LARYNGOSPASME en LARYNGOSPASME en PédiatriePédiatrie

IntroductionDéfinitionsEpidémiologieTableau cliniqueFacteurs de risquePréventionTraitementConclusion

Introduction

Lors du 51 ième congrès du MAPAR 2009, ce sujet a été présenté par un binôme (MAR- Cadre Iade) de l’hôpital Necker-enfants-malades, merci donc à D. Guillou et G. Orliaguet.

Le laryngospasme est une complication péri anesthésique fréquente à morbidité non négligeable

C’est un évènement respiratoire très redouté dans la pratique anesthésique pédiatriqueL’évaluation de terrain et la connaissance des facteurs de risque constituent le fondement de la prévention

Définition - Physiopathologie

Interruption involontaire et prolongée de la perméabilité laryngée

Fermeture glottique, complète ou partielle bloc en adduction des muscles laryngés et CV

Due à une contraction réflexe* des muscles laryngés *Réflexe protecteur suite à stimulation des

fibres afférentes (branche interne du nerf laryngé supérieur); ce réflexe contrôle les contractions du muscle laryngé (principalement le thyrohyoïdien) qui protège les VA durant la déglutition et permet de prévenir l’entrée de corps étrangers dans l’arbre trachéo bronchique

Survenue possible lors de toutes les phases de l’anesthésie

Dénominateur commun à toutes les causes : Anesthésie trop légère lors d’une

stimulation laryngée ou d’autres structures très réflexogènes ( laryngoscopie, chir endo laryngée, sang, sécrétions, amygdalectomie…

Une des particularités du laryngospasme : Persistance après l’arrêt de la stimulation Non traité, ne cède qu’à hypoxie et hypercapnie

importantes

Epidémiologie

Étude scandinave 1984 (136929 p) 17,4/100, (28,2 entre 1 et 3 mois), 8,7

chez l’adulte

Selon équipe CHU Rennes (Ecoffey): Laryngospasme deux fois plus fréquent

chez l’enfant / adulte, pic maxi entre un et neuf mois Incidence 0,8 à 1,7% et peut atteindre

12 à 22% après amygdalectomie ou adénoïdectomie

Selon période : phase de réveil 48% Induction 29% Entretien 24%

Murat & al : 24165 anesthésies enfants <16ans de 1/1/2000 à 30/06/2002 Laryngospasme = événement respiratoire

indésirable le plus fréquent après hypoxémie Prévalence : 2,36/1000 0 à 1an : 4,62 – 1 à7ans : 2,48 - 8 à 16ans :

1,31

USA (PPCAR): étiologie causes AC péri op en pédiatrie Cause respiratoire au deuxième rang dont 75%

laryngospasme

Tableau clinique

Laryngospasme partiel : Persistance d’un certain degré

d’entrée d’air Discordance entre effort respiratoire

et petit volume de remplissage alvéolaire

Stridor inspiratoire

Complet : L’air ne passe plus Bruits respiratoires absents

Dans les 2 cas : Signes d’obstruction VA, BTA

paradoxal, tirage intercostal Signes d’apparition +/- rapide

désaturation en O², bradycardie,cyanose,

AC, OAP à pression négative possible

Facteurs de risques

Liés à l’anesthésie (ste ?) Profondeur de l’anesthésie à l’induction, au

réveil Manœuvres intra buccales :

Intubation trachéale (laryngoscopie, extubation) ML, masque facial, canule

Irritations : sécrétions, sang, liquide régurgité Aspirations, pose de sonde AIV : pento, kétamine (hypersialorrhées) Halogénés irritants (desflurane, iso le +, sévo le

-)

Expérience de l’équipe d’anesthésie ? Articles récents : risques X 2 si jeune

praticien Selon l’expérience quotidienne des

auteurs, l’anesthésie d’un enfant confié à une équipe expérimentée réduit l’incidence du laryngospasme

Liés au patient Jeune âge Voies aériennes irritables (hyper réactivité

de 6 sm) risque X 10 Infections VAS Asthme actif

Tabagisme passif (X 10) RGO Anomalies VAS : luette allongée, Atcdts :

