inférieure du sphincter, extraprostatique, forme une cupule à l’urètre qui change de direction. De chaque côté, ce sphincter semble se prolonger latéralement par une structure musculaire en hyposignal mo-déré qui rejoint la branche ischio-pubienne ho-molatérale. Il peut s’agir des muscles transverses profonds droit et gauche qui comblent ainsi en partie l’espace profond du périnée. Le fond de la cupule s’intègre, sans limite nette décelable, dans les éléments érectiles spongieux.

En avant (fi g. 4), l’urètre prostatique, dans sa partie inférieure, apparaît comme la ligne blan-che verticale en hypersignal. Immédiatement en dessous, il est cerné dans la zone périphérique par le sphincter urétral particulièrement développé, en hyposignal modéré, prenant la forme d’une « amphore ». Cette coupe confi rme la situa-tion intraprostatique de la moitié supérieure du sphincter. Sa partie inférieure, plus renfl ée, s’épa-nouit dans l’espace périnéal profond atteignant en bas les éléments érectiles spongieux.

En arrière de l’urètre (fi g. 6), la partie postérieure du sphincter est « fl oue », l’hyposignal est beau-coup plus modéré, et il n’est pas possible d’iso-ler une structure organisée. Le bec de la prostate se fond sans limite nette dans un ensemble qui pourrait être fi bro-musculaire compris en haut entre la face postérieure de la prostate dans sa par-tie inférieure, en bas par les éléments spongieux érectiles, latéralement par les muscles transverses. La même diffi culté de lecture se retrouve sur la section parasagittale (fi g. 7) où il existe en bas et en arrière de la prostate, un « magma » en hypo-signal, diffi cile à individualiser, mais dans lequel se termine une « ligne » en hyposignal intense,

séparant les vésicules séminales en haut, puis la face postérieure de la prostate en bas, du rectum et qui pourrait correspondre au septum recto-vésical. Dans cette région, l’urètre est ainsi entou-ré principalement en avant et latéralement par le sphincter. Celui-ci s’observe sur les coupes axia-les. Sur la section la plus basse passant en dessous de l’urètre (fi g. 8), il est enserré en avant par les éléments érectiles. Il se trouve encerclé postérieu-rement par les fi bres musculaires les plus internes des muscles élévateurs de l’anus. Plus profon-dément (fi g. 9), dans sa partie extraprostatique, il est le plus développé, en lien en arrière avec l’appareil sphinctérien anal. Puisqu’il entoure, dans le périnée profond, l’ensemble de l’urètre, Myers et al. (36) proposent d’appeler ce segment urétral « urètre sphinctérien » plutôt qu’« urètre membraneux ». En avant de lui se dessine une structure en hyposignal d’aspect arciforme à concavité postérieure qui semble pouvoir corres-pondre au « stroma fi bro-musculaire antérieur » de la prostate contenant encore des reliquats de fi bres musculaires striées (22). Il se prolonge la-téralement (muscles transverses profonds ?) et l’hyposignal modéré qui le caractérise se fond en dessous des faisceaux des muscles élévateurs de l’anus. Dans sa portion intraprostatique (fi g. 10 et 11), il est essentiellement développé en avant et latéralement lui donnant alors son aspect clas-siquement décrit, en « oméga » ouvert en arrière, ou en fer à cheval à concavité postérieure (21, 25, 29, 35, 36). Sur la coupe la plus profonde (fi g. 12), l’urètre est prostatique. En avant et latérale-ment à la prostate, intriqué à sa face antérieure et débordant latéralement, un hyposignal marqué peut correspondre au « stroma fi bro-musculaire antérieur » appartenant à la capsule prostatique et fait probablement de fi bres musculaires striées (22), reliquat involutif du développement initial du sphincter strié (18), ces coupes étant réalisées chez un homme âgé (70 ans).

Ainsi, le segment urétral parcourant l’espace pro-fond du périnée est entouré par une structure musculaire, que l’on peut individualiser en IRM en hyposignal modéré, mais avec un contraste plus élevé que les muscles striés de voisinage. Il en est ainsi aussi de ce qui pourrait être assi-


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milé aux muscles transverses profonds, discutés (28, 29). Ce sphincter semble se dessiner dans un développement plus important en avant et latéralement, se prolongeant de chaque côté par les muscles transverses profonds qui le fi xeraient alors indirectement aux branches ischiopubien-nes droite et gauche. Son extension en hauteur se fait dans une partie intraprostatique.

3. Conclusion

La présence d’une portion intraprostatique de fi bres musculaires apparemment striées (bien visible en échographie endocavitaire et en IRM) soulève la question du compromis entre une chirurgie carcinologiquement satisfaisante et le risque de délabrement du sphincter restant, pé-nalisant les capacités de continence.

La démonstration radio-anatomique de nom-breuses connexions du sphincter strié urétral qui enclave l’apex de la prostate et qui est lié, en avant avec les plexus veineux et les ligaments pubo-prostatiques et transverse, latéralement avec les branches ischio-pubiennes par l’inter-médiaire de structures musculaires pouvant être assimilées aux muscles transverses profonds et en arrière avec le fascia recto-vésical, amène à considérer l’urètre masculin comme l’élément central d’une véritable unité anatomique fonc-tionnelle.

Le développement des explorations d’imagerie, en particulier endocavitaire et des corrélations anato-miques et fonctionnelles, permettront sans doute une meilleure compréhension du rôle de chacun de ses composants anatomiques et donc des méca-nismes de la continence urinaire masculine.




Références

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Documents

L’approche radio-anatomique de la région périnéale …lapray-radiologie.fr/IMG/pdf/radio-anatomie_du_sphincter...les livres d’anatomie. Quelques années plus tard, Kalischer