LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLEDE TRANSACTIONS « DIAGONALES »

Marie-Claude Masse

Association Francophone de Comptabilité | « Comptabilité Contrôle Audit »

1996/1 Tome 2 | pages 21 à 43 ISSN 1262-2788ISBN 2711734021DOI 10.3917/cca.021.0021

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Marie-Claude Masse

LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLE DETMNSACTIONS U DIAGONALES '

Le contîrôle d,e gestiond,ans un hôpital public :un modèle de transactions(( diagonales )>

Marie-Claude Messr

Résumé

Iæ modèle principal-agent a fait l'objet de

nombreuses utilisations pour apprécier I'effi-cacité d'outils de gestion, comme le budget.

Cette approche théorique rcste ffop limitéelonquil s'agit de rendre compte du contrôlede gestion dans un hôpital public. Pour

dépasser ces limites, nous proposons unmodèle original, dit des ûansactions diago-nales. Nous y uaitons à la fois des problèmes

d'incitation et de parage des risques, spéci-

fiques à une bureaucratie professionnelle et

posés dans un contexte d'asr/métrie informa-tionnelle. Pour conclure, nous situons ce

développement théorique par rapport atrx

études des bureaucraties à travers le modèle

des transactions informelles.

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104, avenue du Peuple Belge

59800 Lille

Ahsfisct: Mrnogenent tmtrol În o puhltc hosp'î-

td: A dîagond ïrqnsaclions nodel

The principal-agmt modzl has frequmtlybem used for assessing tbe otsefulness of bud.get-

based contracts, This theoretical approaclt is too

limitedfor the cont& ofrnarcagemmt control ina public bospial To tuercarae its limitations, a

theoretical ætmsion is proposeà, d'escribed as the

"diaganal" trânsôctions modzl The argument

esublhhes tbe importance of ri'sk+haring andincentiue a.greements within a professional

bureaucraqr and its context ofaErnmetic infor-rnation flows. Finally this theoretic dzaelopmmtis situated in relation to srudies of bureaucracies

using the informal nansactions rnodcl.

(orrespondonte

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Marie-Claude MassrLE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLE DETRANSACToNS * DIAGoNALES ,22

Introduction

La littérature académique offre de nombreuses représentations théoriques du rôle joué par desinstruments du contrôle de gestion. Sans aucun doute un couranr très actif, en particulier i p"rtirdes années 1970, a été fourni par la théorie de I'agence. Par exemple, l'analyse du budget a étéconduite en référence à cene théorie par Baiman (1952), Baiman et Demski (1980), Christensen(1981), Demski et Feltham (1978), Demski et Sappington (1989), Gjesdal (1981), Gordon etSmith (1992), Hôlmstrom (1979), Kanodia (1993), Merchant (1985), Penno (1984 et 1990),Rajan (1992), 'Waller (1988). Lobjet de cet article est de confronter le modèle théorique de l'agenceà un nouveau champ empirique, celui du contrôle de gestion émergeant au sein d'une bureaucratieprofessionnelle comme I'hôpital public. Ceci permet à la fois de mettre en évidence les limites de lathéorie en usage et de proposer une nouvelle représentation théorique dépassant ces mêmes limites.Il y a déjà là une source d'intérêt en matière de développemenr théorique. Par ailleurs, ce nouveaumodèle Peut être utilisé à des fins normatives ; il peut aider à formuler des conseils, voire des pres-criptions en matière d'innovations de gestion dans le cadre d'une bureaucatie professionnelle. Il peurêtre utilisé aussi à des fins positives ; il permet alors de mieux comprendre les évolutions en coursdans ces organisations. Cet article s'intéresse exclusivement aux premiers aspects théoriques, c'est-à-dire la critique du modèle principal-agent dans le cadre d'une bureaucratie professionnelle commel'hôpital public et la proposition complémentaire du modèle des transactions diagondes. Certainesimplications pratiques sont abordées dans Masse (1994).

