Campagne pour la préventionde l'artériopathie des membres inférieurs

des pas pour la vie des pas pour la vie

DÉPISTAGE DE

L’AOMI

DOCUMENT D’INFORMATION POUR LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE

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DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DE L’ARTÉRIOPATHIE :

RECOMMANDATIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ1

AVRIL 2006

Le dépistage de l’artériopathie doit être réalisé chez tous lessujets à risque cardiovasculaire élevé.

« La prévalence de l’AOMI asymptomatique, la mortalitécardiovasculaire associée et les moyens thérapeutiquesdisponibles (…) invitent à son dépistage individuel par uneévaluation clinique bien conduite et la mesure systématique de l’IPSchez tous les sujets à risque d’accident cardiovasculaire ».

La prise en charge de l’artériopathie intègre celle des facteursde risque.

Exercice physique quotidien et éducation thérapeutique structuréeseront systématiques.En cas d’AOMI, le traitement médicamenteux dans la préventiondu risque cardiovasculaire associera dans la majorité des cas unantiagrégant plaquettaire, une statine et un inhibiteur de l’enzymede conversion de l’angiotensine.Les autres facteurs seront traités en fonction de leurscaractéristiques : tabagisme, surcharge pondérale, dyslipidémie,HTA, diabète.

Pour plus d’informations, veuillez visiter le site : www.anaes.fr

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Parce qu’en France, on dénombre 800 000 patientsclaudiquants pour cette pathologie 2 et que l’on estime à2 millions le nombre de personnes potentiellementatteintes.

Parce que la présence d’une artériopathie, quel quesoit son stade, est un puissant marqueur de risquecardiovasculaire, et que son pronostic est toujoursgrave : en l’absence de prise en charge, le taux demortalité est de près de 50 % à 10 ans 1,2.

Parce que des solutions existent si la pathologie est priseen charge à temps : la Haute Autorité de Santé vientde publier à ce sujet des recommandations concernant lapratique clinique1.

Améliorer le dépistage de l’AOMI est à la fois urgent etrelativement simple, c’est pourquoi les médecins de laSociété Française de Médecine Vasculaire et de l’Institut del’Athérothrombose, ainsi que l’ensemble des professionnelsde santé concernés, lancent aujourd’hui une campagne desensibilisation sur l’artériopathie.

Des pas pour la vie : une campagne pour…■ Inciter les patients de plus de 60 ans à prendre au

sérieux d’éventuelles douleurs à la jambe et à en parlerà leur médecin.

■ Proposer aux médecins généralistes quelques conseilspratiques pour développer le dépistage de l’artériopathie.

POURQUOI DÉVELOPPER LE DÉPISTAGE DE L’ARTÉRIOPATHIEOBLITÉRANTE DES MEMBRES INFÉRIEURS (AOMI) ?

DÉFINITION DE L’AOMI

L’AOMI est caractériséepar un rétrécissementdu calibre des artèresà destination des membresinférieurs. Il entraîneune perte de chargehémodynamique avecou sans traduction clinique,dont le meilleur témoinest la chute de l’index depression systolique (IPS).L’IPS est le rapport dela pression systolique àla cheville sur la pressionbrachiale mesurée grâceà l’utilisation d’une sondeDoppler.

La Haute Autorité de Santé1

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L’AOMI 3 RÉFLEXES CLÉS

PENSEZ À POSER LA QUESTION DE LA DOULEUR EN MARCHANT

ÉQUIPEZ-VOUS D’UN DOPPLER DE POCHE

CHEZ LES PATIENTSDIABÉTIQUES ET/OU FUMEURS :INTÉGREZ SYSTÉMATIQUEMENT

LE DOPPLER DANS LE BILANVASCULAIRE

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VIS-À-VIS DE VOS PATIENTS À RISQUE

LA DOULEUR DU MOLLET EN MARCHANT SIGNE L’AOMIL’AOMI est souvent silencieuse mais elle se caractérise chez certains patients parune claudication intermittente d’origine artérielle. Cette apparition à la marche d’unedouleur le plus souvent au mollet se manifeste à intervalle régulier, après unedistance de marche donnée pour chaque patient ; la douleur disparaît rapidementà l’arrêt de la marche.

QUI SONT LES PATIENTS À RISQUE1 ?Ce sont des patients de plus de 60 ans (50 ans pour les femmes) qui présententles facteurs de risque suivants :

■ Le tabagisme, facteur de risque le plus fréquemment présent.

