Lapsus OMSK Uv

8/17/2019 Lapsus OMSK Uv

1/41

BAB I

LATAR BELAKANG

1.1. Latar Belakang

Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut “congek”

adalah radang kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada

gendang telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari

telinga (otore) lebih dari 2 bulan baik terus menerus atau hilang timbul! Sekret

mungkin serous mukous atau purulen!

"er#adi OMSK hampir selalu dimulaidengan otitis media berulang pada anak #arang dimulai setelah dewasa! $2

%re&alensi OMSK di dunia adalah '!!*++!! #iwa ,-.

diantaranya terdapat di negara berkembang! /umlah pasien OMSK tipe maligna

adalah '- setiap tahunnya! /umlah penderita ini kecil kemungkinan untuk

berkurang bahkan mungkin bertambah setiap tahunnya mengingat kondisi

ekonomi yang masih buruk kesadaran masyarakat akan kesehatan yang masih

rendah dan pengobatan yang tidak tuntas! Otitis media supuratif kronik

merupakan penyakit "0" yang paling banyak ditemukan di negara sedang

berkembang! Secara umum insiden OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor

sosioekonomi! %re&alensi OMSK di 1ndonesia adalah +. dan termasuk dalam

klasifikasi tinggi dibandingkan dengan beberapa negara lain! 3erdasarkan Sur&ei

4asional Kesehatan 1ndera %englihatan dan %endengaran oleh 5epartemen

Kesehatan 61 tahun $,,-*$,,' angka kesakitan (morbiditas) "elinga 0idung

dan "enggorok ("0") di 1ndonesia sebesar +'. dengan pre&alensi morbiditas

tertinggi pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar +'. dan

pre&alensi otitis media supuratif kronis antara 2$*2.! +-

OMSK dapat terbagi atas 2 yaitu OMSK tipe aman dan OMSK tipe

bahaya! %eradangan pada OMSK tipe aman terbatas hanya pada mukosa dan

biasanya tidak mengenai tulang! %erforasinya terletak sentral dan #arang

menimbulkan komplikasi yang berbahaya! Sedangkan OMSK tipe bahaya dapat

mengenai tulang ditandai dengan adanya kolesteatom dan dapat menimbulkan

komplikasi intrakranial yang antara lain seperti meningitis abses otak otogenik

$


2/41

2

empiema subdural abses e7tradural ensefalitis dan trombosis sinus lateralis!

Komplikasi ekstrakranial yang dapat timbul adalah labirintis paresis ner&us

fasialis mastoiditis petrositis!

Komplikasi ke intrakranial merupakan penyebab utama kematian pada

OMSK di negara sedang berkembang yang sebagian besar kasus ter#adi karena

penderita mengabaikan keluhan telinga berair! Kematian ter#adi pada $'. kasus

OMSK dengan komplikasi intrakranial seperti meningitis!+


3/41

+

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga

tengah tuba eustakhius antrum mastoid dan sel*sel mastoid! Otitis Media

Supuratif Kronik (OMSK) atau yang biasa disebut “congek” adalah radang

kronis telinga tengah dengan adanya lubang (perforasi) pada gendang

telinga (membran timpani) dan riwayat keluarnya cairan (sekret) dari telinga(otore) lebih dari 2 bulan baik terus menerus atau hilang timbul! Sekret

mungkin serous mukous atau purulen!$2+

Otitis Media 8kut (OM8) dengan perforasi membran timpani dapat

men#adi otitis media supuratif kronis apabila prosesnya sudah lebih dari 2

bulan! 3eberapa faktor yang menyebabkan OM8 men#adi OMSK antara

lain9 terapi yang terlambat diberikan terapi yang tidak adekuat &irulensi

kuman yang tinggi daya tahan tubuh pasien yang rendah (gi:i kurang) dan

higiene yang buruk!

2.2. Anatoi Telinga Tenga!

"elinga tengah berbentuk kubus dengan 9

3atas luar 9 membran timpani

3atas depan 9 tuba eustakhius

3atas bawah 9 &ena #ugular (bulbus #ugularis)

3atas belakang 9 aditus ad antrum kanalis fasialis pars &ertikalis

3atas atas 9 tegmen timpani (meningen; otak)

3atas dalam 9 berturut*turut dari atas ke bawah kanalis

semisirkularis hori:ontal kanalis fasialis tingkap

lon#ong (o&al window) tingkap bundar (round

window) dan promontorium!


4/41

-


5/41

dataran sagital dan hori:ontal! Membran timpani berbentuk kerucut

dimana bagian puncak dari kerucut menon#ol ke arah ka&um timpani

yang dinamakan umbo! 5ari umbo ke muka bawah tampak refleks

cahaya (cone of ligt )!

Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu 9$

a! Stratum kutaneum (lapisan epitel) berasal dari liang telinga!

b! Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari ka&um timpani!

c! Stratum fibrosum (lamina propria) yang letaknya antara stratum

kutaneum dan mukosum!

Secara 8natomis membran timpani dibagi dalam 2 bagian 9$

a! %ars tensa

3agian terbesar dari membran timpani yang merupakan permukaan

yang tegang dan bergetar sekelilingnya menebal dan melekat pada

anulus fibrosus pada sulkus timpanikus bagian tulang dari tulang

temporal!

b! %ars flaksida atau membran Shrapnell !>etaknya di bagian atas muka dan lebih tipis dari pars tensa! %ars

flaksida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu 9

%lika maleolaris anterior (lipatan muka)!

%lika maleolaris posterior (lipatan belakang)!

Membran timpani terletak dalam saluran yang dibentuk oleh tulang

dinamakan sulkus timpanikus! 8kan tetapi bagian atas muka tidak

terdapat sulkus ini dan bagian ini disebut insisura timpanika ( rivini)!

%ermukaan luar dari membran timpani disarafi oleh cabang ner&us

aurikulo temporalis dari ner&us mandibula dan ner&us &agus! %ermukaan

dalam disarafi oleh ner&us timpani cabang dari ner&us glossofaringeal!

8liran darah membran timpani berasal dari permukaan luar dan

dalam! %embuluh*pembuluh epidermal berasal dari aurikula yang

merupakan cabang dari arteri maksilaris interna! %ermukaan mukosa

telinga tengah didarahi oleh arteri timpani anterior cabang dari arteri


6/41

'

maksilaris interna dan oleh stilomastoid cabang dari arteri aurikula

posterior!