Lhôpital présente I'avantage d'être encore u neuf , du point de vue du contrôle de gestion. Lessystèmes sont en train de s'y discuter, de s'y fabriquer, ils ne sont pas encore refermés. Ce rerard dansl'élaboration du contrôle de gestion à l'hôpital, par rapporr à ce qu'on observe dans I'industrie, n'estpas imputable, comme le voudrait une appréciation trop simpliste, à une indigence marquée dansl'administration, à une propension naturelle au gaspillage, ou encore aux s.ules ,pécificités de l'acti-vité qui s'y déroule. Il ne faut pas oublier que l'hôpital esr une organisation que l'on peur encorequalifier de u jeune ,, même si le mot hôpital est ancien. Il y a un siècle, I'hôftd était d'abord unlieu d'asile pour les plus faibles et les indigents. Lhôpital, comme lieu otr on assemble des connais-sances et des technologies de pointe, est beaucoup plus récent que la firme industrielle elle-même. Iln'a connu un réel essor dans notre pays que depuis la Seconde Guerre mondiale. Lentreprise indus-trielle avait déjà eu le temps de façonner ses principatx outils de gestion : calcul de prix Je revient etélaboration de budgets, par exemple. Lépoque est donc propice à l'étude du cas de fnOpitat.

tihôpiml présente aussi I'avantage d'associer deux dimensions dans les problèmes de choix, cellede l'éthique et celle de l'économique. Pour apprécier la validité des instruments de gestion et mertreen évidence les aménagements nécessaires, il faut prendre en compre les particularités de cerre orga-nisation. Pour ce faire, on doit naviguer entre deux écueils. D'un côté, il ne faur pas réduire I'hapiialà une entreprise de services. Il faut prendre le temps d'approcher ses spécificités er sa culture. D'unautre côté, il ne faut Pas non plus refuser la brutalité de I'analyse économique, sous prétexte que lemonde médical esr diftrenr de tout aurre.

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Dans la conduire de cette recherche, nous avons privilégié une représentation adaptée à la struc-

ture de certe organisation. Nous empruntons à Mintzberg (1979,1933) le modèle de la bureaucratie

professionnelle, comme forme particulière de la méritocratie. Il rend remarquablement comPte de la

àualité enrre les administratifs d'une part, et les médecins d'autre part. Suivant la terminologie de

Mintzberg, nous distinguons le sommet adminisratif et le centre opérationnel qui regroupe, quant à

lui, I'ensemble des services médicaux. Plus tard, nous complétons cette description en faisant apPa-

raître une troisième instance intermédiaire, la commission médico-administrative. l,a revue des

différentes mesures proposées pour le produit hospitalier (Fenasse, 1991) démontre combien il est

délicat, dès lors que I'on riappartient pas au corps médical, de l'apprécier. Ceci est particulièrement

vrai pour le sommet administratif. Nous rejoignons ici Desreumattx (1992) qui suggère que ( tout

premier contact avec une organisation passe par la double interrogation sur ses activités et sur sa

,t^.tur. ,. Ainsi, apparaissent les fondements d'un modèle du jeu de pouvoir auquel se livrent les

deux catégories principales d'acteurs de I'hôpital dans un contexte de forte asymétrie information-

nelle. Nous proposons ici une modélisation de l'un de ces jetx' à savoir le jeu budgétaire.

Les deux instruments principaux de contrôle que nous avons identifiés sont exposés tout au long

d'une première section. La représentation que nous en donnons provient d'une étude clinique

(Masse, 1994) menée auprès d'un grand centre hospitalier régional universitaire qui nous a Parusuffisamment significatif par son importance (1 I 000 salariés environ) et ses enieux (c'est en réalité

un ensemble de plusieurs hôpitaux aux spécialités différentes, aux styles de direction ProPres et aux

histoires diverses). Le choix de ce terrain a été effectué parce quil répondait à notre exigence de

départ, à savoir qu il ne peut y avoir de contrôle de gestion que s'il y a présence d'une pratique stra-

tégique (Anthony, 19SS). La conduite de cette étude préliminaire doit beaucoup au niveau de la

-Zthod. agx développements conceptualisés par Bruns et Kaplan (1987), Eisenhardt (1989), Yin

(1984) et Spicer (1992) sur l'utilisation de l'étude de cas en matière de recherche dans le domaine

de la comptabilité et du contrôle de gestion. De plus, nous nous sommes inspirée de la contribution

de Preston, Cooper et Coombs (1992), elle-même issue des travaux de Latour (1987).

