Le conseil en élevage : un autre champ d’application pour la médecine factuelle

Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009 1

Le conseil en élevage : un autre champ d’application pour

la médecine factuelle

Ch. Hanzen, JM Vanderweerd

Université de Liège,

Faculté de Médecine Vétérinaire

Département des animaux de production

Service de Thériogenologie

Courriel : [email protected] Site Web : www.fmv.ulg.ac.be/oga

mailto:[email protected]

http://www.fmv.ulg.ac.be/oga


Objectifs de la présentation

1. Qu’est-ce que prendre une décision clinique ?

2. EBM (ou MF) et non pas IBM (ou MLF) : C’est quoi ?

3. Pourquoi une MF ?

4. Comment faire de la MF ?

5. Et nous les académiques ?


Médecine vétérinaire

Méthodes systématiquesRaisonnement hypothetico-déductifReconnaissance de l’incertitudeObjectivité

Art

Capacité d’observationCompassionDextérité manuelle

Science

Décision clinique


La décision clinique : une activité journalière qui doit intégrer

● L’expertise clinique Connaissances Expérience Raisonnement clinique

● Les meilleures preuves scientifiques existantes● Le bien-être du patient● Les attentes du propriétaire


Enquête : comment prenez-vous le plus souvent une décision clinique ?

1. Expérience / connaissances antérieures ?2. Conseil d’un collègue, expert ou professeur3. Livre de référence4. Article scientifique (revue ou internet)5. Conférence ou proceedings6. Autre


Mais dangers potentiels

● Croissance exponentielle des connaissances

● Difficulté de gérer les connaissances nouvelles

● Croyance vs connaissance : une connaissance est une croyance appuyée par des preuves

● Invalid information can be potentially lethal Iain Chalmers (lettre au BMJ 1990)

L’affaire du syndrome de la mort subite (Dr. Spock)


Une alternative possible : la médecine factuelle ?Quelques synonymes

● Evidence Based Medicine (EBM)

● Médecine Basée sur la Preuve (evidence)

● Meilleures Données Acquises de la Science

● Décision Mieux Informée (More Informed Decision) (Utrecht)


Vous avez dit médecine factuelle ?Une définition

Emploi conscient et explicite des meilleures preuves du moment pour

prendre une décision relative aux soins à administrer (approche

individuelle) ou aux conseils à donner (médecine des troupeaux)

Processus qui doit associer expertise personnelle et preuves externes


Historique

● Concept initié à Mc Master (Canada) en 1980● Fondation de la Cochrane collaboration à Oxford (UK)

http://www.cochrane.org/ ● 1992 : Une seule publication sur l’EBM dans la littérature médicale

humaine● 2000 : 1er article de l’EBM en médecine vétérinaire ● 2003 : premier livre de Cockcroft et Holmes● 2004 : 1er symposium organisé par l’EBVMA http://www.ebvma.org/● 2006 : > 22.000 publications

http://www.cochrane.org/

http://www.ebvma.org/


Essor possible

● Accès aisé à l’information via internet http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ http://www.google.be

● Multiplication des sites en open source● Attentes de plus en plus élevées des clients● Besoin accru d’informations pertinentes, valides et aisées à

obtenir mais… manque de temps

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

http://www.google.be/


L’EBM : une démarche intellectuelle en 5 étapes qui mobilisent 5 compétences

● Etape 1 : poser le problème

● Etape 2 : rechercher les preuves

● Etape 3 : analyse critique des informations

● Etape 4 : évaluer « l’applicabilité » de l’information

● Etape 5 : valider les observations recommandées


Etape 1 : Bien énoncer la question cad bien identifier et structurer le problème en termes scientifiques pour pouvoir mettre en place une stratégie efficace de recherches d’informations pertinentes (preuves)

- Identification claire des mots-clés- Identification optimale du type d’études nécessaires

Le système PICOP : patient ou problème : caractéristiquesI : intervention (étiologie, test, facteur de risque, traitement …)C : autre intervention à comparer O : outcome cad le résultat


Former par l’exemple…

On entend le plus souvent : quel est le meilleur traitement des endométrites chroniques chez la vache ?