7/41

=

tipis atau ada kalanya tidak ada tulang sama sekali ( dehisensi)! %ada

anak*anak penulangan dari sutura petroskuamosa belum terbentuk pada

daerah tegmen timpani sehingga memungkinkan ter#adinya penyebaran

infeksi dari ka&um timpani ke meningen dari fosa kranial media! %ada

orang dewasa bahkan &ena*&ena dari telinga tengah menembus sutura ini

dan berakhir pada sinus petroskuamosa dan sinus petrosal superior

dimana hal ini dapat menyebabkan penyebaran infeksi dari telinga tengah

secara langsung ke sinus*sinus &enosus kranial!

2. Lantai ka#$ ti"ani

5ibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai ka&um timpani dari

bulbus #ugularis atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari

ka&um timpani mudah merembet ke bulbus &ena #ugularis!

%. Din&ing e&ial.

5inding medial ini memisahkan ka&um timpani dari telinga dalam ini

#uga merupakan dinding lateral dari telinga dalam! 5inding ini pada

mesotimpanum menon#ol kearah ka&um timpani yang disebut

promontorium "on#olan ini oleh karena didalamnya terdapat koklea!

5idalam promontorium terdapat beberapa saluran*saluran yang berisi

saraf*saraf yang membentuk pleksus timpanikus! 5ibelakang dan atas

promontorium terdapat fenestra &estibuli atau foramen o&ale (o&al

windows) bentuknya seperti gin#al dan berhubungan pada ka&um

timpani dengan &estibulum dan ditutupi oleh telapak kaki stapes dan

diperkuat oleh ligamentum anularis! ?oramen o&ale berukuran +2 mm 7

$= mm! 5iatas fenestra &estibuli sebagai tempat #alannya ner&us

fasialis! Kanalis ini didalam ka&um timpani tipis sekali atau tidak ada

tulang sama sekali ( dehisensi)! ?enestra koklea atau foramen rotundum (

round windows) ditutupi oleh suatu membran yang tipis yaitu membran

timpani sekunder terletak dibelakang bawah! ?oramen rotundum ini

berukuran $ mm 7 $+ mm pada bagian anterior dan posterior $' mm!

Kedua lekukan dari foramen o&ale dan rotundum berhubungan satu sama

lain pada batas posterior mesotimpanum melalui suatu fosa yang dalam


8/41

yaitu sinus timpanikus! Suatu ruang secara klinis sangat penting ialah

sinus posterior atau resesus fasial yang didapat disebelah lateral kanalis

fasial dan prosesus piramidal! 5ibatasi sebelah lateral oleh anulus

timpanikus posterosuperior sebelah superior oleh prosesus bre&is inkus

yang melekat kefosa inkudis! >ebar resesus fasialis -$ mm dan tidak

bertambah semen#ak lahir! 6esesus fasialis penting karena sebagai

pembatas antara ka&um timpani dengan ka&um mastoid sehingga bila

aditus as antrum tertutup karena suatu sebab maka resesus fasialis bisa

dibuka untuk menghubungkan ka&um timpani dengan ka&um mastoid!

'. Din&ing "osterior

5inding posterior dekat keatap mempunyai satu saluran disebut aditus

yang menghubungkan ka&um timpani dengan atrum mastoid melalui

epitimpanum! 5ibawah aditus terdapat lekukan kecil yang disebut fosa

inkudis yang merupakan

suatu tempat prosesus bre&is dari inkus dan melekat pada serat*serat

ligamen! 5ibawah fosa inkudis dan dimedial dari korda timpani adalah

piramid tempat terdapatnya tendon muskulus stapedius tendon yang

ber#alan keatas dan masuk kedalam stapes! 5iantara piramid dan anulus

timpanikus adalah resesus fasialis! 5ibelakang dinding posterior ka&um

timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus Sigmoid! 5isebelah dalam

dari piramid dan ner&us fasialis merupakan perluasan kearah posterior

dari mesotimpani adalah sinus timpani! %erluasan sel*sel udara kearah

dinding posterior dapat meluas seperti yang dilaporkan 8nson dan

5onaldson ($,$) bahwa apabila diukur dari u#ung piramid sinus dapat

meluas sepan#ang , mm kearah tulang mastoid! 5inding medial dari

sinus timpani kemudian berlan#ut ke bagian posterior dari dinding medial

ka&um timpani dimana berhubungan dengan dua fenestra dan

promontorium!

(. Din&ing anterior


9/41

,

5inding anterior ka&um timpani agak sempit tempat bertemunya dinding

medial dan dinding lateral ka&um timpani! 5inding anterior bawah

adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lempeng tulang yang

tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkorak dan

sebelum berbelok ke anterior! 5inding ini ditembus oleh saraf timpani

karotis superior dan inferior yang membawa serabut*serabut saraf

simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih cabang timpani

dari arteri karotis interna$! 5inding anterior ini terutama berperan

sebagai muara tuba eustachius! "uba ini berhubungan dengan nasofaring

dan mempunyai dua fungsi! %ertama menyeimbangkan tekanan membran

timpani pada sisi sebelah dalam kedua sebagai drainase sekresi dari

telinga tengah termasuk sel*sel udara mastoid! 5iatas tuba terdapat

sebeuah saluran yang berisi otot tensor timpani! 5ibawah tuba dinding

anterior biasanya tipis dimana ini merupakan dinding posterior dari

saluran karotis!

). Din&ing lateral

5inding lateral ka&um timpani adalah bagian tulang dan membran!

3agian tulang berada diatas dan bawah membran timpani! Ka&um

timpani dibagi men#adi + bagian yaitu 9

a. E"iti"an$.

3erada dibagian atas membran timpani! Merupakan bagian superior

ka&um timpani disebut #uga atik karena terletak diatas membran

timpani! sebagian besar atik diisi oleh maleus inkus! 5ibagian superior

epitimpanum dibatasi oleh suatu penon#olan tipis os posterior! 5inding

medial atik dibentuk oleh kapsul atik yang ditandai oleh penon#olan

kanalis semisirkularis lateral! %ada bagian anterior terdapat ampula

kanalis superior dan lebih anterior ada ganglion genikulatum yang

merupakan tanda u#ung anterior ruang atik!

