L’appeldulendemainpermet-ildedépisterles

pa2entsàrisquededouleurschroniquesaprès

curedehernieinguinaleenambulatoire?

Mémoire DES Anesthésie Réanimation Soutenance du 08 septembre 2016

Pauline Dureau

Douleurchroniquepostopératoire:défini2on?

•  Incidence: 10-15% dont 5% douleur sévère •  Douleur chronique post-opératoire (DCPO) MacRae / OMS:

§  Douleur du site opératoire §  Persistante plus de 2/3 mois §  Non liée a une complication post-opératoire/ anomalie pré-opératoire

MacRae WA. Br J Anaesth. juil 2008 Treede R et al, Pain. juin 2015

MAIS

•  Définition non consensuelle dans la littérature: §  Délai d’évaluation §  Intensité douloureuse

Probléma2que

•  Mécanisme physiopathologique complexe: §  Douleur aigue nociceptive §  Douleur neuropathique §  Génétique §  Nombreux facteurs de risques pré/per - opératoire

•  Douleur aigue : facteur de risque de DCPO

•  Ambulatoire: perte de vue du patient

Katz , Anesth. Analgesia 2011 Aasvang et al. Anesthesiology 2010 Martinez et al. AFAR 2013

Comment dépister précocement les patients d’ambulatoire?

PECenambulatoire

•  AG avec masque laryngé ou IOT

•  Bloc ilio-inguinal et ilio hypogastrique +/- génito fémoral

•  Analgésie multimodale: Paracétamol +/- AINS +/- Acupan

Recueildesdonnées•  Etude observationnelle, monocentrique

•  255 patients opérés sur 2 ans •  Appel à J1 et J4 par IDE:

§  EVN (repos / maximale/ mouvements) §  Durée du bloc analgésique §  Consommation d’antalgiques

•  Appel à 3 mois, 6 mois, 1 an:

§  EVN §  DN4 §  Consommation d’antalgiques

DCPO: EVN ≥4 dans la zone opérée

A 3 mois de la chirurgie Sans complications

IncidencedesDCPO •  Taux de réponses 72% •  143 cures hernies inguinales

•  Hypoesthésie environ 30% des patients

Incidence Douleurschroniques Douleursneuropathiques

3mois 26/143(18%) 13/143(9%)

6mois 16/111(14%) 9/111(8%)

>1an 7/70(10%)

4/70(6%)

FacteursderisquedeDCPO •  Analyse multivariée:

•  Observance: §  25% ne prenaient pas correctement le ttt antalgique non

morphinique §  Seulement 30% des patients ont pris des morphiniques malgré

EVN≥4

§  1 facteur de risque: EVN max à J1 §  2 facteurs protecteurs: Durée d’intervention / Prise

correcte des antalgiques

EVNmaxàJ1:Facteurdiscriminant?

•  Non DCPO EVN 3 [IQR : 2- 4,0]

•  DCPO: EVN 5.5 [IQR : 3,6- 6,4] p=0.0001

C o u r b e R O C d e l 'in te n s ité d o u lo u re u s e à J 1

1 0 0 % - S p é c if ic ité %

Sen

sib

ilité

%

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 00

2 0

4 0

6 0

8 0

1 0 0

S en s ib ilté%

Id e n tité%

EVNàJ1:ou2ldesuivi?

•  Si EVN ≥ 5 augmentation du risque de développer une DCPO (p< 0.0001)

§  RR: 5 IC 95% =[2,4-10,4]

§  Se: 0,69 IC 95% =[0,50 - 0,84]

§  Sp: 0,77 IC 95%= [0,69 -0,84]

§  VPP: 0,48 IC 95% [0,26 -0,56]

§  VPN 0,92 IC 95% =[0,87 -0,97]

AUC=0,76

CourbeROCdelavariableEVN≥5àJ1

Discussion•  DCPO 18% à 3 mois •  Douleur aigue à J1 peut être un outil de dépistage des DCPO

•  Facteurs modifiables à court terme: §  Education des patients sur l’antalgie

•  Pistes de recherche: §  EVN J1 ≥ 5 PEC personnalisée §  Sensibilisation des chirurgiens §  Médecine connectée