■ Le diabète, qui aggrave considérablement le pronostic fonctionnel et vital du sujetsouffrant d’une AOMI.

■ L’hypertension artérielle, présente chez près de 50 % des patients, multiplie par 2le risque de développer une AOMI.

■ La dyslipidémie : outre l’augmentation du LDL-cholestérol, le profil dyslipidémiquele plus fréquemment retrouvé associe hypertriglycéridémie et HDL-cholestérol bas.

■ L’obésité abdominale (périmètre abdominal supérieur à 102 cm chez l’hommeet à 88 cm chez la femme) ou l’obésité (Indice de Masse Corporelle égal ousupérieur à 30 kg/m2).

■ Des antécédents cardiovasculaires familiaux directs.

■ Un antécédent cardiovasculaire tel qu’un IDM ou un AVC.

LA MESURE DE L’IPSLe Doppler de poche est un instrument simple qui peut être utile plusieurs fois parjour ou par semaine en médecine générale. Les médecins vasculaires sont prêts àformer les médecins généralistes qui le souhaitent (une à deux heures suffisent). Pour plus d’information : www.angionet.org

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Cet arbre décisionnel vous permettra une prise en charge optimale de l’AOMI selon son modede présentation clinique. Le rôle du médecin généraliste est prépondérant de la détectionjusqu’au suivi de l’AOMI.

DÉPISTAGE ET PRISE EN CHARGEGLOBALE DE L’AOMID’après le Dr Jean-Pierre Laroche

SujetsASYMPTOMATIQUES

Démarche pragmatique

Écho-Doppler AMI, Aorteet TSAO, IPS < 0,9

Tapis roulant si nécessaire(claudication atypique)

Écho-Doppler AMI, Aorte

Évaluation micro circulatoire (TCPO2)

Maîtrise FDRMarche

Traitement médicalantiagrégant plaquettaire

Statine / IEC

Pronostic vital du membre en jeu :

restitution débit correct :angioplastie et/ou chirurgie

Pouls + et

Souffle -

Pouls - et/ou

Souffle +

IPS < 0,9

=absence

AOMI

Maîtrise FDRMarche

Traitement médicalantiagrégant plaquettaire

Statine / IEC

Population cible

60 ans+ FDR (tabac, diabète, HTA, cholestérol, obésité, antécédents familiaux)

Sujets présentantune ischémie d’effort

(claudication)

Sujets présentant ischémie de repos (douleurs

décubitus calmées par ledéclive) ou trouble trophique

de cicatrisation lente

Si pas deDoppler de poche

SiDoppler

de poche

Prise en charge par le médecin généraliste FDR : Facteurs de risqueAMI : Artères des membres inférieursTSAO : Tronc supra aortiqueTCPO2 : Pression transcutanée en oxygène

Prise en charge par le médecin spécialiste

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DES GESTES SIMPLES POUR RECONNAÎTRE UNE AOMI

L’examen clinique■ La palpation des pouls des membres inférieurs

(pédieux, tibial postérieur) est un geste essentiel ; encas d’AOMI, diminution ou abolition d’un ou de plusieurspouls des membres inférieurs.

■ Du point de vue méthodologique la palpation simultanéedes deux pouls tibiaux postérieurs améliore l’efficacitédiagnostique.

■ L’examen des téguments cutanés est aussi un tempsimportant avec notamment l’appréciation de la chaleurcutanée.

La confirmation de l’AOMI■ L’auscultation de l’artère fémorale au triangle de

Scarpa recherche la présence éventuelle d’un soufflequi est un indicateur très fort d’AOMI.

■ Lorsque les pouls distaux sont non ou mal perçus ou encas de doute, l’usage d’un Doppler s’impose pourl’évaluation du signal Doppler des artères jambières à lacheville et surtout pour la mesure de l’index de pressionsystolique à la cheville.