Dans une seconde section, nous montrons que le modèle principal-agent est attrayant car ilpermer de prendre en compte simultanément deux questions essendelles : celle de I'incitation et

celle du rraitement de l'information et du risque. De plus, il offre une représentation formalisée qui

autorise par la suite d'intéressants exercices de statique comparative. En revanche, ce modèle appa-

ralt insuffisant dans le cadre d'une bureaucratie professionnelle comme l'hôpital public' Les parti-

cularités de la structure, les modes d'organisation de l'activité ne Permettent Pas une utilisation

directe de concepts clés comme le contrat, le partage de la rémunération ou I'exercice d'un

droit de propriété.

La troisième secrion de cet ardcle propose un dépassement du modèle principal-agent. Le

modèle des ûansactions diagonales qui est développé reprend les mêmes objectifs que celui de

I'agence (traiter simultanément les problèmes d'incitation et de panage de risque dans un contexte

d'asymétrie informationnelle), il recourt à la même formalisation, mais il rend compte des spécifici-

tés de I'organisation considérée. En conclusion, nous situons notre modèle des transactions diago-

nales à I'intérieur des développements de I'analyse économique du fonctionnement des

bureaucraties. Ainsi sont comparés les modèles de transactions informelles et de transactions diago-

nales. Le modèle principal-agent y est rappelé à titre de point de réftrence.

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Marie-Claude MasseLE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MoDÈLE DETRANsACTIoNS . DIAGoNALES ,24

WW Deux instruments d'un contrôle de gestionémergent

En suivant les naces de Covaleski et Dirsmith (1986), nous nous sommes artachée tout au longd'une analyse clinique à mettre en évidence qu'au sein du CHRU étudié, un véritable contrôle dègestion était en train d'émerger. Deux pièces maltresses se dégagent. Lune donne tout le sens à l'arti-culation du contrôle de gestion avec la stratégie, c'est la programmation des activités nouvelles.Lauue Permet de traiter I'interface avec le contrôle opérationnel, c'esr le budger de service. Nousallons proposer, pour ces deux outils de contrôle de gestion, une description de leur finaliré écono-mique, une analyse des jeux politiques potentiels et une lecture des liens qui unissent ces deuxaspects et qui permenent de dépasser leur contradiction.

. i.l. Iaprograûrmation des activités nouvellesAborder le domaine de la programmation des activités dans l'hôpital public esr un exercice délicat.Même si l'établissement élabore des schémas directeurs, la planification stratégique se fair pardomaine médical (Crémadez et Grateau, 1992 et Masse, 1994). Son opérationalisation s'effectue auniveau de l'autorisation de mise en æuvre de nouvelles activités médicales ou du développementd'autres dans chaque domaine de soins. Avant 1989, lorsqu'un chef de service souhaitait accroîrreune activité existante ou en développer une nouvelle, il devait adresser sa demande au directeurd'établissement qui la transmemait à la direction générale du CHRU. Cette dernière efFectuait seschoix en fonction des moyens financiers accordés par la tutelle. À partir de I'année 1989, le disposi-tif est devenu beaucoup plus élaboré. Au sein de chaque établissemenr €r en collaboration

"u.. l.u,

directeur, les médecins préparent, pour chaque activité nouvelle, un dossier dont la présentation estrelativement standardisée et qui peut être étayé par une documentation plus o,, -oirr développée.Ces dossiers sont présentés devant une commission médico-administrative (composée à la foir a.responsables administratifs et de médecins issus de la commission médicale d'éiablissement) quieffectue une première sélection. Lensemble des proposirions rerenues est adressé à la tutelle d"trr l.cadre de la négociation du budget primitifi Une fois connu le monranr définitif alloué pour le finan-cement de ses activités nouvelles, la commission médico-administratiye se réunit à ,ro,rrr.",, .,procède aux choix définitifs compatibles avec les moyens attribués.

Notre hypothèse est que la signification de cette procédure va au-delà de la nécessaire argumen-tation des besoins en activités nouvelles de l'hôpital auprès de la tutelle er d'un éclairage plus satisfai-sant en matière de choix médicd pour la répartition des moyens obtenus. Elle prend aussi son sensdans la démarche intégrative qui vise à positionner les médecins face à leur environnemenr er à asso-cier les différents acteurs à la réalisation des objectifs retenus. Ainsi, pour dépasser les difficultés néesde la restricdon des ressources, il n est pas de meilleure solution que d'intégrer ces contrainres aucæur même du centre opérationnel. En contrepartie d'efforts de rigueur er d'un souci de se dévelop-per dans un segment stratégique choisi, les médecins obtiennent ici la possibilité d'avoir des moyenspour une activité nouvelle. La mise en æuvre de la stratégie crée une force inrégrative er en mêmetemPs, en faisant passer les contraintes financières dans le corps médical, .lle est sans aucun douresource de tension. La gestion de cette tension se fait à rravers I'association des professionnels et des