Althaus et al. , Eur J pain 2012

MERCI de votre attention

Physiopathologie

Douleur Chronique

Douleur neuropathique

Douleur nociceptive inflammation chronique

Susceptibilité génétique

Kehlet, Lancet 2006 Linderoth , Hernia 2011

Physiopathologie

Utilité d’un dépistage précoce

• Appel de tous les patients a J1 et J4

• Alerter les chirurgiens sur les patients a risque

• Proposer un suivi personnalisé des patients douloureux a M1

Autres resultats •  Significatif •  EVA max J1: DC 6 mois, DN 3 mois •  EVA J4: DC 3 mois, 6 mois •  EVA M1: DC 3, 6, 1 an et DN 3 mois •  Conso antal non morphi •  Non significatif •  Durée du bloc •  Actiskenan •  Génito fémoral

Variables DCPO NonDCPO p

Qualitédusommeil(bon) 47% 75% p=0,008

DuréedeconsommaMondesantalgiquesnonmorphiniques(j):

10.0[7.0-15.0]

5.0[3.0-7.0]

p<0.0001

Duréed’intervenMon(h)

0.92[0.75-1.08]

1.13[0.92-1.35] p=0.004

FacteursderisquedeDCPO?

Différence entre les groupes avec et sans DCPO

•  1 facteur de risque: EVN max à J1 •  2 facteurs protecteurs: Prise correcte des

antalgiques / Durée d’intervention

•  Analyse multivariée:

Facteurs de risques •  Recidive

•  Douleur pré opératoire et le handicap fonctionnel •  Intensité douloureuse en réponse à un test de chaleur/ seuil

douleur •  Lésion nerveuse per opératoire •  Intensité douloureuse post opératoire immédiat

•  Type de chirurgie: coelio vs laparo, plaque

•  Facteurs psychologiques •  Age jeune

Aasvang Anesthesiology:April 2010

Powell R, Eur J Pain. 2012

Bloc analgesique • Améliore la convalescence

• Diminue les phénomènes d’hypersensibilisation

• Ameliore l’analgésie post opératoire et diminue la consommation d’opiodes

Bay-Nielsen M., et al. – Convalescence after inguinal herniorraphy. Br. J. Surg., 2004

Aasbo V., - Improved long-lasting postoperative analgesia . Acta Anaesthesiol. Scand., 2002

Kehlet H.. - Optimizing anesthesia for inguinal herniorrhaphy: general, regional or local anesthesia? Anesth. Analg., 2001 Nordin P., - Local, regional or general anaesthesia in groin hernia repair: multicenter randomized trial. Lancet, 2003

DN4

72%

56%

36%

FacteursderisquedeDCPO?•  Pas de différence d’analgésie peropératoire •  Durée d’intervention plus courte:

0.92 h [0.75 - 1.08] vs 1.13 h [0.92 - 1.35] p=0.004

•  Qualité du sommeil inférieure: 47 (%) vs 88 (75%) p=0,008

•  Durée de consommation des antalgiques non morphiniques (jours): 10.0 [7.0 - 15.0] vs 5.0 [3.0 - 7.0] p < 0.0001

•  Traitement antalgique correctement pris: 73% vs 90% p=0,05

1 facteur de risque: EVN max à J1 2 facteurs protecteurs: Prise correcte du ttt antalgique/ Durée d’intervention

Défautd’observance?

EVA≥4Consomma2onmorphiniques

(%effec2fEVA≥4)

Prisecorrectesdesautresantalgiques

(%effec2fEVA≥4)

J1 96/190 29% 75%

M1 83/143 35% NC

M3 26/143 0% NC

Pistes d’amélioration de la PEC

• Pré-opératoire: FDR, EVA, récidive

• Per- opératoire: § Association avec un anti hyperalgésiant: Kétamine?

Acupan?

• Post opératoire: § Améliorer info patient § Dépistage/suivi des DCPO § Alerter les chirurgiens

Etudes Années

prevalence

Aasvang E, Kehlat H Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005 12%

Testicular functions, chronic groin pain, and quality of life after laparoscopic and open mesh repair of inguinal hernia: a prospective randomized controlled trial.

2012 49,5%

International guidelines for prevention and management of post-operative chronic pain following inguinal hernia surgery. Alfieri S Hernia 2011

2011 6%

Prospective study of chronic pain after groin hernia repair - Callesen - British Journal of Surgery

2002 19% de douleur a 1 an 6% de douleur intermédiaire à sévère

Pain and Functional Impairment 1 Year After Inguinal Herniorrhaphy: A Nationwide Questionnaire Study Morten Bay-Nielsent et al.

2001 28,7% de douleur 11% retentissement sur les activités ou le travail