L’hémostase•Pathologies hémorragiques •Pathologies acquises (les plus fréquentes ++) •Carence en vitamine K (alimentation + flore intestinale) : facteurs II, VII, IX et

C O U R S A U X É T U D I A N T S E N S O I N S I N F I R M I E R S

F O R T - D E - F R A N C E

L’HÉMOSTASE

11/01/2018

Dr Lucas MEYER Biologiste au laboratoire d’hématologie

CHU Martinique, NPT

PLAN

• Définition

• Physiologie

• Pathologies de l’hémostase

• Hémorragies

• Thromboses

• Hémostase au laboratoire

• Prélèvements sanguins destinés à l’hémostase

L’HÉMOSTASE C’EST QUOI ?

C’est l’ensemble des mécanismes

physiologiques destinés à :

- Prévenir les hémorragies spontanées

- Arrêter les hémorragies en cas de lésion

vasculaire

- Maintenir la fluidité/circulation sanguine

- Favoriser les mécanismes de cicatrisation

PHYSIOLOGIE DE L’HÉMOSTASE

Déclenchement de l’hémostase par une lésion vasculaire

Contraction réflexe des vaisseaux sanguins :

vasoconstriction

Hémostase primaire : agrégation plaquettaire

(clou plaquettaire)

Hémostase secondaire : coagulation,

formation du clou de fibrine

Fibrinolyse : dissolution du caillot et reperméabilisation du vaisseau

HÉMOSTASE PRIMAIRE

Sous-endothélium (collagène …)

Cellules endothéliales

Facteur de Willebrand (vWF)

Plaquettes

Lésion du vaisseau

1. Lésion vasculaire : contact des éléments sanguins avec sous-endothélium, vasoconstriction

VASOCONSTRICTION

HÉMOSTASE PRIMAIRE




Plaquettes

Lésion –

Brèche vasculaire

2. Fixation du vWF sanguin au niveau de la lésion

HÉMOSTASE PRIMAIRE




Plaquettes

3. Adhésion des plaquettes au complexe collagène-vWF : activation et agrégation plaquettaire

+ Génération et

amplification des

mécanismes de coagulation

HÉMOSTASE PRIMAIRE : RÉSUMÉ

HÉMOSTASE SECONDAIRE : COAGULATION

• Définition

Cascade de réactions enzymatiques de protéolyse

(= activation protéines circulantes) entraînant la

formation d’un caillot de fibrine

• Déclenchement

Contact entre les protéines de la coagulation et :

le facteur tissulaire (FT) exprimé par de nombreuses

cellules humaines (si lésion vasculaire : contact

entre FT et protéines de la coagulation ++),

les plaquettes activées formant le clou plaquettaire


COAGULATION : RÉSUMÉ

Inhibition

Activation


Vitamine K : co-facteur indispensable à la fonctionnalité de certains facteurs

(facteurs vitamine K dépendant : II, VII, IX et X)

COAGULATION

Voie extrinsèque Voie intrinsèque

- FT

- F VII

- F XII

- F XI

- F IX

- F VIII Prothrombinase

Xa-Va-

Phospholipides

F II ----> F IIa

Génération de thrombine (=F IIa)

Fibrinogène ----> Fibrine

TP TCA

FORMATION

DU CAILLOT

La cascade de la coagulation aboutit à la

transformation du fibrinogène soluble en fibrine

insoluble : les monomères de fibrine se polymérisent

ensuite spontanément pour constituer le caillot.

INHIBITEURS DE LA COAGULATION

PCa PS

Protéine C +

Protéine S

AT

Antithrombine

TFPI

Inhibiteur de la voie du FT

Régulent la coagulation en la limitant à la zone de la lésion

DERNIÈRE ÉTAPE : LA FIBRINOLYSE

• Dégradation du caillot de fibrine éviter une

coagulation incontrôlée et reperméabiliser le vaisseau.

