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ARTICLE

L’antalgie multimodale lors des lombalgiesRichard Treves (1)

INTRODUCTION

Les mécanismes à l’origine des douleurs lombaires sonttellement complexes et multifactoriels que nul n’est étonnéqu’il n’y a pas un seul traitement des lombalgies,mais plusieurspossibilités pour contrarier l’évolution d’une lombalgie.Il n’est pas vain de rappeler que toute tentative de corrélationanatomo-clinique a tourné court, parce qu’il n’y a pas derelation directe entre la sévérité des lésions tissulairesobservée sur les différents examens d’imagerie et l’intensitéou la chronicité des symptômes douloureux lombaires ; iln’est pas démontré que les contraintes mécaniques sur lerachis sont un élément fondamental dans la survenue deslombalgies et dans leur passage à la chronicité.La fréquence des lombalgies - 80 % de la population en sontaffectés - les considérables aspects socio-économiques deslombalgies et donc leur coût, les facteurs de risque de lalombalgie (professionnels, anomalie rachidienne, tabagisme,grossesse, facteurs familiaux, ostéoporose, facteurs psycho-logiques) sont mêlés à la compréhension des causes et aussides solutions thérapeutiques.La lombalgie aiguë est intense et récente ; la lombalgiechronique se définit comme une douleur évoluant depuisplus de trois mois, s’accompagnant parfois d’une irradiationà la fesse et à la crête iliaque jusqu’à la cuisse.Une fois la démarche diagnostique achevée, au prix d’unemultiplication d’examens complémentaires parfois utiles,souvent dispendieux, jamais assez critiqués, les traitementsprennent leur place. On doit distinguer les traitementsmédicamenteux des traitements non médicamenteux.

LES TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

Le principal objectif du traitement médicamenteux est depermettre au patient de contrôler et de voir sa douleurs’atténuer, pour améliorer sa fonction, favoriser sa réinsertionsociale, lui permettre un épanouissement professionnel, leplus rapidement possible et cela avec la collaboration duMédecin du Travail lorsque le patient est en activité.

Traitements médicamenteux par voie générale [1, 9]Le paracétamol se doit d’être proposé pour le traitementde la douleur d’un patient ayant une lombalgie surtout

chronique, bien qu’il n’existe pas d’études définitives attestantl’efficacité antalgique dans cette indication. La posologie à4 g par jour, administrées en 4 prises systématiques est lepremier pas thérapeutique obligé [2].L’effet antalgique des anti-inflammatoires non stéroïdiensproposés à posologie antalgique,c’est-à-dire à dose réduite,n’apas véritablement été évalué dans la lombalgie chronique :les patients seront informés des risques encourus, enparticulier risques d’ulcère et d’hémorragie digestive puisquece sont des anti-inflammatoires,surtout en cas d’association,àproscrire, avec d’autres anti-inflammatoires. Il est sûrementutile de rappeler qu’il faut se méfier de l’auto-médicationassociant deux AINS [3].L’acide acétylsalicylique ou aspirine a pu être proposéelà encore dans les lombalgies bien qu’il n’y ait pas d’étudesrendant compte de l’efficacité antalgique dans ce contexte.Les anti-inflammatoires non stéroïdiens à dose anti-inflammatoire habituelle sont plus utilisés comme antalgiquesque comme anti-inflammatoires. Le traitement doit être decourte durée ; les études disponibles ne permettent pas deconclure sur les avantages ou les inconvénients.Les inhibiteursspécifiques de la cyclo-oxygénase 2 n’ont pas véritablementété évalués à une grande échelle dans cette indication.Les antalgiques de niveau II réduisent la douleur dulombalgique. Ils doivent être proposés généralement aprèséchec des antalgiques de niveau I pour le traitement de lalombalgie chronique [4].Une association de paracétamol ettramadol mise sur le marché en mai 2003 semble pertinentecar elle permet une combinaison de plusieurs mécanismesd'action pour attaquer la douleur sur plusieurs sites.L’utilisation des antalgiques de niveau III ou opioïdes fortsdans la lombalgie chronique peut être envisagée en respectantles contre-indications, en s’entourant des précautions quereprésentent les « Recommandations de Limoges ». Uneétude récente a comparé la morphine au fentanyl pendant11 mois, étude européenne, qui a permis de conclure à uneefficacité comparable avec une discrète diminution deseffets indésirables en particulier nausées et constipation enfaveur du fentanyl [5].Ce type de traitement,c’est-à-dire les opioïdes forts ne peuvents’adresser qu’aux patients pour lesquels les autres modalitésthérapeutiques ont échoué, en particulier après échec desantalgiques de niveau I et de niveau II et élimination d’unecontre-indication ou d’un contexte dépressif rendant trèsaléatoire la bonne marche de la thérapeutique. Le lecteurpourra être renvoyé vers la lecture des « Recommandationsde Limoges » qui fixent l’évaluation de la douleur,la recherche1.Service de Rhumatologie,CHU Dupuytren,Limoges,France.