5inding anterior terpisah dari maleus oleh suatu ruang yang sempit

disini dapat di#umpai muara sel*sel udara yang membuat pneumatisasi

pangkal tulang pipi (:ygoma)! 5inding lateral atik dibentuk oleh os


10/41

$

skuama yang berlan#ut kearah lateral sebagai dinding liang telinga luar

bagian tulang sebelah atas! 5iposterior atik menyempit men#adi #alan

masuk ke antrum mastoid yaitu aditus ad antrum!

*. +esoti"an$

"erletak kearah medial dari membran timpani! 5isebelah medial

dibatasi oleh kapsul otik yang terletaknya lebih rendah dari pada

ner&us fasialis pars timpani! 5inding anterior mesotimpani terdapat

orifisium timpani tuba eustachius pada bagian superior dan

membentuk bagian tulang dinding saluran karotis asendens pada

bagian inferior! 5inding ini biasanya mengalami pneumatisasi yang

baik dan dapat di#umpai bagian*bagian tulang lemah!

,. -i"oti"an$ ata$ reses$s !i"oti"anik$s

"erletak dibawah membrana timpani berhubungan dengan bulbus

#ugulare!

Ka&um timpani terdiri dari 9

$! "ulang*tulang pendengaran ( maleus inkus stapes)!

2! 5ua otot!

+! Saraf korda timpani!

-! Saraf pleksus timpanikus!

+! %rosesus mastoideus

6ongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak

mengarah ke kaudal! 8tap mastoid adalah fosa kranii media! 5inding

medial adalah dinding lateral fosa kranii posterior! Sinus sigmoid terletak

di bawah duramater pada daerah ini! %ada dinding anterior mastoid

terdapat aditus ad antrum!

-! "uba eustakhius!$'

"uba eustakhius disebut #uga tuba auditori atau tuba faringotimpani

berbentuk seperti huruf S! "uba ini merupakan saluran yang

menghubungkan ka&um timpani dengan nasofaring! %ada orang dewasa


11/41

$$

pan#ang tuba sekitar +' mm ber#alan ke bawah depan dan medial dari

telinga tengah dan pada anak dibawah , bulan adalah $= mm!

"uba terdiri dari 2 bagian yaitu 9

a! 3agian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek ($;+ bagian)!

b! 3agian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan pan#ang (2;+

bagian)!

?ungsi "uba @ustakhius adalah &entilasi drenase sekret dan

menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah!Aentilasi

berguna untuk men#aga agar tekanan di telinga tengah selalu sama dengan

tekanan udara luar! 8danya fungsi &entilasi tuba dapat dibuktikan dengan

melakukan perasat Aalsa&a dan perasat "oynbee!

%erasat Aalsa&a meniupkan dengan keras dari hidung sambil mulut

dipencet serta mulut ditutup! 3ila "uba terbuka maka akan terasa ada udara

yang masuk ke telinga tengah yang menekan membran timpani ke arah

lateral! %erasat ini tidak boleh dilakukan kalau ada infeksi pada #alur nafas

atas!

%erasat "oynbee dilakukan dengan cara menelan ludah sampai hidung

dipencet serta mulut ditutup! 3ila tuba terbuka maka akan terasa membran

timpani tertarik ke medial! %erasat ini lebih fisiologis!

2.%E"i&eiologi

Otitis media supuratif kronik merupakan penyakit "0" yang paling

banyak ditemukan di negara sedang berkembang! Secara umum insiden

OMSK dipengaruhi oleh ras dan faktor sosioekonomi! Misalnya OMSK

lebih sering di#umpai pada orang @skimo dan 1ndian 8merika anak*anak

aborigin 8ustralia dan orang kulit hitam di 8frika Selatan! Balaupun

demikian lebih dari ,. beban dunia akibat OMSK ini dipikul oleh negara*

negara di 8sia "enggara daerah %asifik 3arat 8frika dan beberapa daerah

minoritas di %asifik! Kehidupan sosial ekonomi yang rendah lingkungan

kumuh dan status kesehatan serta gi:i yang #elek merupakan faktor yang

men#adi dasar untuk meningkatnya pre&alensi OMSK pada negara yang

sedang berkembang!+


12/41

$2

Sur&ei pre&alensi di seluruh dunia menun#ukkan bahwa beban dunia

akibat OMSK melibatkan 'C++ #uta orang dengan telinga berair dimana

'. di antaranya (+,C2 #uta) menderita kurangnya pendengaran yang

signifikan!

Secara umum pre&alensi OMSK di 1ndonesia adalah +. dan

termasuk dalam klasifikasi tinggi dalam tingkatan klasifikasi insidensi!

%asien OMSK meliputi 2. dari pasien*pasien yang berobat di poliklinik

"0" rumah sakit di 1ndonesia! 3erdasarkan Sur&ei 4asional Kesehatan

1ndera %englihatan dan %endengaran oleh 5epartemen Kesehatan 6!1 tahun

$,,-*$,,' angka kesakitan (morbiditas) "elinga 0idung dan "enggorok

("0") di 1ndonesia sebesar +'. dengan pre&alensi morbiditas tertinggi

pada kasus telinga dan gangguan pendengaran yaitu sebesar +'. dan

pre&alensi otitis media supuratif kronis antara 2$*2.!- 5ata poliklinik

"0" 6SD% 0! 8dam Malik Medan tahun 2' menun#ukkan pasien OMSK

merupakan 2'. dari seluruh kun#ungan pasien!+

2.' Klasifikasi

OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu 9$+

a! "ipe tubotimpani (tipe #inak;tipe aman;tipe rinogen)

%roses peradangan pada OMSK tipe tubotimpani hanya terbatas

pada mukosa sa#a dan biasanya tidak mengenai tulang! "ipe tubotimpani

ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan ge#ala klinik

yang ber&ariasi dari luas dan keparahan penyakit! 3eberapa faktor lain

yang mempengaruhi keadaan ini terutama patensi tuba eustakhius infeksi

saluran nafas atas pertahanan mukosa terhadap infeksi yang gagal pada

pasien dengan daya tahan tubuh yang rendah! 5isamping itu campuran

bakteri aerob dan anaerob luas dan dera#at perubahan mukosa serta

migrasi sekunder dari epitel skuamosa #uga berperan dalam

perkembangan tipe ini! Sekret mukoid kronis berhubungan dengan

hiperplasia goblet sel metaplasia dari mukosa telinga tengah pada tipe

respirasi dan mukosiliar yang #elek!


