INJECTIONS ARTICULAIRES: CORTICOÏDES, VISCOSUPPLÉMENTS ET NOUVEAUX TRAITEMENTS…

DR ANDRÉ ROY

PHYSIATRE CHUM UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL CPMSM REGEN MD

DÉCLARATION CONFLIT D’INTÉRÊT

COMITÉ CONSULTATIF:

PENDOPHARM

GENZYME

ACTIONNAIRE CLINIQUE DE MÉDECINE

RÉGÉNÉRATRICE ORTHOPÉDIQUE

OBJECTIFS

À LA FIN DE CETTE PRÉSENTATION, LE

PARTICIPANT CONNAITRA:

DONNÉES LITTÉRATURE SUR L'EFFICACITÉ DES

INJECTIONS ARTICULAIRES (HANCHE, GENOU,

ÉPAULE):

CORTICOSTÉROÏDES

VISCO-SUPPLÉMENTS

LE PRP

…ET AUTRES NOUVEAUX TRAITEMENTS

(CELLULES SOUCHES MÉSENCHYMATEUSES)…

DANS TRAITEMENT DE L’ARTHROSE

CORTICOSTÉROÏDES

COCHRANE DATABASE SYST REV. 2015 OCT 22;(10): INTRA-ARTICULAR CORTICOSTÉROIDS FOR KNEE OSTEOARTHRITIS JUNI P ET AL.

27 ÉRC. MÉDIANE DE 76 PARTCIPANTS RANDOMISÉE PAR ÉTUDE TRIAMCINOLONE (15) ET METHYLPREDNISOLONE (7) LES PLUS ÉTUDIÉS

MESURES D’EFFET PRIMAIRE: DOULEUR ET FONCTION À 4-6 SEMAINES MESURES D’EFFET SECONDAIRE: DOULEUR ET FONCTION À 2, 6, 13 ET 26 SEM. QDV, PINCEMENT ARTICULAIRE ET EFFETS SECONDAIRES

CONCLUSIONS DES AUTEURS

EN SE BASANT SUR ÉVIDENCES, INJECTIONS IA

CORTICOSTÉROÏDES POURRAIENT ENTRAÎNER

AMÉLIORATION MODÉRÉE DE DLR ET LÉGÈRE DE

FONCTION MAIS QUALITÉ DES ÉVIDENCES EST FAIBLE

ET RÉSULTATS NON CONCLUANTS

FAIBLE QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE

HAUT RISQUE DE BIAIS

GRANDE HÉTÉROGÉNÉITÉ ENTRE ÉTUDES

ET PETITS NOMBRE DE PATIENTS

INTRA-ARTICULAR CORTICOSTEROID FOR KNEE OSTEOARTHRITIS JUNI P ET AL. COCHRANE DATABASE SYST REV. 2015 OCT 22;(10)

INJECTIONS INTRA-ARTICULAIRES DE

CORTICOSTEROIDE DEVRAIENT ÊTRE

CONSIDÉRÉES COMME EXPÉRIMENTALES

DANS GONARTHTOSE ET NE DEVRAIENT PAS

ÊTRE UTILISÉES DE FAÇON ROUTINIÈRE

… JUSQU’À CE QUE DES ÉTUDES AVEC

MÉTHODOLOGIE ET PUISSANCE ADÉQUATE AIENT

CLAIREMENT INDIQUÉES BÉNÉFICE À COURT ET

MOYEN TERME!!

MÉTA-ANALYSES ET CORTICOSTÉROÏDES

OSTEOARTHRITIS CARTILAGE 2016JUL;24(7):1143-52

OA TRIAL BANK: META-ANALYSIS OF INDIVIDUAL PATIENT DATA FROM KNEE AND HIP

OSTEOARTHRITIS TRIALS SHOW THAT PATIENTS WITH SEVERE PAIN EXHIBIT

GREATER BENEFIT FROM INTRA-ARTICULAR GLUCOCORTICOIDS.

VAN MIDDELKOOP M ET AL.

MEDICINE (BALTIMORE)2018 APR;97(15):E0240. DOI: 10.1097/MD.0000000000010240.