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des effets indésirables, la durée du traitement et les possibilitésde réduction [6].Les myorelaxants, comme le tétrazépam ont fait l’objet depeu d’études dans la lombalgie chronique ;on peut être étonnéde l’engouement pour cette prescription de myorelaxants,en particulier la prescription nocturne, mais on devraitrecommander une prescription ne dépassant pas les deuxsemaines ; on manque de recul pour apprécier l’intérêt dece médicament à long terme [7].Les antidépresseurs tricycliques ont un effet antalgiquebien trop modeste chez le lombalgique. Il convient de nechoisir ce traitement que dans le cadre d’un contextedépressif l’emportant sur tout autre considération.S’il s’agitd’utiliser les antidépresseurs tricycliques comme antalgiquesdans une affection éminemment nociceptive, il n’est pas dutout démontré que le résultat soit probant. S’il faut choisirun antidépresseur,ce sont plutôt les triclycliques dérivés del’imipramine qui doivent être préférés [7].La corticothérapie par voie générale n’est pasrecommandée, bien qu’il y ait des velléités dans cedomaine pour calmer la douleur du lombalgiquechronique [5].Les autres thérapeutiques : homéopathie, phytothérapie,anti-épileptiques,mésothérapie, traitements ayant une vocationà la chondroprotection, c’est-à-dire à contrôler éventuellementle génie évolutif de la maladie arthrosique, tout commeles oligo-éléments (cuivre, zinc) voire même l’adénosinetriphosphate, l’acide uridine-5’ triphosphorique n’ont pasété évaluées dans le traitement à visée antalgique de la lombal-gie chronique. On ne peut en recommander l’usage.L’intérêt dans la prescription reste individuel et le choixincombe au praticien en discutant de cette possibilité thé-rapeutique avec son patient [7].

Administration localeLes anti-inflammatoires non stéroïdiens par voie localecomme les gels, les pommades n’ont pas été évalués danscette indication.Les infiltrations épidurales de corticoïde semblent avoir uneffet antalgique à court terme chez des patients ayantune lombalgie et/ou une lombosciatique, mais les étudesdisponibles ne permettent pas d’évaluer leur intérêt dans lalombalgie isolée,car en général les populations incluses ontamalgamé les lombosciatiques avec les lombalgies puresisolées. L’infiltration épidurale ne saurait être un traitementde première intention [7].Les infiltrations intra-articulaires postérieures de corticoïdeont été tentées sans succès prolongé dans la lombalgiechronique. Elles ont un effet antalgique bref. Il n’est pasexclu que l’injection de lidocaïne dans l’articulation soitresponsable de l’effet bénéfique plutôt que l’injection ducorticoïde. Il ne s’agit pas là encore d’un traitement depremière intention [7].

