L’APPROCHE PROCESSUS

Pascal Staccini, MD, PhDLabSTIC Santé - UFR Médecine de Nice - Université Nice-Sophia Antipolis28 avenue de Valombrose - 06107 Nice cedex 2pascal.staccini@unice.fr

En pratique

Un terrain hospitalier qui fait travailler des groupes sur l’élaboration de bonnes pratiques et sur les différentes activités, mais avec des limites :

Groupes séparés, partageant parfois des mêmes acteurs

Méthodologie « macroscopiquement » commune (référentiel HAS), mais « microscopiquement » intuitive (!)

Absence de partage de connaissances

Vision d’ensemble réservée aux leaders des programmes « certification »

Pas de valorisation de la production documentaire…

Absence de « rémanence » entre deux visites…

Ou bien une mémoire « courte » qui fait qu’on réinvente…

En pratique

Des tentatives de mise en place de SI

Avec la rédaction de cahiers des charges

un peu éloignés du terrain

sans réelle connaissance des pratiques

absence de réflexion sur l’évaluation des activités et de stratégie managériale

des négociations sans fin sur les accès à l’information

Qui nécessitent une définition et une connaissance de l’organisation

des rôles et des responsabilités selon les activités

pour avoir des éléments tangibles de validation des solutions proposées

La problématique

Economiser les forces, partager les méthodes, les outils et les résultats (connaissance)

Valoriser les individus, donner du sens

Rationnaliser / sécuriser les organisations

En modélisant et en implémentant un espace de convergence entre les personnels et l’organisation

Le point commun entre les groupes de travail « qualité » et le monde des SI : les activités, leur mise en œuvre, leurs résultats et leur évolution (les bonnes pratiques ou le PDCA)

La problématique

Nous sommes à la confluence de trois vues de l’entreprise :

Techno-centric:

A focus on technology, ideally those that enhance knowledge sharing/growth.

Organisational:

How does the organisation need to be designed to facilitate knowledge processes? Which organizations work best with what processes?

Ecological:

Seeing the interaction of people, identity, knowledge and environmental factors as a complex adaptive system.

La problématique

Identifier, gérer, pérenniser, faire évoluer la connaissance

Implicite, tacite, individuelle (compétences innées ou acquises, savoir faire, expérience, expertise…)

Explicite, transférable, collectivisable (académique, procédurale)

Concept « d’entreprise apprenante »Le monde « knowledge management »

Appliqué à la santé et aux soins

Exemples…

Le circuit du médicament

Parce que c’est « obligé »

Parce qu’il faut lever une réserve

La description structurée ne permet pas une analyse fine du circuit

Travaux du CHU de St Etienne

Les limites de la modélisation « papier »

Les limites de la vue macroscopique « processus » et non activités

Absence d’outils de modélisation simples…

Les processus selon l’ISO

ensemble de moyens et d'activités liés qui transforment des éléments entrants en éléments sortants : ces moyens pouvant inclure le personnel, les installations, les équipements, les techniques, les méthodes (ISO 8402)

ensemble d’activités corrélées ou interactives qui transforme des éléments d’entrée en éléments de sortie (ISO 9001:2000)

Définition

un processus peut se définir comme étant un ensemble d’étapes identifiées, chronologiquement reliées, consommant des entrées et/ou produisant des sorties et dont la réalisation permet de satisfaire un objectif global ou une transaction donnée, dont on peut mesurer la réalisation

Utilité des modèles de processus

faciliter la compréhension et la communication entre les utilisateurs, mais aussi entre utilisateurs et analystes ;

aide à l’amélioration des processus ;

aider à la gestion des processus ;

aider à l’utilisation d’outils de description des processus;

automatiser l’aide à l’exécution ;

faciliter l’apprentissage de l’organisation, aider au benchmarking et aider à l’évolution des processus

Utilité des modèles de processus

Outil de description des organisations

Vision fonctionnelle : enchaînement des activités

Analyse structurée des besoins des utilisateurs

Vision contextualisée

Faisant apparaître les rôles (et non les individus) et donc les responsabilités

Outil de reconception des organisations

BPR (to be) (top down)

CPI (as is) (bottom up)