INTRA-ARTICULAR INJECTION OF METHYLPREDNISOLONE FOR REDUCING PAIN IN

KNEE OSTEOARTHRITIS : A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS.

TIAN K ET AL. ….

TOUTES ONT MÊMES CONCLUSIONS:

EFFICACES À COURT-MOYEN TERME

AD 12 SEMAINES SELON CERTAINES MÉTA-

ANALYSES

ÉVIDENCES SUPPORTANT EFFICACITÉ DE

QUALITÉ FAIBLE À MODÉRÉ

ACIDE HYALURONIQUE.

ACIDE HYALURONIQUE.

1992:

ACIDE HYALURONIQUE IA APPROUVÉ AU CANADA

DANS TX DE OA LÉGÈRE À MODÉRÉ ( KL 2-3)

TRAITEMENT DE CHOIX APRÈS TX NON-

INFILTRATIF, AINS ET INJECTION IA DE

CORTICOSTÉROÏDES. PEU D’AUTRES

ALTERNATIVES AVANT CHIRURGIE

ANN INTERN MED. 2012 AUG 7;157(3):180-91. DOI: 10.7326/0003-4819-157-3-201208070-00473. REVIEW VISCOSUPPLEMENTATION FOR OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE: ASYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSE RUTJES ET AL.

REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE PAR PAIR TRÈS RIGOUREUSE 89 ÉTUDES ET 12667 PTS MESURES D’EFFET PRIMAIRE: DMCI DLR À 3 MOIS MESURE D’EFFET SECONDAIRE: DMCI FONCTION À 3 MOIS CONCLUSIONS: BÉNÉFICES DE VISCOSUPPLÉMENTATION SUR DOULEUR ET FONCTION CHEZ PTS AVEC GONARTHROSE SYMPTOMATIQUE SONT MINIMAUX OU INEXISTANTS À CAUSE DU RISQUE EFFETS SECONDAIRES SÉRIEUX ET LOCAUX, L’ADMINISTRATION DES CES ‘PRÉPARATIONS’ DEVRAIT ÊTRE DÉCOURAGÉE .

2013 EVIDENCE-BASED GUIDELINES TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPEDIC SURGEON.

RECOMMENDATION 9:

NOUS NE POUVONS RECOMMENDER UTILISATION

DE L’AH POUR PTS AVEC GONARTHROSE

SYMPTOMATIQUE

QUALITÉ DE L’ÉVIDENCE: FORTE

ACIDE HYALURONIQUE.

2015-16: 7 MÉTA-ANALYSES! ALTMAN ET AL. (X2) BMC MUSCULOSKELETAL DISORDERS 2015, AM J SPORTS MED2016 BANNURU ET AL, ANN INTERN MED. 2015 JEVSEVAR ET AL, JBJS 2015 STRAND ET AL. JOURNAL OF PAIN RESEARCH 2015 RICHETTE ET AL, RMD OPEN 2015 TROJIAN ET AL., CLIN J SPORT MED 2016

BILAN REVUES SYSTÉMATIQUES ET MÉTA-ANALYSES

3 + POUR AHIA VS CORTICO IA ET PLACÉBO IA 2 FINANCÉE PAR L’INDUSTRIE

3 - POUR AHIA VS CORTICO IA ET PLACÉBO IA

INTERNATIONAL JOURNAL OF SURGERY 53 (2018) 103–110 COMPARISON OF INTRA-ARTICULAR HYALURONIC ACID AND METHYLPREDNISOLONE FOR PAIN MANAGEMENT IN KNEE OSTEOARTHRITIS: A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS JIAN R. ET AL. MÉTA-ANALYSE PAR PAIR

5 ÉRC

1004 PTS

AH VS MÉTHYLPREDNISOLONE

AUCUNE DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE ENTRE

SCORES DE WOMAC DLR, RAIDEUR ET FONCTION

ENTRE 2 TX À 4, 12 ET 26 SEMAINES!