Laryngospasme Apnée du sommeil

Liés à la chirurgie Sus glottique :

amygdalectomies, adénoïdectomie (25%°) Réflexogène :

hypospade, greffe de peau, appendicectomie Lésion ou stimulation nerveuse :

laryngé sup : thyroïde, parathyroïdes (iatrogène): hypocalcémie

favorisante, procédures oesophagiennes (nerfs afférents

distaux)

PréventionIdentification des patients à risquePrincipe de précautionPrémédication anti cholinergiques controversée mais

diminue sécrétions (réduction de l’incidence du risque)

Benzodiazépines diminuent réflexe VAS

Induction sévo : pose vvp 2mn après perte du réflexe ciliaire (stade 3)

Intubation Laryngoscopie et intubation trachéale après

approfondissement de l’anesthésie Chez enfant à risque,(jeunes nourrissons),

intubation sous curares

Extubation: techniques toujours controversées Enfant réveillé = grimace faciale, VT et FR

ok, toux avec ouverture de bouche et des yeux

Enfant endormi Technique du « no touch »

Ce qu’il ne faut pas faire : À l’induction

Stimuler au stade 2 (vvp, guedel, laryngo, sonde..)

Canule trop longue Trop précoce Essais itératifs de laryngo, intubation

Au réveil : Oublier d’aspirer cavité buccale et oro pharynx

avant extubation Extubation au stade 2 Avec une aspiration dans la sonde d’intubation

Ce qu’il faut faire: À l’induction

Évaluer niveau anesthésie avant toute stimulation et approfondir si besoin

Stimuler seulement si stade 3 Analgésique efficace Curares dans situations estimées à risque

Au réveil Aspiration douce oropharynx et trachée Extubation en pression positive enfant éveillé Aspiration pharyngée si sang et/ou sécrétions

TraitementPas de consensus actuelAlalami & al propose un ttt identique pour laryngospasme survenant au cours de l’induction ou entretien de l’anesthésie 1 - identifier et arrêter le stimulus 2 - traction avec subluxation mandibule (chin

lift-jaw thrust) 3 - insérer un dispositif oral de libération des

voies aériennes (canule oro pharyngée) 4 - appliquer une ventilation en pression

positive avec FiO² =1

Étape 2: Approfondir anesthésie :

Si VVP Propofol : dose bolus de 0,25 à 0,8 mg/kg Action rapide et prévisible (levée de spasme dans 77%

des cas) Si pas de VVP

Anesthésie inhalatoire Si échec avec SpO²< 85%, mais pas trop tard

Suxaméthonium 0,1 à 3mg/kg iv ou io (3 à 4 im) ou intra linguale

Atropine 0,02 mg/kg iv im io Voie im controversée/voie Io (mais peu utilisée)

rcp

Doxapram (Respiram) ttt laryngospasme post extubation action par stimulation respiratoire centrale rapide (usage vétérinaire)Manœuvre de Pierre Marie et Foix Placer le majeur de chaque main dans le

« laryngospasm notch » (derrière les parotides + traction machoires) site de stimulation utilisée dans le testing de paralysie faciale, coma (relâchement CV par stimulation sympathique???)

algorithme

Conclusion

Les équipes d’anesthésie pédiatrique sont régulièrement confrontées à cette complication qu’est le laryngospasmeSa prédominance chez l’enfant en fait une spécificité et suppose un savoir, notamment des facteurs de risque et de la prévention

En l’absence de recommandations, l’existence d’un algorithme paraît être une nécessité ne laissant place à aucune improvisationDe fait une intervention rapide et agressive est préconisée face à ce type d’événement respiratoireL’entraînement sur stimulateur d’anesthésie est certainement intéressant eu égard à la gravité potentielle de cette complication

LARYNGOSPASME en Pédiatrie

SFAR 2009D. GUILLOUG. ORLIAGUET

merci à toutes et à tous

merci à l’ARIADE

Didier PROUTEAU