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administratifs. Cette coopération joue pleinement son rôle au niveau de l'établissement. Elle nous

paraît aussi indispensable au niveau du CHRU. Les médecins ont bien comPris leur dilemme. Ne

pas parriciper, iest laisser le choix s'effectuer entre d'autres mains. Donner leur avis, iest participer

à la mise en æuvre du rationnement. Il n'est pas certain que si les choix n étaient effectués que Par

les médecins seuls, le souci de conserver une cohérence stratégique pourrait continuer à se manifes-

ter. Dans un rel cas, les forces de désintégration pourraient reprendre le dessus. En ce sens, la procé-

dure, telle qu elle s'est élaborée au cours de ces dernières années, semble, au-delà d'aspects rituels,

répondre aux exigences majeures d'un contrôle de gestion, o maintenir l'organisation sous contrôle

dans le sens d'appliquer ses stratégies pour atteindre ses objectifs , (Anthony, 1988). l,a procédure

permer d'éviter en partie le contrôle par le clan (Ouchi, 1979). Les médecins ne sont pas seuls à

décider, les administratifs apportent aussi leur point de vue. Certes, I'activité est difficile à mesurer.

Les membres de la commission médico-administrative ont donc du mal à se mettre d'accord sur des

critères de choix des activités nouvelles obiectifs et indiscutables. Le contrôle contient une Part de

subjectivité er se rapproche de la forme de contrôle nommée par Hofstede (1931) judgmental

control. Les jugements, les choix sont effectués par la commission médico-administrative. IJorigina-

lité est ici I'association des deux mondes, administratifs et professionnels, et la confrontation de

deux logiques. la dimension intégrative est ici prépondérante, I'organisation gagnant son équilibre

dans le mouvement stratégique ordonné qu elle se fixe.

1.2. Les budgets décentralisés

Dès 1989 et parallèlement à la démarche stratégique, le CHRU étudié a développé une gestion par

budgets décentralisés. Lobjectif était tout à la fois de permettre atx différents services cliniques de

prévoir leurs dépenses, de les motiver pour qu ils respectent leurs engagements et de donner aux

àirections fonctionnelles un cadre cohérent d'opérations (par exemple, pour la direction des appro-

visionnemenrs, les achats à négocier). La mise en ceuvre de cette procédure budgétaire a dt tenir

compre des spécificités de l'activité hospialière. Rappelons que les établissements ne disposent Pas

de mesures simples et opérationnelles de l'activité. On ne peut donc pas rencontrer ici le budget de

venres par exemple (sauf pour des éléments très accessoires, comme la vente de déchets ou de médi-

caments). Les budgets ne peuvent donc concerner que les coûts et les investissements. Les procé-

dures que nous all-ons décrire concernent exclusivement les coûts d'exploitation. À .. stade, nous

pouvons rappeler que près des deux tiers sont composés de charges de personnel. Dans la mesure oir

les créations d'emplois se sonr faites de plus en plus rares et ne concernent que des opérations très

spécifiques (par exemple, les urgences ou la sécurité transfusionnelle), et dans la mesure où l'accrois-

semenr des salaires échappe aux établissements (fonction publique), ces charges apparaissent non

maîtrisables par les différents services opérationnels. Fort logiquemenr' la direction du CHRU s'est

intéressée à I'ensemble des charges maîtrisables qui comprennent, Pour I'essentiel, les dépenses de

médicaments er de petit matériel médical. D'autres dépenses ont également été décentralisées,

comme les fournitures de bureau, les consommables informatiques, les imprimés, le téléphone,

certaines dépenses hôtelières et certains travaux d'entretien.

Llinnovation a consisté à confier aux directions d'établissements des responsabilités nouvelles.