13/41

$+

b! "ipe atikoantral (tipe ganas;tipe tidak aman;tipe tulang)

%ada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya!

%erforasi tipe ini letaknya marginal atau di atik yang lebih sering

mengenai pars flaksida! Karakteristik utama dari tipe ini adalah

terbentuknya kantong retraksi yang berisi tumpukan keratin sampai

menghasilkan kolesteatom!

2.( Patogenesis

OMSK dimulai dari episode infeksi akut terlebih dahulu! %atofisiologi

dari OMSK dimulai dari adanya iritasi dan inflamasi dari mukosa telinga

tengah yang disebabkan oleh multifaktorial diantaranya infeksi yang dapat

disebabkan oleh &irus atau bakteri gangguan fungsi tuba alergi kekebalan

tubuh turun lingkungan dan sosial ekonomi! Kemungkinan penyebab

terpenting mudahnya anak mendapat infeksi telinga tengah adalah struktur

tuba pada anak yang berbeda dengan dewasa dan kekebalan tubuh yang

belum berkembang sempurna sehingga bila ter#adi infeksi #alan napas atas

maka lebih mudah ter#adi infeksi telinga tengah berupa Otitis Media 8kut(OM8)!$+

6espon inflamasi yang timbul adalah berupa udem mukosa! /ika

proses inflamasi ini tetap ber#alan pada akhirnya dapat menyebabkan

ter#adinya ulkus dan merusak epitel! Mekanisme pertahanan tubuh penderita

dalam menghentikan infeksi biasanya menyebabkan terdapatnya #aringan

granulasi yang pada akhirnya dapat berkembang men#adi polip di ruang

telinga tengah! /ika lingkaran antara proses inflamasi ulserasi infeksi dan

terbentuknya #aringan granulasi ini berlan#ut terus akan merusak #aringan

sekitarnya!berikut patogenesisnya9 $

Sembuh; normal


14/41

$-

2.) aktor Risiko

"er#adi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang

pada anak #arang dimulai setelah dewasa! ?aktor infeksi biasanya berasal

dari nasofaring (adenoiditis tonsilitis rinitis sinusitis) dan mencapai telinga

tengah melalui tuba eustakhius! ?ungsi tuba eustakhius yang abnormal

merupakan faktor predisposisi yang di#umpai pada anak dengan palatoskisis

dan sindrom down! 8danya tuba patulous menyebabkan refluk isi

nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tinggi di 8merika

Serikat! ?aktor host yang berkaitan dengan insiden OMSK yang relatif

tinggi adalah defisiensi imun sistemik! Kelainan humoral seperti

hipogammaglobulinemia dan cell-mediated (infeksi 01A) dapat timbul

sebagai infeksi telinga kronis!

?aktor*faktor risiko OMSK antara lain 9

$! >ingkungan$+

0ubungan penderita OMSK dan faktor sosial ekonomi belum #elas tetapi

terdapat hubungan erat antara penderita dengan OMSK dan sosio ekonomi

%erubahan tekanan tiba*tiba

8lergi

1nfeksi

Sumbatan 9 Sekret

"ampon

"umor

"uba tetap terganggu

E ada infeksi

Otitis Media 8kut

(OM8)

OMSK tipe maligna

Otitis media @fusi

(OME)

Otitis Media

Supuratif Kronik

(OMSK)

OMSK tipe benigna

Sembuh sempurna


15/41

$

dimana kelompok sosio ekonomi rendah memiliki insiden yang lebih tinggi!

"etapi sudah hampir dipastikan bahwa hal ini berhubungan dengan

kesehatan secara umum diet dan tempat tinggal yang padat!

2!


16/41

$'

%enderita dengan penyakit autoimun akan memiliki insidens lebih besar

terhadap otitis media kronis!

=! 8lergi$+

%enderita alergi mempunyai insiden otitis media kronis yang lebih tinggi

dibanding yang bukan alergi! Fang menarik adalah di#umpainya sebagian

penderita yang alergi terhadap antibiotik tetes telinga atau bakteri atau

toksin*toksinnya namun hal ini belum terbukti kebenarannya!

!


17/41

$=

1ni tergantung dari dera#at kerusakan tulang*tulang pendengaran!

3iasanya di#umpai tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran!


18/41

$

?istula merupakan temuan yang serius karena infeksi kemudian dapat

berlan#ut dari telinga tengah dan mastoid ke telinga dalam sehingga timbul

labirinitis dan dari sana mungkin berlan#ut men#adi meningitis! D#i fistula

perlu dilakukan pada kasus OMSK dengan riwayat &ertigo! D#i ini

memerlukan pemberian tekanan positif dan negatif pada membran

timpani!$

"anda*tanda klinis OMSK tipe maligna 9

a! 8danya abses atau fistel retroaurikular

b! /aringan granulasi atau polip di liang telinga yang berasal dari

ka&um timpani!

c! %us yang selalu aktif atau berbau busuk (aroma kolesteatom)

d! ?oto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom!

2. Diagnosis

5iagnosis OMSK ditegakan dengan cara9

1. 8namnesis (history-taking ) $+'

%enyakit telinga kronis ini biasanya ter#adi perlahan*lahan dan penderita

seringkali datang dengan ge#ala*ge#ala penyakit yang sudah lengkap!


19/41

$,

pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang! 8udiometri

tutur berguna untuk menilai G speech reception threshold H pada kasus

dengan tu#uan untuk memperbaiki pendengaran!

4. %emeriksaan radiologi$+

%emeriksaan radiografi daerah mastoid pada penyakit telinga kronis

memiliki nilai diagnostik yang terbatas bila dibandingkan dengan manfaat

otoskopi dan audiometri! %emeriksaan radiologi biasanya memperlihatkan

mastoid yang tampak sklerotik dibandingkan mastoid yang satunya atau

yang normal! @rosi tulang yang berada di daerah atik memberi kesan

adanya kolesteatom! %royeksi radiografi tyang sekarang biasa digunakan

adalah proyeksi schuller dimana pada proyeksi ini akan memperlihatkan

luasnya pnematisasi mastoid dari arah lateral dan atas!