■ L’Index de Pression Systolique à la cheville (IPSch)est le rapport de la Pression Artérielle Systolique (PAS) àla cheville sur la Pression Artérielle Systolique (PAS)brachiale :

IPS = PAS cheville/PAS brachiale

Palpation simultanéedes pouls tibiaux postérieurs

Évaluation du signal Dopplerartériel

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LA MESURE DE L’IPS : UNE FAÇON SIMPLE, RAPIDE ET PEU COÛTEUSEDE DÉPISTER PRÉCOCEMENT L’AOMI

Mesure de la PASà la cheville avecune sonde Doppler

POUR MÉMOIRE

Les valeurs de l’IPSdoivent figurer dans toutcompte rendu d’Écho-Doppler des artèresdes membres inférieurs.Nous conseillons auxmédecins généralisteslorsqu’ils prescriventun Écho-Doppler artérieldes membres inférieursd’ajouter la mention« avec mesure de l’IPSde cheville ».

Exemple :mesure del’IPSch chezun hommede 55 ans,hypertendutraité

PAS bras droit

135 mm Hg

PAS bras gauche135 mm Hg

PAS cheville

droite135 mm Hg

PAS cheville gauche100 mm Hg

Diagnostic :AOMI à la jambegauche

Calcul IPSchIPS droit : 135/135 = 1,00

IPS gauche : 100/135 = 0,74

La mesure de l’IPS permet le diagnosticde l’artériopathieUn IPS < 0,9 affirme une AOMI avec une sensibilité de 95%et une spécificité voisine de 100 %3. Un signal Doppler etun IPS normaux excluent une AOMI avec une fiabilitésupérieure à 90 %. Devant une AOMI symptomatique ounon, le risque artériel est d’autant plus important que l’IPSest plus bas.

La mesure de l’IPS permet d’évaluerle degré de sévérité de l’artériopathieIl existe une corrélation constante entre l’IPS et la gravité deslésions sous jacentes. Les valeurs de 0,9 sont corrélées àdes sténoses artérielles de plus de 50 %, même enl’absence de symptôme.

La mesure de l’IPS permet d’estimerles risques d’événements cardiovasculairesIl existe une corrélation linéaire entre la sévérité del’artériopathie définie par l’IPS, le risque cardiovasculaire etla mortalité.

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Ce questionnaire a été conçu par des spécialistes de la médecine vasculaire (d’après Aboyans V,Lacroix P et all, Arch Maladie du Cœur et des Vaisseaux 2000). Il permet d’établir avec unegrande fiabilité l’origine artérielle de la douleur.

AUTOÉVALUATION DE LA DOULEUR PAR LE PATIENT

INTERPRÉTATION DES RÉSULTATSOn considère qu’il y a uneclaudication intermittente lorsqueles réponses sont les suivantes :Question A : OUIQuestion B : NONQuestion C : OUIQuestion D : OUI (claudicationforte) ou NON (faible)Question E : 10 mn ou moinsQuestion F : Claudication artérielledéfinie si croix sur les mollets,possible si croix sur les fessesou sur les cuisses, claudicationnon artérielle si les articulationssont pointées.

Performances diagnostiquesde la version française duquestionnaire d’EdimbourgSensibilité (IC-95 %) : 86,5 %Spécificité (IC-95 %) : 95,6 %Valeur Prédictive Positive (IC-95 %) : 91,4 %Valeur Prédictive Négative (IC-95 %) : 92,4 %Précision (IC-95 %) : 92,4 %

IPS : Sensibilité : 95 %Spécificité : 100 %

LE QUESTIONNAIRE D’EDIMBOURG :UN OUTIL DE DIAGNOSTIC SIMPLE ET PERFORMANT

A. Ressentez-vous une douleur ou une gênedans une jambe quand vous marchez ?1. Oui 0. Non 2. Je ne peux pas marcherSi OUI, continuez le questionnaire

B. Cette douleur commence-t-elle parfoisà se manifester quand vous êtesdebout immobile ou assis ?1. Oui 0. Non

C. Ressentez-vous cette douleur quandvous montez une côte ou quand vousmarchez vite ?1. Oui 0. Non

D. La ressentez-vous quand vous marchezd’un pas normal sur le terrain plat ?1. Oui 0. Non

E. Que devient la douleur si vous vousarrêtez ?1. Elle persiste habituellement plus de 10 mn0. Elle disparaît habituellement en 10 mn

ou moins

F. Où ressentez-vous cette douleurou gêne ? Marquez l’emplacement par une croixsur le schéma suivant :

Vue avant Vue arrière

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UNE PRISE EN CHARGE GLOBALE DEL’AOMI ET DES FACTEURS DE RISQUE

L’AOMI est l’une des expressions cliniques de l’athérothrombose.Le patient qui présente une AOMI est un patient à haut risquecardiovasculaire. La prise en charge sera fonction de la sévérité del’ischémie et de l’extension de la maladie athérothrombotique. Prendre en charge efficacement une AOMI, c’est prévenir les risquesd’infarctus du myocarde ou d’accident vasculaire cérébral ischémiquemais aussi rechercher un anévrisme de l’aorte abdominale4.

