L’Hémovigilance, bonnes pratiques de l’IDE dans la …...L’HEMOVIGILANCE • L’HEMOVIGILANCE a étémise en place en 1994, c ’est un élément important de la s écuritétransfusionnelle

L’ Hémovigilance, bonnes pratiques de l’IDE dans la

transfusion C.ROUX IDE Hémovigilance CHU DIJON

29/02/2016

LL’’HEMOVIGILANCEHEMOVIGILANCE

•• LL’’HEMOVIGILANCE a HEMOVIGILANCE a ééttéé mise en place en 1994, cmise en place en 1994, c’’est un est un éélléément important de la sment important de la séécuritcuritéé transfusionnelletransfusionnelle

DDéécret du 24 janvier 1994 modificret du 24 janvier 1994 modifiéé par le dpar le déécret du 4 mars 1999cret du 4 mars 1999Ordonnance 01/09/2005 et dOrdonnance 01/09/2005 et déécret du 1er fcret du 1er féévrier 2006vrier 2006

• Porte sur l ’ensemble de la chaîne transfusionnelle des PSL autologues ou homologues = CGR, MCPS, CPA, PFC

• de la collecte des PSL jusqu’au suivi des receveurs

• Médicaments Dérivés du Sang = PHARMACOVIGILANCE�� Albumine �� Fibrinogène �� Immunoglobuline�� Facteurs de coagulation (vitamine K dépendants etc……)

Le réseau national d’Hémovigilance

• Niveau National– ANSM

– Ministère de la santé

• Niveau Régional– ARS

– Coordonateur régional d’Hémovigilance

• Niveau local– Correspondant local d’Hémovigilance EFS

– CHU Mme BERGER

PRINCIPALES MISSIONS DEPRINCIPALES MISSIONS DE LL’’HHÉÉMOVIGILANCEMOVIGILANCE

1. Traçabilité des PSL : lien donneur/receveur

2. Conduite d'enquêtes ascendantes ou descendantes

3. Signalement et prévention des effets indésirables et des incidents graves de la chaine transfusionnelle

� Information et suivi du patient transfusé

4. Respect des Bonnes pratiques Transfusionnelles

Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelleCirculaire DGS/DHOS/AFSSAPS N°03/582 du

15/12/03

1ère étape : la demande d’examens immuno-hématologie (groupe sanguin et RAI) :

Il est porté une attention toute particulière à l'identification du prélèvement :

• une étiquette d'identification est apposée sur le(s) tube(s) par la personne qui a prélevé, immédiatement après le prélèvement du patient et en sa présence. Cette étiquette porte le nom de naissance, le(s) prénom(s), le nom usuel ou marital, le sexe, la date de naissance du patient, la date et, si possible, l'heure de prélèvement ainsi que l’identifiant du patient lorsqu’il existe.

• une dernière vérification des informations portées sur l'étiquette est effectuée en demandant au patient de décliner son identité. A défaut, la confrontation de plusieurs types de documents ou sources d'informations d'identité est systématiquement effectuée (dossier, famille, entourage…)


15/12/03

Les 2 déterminations de groupage sanguin doivent résulter de :

« deux actes de prélèvements différents effectués si possible par deux préleveurs différents »

Pourquoi ?

L’erreur complète tube + bon est sûrement sous-estimée car impossible à détecter en l’absence d’antériorité à

l’EFS

Exemple de dysfonctionnement concernant les prélèvements de groupe sanguin

• Description de l’événement :

- En août 2013, une patiente A et une patiente B arrive vers 07h30 pour une chirurgie ambulatoire. Elles doivent descendre rapidement au bloc opératoire où elles sont attendues.