%ada I" scan akan terlihat gambaran kerusakan tulang oleh kolesteatom

ada atau tidaknya tulangCtulang pendengaran dan beberapa kasus terlihat

fistula pada kanalis semisirkularis hori:ontal!$+

! %emeriksaan bakteriologi

Balaupun perkembangan dari OMSK merupakan kelan#uan dari mulainya

infeksi akut bakteri yang ditemukan pada sekret yang kronis berbeda

dengan yang ditemukan pada otitis media supuratif akut! 3akteri yang

sering di#umpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcus aureus dan Proteus sp! Sedangkan bakteri pada otitis

media supuratif akut adalah Streptococcus pneumonie dan H. influenza.,

1nfeksi telinga biasanya masuk melalui tuba dan berasal dari hidung sinus

paranasal adenoid atau faring! 5alam hal ini penyebab biasanya adalah

pneumokokus streptokokus atau H. influenza! 8kan tetapi pada OMSK

keadaan ini agak berbeda karena adanya perforasi membran timpani maka

infeksi lebih sering berasal dari luar yang masuk melalui perforasi tadi.

2. Penatalaksanaan

%ada waktu pengobatan haruslah die&aluasi faktor*faktor yang

menyebabkan penyakit men#adi kronis perubahan*perubahan anatomi yang


20/41

2

menghalangi penyembuhan serta menganggu fungsi dan proses infeksi yang

terdapat di telinga! 3ila didiagnosis kolesteatom maka mutlak harus

dilakukan operasi tetapi obat *obatan dapat digunakan untuk mengontrol

infeksi sebelum operasi!$+'

%rinsip pengobatan tergantung dari #enis penyakit dan luas infeksi yang

dapat dibagi atas9 konser&atif dan operasi

8! Otitis media supuratif kronik benigna

a! Otitis media supuratif kronik benigna tenang

Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan dinasehatkan untuk

#angan mengorek telinga air #angan masuk ke telinga sewaktu mandi

dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran

nafas atas! 3ila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi

rekonstruksi (miringoplasti timpanoplasti) untuk mencegah infeksi

berulang serta gangguan pendengaran!

b! Otitis media supuratif kronik benigna aktif

%rinsip pengobatan OMSK adalah 9

$! Membersihkan liang telinga dan ka&um timpani (toilet telinga)

"u#uan toilet telinga adalah membuat lingkungan yang tidak sesuai

untuk perkembangan mikroorganisme karena sekret telinga

merupakan media yang baik bagi perkembangan mikroorganisme!

Iara pembersihan liang telinga (toilet telinga)9$

a) "oilet telinga secara kering (dry mopping )!

"elinga dibersihkan dengan kapas lidi steril setelah dibersihkan

dapat di beri antibiotik berbentuk serbuk! %embersihan liang telinga

dapat dilakukan setiap hari sampai telinga kering!

b) "oilet telinga secara basah ( syringing )!


21/41

2$

"elinga disemprot dengan cairan untuk membuang debris dan

nanah kemudian dibersihkan dengan kapas lidi steril dan diberi

serbuk antibiotik! "oilet telinga dengan pengisapan ( suction toilet)

%embersihan dengan suction pada nanah dengan bantuan

mikroskopis operasi adalah metode yang paling populer saat ini!

Setelah itu dilakukan pengangkatan mukosa yang berproliferasi dan

polipoid sehingga sumber infeksi dapat dihilangkan! %encucian

telinga dengan 02O2 +. akan mencapai sasarannya bila dilakukan

dengan “displacement methode” seperti yang dian#urkan oleh

Mawson dan >udmann!

2! %emberian antibiotika 9$+

a) 8ntibiotik topikal

%emberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang

banyak tanpa dibersihkan dulu adalah tidak efektif! 3ila sekret

berkurang atau tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang

mengandung antibiotik dan kortikosteroid! 1rigasi dian#urkandengan garam faal agar lingkungan bersifat asam yang merupakan

media yang buruk untuk tumbuhnya kuman!

8ntibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik

adalah 9

$! %olimiksin 3 atau polimiksin @

Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif!

2! 4eomisin

Obat bakterisid pada kuman gram positif dan negatif! "oksik

terhadap gin#al dan telinga!

+! Kloramfenikol

Obat ini bersifat bakterisid terhadap basil gram positif dan

negatif kecuali Pseudomonas aeruginosa.

b) 8ntibiotik sistemik!$+


22/41

22

%emilihan antibiotik sistemik untuk OMSK #uga sebaiknya

berdasarkan kultur kuman penyebab! %emberian antibiotika tidak

lebih dari $ minggu dan harus disertai pembersihan sekret profus!

3ila ter#adi kegagalan pengobatan perlu diperhatikan faktor

penyebab kegagalan yang ada pada penderita tersebut!

Dntuk bakteri aerob dapat digunakan golongan kuinolon

(siprofloksasin dan ofloksasin) atau golongan sefalosforin generasi

111 (sefotaksim sefta:idin dan seftriakson) yang #uga efektif untuk

%seudomonas tetapi harus diberikan secara parenteral!

Dntuk bakteri anaerob dapat digunakan metronida:ol yang bersifat

bakterisid! %ada OMSK aktif dapat diberikan dengan dosis - mg

per #am selama 2 minggu atau 2 mg per #am selama 2*-

minggu!

B. Otitis media supuratif kronik maligna!$+

%engobatan yang tepat untuk OMSK maligna adalah operasi!

%engobatan konser&atif dengan medikamentosa hanyalah merupakanterapi sementara sebelum dilakukan pembedahan! 3ila terdapat abses

subperiosteal maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum

kemudian dilakukan mastoidektomi! 8da beberapa #enis pembedahan atau

teknik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis

kronis baik tipe benigna atau maligna antara lain 9

$! Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy)

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe aman yang dengan pengobatan

konser&atif tidak sembuh! 5engan tindakan operasi ini dilakukan

pembersihan ruang mastoid dari #aringan patologik! "u#uannya adalah

supaya infeksi tenang dan telinga tidak berair lagi! %ada operasi ini

fungsi pendengaran tidak diperbaiki!