JBJS REV. 2018 JUL;6(7):E5. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.17.00167 NONOPERATIVE TREATMENTS FOR KNEE OSTEOARTHRITIS: AN EVALUATION OF TREATMENT CHARACTERISTICS AND THE INTRA-ARTICULAR PLACEBO EFFECT: A SYSTEMATIC REVIEW. VANNABOUATHONG C, BHANDARI M, BEDI A, KHANNA V, YUNG P, SHETTY V, KHAN M.

REVUE SYSTÉMATIQUE

10 MÉTA-ANALYSES ENTRE 2012 ET 2016

(6 PAIRWISE META-ANALYSIS AND 4 NETWORK

META-ANALYSIS)

19 TX POUR DOULEUR ASSOCIÉE À GONARTHROSE

MESURE D’EFFET PRIMAIRE: DOULEUR

… FINANCÉ PARTIELLEMENT PAR INDUSTRIE ET 3

AUTEURS DÉCLARENT CONFLITS D’INTÉRÊT

JBJS REV. 2018 JUL;6(7):E5. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.17.00167 NONOPERATIVE TREATMENTS FOR KNEE OSTEOARTHRITIS: AN EVALUATION OF TREATMENT CHARACTERISTICS AND THE INTRA-A ARTICULAR PLACEBO EFFECT: A SYSTEMATIC REVIEW. VANNABOUATHONG C, BHANDARI M, BEDI A, KHANNA V, YUNG P, SHETTY V, KHAN M.

JBJS REV. 2018 JUL;6(7):E5. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.17.00167 NONOPERATIVE TREATMENTS FOR KNEE OSTEOARTHRITIS: AN EVALUATION OF TREATMENT CHARACTERISTICS AND THE INTRA-A ARTICULAR PLACEBO EFFECT: A SYSTEMATIC REVIEW. VANNABOUATHONG C, BHANDARI M, BEDI A, KHANNA V, YUNG P, SHETTY V, KHAN M.

ACIDE HYALURONIQUE EN 2018

L’EFFICACITÉ CLINIQUE DE L’AH RESTE À

DÉMONTRER VS CORTICOSTÉROÏDES ET LE SALIN

IA

AH DE HAUT PM ET PM MODÉRÉ PLUS EFFICACES

QUE FAIBLE PM

LITTÉRATURE FORTEMENT INFLUENCÉE PAR

L’INDUSTRIE, BIAIS ET CONFLITS D’INTÉRÊT

PLASMA RICHE EN PLAQUETTE (PRP)

PRP DANS TX DE GONATHROSE À CE JOUR

ÉTUDES TRÈS HÉTÉROGÈNES

40 SYSTÈMES DE PRP COMMERCIAL

TECHNIQUE DE CENTRIFUGATION VARIABLE

NOMBRE D’INJECTIONS VARIABLE

NOMBRE ET CONCENTRATION DE PLA. ET

LEUCOCYTES VARIABLE

AGENTS ACTIVATION

ÉTUDES ONT PETIT NOMBRE DE PTS AVEC

PUISSANCE INSUFFISANTE

RÉSULTATS CONFLICTUELS… MÉTA-ANALYSES

ARTHROSCOPY,2017 MAR;33(3):659-670.E1. DOI: 10.1016/J.ARTHRO.2016.09.024. EPUB 2016 DEC 22. EFFICACY OF PLATELET-RICH PLASMA IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS: A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS. DAI WL ET AL. MÉTA-ANALYSE PAR PAIR 10 ÉRC NIVEAU 1 1142 GENOUX MESURE D’EFFET PRIMAIRE: SCORE DE DLR ET FONCTION ET TOTAL WOMAC RÉACTIONS ADVERSES SCORE IKDC ET LEQUESNE À 6 MOIS: PAS DE DIFFÉRENCE ENTRE PRP ET AH (WOMAC DLR, FONCTION, SCORE TOTAL, IKDC, LEQUESNE SCORE) DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE ENTRE PRP ET SALIN IA EFFET TX DÉPASSE DMCI

ARTHROSCOPY,2017 MAR;33(3):659-670.E1. DOI: 10.1016/J.ARTHRO.2016.09.024. EPUB 2016 DEC 22. EFFICACY OF PLATELET-RICH PLASMA IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS: A META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS. DAI WL ET AL. À 12 MOIS:

DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE EN FAVEUR PRP VS AH

ET SALIN ( DLR, FONCTION)

EFFET TX DÉPASSE DMCI

RÉACTIONS ADVERSES: PAS DE DIFFÉRENCE

ENTRE TX

ÉVIDENCE NIVEAU 1

JOURNAL OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND RESEARCH (2017) 12:16 DOI 10.1186/S13018-017-0521-3 THE TEMPORAL EFFECT OF PLATELET-RICH PLASMA ON PAIN AND PHYSICAL FUNCTION IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS SHEN ET AL. REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE PAR

PAIR

14 ÉRC

1423 PTS

ÉTUDES AVEC PLUS D’UNE INJECTION PRP

MESURE EFFET PRIMAIRE:

SCORE WOMAC DLR, FONCTION ET TOTAL

MESURE EFFET SECONDAIRE:

RÉACTIONS ADVERSES

JOURNAL OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND RESEARCH (2017) 12:16 DOI 10.1186/S13018-017-0521-3 THE TEMPORAL EFFECT OF PLATELET-RICH PLASMA ON PAIN AND PHYSICAL FUNCTION IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS: SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS SHEN ET AL. PRP STATISTIQUEMENT SUPÉRIEUR À AH,

CORTICO, SALIN À 3,6 ET 12 MOIS

SCORE WOMAC DLR, FONCTION ET TOTAL

RÉACTIONS ADVERSES:

PAS DIFFÉRENCE SIGNIFICATIVE

ARTHROSCOPY 20162016 MAR;32(3):495-505. DOI: 10.1016/J.ARTHRO.2015.08.005. EPUB 2015 OCT 1. EFFICACY OF INTRA-ARTICULAR PLATELET-RICH PLASMA INJECTIONS IN KNEE OSTEOARTHRITIS: A SYSTEMATIC REVIEW. MEHEUX CJ ET AL.

REVUE SYSTÉMATIQUE ET MÉTA-ANALYSE PAR PAIR

6 ÉRC

PRP ENTRAINE AMÉLIORATION CLINIQUE AD 12

MOIS

MESURES D’EFFET CLINIQUES ET SCORES DE

WOMAC SIGNIFICATIVEMENT SUPÉRIEURS APRÈS

INJECTION DE PRP VS AH

5 MÉTA-ANALYSES RAPPORTANT QUE PRP SUPÉRIEURS AH

KNEE SURG SPORTS TRAUMATOL ARTHROSC (2016) 24:1665–1677 SHORT-TERM OUTCOMES OF PLATELET-RICH PLASMA INJECTION FOR TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE KANCHANATAWAN W ET AL. OSTEOARTHRITIS CARTILAGE 2016; 24:S520-521 EFFICACY OF PLATELET-RICH PLASMA INJECTIONS IN OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE: AN UPDATED SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. MOEN M. ET AL ARTHROSCOPY 2015 NOV;31(11):2213-21. DOI: 10.1016/J.ARTHRO.2015.03.041. EPUB 2015 MAY 29. DOES INTRA-ARTICULAR PLATELET-RICH PLASMA INJECTION PROVIDE CLINICALLY SUPERIOR OUTCOMES COMPARED WITH OTHER THERAPIES IN THE TREATMENT OF KNEE OSTEOARTHRITIS? A SYSTEMATIC REVIEW OF OVERLAPPING META-ANALYSES. CAMPBELL KA ET AL. BR J SPORTS MED. 2015 MAY;49(10):657-72. DOI: 10.1136/BJSPORTS-2014-094036. EPUB 2014 NOV 21. EFFICACY OF PLATELET-RICH PLASMA INJECTIONS IN OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. LAUDY AB ARCH PHYS MED REHABIL. 2014 MAR;95(3):562-75. DOI: 10.1016/J.APMR.2013.11.006. EPUB 2013 NOV 27. COMPARATIVE EFFECTIVENESS OF PLATELET-RICH PLASMA INJECTIONS FOR TREATING KNEE JOINT CARTILAGE DEGENERATIVE PATHOLOGY: A SYSTEMATIC REVIEW AND META-ANALYSIS. CHANG KV. ET AL

PLASMA RICHE EN PLAQUETTE (PRP)