L’arrêt du tabac doit être une prioritéL’intoxication tabagique augmente le risque d’aggravation de laclaudication, d’amputation et aussi les risques d’autres accidentsischémiques. L’efficacité de l’arrêt du tabac est largement conditionnéepar une prise en charge spécifique (consultation anti tabac).

Prévenir l’aggravation de l’athérothromboseChez un patient avec une AOMI, la prévention secondaire du risquecardiovasculaire repose sur le contrôle des facteurs de risques et doncsur l’association d’un antiagrégant plaquettaire, d’une statine et d’unIEC. En cas de coronaropathie, l’AOMI au stade d’ischémie d’effort necontre-indique pas le traitement bétabloquant1,5.

L’éducation thérapeutique doit faire partiede l’arsenal thérapeutiqueIl s’agit d’apporter au patient une meilleure connaissance de l’AOMI dansle but d’obtenir une compliance renforcée aux mesures thérapeutiques.Si l’éducation du diabétique est une réalité en France, pour l’AOMInous en sommes aux balbutiements.

Les autres traitements■ Les techniques de radiologie interventionnelleLes angioplasties se discutent au stade de claudication intermittentepour des lésions localisées, segmentaires en fonction de leur toléranceclinique et des facteurs de co-morbidité que présente le patient.

■ Les techniques chirurgicalesRéservées à des patients avec un retentissement fonctionnel sévère ouavec des lésions à potentiel évolutif comme des anévrismes.

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MARCHER OU RÉAPPRENDREÀ MARCHER

La pratique régulière de la marche est essentielle pouraméliorer la qualité de vie du patient atteint d’artériopathie.L’enjeu : améliorer progressivement la distance de marchequ’il est capable de parcourir sans douleur.

■ L’entraînement à la marche développe la circulationcollatérale de suppléance et permet de doubler ladistance de marche en 6 à 12 semaines ; et ce d’autantque le sujet est plus âgé.

■ L’exercice physique est bénéfique : son mécanismed’action permet une adaptation métabolique desmuscles des membres inférieurs. L’effet favorables’exerce sur la claudication mais aussi sur les autresfacteurs de risque cardiovasculaire.

■ En pratique, le patient doit effectuer auminimum trois marches hebdomadairesd’une durée d’environ une heure.

Pour que l’exercice soit efficaceet agréable, la marche doit êtrerégulière, l’effort modéréet effectué dans de bonnesconditions : chaussuresconfortables, terrain plat,météo favorable.

Références

1 Haute Autorité de Santé,Recommandations pour la pratiqueclinique, Prise en chargede l’Artériopathie ChroniqueOblitérante Athéroscléreusedes membres inférieurs(indication médicamenteuse derevascularisation et de rééducation)avril 2006 (www.anaes.fr).

2 Letouzey JP. et al. Livre Blanc surla prise en charge des maladiescardiovasculaires en France.Cardiologie 2000. 1996 ; 1:1.2.6.

3 Becker F. Artériopathie chroniqueoblitérante des membresinférieurs : les clefs du diagnosticprécoce. A.I.M. 2005 n°108.

4 Cacoub John Libbey.Athérothrombose, Tome II, 2001.

5 Fiessinger JN., Sapoval M., Julia P.Prise en charge d’un patient ayantune claudication intermittentedes membres inférieurs. Rev Prat2005 ; 55 :1190-7.

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Campagne pour la préventionde l'artériopathie des membres inférieurs

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La mobilisation des professionnels de santé

De nombreuses sociétés savantes, institutions publiques et associationsapportent leur soutien et contribuent à la campagne Des pas pour la vie.

Cette brochure est destinée aux médecins généralistes.Conçue par des médecins spécialistes des maladies artérielles, elle a pour objectif de développer le dépistage de l’artériopathie.

Pour plus d’informations et pour télécharger les documents de la campagne,veuillez visiter les sites web de la Société Française de MédecineVasculaire www.angionet.org, de l’Institut de l’Athérothrombosewww.atherothrombose.org et du Collège des Enseignants de MédecineVasculaire www.angioweb.org.