23/41

2+

2! Mastoidektomi radikal

Operasi ini dilakukan pada OMSK tipe bahaya dengan infeksi atau

kolesteatom yang sudah meluas! %ada operasi ini rongga mastoid dan

ka&um timpani dibersihkan dari semua #aringan patolgik! 5inding batas

antara liang telinga luar dan telinga tengah dengan rongga mastoid

diruntuhkan sehingga ketiga daerah anatomi tersebut men#adi satu

ruangan! "u#uan operasi ini ialah untuk membuang semua #aringan

patologik dan mencegah komplikasi intrakranial sementara fungsi

pendengaran tidak diperbaiki! Kerugian operasi ini ialah pasien tidak

boleh berenang seumur hidupnya dan harus kontrol teraut ke dokter!

Modifikasi operasi ini ialah dengan memasang tandur pada rongga

operasi serta membuat meatoplasti yang lebar sehingga rongga operasi

kering permanen tetapi terdapat cacat anatomi yaitu meatus liang

telinga luar men#adi lebar!

+! Mastoidektomi radikal dengan modifikasi

Operasi ini dilakukan pada OMSK dengan kolesteatom di daerah atik

tetapi belum merusak ka&um timpani! Seluruh rongga mastoid

dibersihkan dan dinding posterior liang telinga direndahkan! "u#uan

operasi ini adalah untuk membuang semua #aringan patologik dari

rongga mastoid dan mempertahankan pendengaran yang masih ada!

-! Miringoplasti

Operasi ini merupakan operasi timpanoplasti yang paling ringan

dikenal #uga dengan timpanoplasti tipe 1! 6ekonstruksi hanya dilakukan

di membran timpani! "u#uan operasi ialah untuk mencegah berulangnya

infeksi telinga tengah pada OMSK tipe aman dengan perforasi yang

menetap! Operasi ini dilakukan pada 8MSK tipe aman fase tenang

dengan ketulian ringan yang hanya disebabkan oleh perforasi membran

timpani!

! "impanoplasti

Operasi ini diker#akan pada OMSK tipe aman dengan kerusakan yang

lebih berat atau OMSK tipe aman yang tidak bisa ditenagkan dengan


24/41

2-

pengobatan medikamentosa! "u#uan operasi ialah untuk menyembuhkan

penyakit serta memperbaiki pendengaran!

%ada operasi ini selain rekonstruksi membran timpani sering kali harus

dilakukan #uga rekonstruksi tulang pendengaran! 3erdasarkan bentuk

rekonstruksi tulang pendengaran yang dilakukan maka dikenal istilah

timpanoplasti tipe 11 111 1A dan A! Sebelum rekonstruksi diker#akan

lebih dahulu dilakukan eksplorasi ka&um timpani dengan atau tanpa

mastoidektomi untuk membersihkan #aringan patologis! "idak #arang

operasi ini harus dilakukan 2 tahap dengan #arak waktu ' s;d $2 bulan!

'! %endekatan ganda timpanoplasti (combined approach tympanoplasty)

Operasi ini merupakan teknik operasi timpanoplasti yang diker#akan

pada kasus OMSK tipe aman dengan #aringan granulasi yang

luas!"u#uan operasi ini ialah untuk menyembuhkan penyakit dan

memperbaiki pendengaran tanpa melakukan teknik mastoidektomi

radikal (tanpa meruntuhkan dinding posterior liang telinga)!

Membersihkan kolesteatom dan #aringan granulasi di membran timpani

diker#akan melalui 2 #alan (combine approach) yaitu melalui liang

telinga dan rongga mastoid dengan melakukan timppanotomi posterior!

"eknik operasi ini pada OMSK tipe bahaya belum disepakati oleh para

ahli oleh karena sering kambuhnya kolesteatom kembali!

2.13 Ko"likasi

Komplikasi intratemporal 9

$! Mastoiditis

2! %etrositis+! >abirinitis

-! 8bses retroaurikuler

! %arase ; paralisis n! facialis

'! 8bses be:old

=! 8bses citelli

Komplikasi intrakranial 9

$! Menigitis

2! 8bses subdural

+! 8bses epidural


25/41

2

-! 8bses otak

2.11 Prognosis

%asien dengan OMSK memiliki prognosis yang baik apabila

dilakukan kontrol yang baik terhadap proses infeksinya! %emulihan dari

fungsi pendengaran ber&ariasi dan tergantung dari penyebab! 0ilangnya

fungsi pendengaran oleh gangguan konduksi dapat dipulihkan melalui

prosedur pembedahan walaupun hasilnya tidak sempurna!$

Keterlambatan dalam penanganan karena sifat tidak acuh dari pasien

dapat menimbulkan kematian yang merupakan komplikasi lan#ut OMSK

yang tidak ditangani dengan segera! Kematian akibat OMSK ter#adi pada

$'. pasien karena telah mengalami komplikasi intrakranial yaitu

meningitis!+$

BAB III

LAP4RAN KASUS

%.1. I&entitas Pen&erita


26/41

2'

4ama 9 3y! M 8 bin "n! 6

Dmur 9 = tahun

/enis Kelamin 9 >aki*laki

8gama 9 1slam

8lamat 9 /l! 5!1! %an#aitan 6" = 6B 2 %la#u

Status %oli 9 $ 8pril 2$'

%.2. Ananesis

Kel$!an Utaa 9

Keluar cairan dari telinga kiri

Kel$!an Ta*a!an 5

4yeri telinga suka berdenging pendengaran menurun

Ri6a7at Per0alanan Pen7akit 5

%asien datang ke poli "0" 6S Muhammadiyah %alembang dengan keluhan

se#ak - minggu yang lalu cairan berwarna putih kekuningan dan

mengeluarkan bau tidak sedap! Kadang*kadang os merasakan nyeri pada

telinganya! %asien mengeluh telinganya sering berdenging dan

pendengarannya menurun! 5emam (E) 3atuk pilek (E)

Pen7akit 7ang "erna! &i&erita

a! Keluhan penyakit yang sama yaitu batuk pilek dan keluar cairan dari

kedua telinga dirasakan hilang timbul se#ak - bulan yang lalu!

b! 6iwayat alergi makanan dan obat*obatan disangkal

c! 6iwayat penyakit asthma disangkal

d! 6iwayat hipertensi disangkal

Ri6a7at Pengo*atan

Os kontrol setiap ada keluhan yang sama ke %uskesmas terdekat!