Elles reçoivent en début d'année une enveloppe budgétaire. Le montant total qui leur est alloué est

égal à celui de I'année précédente, majoré éventuellemenr des montants amribués au titre des activi-

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tés nouvelles acceptées. La direction d'un hôpital a non seulement la libené de répartir le budget,mais elle a aussi la possibilité de modifier à I'intérieur des dépenses médicales la ventilation (dànsune limite de 5 o/o) entre médicaments et petit matériel. Elle peur égalemenr s'opposer à descommandes de produits particulièrement coûteux si la ligne budgétaire esr déjà engagée. Chaquedirecteur est responsable du budget de son établissemenr et donc des budgem de chacun des services.Il a l'obligation de contrôler chaque mois les consommations. En cas d'écart important par rapporraux prévisions, il doit alerter les centres de responsabilité (les services médicaux) et les aider à recher-cher des solutions.

Si, d'après les responsables d'établissements rencontrés, cette procédure budgétaire a permis decontenir les coûts, elle ne comporte pas toutes les caractéristiques attendues d'un budget (voirAnthony, 1988). On ne trouve pas trace d'élaboration de projets de budgets par les services. IJaspectcontrat entre niveaux inférieurs et supérieurs hiérarchiques semble particulièrement défaillant. Lesouci de contrôler les coûts et d'éviter les dépassements domine. Plus fondamenralemenr, peur-onparler de relation strictement hiérarchique entre responsables de services cliniques et directeur d'éta-blissement ? Le centre opérationnel n'est pas dans une position subalterne. une vue pessimiste seraitde considérer qu'on a affatre à un transfert abusif d'une technologie développée dans un cadre toutdifférent, celui de I'entreprise privée. De plus, les asymétries d'information sont très élevées dans lesecteur d'activités de la santé. Le sommet hiérarchique, démuni et relativement impuissant, cherche-rait-il à travestir ses essais de renforcement du contrôle des dépenses en empruntant les formesmodernistes d'un discours gestionnaire venu d'ailleurs ? Le rituel primerait-il ? Ou au mieux lesadministratifs espéreraient-ils assoupir la vigilance des médecins pour réaliser les économies qu'im-pose la situation financière actuelle ? À nos yeux, cette interprétation fait la parr ffop belle aux jeuxde pouvoir. Lautorité ne s'exerce pas verticalement, d'un sommer administratif vers des servicescliniques en position subalterne. Il est tout aussi difficile de présenter ces relations comme puremenrhorizontales entre seryices de même niveau. Si, au niveau des administratifs s'exercent des relationsstrictement hiérarchiques (par exemple, entre la direction générale et les directions des établisse-ments), nous qualifions autrement les relations particulières entre direction administrative et chefsde services : ni verticales, ni horizontales, et donc à défaut u diagonales ,. Pour maintenir une forrecohésion dans ce sens, il est nécessaire de développer un compoftemenr très coopératif.

Ce système actuel ne correspond ni au système de planification à court terme développé dans lesentreprises oir des contrats se nouent tout au long de la hiérarchie pour atteindre des objectifs fixéspar la stratégie, ni à un nouveau rite développé par n les thuriféraires de I'hôpital-entreprise préoc-cupés de transftrer à I'hôpital les outils de gestion de l'entreprise privée u (Claveranne, 1993).1-aprocédure budgétaire a ses cÉrractéristiques propres adaptées aux spécificités de la srructure de I'orga-nisation. Même si elle en est encore à ses débuts, elle nous semble relever du contrôle de gestion carles choix budgétaires à court terme sont effectués avec un minimum de cohérence avec la démarchestratégique et la srrucrure organisationnelle spécifi que.

Pour conclure cette section, rappelons que médecins chefs et directeurs d'établissements rientre-tiennent pas de relations simples et hiérarchiques. Nous les avons qualifiées de n diagonales n. IJorga-nisation doit rester ( sous contrôle , avec à sa tête pilote et copilote, sans que l'on sa.he toujours quiest le pilote et qui est le copilote. Larchitecture du système de contrôle de gestion que nous avonsdégagée de notre étude clinique accorde une place à ce rapport qu'entretienn.rrt .., deux acreursprincipaux. Nous avons ainsi retenu trois niveaux : celui du service opérationnel, celui du sommet

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administratif er, enfin, celui d'une instance originale, la commission médico-administrative oir

parricipent les uns er les aurres. IJorganisation reste ( sous contrôle ), mais elle évolue dans une

direcdon choisie et partagée. Les choix de stratégie ne peuvent pas être efFectués par les seuls

membres du sommet administratif, Le pouvoir des médecins et leur expertise sont tels qu ils ne

peuvent pas être tenus à l'écart. En ayant mis en place une démarche stratégique qui implique tota-

lement les médecins, la direction générale du CHRU étudié a proposé en la matière une solution

originale qui garantit une fone intégration au sein de l'établissement. Le système de contrôle de

g.rtion devrait permettre de garantir que chacun agisse dans la direction communément accePtée. Ilsuppose, enue aurres, que I'organisation dispose d'une paft d'un système d'information Pertinentsur les acrions prises et leurs conséquences, d'autre paft d'un système d'incitation suffisamment

puissant. Sur ce dernier point, la bureaucratie professionnelle présente des difficultés certaines.