2018

TOUTES MÉTA-ANALYSES COMPARANT PRP À AH,

CORTICO ET SALIN IA DÉMONTRENT SUPÉRIORITÉ À

LONG TERME DU PRP

S’IMPOSE COMME TX DE CHOIX SI ÉCHEC AU TX

CONSERVATEUR ET INJECTION DE

CORTICOSTÉROÏDES

CELLULES SOUCHES MÉSENCHYMATEUSES ET GONARTHROSE

2018:

SEUL TX CHEZ HUMAIN DONT ÉTUDES

HISTOLOGIQUES, RADIOLOGIQUES ET

ARTHROSCOPIQUES ONT DÉMONTRÉ

POTENTIEL DE RÉGÉNÉRER CARTILAGE

ÉTUDES DE PHASE 1 ET 2

TROP TÔT POUR ÉVALUER EFFICACITÉ CLINIQUE

MESSAGES CLÉS

CORTICOSTÉROÏDES:

EFFICACES À COURT TERME AD 12 SEMAINES MAIS

FAIBLE QUALITÉ MÉTHODOLOGIQUE ET MANQUE

ÉTUDES AVEC GRAND NOMBRE DE PTS EMPÊCHENT DE

CONCLURE

ACIDE HYALURONIQUE:

EFFICACITÉ VS SALIN, CORTICO IA RESTE À PROUVER

PRP:

MÉTA-ANALYSES DÉMONTRENT SA SUPÉRIORITÉ DANS

TX GONARTHROSE VS AUTRES TX INTRA-ARTICULAIRES

INCLUANT AH

JBJS REV. 2018 JUL;6(7):E5. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.17.00167 NONOPERATIVE TREATMENTS FOR KNEE OSTEOARTHRITIS: AN EVALUATION OF TREATMENT CHARACTERISTICS AND THE INTRA-A ARTICULAR PLACEBO EFFECT: A SYSTEMATIC REVIEW. VANNABOUATHONG C, BHANDARI M, BEDI A, KHANNA V, YUNG P, SHETTY V, KHAN M.

UNE DIFFÉRENCE MOYENNE NORMALISÉE, OU AMPLEUR DE L'EFFET, CORRESPOND

À LA DIFFÉRENCE ENTRE UN GROUPE EXPÉRIMENTAL ET UN GROUPE CONTRÔLE.

INTERVALLE DE CONFIANCE PERMET DE DÉFINIR UNE MARGE D'ERREUR . PLUS LA

MARGE D'ERREUR EST IMPORTANTE, MOINS ON PEUT AVOIR CONFIANCE QUE LES

RÉSULTATS DU SONDAGE SONT PROCHES DES VRAIS RÉSULTATS, ET AINSI, DE LA

RÉALITÉ.