On devrait entendre :

- Chez des vaches laitières présentant une endométrite chronique (P = patient ou problème), - l’injection d’une prostaglandine F2alpha (I = intervention) - comparaison faite avec l’absence de traitement (C= comparaison)- s’accompagne-t-il d’une augmentation du taux de gestation en 1ère insémination (R = résultat)


Etape 2 : rechercher dans la littérature médicale les meilleures preuves

Par quelles voies ?

Quelle information ?

Quelles études ?


Quelle information : hiérarchisation possible


Etudes cliniques

Essais contrôles randomisés (ECR)Essais croisés

Essais de cohortesEtudes transversalesEtudes cas-témoin

Synthèses

Meta-analyses

Revues de la littérature

Explicatives

Descriptives

SondagesSéries de casRapports de cas

Etudes d’observation Etudes expérimentales

Quelles preuves ?


A chaque objectif, son type d’études…

Intervention Causes Fréquence Diagnostic Pronostic

Etude contrôlée randomisée

Etude de cohorte

Etude cas-témoin

Etude transversale


JM Vandeweerd Pratique vétérinaire équine 2007,39,43-48


Quelles voies ? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/


Quelles voies ? http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/


Quelles voies : http://www.ebvma.org/


Quelles voies : http://www.cebm.net/


Quelles voies : http://www.cochrane.org/En 1972 dèjà, l’épidémiologiste Cockrane reconnaît que les médecins n’avaient pas accès à des sources sûres d’information.

http://www.cochrane.org/


Etape 3 : analyse critique des « preuves » trouvées

● Recours à des guides de sélection d’articles clé

● Maîtrise des niveaux de preuve

● Maîtrise des paramètres d’évaluation critique

● Quelques questions de base à se poser :


Quelques questions de base

● Les groupes de départ sont-ils comparables ?

● Les groupes restent-ils comparables ?

● Les conditions de l’essai sont-elles restées constantes ?

● Les mesures (outils et paramètres de diagnostic) ont-elles été précises ?

● A-t-on éliminé dans les constitution des groupes des variables de confusion ?

● A-t-on prévu l’effet placebo ?

● L’étude a-t-elle fait l’objet d’études statistiques minimales (test de T et intervalle de confiance) ?


Etape 4 : mise en application

● Les conditions de la publication sont-elles en concordance avec le problème rencontré sur le terrain ?

● Les recommandations formulées sont-elles applicables ?


Etape 5 : validation

● Les recommandations formulées et appliquées sur le terrain ont-elles été suivies d’effet ?

● Le cas non échéant pourquoi ?


Et nous les académiques ?

● Formation des académiques nécessaire

● Formation des praticiens et futurs praticiens indispensable

St Hyacinthe s’y est mis

Liège va s’y mettre l’année prochaineo Intégration de la démarche EBM dans plusieurs cours

o Edition (Point Vétérinaire) d’un livre en français sur l’EBM (JM Vandeweerd)

o Création d’une section EBM dans l’AVEF

● Amélioration des protocoles et rigueur des expérimentations cliniques

● Nécessité de faire remonter les données de terrain

● Nécessité de disposer d’outils de collecte et d’analyse


Le dépassement des 100 jours n’est pas une fatalité

La réduction de ce délai implique une stratégie

Le raisonnement hypothético-déductif

Connaître les bonnes hypothèses

Pouvoir justifier les bonnes hypothèses : EBM

Avoir les informations pour les accepter ou les rejeter

Stratégie de collecte des données sur l’individu

Outils et méthodes d’analyse

Une dernière réflexion pour la route


Et je vous repose la question Allez-vous changer votre façon de prendre une décision ?

1. Expérience / connaissances antérieures ?2. Conseil d’un collègue, expert ou professeur3. Livre de référence4. Article scientifique (revue ou internet)5. Conférence ou proceedings6. Autre


Certains disent pourquoi et d’autres pourquoi pas ?

Merci de votre attention

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