%.%. Peeriksaan isik

Status


27/41

2=

%ernapasan9 2- kali;menit

Suhu 9 +=' JI

Stat$s Lokalis

Telinga

1! "elinga >uar Kanan Kiri

6egio 6etroaurikula

* 8bses

* Sikatrik

* %embengkakan

* ?istula* /aringan obulus 8ksesorius

8urikula

* Mikrotia

* @fusi %erikondrium

* Keloid

* 4yeri tarik aurikula

* 4yeri tekan tragus

Meatus 8kustikus @ksternus

* >apang;sempit

* Odeme

* 0iperemis

* %embengkakan

* @rosi

* Krusta* sekret

(serous;seromukous;mukopus;pus)

* %erdarahan

* 3ekuan darah

* Ierumen plug

* @pithelial plug

* /aringan apang*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

>apang*

*

*

*

*

*


28/41

2

*

*

E

*

*

*

*

*

*

*

*

EE

*

*

*

*

*

*

11! Membran timpani

* Barna

(putih;suram;hiperemis;hematoma)

* 3entuk (o&al;bulat)

* 6eflek cahaya

* 6etraksi

* 3ulging

* 3ulla

* 6upture

* %erforasi

(sentral;perifer;marginal;attic)

* %ulsasi

* Sekret

(serous;seromukous;mukopus;pus)

(kecil;besar;subtotal;total)

* "ulang pendengaran

* Kolesteatoma

* %olip

* /aringan granulasi

"8K

3ulat

E

*

*

*

*

*

*

*

"!8!K

*

*

*

"8K

3ulat

E

*

*

*

*

Sentral

*

*

*

"!8!K

*

*

E


29/41

2,

111! "es khusus Kanan Kiri

$! "es garpu tala"es 6inne

"es Beber

"es Scwabach

**

*

*

**

*

*

2! "es 8udiometri * *


30/41

+

A$&iogra

?rekuensi (0:)

$2 2 $ 2 -

"ingkat

%endengaran

5alam

5esibles (d3)

+! "es ?ungsi "uba Kanan Kiri

* "es Aalsa&a

* "es "oynbee

*

*

*

*

-! "es Kalori Kanan Kiri

* "es Kobrak * *

0idung

1! "es ?ungsi 0idung Kanan Kiri

* "es aliran udara

* "es penciuman

"eh

Kopi

"embakau

E

*

*

*

E

*

*

*


31/41

+$

11! 0idung luar Kanan Kiri

* 5osum nasi

* 8kar hidung* %uncak hidung

* Sisi hidung

* 8la nasi

* 5eformitas

* 0ematoma

* %embengkakan

* Krepitasi

* 0iperemis

* @rosi kulit

* Aulnus

* Dlkus* "umor

* 5uktus nasolakrimalis

("ersumat;tidak tersumbat)

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K 111! 0idung 5alam Kanan Kiri

$! 6inoskopi 8nterior

a! Aestibulum nasi

* Sikatrik

* Stenosis

* 8tresia

* ?urunkel

* Krustas

* Sekret

(serous;seromukus;mukopus;pus)

b! Kolumela

* Dtuh;tidak utuh

* Sikatrik

* Dlkus

*

*

*

*

*

*

"!8!K

"!8!K

"!8!K

*

*

*

*

*

E

"!8!K

"!8!K

"!8!K


32/41

+2

c! Ia&um nasi

* >uasnya (lapang;cukup;sempit)

* Sekret

(serous;seromukus;mukopus;

%us)

* Krusta

* 3ekuan darah

* %erdarahan

* 3enda asing

* 6inolit

* %olip* "umor

d! Konka 1nferior

* Mukosa

(erutropi;hipertrofi;atropi)

(basah;kering)

( licin;tak licin)

* Barna (merah

muda;hiperemis;pucat;li&ide)

* "umor

i! Septum nasi

* Mukosa

(erutropi;hipertropi;atropi)

( basah;kering)

(licin;tak licin)

* Barna (merah

muda;hiperemis;pucat;li&ide)* "umor

* 5e&iasi ( ringan;sedang;berat)

(kanan;kiri)

(Superior;inferior)

(8nterior;%osterior)

(bentuk I;bentuk S)

* Krista

* Spina

* 8bses

* 0ematoma

* %erforasi

>apang

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

@utropi

*

*

*

>apang

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

@utropi

*

*

*


33/41

++

* @rosi Septum 8nterior

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

ateral 0idung 5alam


34/41

+-

* Koana (sempit;lapang)

* ?ossa 6ussenmullery

(tumor;tidak)

* "orus tobarius (licin;tak licin)

* Muara tuba (tertutup;terbuka)

(secret;tuba)

*

*

*

*

*

*

*

*


35/41

+

( leukoplakia;gumma)

( papiloma;kista;ulkus)

* ateral band ( menebal;tidak)

* "onsil palatina ( dera#at pembesaran)

"!8!K

Simetris

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"$

"!8!K

Simetris

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"!8!K

"$


36/41

+'

( permukaan rata;tidak)

( konsistensi kenyal;tidak)

( lekat;tidak)

( kripta lebar;tidak)

( detritus;membrane)

( hiperemis;edema)

( ulkus;tumor)


37/41

+=

111! >aring Kanan Kiri

$! >aringoskopi tidak langsung

(indirect

- 5asar lidah (tumor;kista)

- "onsila >ingualis (eutropi ;

hipertropi)

- Aalekula (benda asing;tumor)

- ?osa piriformis(benda asing

;tumor)

- @piglotis (hiperemis; udem;

ulkus; membran)

- 8ritenoid

(hiperemis;udem;ulkus;memb

ran)

- %ita Suara

(hiperemis;udem;menebal)

(nodus;polip;tumor) (gerak

simetris;asimetris)

- %ita suara palsu

(hiperemis;udem)

- 6ima glotis (lapang;sempit)