Les injections intra-discales de dérivé stéroïdien n’ont pasété évaluées et ne sauraient être permises.

LES TRAITEMENTS NON MÉDICAMENTEUX [9]

Traitements non invasifsLe repos au lit n’est plus recommandé, sauf lorsqu’ils’agit d’une lombalgie extrêmement intense empêchanttoute verticalisation.Bien qu’il n’existe pas d’études attestant leur efficacité, lesmassages peuvent être proposés au début d’une séancede rééducation pour préparer les autres techniques.Bien que l’efficacité des ionisations, des ondes électro-magnétiques et du rayonnement laser, n’ait pas étédémontrée, on peut laisser agir professionnellement lekinésithérapeute ou le physiothérapeute dès lors qu’il y ades possibilités d’amélioration.Les travaux concernant la stimulation électrique trans-cutanée ou TENS,semblent montrer une efficacité antalgiquependant la période d’essai. Des études apparaissent commeindispensables pour démontrer l’intérêt de cette méthodedans les lombalgies chroniques.La balnéothérapie paraît avoir un effet antalgique.L’effet est àcourt terme.Cette modalité thérapeutique est souvent justifiée.L’exercice physique est efficace. Il doit être recommandé.Aucune technique ne doit être préférée.Les meilleurs résultatssont constatés chez les patients motivés et observants.Les manipulations vertébrales ont été longtemps proposéescomme traitement antalgique de la lombalgie chronique.Elles exercent un effet antalgique à court terme. Elles sontéquivalentes à la kinésithérapie.Elles sont apparues commesupérieures au anti-inflammatoires seuls, à l’acupuncture età l’ « école du dos ».Elles ne doivent être permises que dans des mains expertes.Il n’est pas recommandé de pratiquer des manipulationsvertébrales sans avoir procédé à un examen clinique minimumet à un examen radiographique qui en fixerait éventuellementles contre-indications [8].Bien que les tractions vertébrales n’aient pas montréleur efficacité dans la lombalgie chronique,cette méthode nesaurait être refusée catégoriquement à condition de respecterles procédures.La preuve de l’efficacité des écoles du dos n’est pas établiedans la lombalgie chronique. Néanmoins, des associations àdes séances d’exercice physique exercent un effet antalgique àcourt terme.Le thermalisme peut être proposé dans la prise en chargede la lombalgie chronique surtout lorsqu’il y a des contre-indications aux autres traitements, surtout lorsqu’il y a unépuisement des effets thérapeutiques.La contention lombaire est d’un intérêt modeste. Elle nesaurait être un traitement de première intention.Les thérapies comportementales sont efficaces surl’intensité de la douleur et le comportement vis-à-vis de ladouleur en comparaison à un placebo ou à une liste d’attente.Aucune technique n’est supérieure aux autres. Les thérapiescomportementales associant un autre traitement commel’exercice physique ou la kinésithérapie sont plus efficacessur la douleur que ce même traitement seul.

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Traitements invasifsL’efficacité de l’acupuncture n’est pas démontrée dans lalombalgie chronique [9].La stimulation des zones gâchette (neuro-réflexothérapie)a probablement un effet antalgique à court terme dans lalombalgie chronique.La thermocoagulation de la branche médiale du rameaudorsal postérieur du nerf spinal a un effet antalgique àcourt et moyen terme ; elle reste un traitement d’indicationde nos jours exceptionnelle.Il n’y a pas d’études démontrant l’intérêt majeur del’arthrodèse dans la lombalgie chronique isolée. Cesindications restent exceptionnelles. Dans le cas duspondylolisthésis dégénératif, les études manquent pourpréciser l’intérêt définitif de l’arthrodèse dans la prise encharge.Les prothèses discales n’ont pas été évaluées dans lalombalgie chronique.On trouvera à la fin de ce présent article deux tableauxsynoptiques permettant de connaître les degrés de propositionet d’évaluation des différents traitements médicamenteuxet non médicamenteux (tableaux 1 et 2).