- L’IDE du service va les voire, les interroge et vérifie la présence des examens demandés par l’anesthésiste lors de la consultation pré bloc

- La patiente A a oublié sa carte de groupe sanguin

- Aussitôt, l’IDE prélève les 2 déterminations sur le même geste

- Elle retourne dans la salle de soins, imprime les 2 demandes de groupe sanguin, les signe en mettant 2 horaires différents et les envoie au laboratoire de l’EFS

Exemple de dysfonctionnement concernant les prélèvements de groupe sanguin (suite)

• Description de l’événement (suite) :

- La patiente B est opérée et rentre chez elle le soir

- Elle reçoit une carte de groupe sanguin éditée par l’EFS environ 1 mois plus tard (résultat A+)

- Elle s’étonne et ressort des cartes antérieures pour comparer les résultats (les cartes sont O+)

- Elle en parle plusieurs mois plus tard à son médecin traitant qui la renvoie en laboratoire privé pour faire 2 déterminations de groupe sanguin

- Résultat des 2 déterminations prélevées au laboratoire = O+


• Pourquoi cela est arrivé ? :

- La patiente A n’a pas emmené sa carte de groupe sanguin

- L’IDE n’a pas suivi la procédure de prélèvement des 2 déterminations de GS (fait sur le même geste) car la patiente doit partir rapidement au bloc

- Elle a prélevé la patiente A sans avoir édité les demandes d’examens = pas de vérification de concordance de l’identitéentre bon d’examen, étiquette et identité de la patiente en la présence de celle-ci


• Pourquoi cela est arrivé ? :

- Elle a confondu les 2 patientes A et B (même pathologie et arrivée dans le service en même temps) au moment de l’édition des examens fait à posteriori du prélèvement

- Elle a mis 2 horaires différents pour que le laboratoire accepte les prélèvements (= faux en écriture)

- Pas d’antériorité au laboratoire immuno-hémato pour la patiente B = édition d’une carte de groupe sanguin fausse

Rôle de l’IDE dans la chaîne transfusionnelle

• Les risques pour la patiente :

Si la patiente n’a pas de carte de groupe sanguin, elle peut présenter cette carte pour une prochaine hospitalisation et si transfusion …

= CGR A+ (incompatible avec O+)

=

Accident transfusionnel

(si le CULT n’arrête pas)


15/12/03

Le contrôle de conformité à réception de la livraison est organisé dans l’établissement de santé ou dans le centre de santé de l’établissement de transfusion sanguine. Il comporte :

1. La vérification de la « destination du colis » ou identification du destinataire

2. La vérification de la conformité de la livraison ou "vérification du colis", à l'aide du bordereau d’expédition ou de la fiche de transport (intégrité du colis, respect des conditions d’hygiène, délai du transport…)

3. La vérification de la conformité des produits livrés (le nbre, la nature des PSL et leur concordance avec la demande, la date de péremption, la concordance entre l’identité du patient figurant sur la fiche nominative et celle figurant sur la prescription…)

Pourquoi ?

• Permet une première étape de vérification avant la transfusion pour arrêter les erreurs : erreur de patient, erreur de produit délivré (non phénotypé, non transformé, périmé…)

• Permet de renvoyer rapidement les produits si erreur ou si il n’y en a plus besoin (hémorragie jugulée, DC du patient…)

Le Coût d ’une transfusion

Si renvoi de la poche à l’EFS < à 20mn = poche non facturée et remise en stock

– IMPORTANCE de prévenir l’EFS (avant décongélation PFC à l’EFS)

Budget 2014 CHU : Près de 7,15 Millions d’€Tarifs Janvier 2016

–Culot globulaire : ~190 euros–PFC : ~ 100 euros–MCPS 4 10 11 pl : ~ 310 euros (155– 620)–CPA 4 10 11 pl : ~ 449 euros (225-898)

Entreposage et délai de transfusion

• Pas de conservation de produit au réfrigérateur � évite les erreurs transfusionnelles dues aux échanges de produits

• Transfusion dans les meilleurs délais sans dépasser le délai de 6 heures pour les CGR


15/12/03

La sécurité de l'acte transfusionnel repose sur :


15/12/03

Le contrôle ultime pré-transfusionnel se décompose en deux étapes. Chacune de ces étapes doit être exécutée successivement, selon un mode opératoire précis.