L'INTERVALLE DE CONFIANCE EST UN INDICATEUR MATHÉMATIQUE QUI PERMET DE

CHIFFRER LA ZONE D'INCERTITUDE, LORS D'UNE ENQUÊTE OU D'UN SONDAGE

PORTANT SUR UN ÉCHANTILLON DE POPULATION. PLUS CET ÉCHANTILLON EST

REPRÉSENTATIF,

PLUS L'INTERVALLE DE CONFIANCE SERA RÉDUIT ET PLUS LE RÉSULTAT DE

L'ENQUÊTE SERA PROCHE DE LA RÉALITÉ. L'INTERVALLE DE CONFIANCE PERMET

DE DÉTERMINER LA MARGE D'ERREUR DE L'ÉCHANTILLON CHOISI, AFIN D'ESTIMER

CE QU'AURAIT ÉTÉ LE RÉSULTAT RÉEL, EN L'ENCADRANT DANS UNE FOURCHETT

INTERVALLE DE CONFIANCE : LE CALCUL

LA QUESTION PORTE SUR UN MONTANT D'ACHAT : UN INTERVALLE DE

CONFIANCE COMPRIS ENTRE 100 € ET 120 € SIGNIFIE QU'IL Y A 95 % DE

PROBABILITÉS QUE LE MONTANT D'ACHAT MOYEN DE L'ÉCHANTILLON

DE POPULATION ÉTUDIÉ SOIT COMPRIS ENTRE 100 € ET 120 €

JBJS REV. 2018 JUL;6(7):E5. DOI: 10.2106/JBJS.RVW.17.00167 NONOPERATIVE TREATMENTS FOR KNEE OSTEOARTHRITIS: AN EVALUATION OF TREATMENT CHARACTERISTICS AND THE INTRA-A ARTICULAR PLACEBO EFFECT: A SYSTEMATIC REVIEW. VANNABOUATHONG C, BHANDARI M, BEDI A, KHANNA V, YUNG P, SHETTY V, KHAN M.

INTERVALLE DE CRÉDIBILITÉ DE 95 %

PAR EXEMPLE, UN INTERVALLE DE CRÉDIBILITÉ À 95 % (0,82-1,36) AUTOUR

D’UN RAPPORT DES COTES DE MORTALITÉ SIGNIFIE QU’IL Y A UNE

PROBABILITÉ DE 0,95 QUE LE RAPPORT DES COTES DANS LA POPULATION

SE SITUE ENTRE 0,82 ET 1,36.

IF THE EFFECT ESTIMATE(THESIZEOFTHETREATMENT EFFECT)

UNE DIFFÉRENCE MINIMALE CLINIQUEMENT IMPORTANTE (DMCI).

LA DIFFÉRENCE MINIMALE CLINIQUEMENT IMPORTANTE (DMCI) A AINSI ÉTÉ

DÉFINIE COMME LA PLUS PETITE DIFFÉRENCE D’UN SCORE DE QDV PERÇUE

COMME CLINIQUEMENT IMPORTANTE POUR LE PATIENT.

A COMMONLY UTILIZED ESTIMATE OF THE MCID IS 0.5 TIMES THE STANDARD

DEVIATION (SD) OF A SAMPLE.

IL EST TOUJOURS RECOMMANDÉ D'EFFECTUER UNE COMPARAISON

DIRECTE ENTRE DEUX VARIÉTÉS VOISINES, CAR LES

COMPARAISONS DIRECTES PAR PAIRES SONT LES PLUS FIABLES

MÉTA-ANALYSE EN RÉSEAU

L'ACIDE HYALURONIQUE EST COMPOSÉ D'UNE SÉRIE DE MOLÉCULES UNIES

LES UNES AUX AUTRES DE TELLE SORTE QU'ELLES FORMENT UNE

STRUCTURE EN MAILLE. CE RÉSEAU TRIDIMENSIONNEL DE CHAÎNES PEUT

ÊTRE MANIPULÉ. SELON SI L'ACIDE HYALURONIQUE EST PLUS OU MOINS

RÉTICULÉ IL AURA UNE PLUS GRANDE DENSITÉ ET DURABILITÉ OU IL SERA

PLUS FLUIDE ET VOLATILE.

L'ACIDE HYALURONIQUE RÉTICULÉ S'UTILISE TOUT AUTANT POUR DES

TRAITEMENTS ESTHÉTIQUES DE COMBLEMENT ET DE VOLUME PAR LE BIAIS

D'INJECTIONS QUE POUR PALLIER À DES DOULEURS ARTICULAIRES PAR LE

BIAIS D'INFILTRATIONS.

L'AVANTAGE DE CE PRODUIT EST QU'IL MET PLUS DE TEMPS À ÊTRE

ABSORBÉ PAR L'ORGANISME, SES EFFETS SONT DONC PLUS PROLONGÉS

DANS LE TEMPS.

THIS SUGGESTS THE POSSIBILITY OF EITHER PUBLICATION BIAS OR A

SYSTEMATIC DIFFERENCE BETWEEN STUDIES OF HIGHER AND LOWER

PRECISION (TYPICALLY ‘SMALL STUDY EFFECTS’).

WHATEVER THE CAUSE, AN ASYMMETRIC FUNNEL PLOT LEADS TO DOUBTS

OVER THE APPROPRIATENESS OF A SIMPLE META-ANALYSIS AND SUGGESTS

THAT THERE NEEDS TO BE INVESTIGATION OF POSSIBLE CAUSES.