CAS PARTICULIERS DE LA LOMBALGIE AIGUË [10]

Le reposLe repos au lit n’est plus guère conseillé sauf lorsque lalombalgie est suffisamment intense, entraînant une impos-sibilité transitoire de rester debout ; la restriction d’uneactivité est habituelle. Elle dépend bien évidemment chezle patient de son dynamisme, très probablement de sonniveau d’acceptation des symptômes et de son degré deresponsabilité dans l’échelle sociale et professionnelle.

Les traitements médicamenteuxLes anti-inflammatoires non stéroïdiens et les antalgiquessont la base du traitement. C’est l’évaluation de la douleuret de son évolution qui président aux prescriptions. Latendance actuelle est de recourir aux antalgiques les pluspuissants, c’est-à-dire souvent de niveau III comme lesopioïdes en particulier la morphine pendant quelques jours(concept de cures courtes de morphine relayées ensuitepar un antalgique de niveau II voire de niveau I).Les AINS ne devraient être guère utilisés plus de 5 jours.Il est recommandé de remplacer l’anti-inflammatoire

Tableau I et IITableau recapitulatif des traitements et de leur efficacité dans la lombalgie chronique

Traitements médicamenteuxDénomination Peut être proposé Évaluation admiseParacétamol Oui InsuffisanteAINS à dosages antalgiques Oui (patient informé des risques digestifs) NonAspirine Oui (courte durée) NonAINS à doses A.I. Oui OuiAntalgiques niveau II Oui OuiAntalgiques niveau III Oui (au cas par cas) Très insuffisanteMyorelaxants Oui (à court terme) Très insuffisanteAnti-dépresseurs tricycliques Oui (si contexte dépressif) Très insuffisanteCorticoïdes voie générale Non NonHoméopathie, anti-épileptiques Non NonMésothérapie, chondromodulateurs, oligoéléments, adénosine-triphosphateInfiltration épidurale de corticoïdes Possible mais non répétée Insuffisante

Traitements non médicamenteuxDénomination Peut être proposé Admise après évaluationRepos au lit Non NonMassages Oui sans dépasser 12 séances NonIonisation, ondes électro-Magnétiques, rayonnement laser Quelques séances avec évaluation des effets NonElectro-acupuncture Idem NonBalnéothérapie Oui Très insuffisanteExercice physique Oui OuiManipulations Oui Très insuffisanteTractions vertébrales Efficacité non démontrée NonEcole du dos Oui NonThermalisme Oui InsuffisanteContention lombaire Oui NonThérapies comportementales Oui InsuffisanteAcupuncture Oui NonBeurréflexologie Oui NonThermocoagulation Exceptionnellement InsuffisanteArthrodèse Non (sauf cas exceptionnel) NonProthèse discale Non Non

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non stéroïdien par un antalgique. On cherchera toujoursà éviter les contre-indications respectives de toutes cesthérapeutiques.

Les autres traitementsLes myorelaxants sont trop souvent utilisés bien que leurintérêt reste très limité dans la lombalgie aiguë.La kinésithérapie en phase aiguë repose plus sur les massagesqui sont antalgiques et la physiothérapie que la véritablemobilisation intempestive.L’infiltration épidurale d’un dérivé de cortisone rested’indication exceptionnelle dans la lombalgie, sauf si elleest rebelle et intense et non répond pas au traitementmédicamenteux. Elle ne peut en aucun cas être réalisée sansun bilan radiographique et une VS ou une CRP préalables.La prise en charge ultérieure, c’est-à-dire la prévention dulumbago (surtout que l’on sait que 10 % des lombalgiesaiguës vont évoluer vers la chronicité) repose sur lesconseils d’hygiène rachidienne. Ce sont souvent des vœuxpieux, mais on doit toujours insister sur le poste de travail,les conditions professionnelles, la literie, les conseils deréalisation des gestes simples quotidiens, la lutte contrel’excès de poids, la réduction de la ptose abdominale, lessports conseillés étant alors la natation, la marche et lecyclisme, tout sport de saut doit être évité.