1- Première étape: le contrôle ultime de concordance qui concerne :– La vérification de l’identité du receveur– La concordance de l’identité du receveur avec les documents (PM, FD,

documents de groupage sanguin)– La concordance du groupe sanguin avec la FD et l’étiquette du produit

sanguin– La concordance des données d’identification du PSL portées sur

l’étiquette et sur la FD– La date de péremption du PSL– La conformité des règles transfusionnelles spécifiques au patient

2 - Deuxième étape : le contrôle ultime de compatibilité en présence du patient lors de la transfusion de concentré globulaire homologue ou autologue.

Pourquoi ?

• C’est le dernier maillon de sécurité avant l’administration du PSL

« Toute discordance, non-conformité, difficulté ou doute dans l’interprétation, portant soit sur le contrôle ultime de concordance, soit sur le contrôle ultime de compatibilité conduit àsuspendre l’acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin responsable de la transfusion. »


15/12/03

• La traçabilité des produits sanguins labiles :

Au niveau de l’établissement de santé ou du centre de santéde l’établissement de transfusion sanguine, la traçabilitécomprend l’identification du produit sanguin labile transfusé par l’intermédiaire de son code produit, de son numéro d’identification spécifique avec code à barre ainsi que la confirmation de l’identité du receveur. – Ces éléments sont conservés dans le dossier transfusionnel et dans

le fichier des receveurs de l’établissement.

– Ils sont également transmis au site distributeur afin d’assurer le suivi des produits sanguins labiles du donneur au receveur et vice-versa.

Importance de la traçabilité

• Elle est réglementaire– Archivage = 30 ans

– Elle fait le lien :• donneur/ PSL délivré/Patient

« C’est la possibilité de pouvoir à partir d’un numéro de PSL retrouver

immédiatement le donneur et le ou les receveurs concernés tout en préservant

l’anonymat du donneur »


15/12/03

La surveillance de la transfusion

Elle fait l'objet de protocoles spécifiques :

• La surveillance est particulièrement attentive et continue au moins dans les quinze premières minutes puis régulière par la suite.

• La conduite à tenir face à un événement ou effet indésirable (incident transfusionnel) est décrite.

Le signalement d’un effet indésirable

Par TOUT PROFESSIONNEL DE SANTÉ qui constate ou en a

connaissance sans délai à l’EFS et au plus tard dans les 8h au centre

d’Hémovigilance

La CAT lors d’un effet indésirable

L’infirmière :– arrêter la transfusion et garder la voie veineuse– conserver poches + tubulures clampées + carte ultime : pour envoi EFS– appeler le médecin : Il doit être disponible lors de toute transfusion– Vérifier l’identité du patient et la concordance des documents : identité, groupe, n°

POCHE– Refaire contrôle ultime si c’est un CGR– Prendre pouls, TA, Température, Sat 02, conscience et autre signes

Le médecin évalue si l’effet indésirable est en rapport avec la transfusion :– mesures thérapeutiques

– prescriptions bilan EI selon la procédure ES

– Envoi de la poche + carte CULT à l’EFS

Téléphoner à l’EFS– La poursuite de la transfusion nécessite impérativement un conseil transfusionnel du

médecin de l’EFS– Pour leur signaler l’effet indésirable, le retour de la poche et le bilan prélevé

MalgrMalgréé toutes les mesures prises pour amtoutes les mesures prises pour amééliorer liorer la sla séécuritcuritéé transfusionnelle, le risque rtransfusionnelle, le risque réésiduel siduel

persistepersiste ....