Contrairemenr à ce qui se passe au sein d'une entreprise privée, il nest guère possible d'offrii des

sysrèmes de rémunération incitatifs. Ceci est particulièrement vrai au sein d'un hôpital public oir les

rémunérations sonr fonction de grilles nationales. Nonobstant cette difficulté, nous avons observé

que, dès qu elle était suffisamment autonome, l'organisation pouvait dégager des leviers originaux en

la matière. Il ny a pas de bonus, mais il y a le financement des activités nouvelles. Limponant est ici

d'utiliser l'élément qui est perçu comme une récompense par celui qui en bénéficie. Notons au

passage qu il se peur que dans une autre bureaucratie professionnelle, la récompense Prenne une

autr. form. que celle décrite dans ce CHRU. l,a proposition est ici beaucoup plus générale.

W Confrontation des deux instnrments au modèlede lagetce

Ia théorie de I'agence fournit un cadre théorique susceptible d'expliquer un ceftain nombre d'arran-

gemenrs qui prévalent au niveau des entreprises. Les points les plus importants sont :

- la séparation entre la propriété et le contrôle,

- la responsabilité limitée de l'agent,

- la recherche d'un mode d'incitation,

- la problémadque du partage des risques,

- le choix d'un système d'information.

Son apparition dans la littérature scientifique au cours de ces vingt dernières années a donné lieu

à une intense controverse. Pour les uns, elle est révolutionnaire et a permis que n la fondation d'une

théorie puissante des organisations soit mise en place , (]ensen, 1983). Pour d'autres, elle ne fournit

que des résultats triviaux, une représentation n déshumanisante et voire dangereuse o de l'organisa-

tion (Perrow, 1986). Ces deux positions sont sans aucun doute excessives. Nous Partageons plutôt

I'opinion de Bouquin (1988) : n La possibilité existe, et elle est importante, pour la théorie de

l'agence (c'est presque sa fonction) de proposer une vue unifiée du contrôle financier (au sens des

drÀits de propriété) et du contrôle organisationnel ,. C'est pourquoi nous allons tenter d'en retirer

ceftains enseignemenrs pour proposer un modèle d'analyse théorique adapté à l'hôpital public fran-

çais. C'est peut-être aussi, en cherchant à I'appliquer à d'autres domaines ou d'autres structures

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28Marie-Claude MassE

LE CONTRÔLE DE GESTION DANS LIN HÔPITAI PUBLIC : UN MODÈLE DE TRANSACTIoNS ( DIAGONALES ,

(dans notre cas, une bureaucratie professionnelle), une manière d'obtenir une réponse à la questioncentrale de la pertinence de la théorie de I'agence.

2.1. , Des fondemerrts essentielsIl peut paraltre ambitieux de vouloir se réftrer au modèle de I'agence pour traiter un problème degestion au sein d'une bureaucratie professionnelle comme I'hôpital public. En effet, les développe-ments concernent essentiellement des entreprises privées, et plus paniculièrement leurs rapponsavec des marchés (principalement financiers). Le CHRU étudié n'est pas prêt à être coté en Bourse !

Deux raisons nous ont conduite à recourir à la théorie de I'agence pour l'érude d'un problème decontrôle de gestion à I'hôpital. l,a première vient de l'aspect complémentaire de la théorie deI'agence Par raPPort à I'approche organisationnelle du contrôle. La seconde vient du traitementoriginal du risque qu elle propose.

