Le Centre de suivi des femmes à haut risque de

cancer du sein et de l’ovaire : pourquoi / (pour quoi/qui)?

N Chabbert Buffet, S Uzan, R Rouzier, F Soubrier, B Seroussi , J Chopier, A Fajac, B Belaroussi,

C Wasserman, MO Deschamps, C Colas, M Antoine, J Gligorov, C Boucher.

Pourquoi• Au départ un constat tout simple :• 1994-1995 description des gènes BRCA1 et 2.• Développement de l’activité d’oncogénétique• Création de la cohorte GENEPSO en 2000,

collige les données en suivi « conventionnel »• Point en 2005 : 30% de perdues de vue…

• L’apport du suivi pluridisciplinaire a été montré pour d’autres pathologies (cancer colique, Hudson

2007)• Le plan cancer prévoit l’organisation du dépistage

de masse/sujets à risque oncogénétique • Décision de créer un centre de suivi

pluridisciplinaire (2006) à Tenon.• F Soubrier, S Uzan • APHP/ INCA / Institut Lilly

Un centre de suivi

• Suivi des personnes à risque : Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire« Un jour, un lieu ».

• Suivi de cohorte : Élaboration de recommandations Etudes cliniquesFormation des professionnels

Un centre de suivi

• Suivi des personnes à haut risque : Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire« Un jour, un lieu ».• Suivi de cohorte : Élaboration de recommandations Etudes cliniquesFormation des professionnels

La notion de risque

• Risque absolu (RA)– Probabilité d’avoir une maladie – Élevé si > 20 %

• Risque relatif (RR)– Probabilité d’avoir la maladie chez les sujets exposés

à un facteur de risque, rapportée à la probabilité d’avoir la maladie chez les sujets non exposés

– Faible si < 2– Intermédiaire si entre 2 et 4– Élevé si > 4

Mutation de BRCA1

Cancer du sein controlatéral : 40-60%

Cancer du sein : 50-80%

Cancer de l’ovaire : 30-40%

Plus de 60% des cancers du sein surviennent avant 50 ans

chez ces femmes

Autres mutations PTEN P53

Mutation de BRCA2

Cancer du sein : 40-80%

Cancer de l’ovaire : 15-25%

Cancer du sein masculin : 6%

Histoire familiale

• Pas de mutation identifiée

• Calcul du risque (score ou logiciel)

• RA > 20 %

Hyperplasies atypiques et carcinomes lobulaires in situ

– RR = 4 à 5 pour la

population générale

– RR = 10 si ATCD familial au 1er degré

– Plus important pour les femmes non ménopausées au diagnostic

– Plus important pour le sein homolatéral mais augmenté aussi pour le sein controlatéral

Schéma personnalisé

de surveillance

Chirurgieprophylactique

Chimio-prévention

Estimation et caractérisation du risqueConsulation d’onco génétique

Recherche clinique (cohortes)

Veille bibliographiqueFormation

Femme adressée par son médecin

Conseils : grossesse,contraception, THS, etc.

Suivi psychologique

Réunion de Concertation

Pluridisciplinaire

Ce centre propose un suivi évolutif, selon les étapes de la vie et les progrès médicaux. Suivi par les médecins du centre ou par le médecin référent

Le « circuit patientes »

Anatomopathologie Biologie

Dr M. ANTOINE

Attachée de Recherche Clinique

Melle D.FOUILLET

Endocrinologie Dr N.CHABBERT-

BUFFET

Gynécologie Dr B. BELAROUSSI

Oncologie Médicale

Dr J . GLIGOROV

Dr C. WASERMAN Dr M.O DESCHAMPS Dr A. MAAREK

I nfirmière Mme C. HAMMAD

Oncogénétique Pr F. SOUBRIER

Dr A. FAJAC

Radiologie Dr J . CHOPIER

Santé Publique Dr B. SEROUSSI

Chirurgie Pr S. UZAN Pr E. DARAI

Dr R. ROUZIER

Chirurgie Plastique Secrétaires

Mme S. CABAR

Dr J . CUMINET Dr N. MOTTIER

Mme K. JOUCHET

Psychologues

Mme C. BOUCHER Mme C. LASSERON

L’équipe du centre

« Utilisation des ressources locales »

L’environnement du centre : clinique

• Service de radiologie avec unité de sénologie et d‘imagerie pelvienne

• Service de chirurgie gynécologique et mammaire, oncoplastie

• Services d’oncologie, d’urologie

• Centre d’AMP

• Plateforme de préservation de la fertilité

Outils mis en œuvre/utilisés : rationaliser le suivi

• Utilisation des modèles de calcul de risque de cancer et de mutation BOADICEA et TYRER CUZIK

• Référentiel (INSERM-FNCLCC/ NICE/St Vincent de Paul/ INCA) évolutif

• Logiciel ONCORISK- Schéma personnalisé de suivi

• Brochure d’information patients• Carnet de suivi• Banque de donnée informatisée

Gail(1989)

Claus(1991)

BRCAPRO(1998)

BOADICEA(2002)

Tyrer-Cuzick(2004)

Type de modèle

Histoire familiale

Degré des apparentés Cancers (autres que cancer sein) Ovaire Sein masculin Autres

Effets génétiques Gènes BRCA1/2 Prévalence BRCA1 Prévalence BRCA2

Autres gènes Mode de transmission Pénétrance Prévalence Risque relatif

Facteurs de risque non génétiques

Age Autres

Empirique

Premier

NonNonNon

Non

Non

OuiOui• Age aux premières règles• Age à la première naissance vivante• Nombre de biopsies mammaires• Hyperplasie atypique• Carcinome lobulaire in situ

Génétique

Deuxième

NonNonNon

Non

OuiDominantForte0,33% (Hyp)