• Le risque VIRAL résiduel (VIH, VHB, VHC, HTLV) très faible (2008-2010) :– VHB : 1 / 1.350 million dons VIH : 1 / 3 millions dons – VHC : 1 / 7 millions

• Risque immunologique et bactérien (allergie, infection bactérienne, incompatibilité immunologique, surcharge volémique…)

• RISQUES EMERGENTS +++: VHE : 15 cas depuis 2006, West Nile Virus, Dengue, Chikungunya…

• RISQUES EVITABLES liés à l’erreur – dysfonctionnement :– Erreur de prescription (indication) – Choix de produit non adapté (si RAI + méconnue)– Erreur de délivrance– Erreurs liés au Pb IDENTITE PATIENT +++++ (manque de

contrôle - homonymie – usurpation identité – patient inconscient )

Décès par diagnostic 2000- 2011 (ANSM)11 ans : 164 décès (incidence = 5 / 1 million PSL)

Type incident Nb EI % EI

OAP 52 32%

TRALI 24 15%

Infections bactériennes 15 9%

Incompatibilités immuno hors ABO 9 5%

Incompatibilités ABO 9 5%

Déclaration des Effets Indésirables transfusionnels

T : 8 h signalement par le service dans les 8 h à

l ’hémovigilant ES

T : O Effet indésirable

T : 48 h création de la FEIR par les Correspondants ES - EFS

FEIRFEIRANSM

Coordonnateur

régional ARS

Unité de soins

EFS

Fiche dFiche d ’’ effet indeffet ind éésirable receveursirable receveur

Rôle de l’IDE pour la déclaration d’un événement indésirable survenant dans la chaîne transfusionnelle

Déclaration des Incidents graves de la chaine transfusionnelle

T : 8 h déclaration par le service ( à l ’Hémovigilance ES)

T : O Incident grave

T : 48 h création de la FIG ( par les 2 Correspondants ES + EFS)

FIGFIGANSM Coordonnateur

régional (ARS)EFS

Fiche dFiche d ’’ incident graveincident grave

CSTH

Analyse de cas type causes-racines

Un incident qui arrive = résultante de plusieurs éléments

qui dysfonctionnent

Exemple de FIG au CHU de DIJONcas en 2010 avec analyse des causes-racines

• Etape n° 1 : Quel est le problème ? (description de l’événement)

- Un patient A est hospitalisé dans l’après midi.

- Une transfusion de 1 CGR en urgence relative est prescrite le soir par l’interne du service et faxée à l’EFS. L’EFS appelle pour demander àl’IDE de jour de prélever des RAI (ATCD de RAI +).

- Transmission faite à l’équipe de nuit : sang commandé, RAI envoyée

- 3 H plus tard, l’IDE de nuit contacte l’EFS pour récupérer le CGR et devant la réponse qu’ils n’ont pas reçue de RAI, découvre que celle-ci n‘a pas été ramassée (déposée par erreur dans le bac à prélèvement non urgent). Le PSL n’est donc pas prêt et doit être compatibilisé (3h environ d’attente).

Exemple de FIG au CHU de DIJONcas en 2010 (suite)


- Dans la nuit, l’IDE a une charge de travail importante avec 2 patients lourds ayant posé des problèmes urgents dans la nuit (le patient A et un autre patient B) qui a nécessité l’appel plusieurs fois de l’interne de garde et une surveillance rapprochée.

- Le matin, l’IDE réceptionne le PSL compatibilisé et décide, malgré la fin du poste proche, de transfuser le patient afin que l’équipe de jour n’ait pas à le faire.

- L’IDE se trompe de patient et va dans la chambre du patient B.

- Elle effectue un contrôle d’identité en lui demandant « vous êtes bien M. … » (identité du patient A) que le patient B, confus, confirme. Elle effectue le contrôle ultime au lit du patient mais contamine la case patient (de groupe O) avec du sang du culot (groupe A) = le résultat est compatible avec la transfusion.



- Elle ne vérifie pas la perméabilité de la voie d’abord (bras sous la couverture) et branche la transfusion sur le robinet à 3 voies apparent. Elle ne reste pas présente les 15 premières minutes mais fait des allers retours pour assurer la transmission à l’équipe de jour.