Identification dysfonctionnements / risques

amélioration incrémentale des processus de l'entreprise

Utilité des modèles de processus

Outil de simulation

Analyse des temps de prise en charge

Urgences / hospitalisations

Pharmacocinétique des activités

Optimisation des chemins

Analyse de l’impact potentiel d’une réorganisation

Outil de description

Intérêt pour le dictionnaire des données

Intérêt pour l’élaboration du « système documentaire »

Typologie selon l’objet

les processus matériels : manipulation, l'assemblage, la livraison, la transformation, la mesure et le stockage d'objets physiques

les processus informationnels : activités automatisées ou non qui créent, traitente, gèrent et fournissent de l’information

les processus métiers : collection d'activités consommant des entrées (matériels, finances, données,...) et délivrant un ou plusieurs résultats à orientation économique ou à forte valeur ajoutée pour l'entreprise

les processus humains : décrivent des accords passés entre personnes et organisations (sous la forme de contrats de type client fournisseur) dans un but de coordination des éléments impliqués dans les contrats

Typologie selon la finalité

processus de réalisation

opérationnels : contribuent directement à la réalisation du service

des processus de support

contribuent au fonctionnement des autres processus en leur fournissant les ressources nécessaires

des processus de management

pilotage - direction

des processus de mesure

fournissent des mesures par rapport à des objectifs préalablement définis, contribuent au bon fonctionnement (maîtrise) et à l’amélioration des autres processus et du système de management de la qualité

Décrire un processus

Décrire ses activités

Décrire les enchaînements

Décrire les ressources

Les entrées et les sorties

Formalismes (diagrammes d’activités)

SADT

UML

Entités d’entrée

Entités de sortie

RESSOURCES

REGLES, MODES OPERATOIRES

SEGMENT : Prescrire une transfusion

IdentifierIdentifier

DéciderDécider

ChoisirChoisir

RédigerRédiger

patient

ordonnance

ordre detransfusion

médecin feuille

prescription

patient àtransfuser

Clinique ATCD

patientinformé

utilisation

incident

disponibilité

IdentificationDécision

transfusionChoix

produitRédaction

ordonnanceInformation

patient

Contrôles

Mécanismes

Méthodes• type

• format• source

Sorties

Hommes• fonction

• compétence• capacité

• responsabilité

Entrées

Machines• équipement

Matériels

Environnement• conditions

Activité / Tâche• type

Contrôles

Mécanismes

Méthodes• type

• format• source

Sorties

Hommes• fonction

• compétence• capacité

• responsabilité

Entrées

Machines• équipement

Matériels

Environnement• conditions

Stratégie• objectifs- facteurs

• exigences• critères• mesure

• seuil

Activité / Tâche• type

Contrôles

Mécanismes

Méthodes• type

• format• source

Sorties

Hommes• fonction

• compétence• capacité

• responsabilité

Entrées

Machines• équipement

Matériels

Environnement• conditions

Stratégie• objectifs- facteurs

• exigences• critères• mesure

• seuil

Activité / Tâche• type

Risques• ?

Décrire une activité

Identité « démographique »appellation, description, structure (5M)

Identité « familiale »processus d’appartenance (1 à n)

famille d’activités (activités similaires)

Identité « sociale »les activités en relation (avant, pendant, après)

au sein d’un même processus

Identité « fonctionnelle »objectifs

mesure

risques

Core terms Refined terms Components / Attributes terms [Values] Source

Activity Action verb (see table 2) ISO/Ha

Input ISO/IDEF0

Object Data; Material; Product; Service; Men ISO/IDEF0/EO

Environment (see below) ISO

Control IDEF0

Methods Scenarios; Strategy (see below) ISO/EO/Ha

Environment Context; Triggers; Conditions ISO/Ha

ConstraintsTemporal [periodicity, delay]; Scheduling [priority, ranking]; Cost; Requirement

OC

Mechanism IDEF0

Men Person; Role [doer; owner; partner]; Function; Skill; Capability; ISO/EO

Machines ISO

Material ISO

Output ISO/IDEF0

Object Data; Material; Product; Service; Men ISO/IDEF0/EO

Risk (see below) EO

Indicator

Category [resource, process, outcome, satisfaction, conformity; safety; patient centeredness; behavior; access; effectiveness; timeless; environmental condition; environmental performance]; Field; Parameters; Computation; Periodicity

ISO/AHRQ

Core terms

Refined terms Components / Attributes terms [Values] Source

Strategy

EO

GoalType [action, knowledge]; Action verb (see table 2); Object (see

above)EO/Ha

Objective Criterion EO

Assumption [critical; non-critical] EO

Influence Factor

[critical; non-critical] EO

Success factor [critical; non-critical] EO

Risk EO/FMECA

Exposure EPA

Cause Methods; Environment; Mechanisms (see above) FMECA/ISO

Effect FMECA/EPA

Priority Severity, Probability, Detection FMECA

Corrective action

ISO/FMECA

Preventive action

ISO/FMECA

« Indexer » une activité

Sel

on l’

obje

t

Selon la finalitéréalisation support mesure management

matériels

informations

métiers

humains

activité de soins ?