OuiNon

Génétique

Deuxième

OuiOuiNon

Oui0,06%0,02%

Non

OuiNon

Génétique

Tous

OuiOuiProstate pancréas

Oui0,05%0,07%

OuiPolygéniqueFaible

OuiNon

Génétique

Deuxième + cousins

OuiNonNon

Oui0,06%0,06%

OuiDominantFaible11%13

OuiOui • Age aux premières règles• Age à la première naissance vivante• Nombre d’enfants• Age à la ménopause• Traitement hormonal substitutif • Hyperplasie atypique• Carcinome lobulaire in situ• Indice de masse corporelle

Outils de calcul de risque

Le schéma personnalisé de suivi : OncoRisk

• Remis à la patiente avec son carnet de suivi

• Transmis au médecin référent

Répartition des patientes en 2008

Mutations14%

Histoire familiale12%

Lésions prolifératives21%

Consultation oncogénétique37%

Récusées16%

Avis0%

Sur la base des calculs de risque Notifié et justifiéProposition de schéma de suivi

425 dossiers examinés

Banque de données

• Tableur excel

• Suivi au bout de 18 mois 11% de femmes non reconvoquées

• Création d’une base de données permettant de générer des alertes automatiques en cas de non production du bilan de suivi

3 ans après la création du centre

• L’INCA publie des recommandations avec lesquelles notre protocole de suivi est en totale adéquation

• L’appel d’offre de l’INCA soutien aux initiatives de centres de suivi pluridisciplinaires.

• Projet de développement de deux autres sites d’accueil au sein du GHU

Pour répondre notamment à la demnde « un lieu un jour »

Sujets non malades suivi le plus « user friendly » possible

RCP communes / outils partagés• Création d’un conseil scientifique

3 ans après la création du centre

Un centre de suivi

• Suivi des personnes à risque : Suivi régulier, organisé, pluridisciplinaire« Un jour, un lieu ».

• Suivi de cohorte : Élaboration de recommandations Etudes cliniquesFormation des professionnels

Recommandations :conseil scientifique pluridisciplinaire

• Hommes mutés BRCA2

• Mutations de TP53 , de PTEN

L’environnement du centre : recherche

• Université P et M Curie

• Unité de recherche clinique

• Collaborations nationales (INSERM : cohorte E3N, Unité 693, Unité 149) et internationales (LBDT de Liège)

Etudes cliniques • Cohorte GENEPSO• Projet INTACT : évaluation d’un nouveau matériel

d’excision des lésions mammaires• STIC IRM évaluation médico-économique du

dépistage du cancer du sein par IRM chez les femmes porteuses ou à haut risque de mutation génétique.

• Etude de l’impact psychologique du rendu du résultat d’oncogénétique

• LIBER hormonoprévention femmes mutées • MAP3 hormonoprévention autres risques

Formation des professionnels

• Etudiants en médecine

• Internes en gynécologie I de France et National

• Médecins généralistes (DU FMC sein) et gynécologues.

Conclusion

• Notre abord des femmes (et des hommes) est basé sur la globalité …

• Ce centre nous parait pouvoir les aider à affronter la contrainte d’un suivi prolongé

Je vous remercie de votre attention …

Les visiteurs sont toujours bienvenus !nathalie.chabbert-buffet@tnn.aphp.fr

Protocoles d’études cliniques

• Projet INTACT : évaluation d’un nouveau matériel d’excision des lésions mammaires

• STIC IRM évaluation médico-économique du dépistage du cancer du sein par IRM chez les femmes porteuses ou à haut risque de mutation génétique.

• STIC RMI : évaluation des pratiques et des indications de la reconstruction mammaire immédiate au décours d’une amputation du sein : impact médico économique et évaluation de la qualité de vie.

• Protocoles LIBER (FNCLCC)et MAP3: hormono-prévention par inhibiteurs de l’aromatase chez les femmes à haut risque de cancer du sein

• Suivre les personnes à risque =

• non malades d’une manière user friendly pour tenir sur la durée.

• faire avancer les connaissances

• Former les professionnels de santé.

• Pr S Uzan Pr R Rouzier Dr B Belaroussi, Dr C Wasserman, Dr MO Deschamps (Gynécologie), Pr F Soubrier Dr A Fajac, Dr C Colas (OncoGénétique), Dr B Seroussi (Santé Publique) Dr Chabbert Buffet (endocrinologie), Dr J Chopier (Radiologie), Dr M Antoine (Anatomopathologie) DrJ Gligorov (Oncologie) Mme C Boucher (psychologue), Mme S Cabar (Secrétaire) Mme NN (infirmière)

Anatomopathologie-BiologieDr M. ANTOINE

Attachés de Recherche Clinique

Melle S.GHOMRASSENIEndocrinologieDr N.CHABBERT-BUFFET

Oncologie MédicaleDr J. GLIGOROV

Infirmière

Dr C. WASERMAN

Dr B. BELAROUSSIGynécologie

Dr MO. DESCHAMPS

OncogénétiquePr F. SOUBRIER

Dr C. COLASDr A. FAJAC

PsychologueMme C. BOUCHER

RadiologieDr J. CHOPIER

Santé Publique Dr B. SEROUSSI Chirurgie

Pr S. UZANPr E. DARAIPr R ROUZIER

Chirurgie PlastiqueDr LALO Dr N.MOTTIER Dr J. CUMINET

SecrétaireMme S. CABAR

L’équipe du centre

Examen Réalisé le

Examen clinique 1Examen clinique 2

__/__/____/__/__

MammographieEchographie MammaireIRM mammaire

__/__/____/__/____/__/__

Echographie pelvienneCa125

__/__/____/__/__

EtiquetteExamens réalisés

Validé par le Dr Autres examens :

Carnet de surveillance