D-Dimères

Caillot de fibrine

Plasmine plasminogène

PAI1

α2 anti-plasmine TAFI

tPA urokinase

Fibrinogène

PDF

Plasmine = enzyme active dégradant le caillot de fibrine

D-Dimère = protéine résultant de la dégradation de la fibrine

PDF = produit de dégradtion du fibrinogène

Régulation de la fibrinolyse/formation

de plasmine

PHYSIOLOGIE DE L’HÉMOSTASE

Lésion vasculaire

Hémostase primaire Hémostase secondaire

Vaisseaux, plaquettes, vWF Facteurs de la coagulation

Caillot fibrinoplaquettaire

Brèche vasculaire oblitérée

Fibrinolyse

Dissolution du caillot

Reperfusion sanguine et réparation du vaisseau

HÉMOSTASE ET PATHOLOGIES

L’hémostase est un mécanisme régulé

certaines situations peuvent conduire à des

déséquilibres entraînant différents types de

pathologies :

- Hémostase déficiente = pathologies hémorragiques

- Activation inappropriée et/ou excessive de

l’hémostase = pathologies thrombotiques

• Diagnostic clinique

Interrogatoire ++

- Contexte (pathologies associées, prise de traitement, H/F,

signes indirects comme l’anémie par exemple)

- Antécédents hémorragiques : conditions d’apparition (gestes chirurgicaux, obstétricaux ou spontanés),

fréquence, gravité

- Histoire familiale (pathologie héréditaire ?)

Signes cliniques

- Type d’hémoragies : cutanéo-muqueuses (purpura,

saignements prolongés lors de coupures, épistaxis, gingivorragies, méno- et métrorragies …), hémorragies

externes, extériorisées, internes…

PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES

• Diagnostic biologique

Les examens de biologie médicale d’hémostase ont vocation

à détecter les anomalies et orienter/déterminer la cause des

symptômes selon les résultats biologiques,


Tests globaux

(dépistage d’anomalies)

Tests spécialisés (orientés selon les anomalies des tests globaux et l’examen clinique du patient)

Si tests pathologiques exploration


• Le plus souvent lié à un contexte, à des facteurs favorisants

• Traumatisme aiguë

• Chirurgie

• Maladie chronique : cirrhose hépatique

• Cancer (digestif par ex)

• Surdosage en médicaments anticoagulants

• L’histoire hémorragique familiale peut parfois orienter le

diagnostic vers des pathologies hémorragiques héréditaires / constitutionnelles,

exemple : maladie de Willebrand, hémophilie A ou B, thombopathies

héréditaires

Purpura Gingivorragies


hémarthrose hématome


• Pathologies hémorragiques des plaquettes

• Thrombopénies acquises

Diminution des plaquettes circulantes, liée à de nombreuses

causes (infections, MAI, médicament, cancer). Risque

hémorragique généralement si plaquettes < 30 G/L

• Thrombopathies acquises

Définition : les plaquettes sont pathologiques et non

fonctionnelles.

Multiples étiologies : médicaments, insuffisance rénale ou

hépatique, hémopathies…

• Thrombopénies et thrombopathies constitutionnelles

Rares, souvent associées à d’autres signes cliniques

(syndromes)


• Pathologies hémorragiques • Pathologies acquises (les plus fréquentes ++)

• Carence en vitamine K (alimentation + flore intestinale) : facteurs II, VII, IX et X non fonctionnels. Maladie hémorragique du nourisson.

• Insuffisance hépatique, anticorps anti-facteurs de la coag…

• Lésions traumatiques, cancers, malformations vasculaires…

• Pathologies constitutionnelles (= héréditaires)

• Maladie de Willebrand : anomalie quantitative (déficit) ou qualitative du facteur de Willebrand, fréquente, (prévalence de 0,5 à 2 % dans la population générale), touche hommes et femmes. Hémorragies des muqueuses ++ (épistaxis, ménorragies, cavité buccale…).

• Hémophilie A et B : déficit congénital en VIII ou IX, touchant les sujets masculins ++ (1/5000 Nné pour A, 6 fois moins pour la B). Dans les formes sévères, saignements spontanés, hémarthroses ++.

• Hémophilie C : déficit congénital en FXI : sex ratio = 1, pathologie rare

NB : tous les facteurs de la coagulation peuvent présenter un déficit congénital (mais cas rares)


• Médicaments hémostatiques • Traitements curatifs (stopper l’hémorragie)

Le traitement dépend du contexte, de la cause et de la gravité du saignement

• Situation chirurgicale / soins intensifs : colles hémostatiques, facteurs de la coagulation.

• Hypovitaminose K : administration de vitamine K principalement

• Patient avec thrombopénie sévère : transfusion plaquettaire etc..

