L’ARTHROSE

Pr. A. EL MAGHRAOUI

INTRODUCTION Maladie articulaire la + frqte surtout chez l'adulte.

Dégénérescence progressive de l ’articulation due à

une dégradation lente du cartilage (chondrolyse)

Genoux, hanches, rachis et mains +++.

Conséquences socio-économiques importantes.

Connaissance de la physiopathologie nouvelles

perspectives thérapeutiques.

FACTEURS ETIOLOGIQUES Arthrose = maladie multifactorielle Deux types d'arthrose :

Arthrose primitive : * habituellement tardive, localisée ou diffuse, sans cause précise.* facteurs favorisants :

- âge : > 50 ans

- sexe : F > H surtout genoux et mains

- Obésité : surtout aux genoux

- facteurs génétiques : mains et genoux.

FACTEURS ETIOLOGIQUES (suite) Arthrose secondaire :

* plus précoce et plus sévère.

* Causes :

- Traumatisme.

- surmenage mécanique : professionnel ou

sportif.

- vices architecturaux : congénitaux ou acquis.

- certaines affections : hémochromatose,

wilson acromégalie.

- Autres : tout facteur susceptible de modifier

les propriétés du cartilage.

PHYSIOPATHOLOGIE

CARTILAGE NORMAL :

* Chondrocytes + matrice extra-cellulaire.

- Matrice extra-cellulaire faite de : collagène de type II protéoglycanes (hydrophiles) Petites protéines non collagéniques.

résistance et élasticité du cartilage

Renouvellement de la matrice : DEGRADATION SYNTHESE.

PHYSIOPATHOLOGIE (suite)

Arthrose : déséquilibre entre dégradation et synthèse de la

matrice extra-cellulaire

- protéases inhibiteurs

- cytokines antagonistes

- cytokines pro-inflammatoires facteurs de croissance.

Les facteurs qui initient l'arthrose demeurent méconnus.

HISTOLOGIE

nécrose des chondrocytes

fissure superficielle puis profonde mise à nu de l'os sous-

chondrale

sclérose de l'os sous-chondrale dans les zones d'hyperpression

+/- géodes

Ostéophyte : excroissance cartilagineuse recouverte de tissu

osseux en dehors des zones de pression (tentative de réparation).

Synoviale : normale ou scléreuse, parfois inflammation discrète.

DIAGNOSTIC POSITIFSYMPTOMATOLOGIE COMMUNE

A - CLINIQUE :

Douleur mécanique.

Déformation.

Limitation des mouvements.

Craquement à la mobilisation.

Signes négatifs : pas de retentissement sur l'état général.

L'arthrose peut rester longtemps asymptomatique.

DIAGNOSTIC SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE (suite)

B - RADIOLOGIE :1/ Rx standard : trépied classique : Pincement de l'interligne condensation de l'os sous chondral +/- géodes sous

chondrales ostéophytes

2/ Parfois : TDM, IRM autres selon la localisation et la clinique.

C- BIOLOGIE : Pas de syndrome inflammatoire. Liquide articulaire mécanique :

cellules < 1500/mm3 PN< 50%

DIAGNOSTIC SYMPTOMATOLOGIE COMMUNE (suite)

D- EVOLUTION : trois profils évolutifs :

Evolution lente sans poussées apparentes.

Evolution par poussées avec alternance de

phases de stabilité et de phases de

chondrolyse.

Evolution rapide : arthrose destructrice rapide

(destruction totale du cartilage en 6 à 24

mois).

FORMES CLINIQUES : FORMES TOPOGRAPHIQUES

A - MEMBRES INFÉRIEURS1/ COXARTHROSE :

- Primitive : tardive + évolution lente.

- Secondaire (60 %) : précoce + évolution rapide :

Vices architecturaux :

dysplasies de hanches; luxations et sub-luxations;

coxa vara; caxa retrosa; coxa plana;

Contraintes mécaniques exagérées :

inégalité des membres inférieurs; surmenage sportif ou professionnel; traumatismes.

Autres.

1/ COXARTHROSE (suite) :

Clinique : - douleur inguinale irradiant à la cuisse et au genou;

- parfois douleur isolée au genou Rx bassin face. Radigraphie bassin face + faux profil de hanche :

- signes d ’arthrose

(absence de parallélisme clinico-radiologique).

- Mesure des angles et des axes de la hanche = COXOMETRIE vices architecturaux.

2/ GONARTHROSE

- Localisation fréquente et invalidante.- 2 types :& Arthrose fémoro-tibiale :

* souvent associée à une déviation de l ’axe fémoro-tibiale :- arthrose interne sur genu varum +++ (DIC) - arthrose externe sur genu valgum (DIM)

* Radiographies :cliché de face en charge; Cliché de Schuss : cliché de face, genoux

en flexion de 30 ° (arthrose débutante). Arthrose fémoro-patellaire :

- Syndrome rotulien : douleur surtout à la descente des escaliers ou lors des positions assises prolongées

- Radiographies : Incidences axiales 45 °.