- Elle se rend compte rapidement de son erreur (environ 10 mn) et trouve le transfuseur déconnecté du robinet à 3 voies avec fuite de sang et une ligne de perfusion visuellement sans produit sanguinfaisant penser que le patient n'a pas reçu de sang.


• Etape 2 : Quels sont les dysfonctionnements, les erreurs ?

– Défaut de soins 1 : Acheminement des tubesDysfonctionnement lors de l’envoi des tubes de RAI par l’équipe de jour qui a

entrainé un retard dans la programmation de transfusion

– Défaut de soins 2 : Acte transfusionnelErreur d’attribution d’un CGR pour plusieurs raisons :

• Charge de travail importante pendant la nuit (2 patients qui ne vont pas bien)

• Contrôle d’identité du patient non conforme (sans faire énoncer le patient)

• Epreuve du Contrôle ultime au lit du patient non conforme : probable contamination de la case patient avec le sang du culot lors du chaloupage

• surveillance au lit du patient non conforme : n’est pas présente lors des 15 premières minutes


• Etape 3 : Pourquoi cela est-il arrivé ?

– Patient confus mais l’IDE aurait pu vérifier son nom sur la feuille de surveillance au pied du lit

– Stress, fatigue, surcharge de travail de l’IDE

– L’équipe est adaptée à la spécificité du service mais pas à la prise en charge de 2 patients nécessitant une prise en charge en soins continus

– Pas d’appel de le cadre de santé de nuit pour signaler leurs difficultés

– L’IDE a un Ressenti d’une difficulté relationnelle non objectivée avec une autre IDE de l’équipe de jour

– L’EFS aurait pu alerter le service de la non réception du tube (RAI) dans un délai plus court après réception de la prescription médicale


• Etape 4 : Qu’est-ce qui aurait pu empêcher la survenue de

l’événement ?

– La prescription aurait elle pu être faite plus tôt pour éviter de transfuser la nuit ? : difficile de répondre

– Le patient était il bien orienté en fonction de son contexte clinique et de la spécificité du service (pas de lits de surveillance continue, 1 IDE pour 18 patients)

– L’EFS aurait du alerter le service de l’absence de réception des RAI

– L’IDE met en place une transfusion dans de mauvaises conditions : surcharge de travail, nécessité de rapidité d’actions, stress. Mais aucun des membres de l’équipe de nuit (2 IDE et 2 AS) n’a pensé à alerter le cadre de santé de nuit pour une aide àla prise en charge patient


• Etape 5 : Quelles sont les actions correctives et préventives ? (exemples)

– Nécessité d’une politique de gestion des patients nécessitant une surveillance rapprochée : Se requestionner sur le mode de prise en charge de patients à risque dans des services de soins sans lit de soin continu donc avec un effectif non adapté

– Revoir une organisation avec l’EFS en cas de bilan manquant lors de demandes urgentes

– Communication avec le médecin : Le requestionner sur l’urgence d’une transfusion en fin de nuit alors qu’elle est prescrite en fin de soirée

– Sensibiliser les soignants à appeler le cadre de nuit en cas de difficultés

– Formaliser une stratégie de mise en place de Bracelet d’identification ?

– Poursuite des formations et informations obligatoires en Hémovigilance sur la nécessité du respect des procédures et sensibilisation à l’identitovigilance


• Etape 6 : Quels sont les enseignements ?

– Communication entre professionnels de l’établissement par le biais des formations

– Communication entre professionnels hors établissement lors de congrès et réunions

• Ce qui a été mis en place depuis :– Lits de soins continus dans les services

– Procédure de braceletage des patients

Site INTRANET Hémovigilance

Site INTRANET Hémovigilance (suite)

Documents

L’Hémovigilance, bonnes pratiques de l’IDE dans la …...L’HEMOVIGILANCE • L’HEMOVIGILANCE a étémise en place en 1994, c ’est un élément important de la s écuritétransfusionnelle