• Surdosage en anticoagulants antidote

• Traitements préventifs

En cas de maladie hémorragique sévère ou de situation à risque :

Ex : Hémophile A sévère (déficit en F VIII) traité avec du F VIII

Administration de Vitamine K aux nourrissons afin de prévenir une carence


Thrombose = vaisseau sanguin obturé par un caillot

Selon localisation, urgences vitales ++ : AVC

ischémique, embolie pulmonaire, infarctus du

myocarde

• Diagnostic clinique

Signes cliniques (neurologiques, douleurs, dyspnée, rougeur et

gonflement...) et localisation, imagerie médicale

• Diagnostic biologique

Marqueurs biologiques reflétant la présence d’un caillot (marqueurs de thrombose) ou d’une destruction tissulaire

associée à la thrombose (cœur, cerveau, muscles…)

PATHOLOGIES THROMBOTIQUES

• Pathologies thrombotiques

• Thromboses artérielles

• Thrombus plaquettaire principalement

• Liées aux plaques d’athérosclérose (favorisées par HTA, tabac,

cholestérol, diabète, gènes…)

Ex : angor, infarctus du myocarde, AVC ischémique.

• Thromboses veineuses

• Thrombus de fibrine

• Facteurs favorisants:

• Stase sanguine (immobilisation, obésité, insuffisance veineuse…)

• Hypercoagulabilité (Oestrogènes, thrombophilie = risque héréditaire)

• Lésion vasculaire (chirurgie, accident…)

Ex : phlébite, embolie pulmonaire


• Traitements des thromboses

• Traitements thrombolytiques : traitement de l’IDM et autres

thromboses artérielles en situation d’urgence

Ex : alteplase (Actilyse)

• Antiagrégants plaquettaires : prévention IDM, AVC, AOMI

Ex : aspirine (Kardegic), Plavix

• Anticoagulants : prévention et traitement curatif de la

thrombose veineuse

Ex : Héparines standard (Calciparine) ou de bas poids

moléculaire (Lovenox), anti-vitamine K (Previscan), nouveaux anticoagulants oraux


L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE

CENTRIFUGATION

L’étude de l’hémostase se fait principalement sur plasma citraté

Prélèvement : sang veineux dans tube citraté

Principe : dans le tube prélevé destiné à l’hémostase, la cascade de la

coagulation est neutralisée (anticoagulant = citrate).

Dans l’automate de laboratoire, la coagulation est initiée dans des conditions

maîtrisées pour mesurer le temps d’apparition du caillot ce temps permet

d’évaluer la capacité de coagulation du patient.

L’HÉMOSTASE AU LABORATOIRE :

DÉTECTER LES DÉSÉQUILIBRES DE L’HÉMOSTASE ET AIDER À LA DÉTERMINATION DE LEURS CAUSES

• Exploration de l’hémostase primaire

• Temps d’occlusion plaquettaire

• Principe : vérifier la qualité de l’agrégation plaquettaire

• Diagnostic :

• Maladie de Willebrand dans la plupart des cas (meilleur test

biologique disponible)

• Thrombopathies (= pathologies des plaquettes) congénitales et

acquises

• Numération plaquettaire (inclus dans la Numération et

Formule sanguine) : détecte une diminution (thrombopénie)

ou un excès (thrombocytose) de plaquettes


• Exploration de l’hémostase secondaire : tests de

dépistage (détection des anomalies de coagulation)

• Temps de Quick exprimé en taux de prothrombine = TP (%)

• Exploration de la voie extrinsèque : FX, VII, II, V + fibrinogène

• Surveillance d’un traitement par AVK (INR)

• Temps de céphaline + activateur = TCA (ratio M/T)

• Exploration de voie intrinsèque : détection des déficits en FVIII,

IX, XI principalement (hémophilie A et B : test anormal)

• Surveillance d’un traitement par héparine non fractionnée


• Exploration de l’hémostase secondaire : tests de

dépistage (détection des anomalies de coagulation)

TCA TP


• Tests spécifiques

• Dosage du fibrinogène

Détection anomalie quantitative ou qualitative

• Dosages spécifiques des facteurs (II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII)

En cas d’anomalies des tests globaux, permet le diagnostic .