2/AUTRES LOCALISATIONS AU MEMBRE INFERIEUR

& CHEVILLE : L ’arthrose n ’est jamais primitive.

& PIEDS :

- toutes les articulations peuvent être atteintes mais surtout de

la métatarso-phalangienne du gros orteil : HALLUS RIGIDUS,

(troubles statiques, traumatismes, arthropathies inflammatoires)

B - LES ARTHROSES DES MEMBRES SUPERIEURS

1/ LES ARTHROSES DE LA MAIN :

* Très fréquentes chez la femme ménopausée.

* Evolution lente + poussées => déformations des

mains* Affecte avec prédilection :

- Les inter-phalangiennes distales (IPD)

nodosités d ’HEBERDEN.

- Les inter-phalangiennes proximales (IPP)

nodosités de BOUCHARD.

- L ’articulation trapèzo-métacarpienne du pouce

ou RHIZARTHROSE.

B - LES ARTHROSES DES MEMBRES SUPERIEURS (suite)

POIGNET :

Rare et toujours secondaire.

COUDE :

- rare et toujours secondaire.

- double particularité :

* risque de compression du nerf cubital.

* risque d ’ostéochondromatose secondaire.

EPAULE : toujours secondaire.

C - RACHIS

Localisation fréquente de l ’arthrose.

Surtout lombaire et cervicale.

absence de corrélation clinico-radiologique.

Arthrose disco- vertébrale ou inter-apophysaire postérieure

Clinique : * douleur

* risque de compression nerveuse ==>

racines nerveuses ou moelle épinière

* risque de compression de l ’artère

vertébro-basilaire au rachis cervical.

Radiologie : Rx standard, TDM, saccoradiculographie, IRM.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Douleurs mécaniques en dehors de l ’arthrose.

Douleurs articulaires inflammatoires.

Douleurs péri-articulaires. Douleurs de voisinage

(irradiées).

APPRECIATION DU RETENTISSEMENT

FONCTIONNEL DE LA MALADIE

DOULEUR : EVA : Echelle visuel analogique (0 à 100 mm).

RETENTISSEMENT FONCTIONNEL :

Indice de LEQUESNE aux genoux et aux hanches.

EVOLUTIVITE :

- Signes de poussée congestive;

- Répétition des clichés radiologiques à 4 ou 6 semaines

d ’intervalle pour mesurer la hauteur de l ’interligne.

- Recherche de facteurs de risque de progression de l ’arthrose.

TRAITEMENT

A - BUTS :

- Prévention primaire

- Maîtriser la douleur et l ’handicap.

-Traitement de fond.

B - MOYENS :

1/ Education du patient.

2/ Traitements physiques :

réduction pondérale; activité physique adaptée à la

localisation de l ’arthrose; rééducation et

physiothérapie.

B - MOYENS (suite)

3/ Traitements locaux :

* Orthèses de repos ou d ’activité; semelles

absorbant les chocs; canne…

* Gestes locaux :

- corticothérapie intra ou péri-articulaire.

- Applications locales.

- Acide hyaluronique intra-articulaire.

- Lavage articulaire au genou.

B - MOYENS (suite)

4/ Traitements généraux : Traitements antalgiques :

de niveau I ou II (si douleur et selon douleur)

AINS :

classique ou inhibiteurs sélectifs de la COX2.

Anti-arthrosiques d ’action lente :

Piasclédine*; Art 50*; chondrosulf*.

Chondro-protecteurs : en cours d ’étude.

5/ Chirurgie : de réaxation ou prothétique.

C - INDICATIONS

1/ Poussée congestive :

- repos et décharge.

- évacuation d’un épanchement +/-

infiltration corticoïdes.

- lavage articulaire au genou.

- AINS.

C - INDICATIONS (suite)

2/ Phase d ’évolution lente :

- lutte contre les facteurs de risque.

- Kinésithérapie dosée et adaptée.

- les antalgiques à bon escient avant les efforts pénibles.

- Les AINS ne sont pas un traitement au long cours dans

l ’arthrose.

- Les anti-arthrosiques à action lente surtout dans les

arthroses généralisées.

- Arthrose localisée au genou : indication à l ’acide

hyaluronique.

C - INDICATIONS (suite)

Chirurgie :

- ostéotomie de réaxation : genou et hanche .

- chirurgie prothétique : si échec des traitements

médicaux et si l ’arthrose est invalidante et

évoluée au genou ou à la hanche.

CONCLUSION