CONCLUSION

On ne redira jamais assez et on n’écrira jamais assez souventque la lombalgie, quelle soit aiguë ou chronique, est unfléau personnel tout comme social ou professionnel.S’il y a une pathologie où la multidisciplinarité s’impose,c’est bien le domaine de la lombalgie en particulier et desaffections de l’appareil locomoteur en général.Tout thérapeute sait que ces propositions thérapeutiquesne sont pas suivies d’effet : quel que soit le savoir-faire dumédecin,nombreux sont les échecs en matière de lombalgieset tout particulièrement dans la lombalgie chronique.Les conséquences sociales et les retentissements psycho-affectifs sont dans ce domaine particulièrement dominants.Les contraintes de travail, les excès dans la vie quotidienneou les délices des loisirs excessifs sont souvent les plusgrands ennemis du patient comme du médecin.

Les causes des lombalgies sont très nombreuses, les théra-peutiques sont donc tout aussi nombreuses. �

RÉFÉRENCES

1. Waddell G, Mc Intosh A, Hutchinson A, et al. Low back Pain EvidenceReview. Royal College of General Practioners, 1999.

2. Zhang W, Jones A, Doherty M. Does paracetamol reduce the pain ofosteoarthritis ? a meta-analysis of randomised Controlled trials. Ann RheumDis 2004;63:901-7.

3. Henry D, Lim LL, Garcia-Rodriguez LA. Variability in risk of gastro intestinalcomplications with individual non-steroidal antiInflammatory drugs : resultsof a collaborative meta-analysis. Brit Med J 1996;312:1563-6.

4. Ruoff GE, Rosenthal N, Jordan D. Tramadol/acetaminophen combinationtablets fort he treatment of low back pain. Clin Ther 2003;25:1123-41.

5. Allan L, Treves R. Essai randomisé dans les douleurs lombaires chroniques :comparaison du Fentanyl Transdermique et de la morphine à libérationprolongée par voie orale. 16ème Congrès Français de Rhumatologie – CNITLa Défense – 17-19 novembre 2003. Affiche N°71.

6. Perrot S, Bannwarth B, Bertin P, et al. Use of morphine in non malignantjoint pain. The Limoges Recommandations. Rv Rhum Engl Ed.1999;66:571-6.

7. ANAES. Recommandations pour le diagnostic, la prise en charge et le suivides malades atteints de lombalgies chroniques. Décembre 2000.

8. Doran DM, Newell DJ. Manipulation in treatment of low back pain. BritMed J 1975;2: 61-4.

9. Meng CF, Wang P, Ngeow J, et al. Acupuncture for chronic lowback pain inolder patients. Rheumatology (Oxford) 2003;42:1508-17.

10. Devogelaer JP, Dreiser RL, Abadie E, et al. Guidelines of clinical studiesassessing the efficacy of drugs for the management of acute Low back pain.Clin Exp Rheumatol 2003;21:691-9.

Résumé :Les traitements des lombalgies (méritent les pluriels) tant les possibilitésthérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses sontnombreuses, mais toutes validées.Il y a dans ce domaine de grandes fausses illusions.Les traitements de la douleur sont associés, afin d’agir sur descibles différentes, permettant d’intervenir sur les mécanismes etcertains facteurs favorisants.Il convient de différencier aux possibilités thérapeutiques deslombalgies aiguës et chroniques.Un proverbe chinois mérite ici une place d’honneur : « quand unmalade a mal au dos, son médecin a mal à la tête ».

Mots-clés : traitements médicamenteux, traitements non médica-menteux, lombalgies chroniques, lombalgies aiguës.