• Héparinémie (activité anti-Xa)

Dosage de l’activité anticoagulante des héparines (vérification

de l’efficacité thérapeutique, détection des surdosages)


• Marqueurs de fibrinolyse

• D-Dimères : dans le diagnostic d’embolie pulmonaire ++

• PDF : dégradation du fibrinogène et de la fibrine

• Complexes solubles : coagulation intravasculaire

disséminée (CIVD)


• Bilan de thrombophilie (lors de thromboses atypiques ou

suspicion de prédisposition familiale : recherche de facteurs

favorisant)

• Anti-thrombine, Protéine C, Protéine S

• Mutations du Facteur II et du V

• Recherche d’anticoagulants circulants (Syndrome des

antiphospholipides)


• Bilan « standard » de coagulation

• TP + TCA +/- fibrinogène

• En fonction des résultats : ajout de tests d’exploration

• Si suspicion de déficit de l’hémostase primaire (purpura,

saignements cutanéo-muqueux) :

• Temps d’occlusion plaquettaire

• +/- Facteur de Willebrand

• Un prélèvement de qualité est essentiel pour un

obtenir un résultat fiable en hémostase

• Certains facteurs favorisent la formation précoce d‘un

caillot dans le tube et sont donc des sources d’erreurs des

tests d’hémostase (prélèvement traumatique, garrot trop

serré ou gardé longtemps, activité physique…)

• Les facteurs de coagulation se dégradent avec le temps :

analyse rapide ++

• Certains tubes utilisés dans d’autres spécialités biologiques peuvent contaminer le prélèvement d’hémostase :

importance de l’ordre de prélèvement des différents tubes

• Le mélange sang/anticoagulant doit respecter des

proportions définies : remplissage tube ++

PRÉLÈVEMENTS VEINEUX DESTINÉS À L’HÉMOSTASE

RECOMMANDATIONS POUR LES PRÉLÈVEMENTS VEINEUX DESTINÉS À L’HÉMOSTASE

• Patient et matériel

• Patient au repos depuis > 5 min

• Repas léger possible (sans matières grasses)

• A proscrire : tabac, caféine, exercice physique

• Aiguilles 19 à 22 G (23 G en pédiatrie OK)

• Maintenir le garrot peu serré, un minimum de temps (< 1

min)

• Tube(s) d’hémostase (= tube bleu, citrate ou CTAD) à

prélever en premier (si tubulure, prélever tube sec sans

activateur avant afin de purger)

• Prélèvement : ponction veineuse • Après la ponction, mélanger par retournement les tubes au

moins 5 fois (homogénéisation sang / anticoagulant)

• Remplissage du tube +++ : > 90 % recommandé, acceptable jusqu’à 80 % (si < 80 % : refus du tube par le laboratoire). Importance du ratio anticoagulant/sang.

• Conservation à température ambiante

• Délai max de 4 heures avant réalisation des tests au laboratoire acheminement rapide

NB : si prélèvement traumatique, risque important d’activer la coagulation dans le tube (formation d’un caillot dans le tube = tests d’hémostase ininterprétables)


• Renseignements indispensables au laboratoire :

• Présence et nature du traitement anticoagulant ++ (sans

cette donnée, l’interprétation des tests est impossible), idem

pour les antiagrégants plaquettaires (exploration de

l’hémostase primaire)

• Contexte du prélèvement : saignements ou signes

hémorragiques (si oui localisation), bilan pré-opératoire,

suspicion de thrombose veineuse, patient connu pour une

maladie hémorragique…

• Heure de prélèvement

• Préleveur

• Prescripteur


Merci de votre attention

• Bibliographie

• L’hémostase en question Marie-Christine Trzeciak - Marie-Hélène Denninger, éditions Biomérieux,

13/02/2004

• Hémorragies et thromboses : du diagnostic au traitement M-M Samama et coll, Elsevier Masson, 2e édition (14 janvier 2009)

• Recommandations 2007 du GEHT des prélèvements

destinés à l’hémostase (http://site.geht.org/)

• Slides de présentation Société Werfen

http://site.geht.org/



Objectifs pédagogiques

• Connaître les différentes phases de l’hémostase et ses

principaux acteurs

• Savoir quel organe synthétise les facteurs de la coagulation

• Connaître le rôle de la vitamine K

• Connaître les principales pathologies liées à l’hémostase

• Connaître les principales classes de médicaments

antithrombotiques

• Citer les principaux tests d’exploration de l’hémostase

primaire (numération plaquettaire et temps d’occlusion

plaquettaire) et de l’hémostase secondaire (TP et TCA)

• Connaître le principal prélèvement sanguin destiné à l’étude de l’hémostase en laboratoire (plasma citraté)

• Avoir à l’esprit les principales recommandations pratiques

des prélèvements sanguins destinés à l’hémostase

Documents

L’hémostase•Pathologies hémorragiques •Pathologies acquises (les plus fréquentes ++) •Carence en vitamine K (alimentation + flore intestinale) : facteurs II, VII, IX et