- "rakea

* *

2! laringoskopi langsung (direct) * *


38/41

+

- ?eses 9 "idak dilakukan

- Mikrobiologi kultur dan resistensi

"idak dilakukan- "es 8lergi ( Prick Test )

"idak dilakukan

Peeriksaan Ra&iologi

- I"*Scan

- 6ontgen os mastoid

%.(. Diagnosis Ban&ing

- Otitis Media akut

- Otitis Media supuratif kronik 3anigna

- Otitis Media Supuratif kronik Maligna

%.). Diagnosis Ker0a

Otitis Media Supuratif Kronik 3anigna

%./. Pengo*atan

+e&ikaentosa

"atalaksana medikamentosa antara lain pemberian obat penuci telinga 02O2

+. selama +* hari! Setelah sekret berkurang maka terapi dilan#utkan

dengan pemberian antibiotik spektrum luas seperti klorampenikol $. tetes

telinga +7$ tetes sehari dan antibiotik sistemik yang berspektrum luas dari

golongan ampisilin atau eritromisin namun tidak boleh lebih dari $ minggu!

%ada infeksi yang dicurigai resisten terhadap ampisilin diberikan ampisilin

asam klau&anat!

4"eratif

%endekatan ganda miringoplasti atau timpanoplasti untuk menghentikan

infeksi secara permanen memperbaiki membrane timpani yang perforasi

dan mencegah komplikasi!

Nasi!atKontrol #ika obat habis! Minum obat secara teratur dan sesuai dosis! Dntuk

antibiotik harus dihabiskan! "atalaksana non medikamentosa yang dapat

dilakukan yaitu #angan mengorek telinga air #angan masuk ke telinga

sewaktu mandi dilarang berenang dan segera berobat bila menderia infeksi

saluran nafas!

%.. Prognosis

Luo ad &itam 9 bonam

Luo ad fungsionam 9 5ubia ad bonam


39/41

+,

BAB I8

PE+BA-ASAN

3erdasarkan laporan kasus yang telah dilaporkan seorang pasien laki*

laki usia = tahun datang ke poli "0" 6S Muhammadiyah %alembang dengan

keluhan se#ak - minggu yang lalu telinga sebelah kiri keluar cairan cairan

berwarna putih kekuningan! Keluhan disertai dengan nyeri pada telinga sebelah

kanan penurunan pendengaran dan kadang*kadang suka berdenging! %asien

mengaku keluhan disertai dengan demam dan batuk serta pilek! 3erdasarkan hasil pemeriksaan fisik pada telinga sinistra didapatkan

membran timpani yang mengalami perforasi sentral refle7 cahaya (E)!

3erdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik maka pasien

didiagnosis menderita Otitis media supuratif kronik 3anigna!

Otitis media supuratif kronik adalah radang kronis telinga tengah dengan

adanya lubang (perforasi) pada gendang telinga (membran timpani) dan riwayat

keluarnya cairan (sekret) dari telinga (otore) lebih dari 2 bulan baik terus menerus

atau hilang timbul! ?aktor* faktor yang bisa menyebabkan OMSK adalah terapi

yang diberikan terlambat diberikan terapi yang tidka adkuat &irulensi kuman

yang tinggi daya tahan tubuh pasien yang rendah dan higiene yang buruk!

"atalaksana medikamentosa antara lain pemberian obat penuci telinga 02O2

+. selama +* hari! Setelah secret berkurang maka terapi dilan#utkan dengan

pemberian antibiotik spektrum luas seperti klorampenikol $. tetes telinga +7$

tetes sehari dan antibiotik sistemik yang berspektrum luas dari golongan ampisilin

atau eritromisin namun tidak boleh lebih dari $ minggu! %ada infeksi yang

dicurigai resisten terhadap ampisilin diberikan ampisilin asama klau&anat! 5an

bisa dilakukan tindakan operasi pendekatan miringoplasti atau timpanoplasti pada

kasus OMSK 3anigna tipe aman namun harus dikonfirmasi terlebih dahulu

dengan SI*Scan atau rontgen mastoid!

"atalaksana non medikamentosa yang dapat dilakukan yaitu #angan

mengorek telinga air #angan masuk ke telinga sewaktu mandi dilarang berenang

dan segera berobat bila menderia infeksi saluran nafas!


40/41

-

DATAR PUSTAKA

$! 4ursiah S! %ola Kuman 8erob %enyebab OMSK dan Kepekaan "erhadap

3eberapa 8ntibiotika di 3agian "0" ?K DSD;6SD%! 0! 8dam Malik

Medan! Medan 9 ?K DSD! 2+!

2! B0O! Ihronic suppurati&e otitis media burden off illness and management

options! Ihild and 8dolescent 0ealth and 5e&elopment %re&ention of

3lindness and 5eafness! >ambert %6! Iholesteatoma! 1n 9 4ewlands S5 et!al

(editor)! 0ead N neck surgery otolaryngology! -th ed! 2'! %hiladelphia 9

>ippincolt williams N wilkins! h! 2$*,$!

,! 8nonim! @ar 5ischarge! 2! 5iunduh dari

http9;;www!myhealth!go&!my;myhealth pada tanggal - april 2$'

$! >utan 6 Ba#di ?! %emakaian 8ntibiotik "opikal %ada Otitis Media Supuratif

Kronik /inak 8ktif! Iermin 5unia Kedokteran 4o! $+2!2$!

http://www.medicastore.com/http://www.myhealth.gov.my/myhealthhttp://www.medicastore.com/http://www.myhealth.gov.my/myhealth


41/41

-$

$$! %arry 5! Middle @ar Ihronic Suppurati&e Otitis Medical "reatment9?ollow*

Dp! 5iunduh dari http9;;www!emedicine!medscape;otolaryngology pada

tanggal - april 2$'

$2! 0elmi 5#aafar 8 6estuti 65! Komplikasi otitis media supuratif! 5alam 9

Soepardi @8 1skandar 4 3ashiruddin / 6estuti 65 (editor)! 3uku a#ar

ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala dan leher! @disi '!

2,! /akarta 9 ?KD1! h!'!
http://www.emedicine.medscape/otolaryngologyhttp://www.emedicine.medscape/otolaryngology

Documents

Lapsus OMSK Uv