Creative behaviors Problem solving behaviors

ask, create, document, group, inform, modify, predict, prescribe, question,

review, revise, search, simplify, synthesize, validate, write

analyze, appraise, assess, classify, combine, compare, decide, deduce,

diagnose, evaluate, explain, formulate, generate, induce, infer, interpret, interpolate,

plan, rank, rate, schedule, substitute, translate

General discerning behaviors Practical behaviors

associate, choose, collect, define, describe, detect, differentiate, estimate,

identify, indicate, list, locate, match, omit, order, pick, place, point, recognize,

select, separate

apply, calibrate, compute, calculate, convert, demonstrate, diagram, insert, keep, lengthen, limit, manipulate, operate,

practice, prepare, remove, replace, report, reset, score, set, specify, straighten, time,

transfer, transport, use, weigh

La nouvelle donne

Les chemins cliniques (les processus de soins)

à la fois méthode qualité et outil « HAS »

de description d’une prise en charge

d’évaluation de la conformité d’un processus de soins (analyse étape par étape)

qui rentrera comme élément de l’évaluation des pratiques professionnelles

Prise en Charge Diagnostique et Thérapeutique du Cancer du COLON (chemin clinique) Référentiel ONCAZUR

Consultation ou

Urgences

Phase diagnostique

Phase post- diagnostique

Phase thérapeutique

Phase surveillance

Évaluation

-Symptômes-ATCDs

-Dépistage (Hémocult II)

-Interrogatoire-Examen clinique

-Coloscopie-Biopsie

-Bilan d’extension (biologie- imagerie)

-Cs pré- anesthésique(bilan d’opérabilité)

-Cs oncogénétique (si ATCDs familiaux)

-Chirurgie -Chimiothérapie-Radiothérapie

-Examen clinique -Examens d’imagerie(téléthorax- échographie

abdominale)-Coloscopie

-Évaluation du processus

-Compte-rendu d’évaluation

-Actions d’amélioration

Généraliste Spécialiste Spécialiste Chirurgien

Chimiothérapeute Spécialiste CPEPP

Pertinence des actes – Evaluation des délais et du processus global

-Lettre d’orientation-Provenance

du patient

Compte-rendu : -examen clinique

-coloscopie -imagerie

-anatomo-pathologie

Délai :-examen d’imagerie-examen d’anatomo-

pathologie

-Compte-renduopératoire

-Compte-rendu RCP-Protocole de

chimiothérapie -radiothérapie

Délai de surveillance :-consultation

-radiologie- imagerie-coloscopie

Elaboration de l’évaluation

médicale

RCP

Les questions soulevées

Tous les chemins cliniques ont :

des « parties communes »

Info recueillie, méthode d’évaluation

des « parties similaires »

Même logique d’évaluation

Au sein d’un SI

Risque de voir se multiplier les actions ponctuelles

Autant de sous-systèmes que de chemins cliniques

Avec deux difficultés supplémentaires

Un patient peut appartenir à plusieurs chemins cliniques

Les chemins cliniques sont évalués pour une cohorte de patients (critères d’inclusion)

Les questions soulevées

Tout cela rappelle étrangement le « dossier de spécialité »

Revu sous l’angle « évaluation » (donc mesure des résultats)

Avec un niveau de détail différent et la prise en compte de référentiels de pratiques (donc mesure de la conformité)

Et une motivation « fortement suggérée » au niveau individuel (pour qui la fin va justifier les moyens)

Perspectives

Rendre opérationnel le modèle complet intégrant stratégie et risque

Affinement des meta données et des terminologies en travaillant sur du matériel de terrain (qui commence à arriver…) : sang, greffe, médicament…

Affinement des « fonctions de recherche croisées »