Lapproche organisationnelle du contrôle accorde une importance cruciale à l'évaluation de laperformance. Cene dernière peut prendre deux formes : évaluation des productions et évaluationdes comportements. Le choix entre I'une ou I'autre dépend du caractère progra,mmable des tâches etde la faculté de mesure des productions. Si les tâches sont hauremenr programmables, alors uncontrôle fondé sur l'évaluation du comportement est tour à fait possible ; sinàn, il faut s'interrogersur la faculté de mesurer le produit. É,levée, elle permet r'm. -.rtri. de la performance sur la prodJc-tion et un contrôle entièrement fondé sur elle. Faible, il ne reste plus qu à comprer sur un contrôlefondé sur la socialisation des acteurs, comme le suggère Ouchi (1979). Comme le fait remarquerEisenhardt (1935), la théorie de l'agence enrichit cette approche. Elle dépasse les représentationsdichotomiques et envisage un continuum sur chacune des dimensions (programmabilité des tâcheset mesurabilité de la production). IJapproche organisationnelle met l'accenr sur la mesure. Le pointessentiel est l'évaluation du comportement ou de la production. Le modèle de l'agence va plurloin.Le problème n est pas seulement de mesurer et d'évduer, il est aussi de récompenser. En reliant trèsexplicitement le mécanisme de récompense au problème de contrôle, la théorie de I'agence est plusprécise. IJapproche organisationnelle met l'accenr sur la possibilité de mesurer une performance.La théorie de l'agence met l'accent, elle, sur I'ensemble des coûts liés à la présence à'un systèmed'évaluation : coûts d'obtention d'une information, mais aussi coûts induits par les déviationsde comportement. Ici encore, la précision est inréressante car elle renforce la qualité du modèleéconomique.

Le deuxième aPPort concerne le traitement de l'informarion er du risque. l,a théorie de l'agenceconsidère I'information comme un bien. Explicitement, elle envisage différents niveaux d. produ.-tion et endogénéise ce problème. Elle porte enfin une attenrion à I'ensemble des problèmes de

Partage du risque. De ces points de vue, elle est ceftainemenr plus proche de la réalité et particuliè-rement bien nourrie par les développements récents de la micro-économie. Ces raisons de fond nousont conduite à penser qu'il y avait beaucoup à gagner à reprendre les apports de la théorie deI'agence, même si le cadre de dépan semblait éloigné. Les modèles principal-agent répondent auschéma suivant : un principal dispose d'un capital et il confie à un agent le soin Je réaliser une acri-vité. Cet agent reçoit en contrepartie une rémunérarion en fonction d'un conrrat passé préalable-ment entre eux. Le principal bénéficie de toute la rémunération résiduelle. Ce schéma simplen apparaît pas facile à transposer directement au cas de l'hôpital public. D'abord, on ne peur p", dir.

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Marie-Claude Massn

LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETRANSACTIONS U DIAGONALES U

qu'un propriétaire met à disposition d'un professionnel un outil afin qu il exerce son activité. Lhôpi-

à public est bien une personne morale. À ce titre, il est sans conteste propriétaire de ses immeubles.

Mais il n émet pas une catégorie de créances conune des actions qui donnent à leurs détenteurs à la fois

un droit à une rémunération résiduelle et un droit de nomination des dirigeans. Cette fonction de

contrôle est panagée entre le maire, le ministère et les différents membres du conseil d'administration.

1,,;.2.2., Oe" transfofrrvrtions indispensables

Lutilisation du matériel productif par les professionnels ne donne pas lieu à la réalisation d'une

production qui se traduit en un revenu marchand. Tout au contraire, il est difficile de mesurer cette

production dans le cadre de I'hôpital. Par ailleurs, I'analyse du compte de résultat montre qu'aucun

solde significatif n apparalt entre produits et charges, puisque les produits sont Par définition cal-

culés principalement pour équilibrer les charges. la transposition directe est en conséquence impos-

sible à réaliser. Nous proposons donc d'élargir le schéma d'analyse et d'adopter la représentation

suivante. Le directeur de l'établissement, détenant ses droits de son conseil d'administration,( contracte D avec chaque service (nous utilisons Pour I'instant le concept de contrat, mais nous

reviendrons sur ce point pour utiliser une représentation mieux adaptée de cet échange). Ce dernier

obtient des moyens en conuepartie de quoi il s'engage à assurer une catégorie de soins pour le bien-

être de la population considérée. Une fois ce ( contrat u préalable établi, le service réalise sa produc-

tion. Uenvironnement est aléatoire, c'est-à-dire que la demande de soins Peut être plus ou moins

élevée (ou complexe à réaliser). Le service peut choisir de faire face en totalité à cette demande et,

dans ce cas, la satisfaction du public est totale. Si la demande est particulièrement élwée, il est

conduit à consommer plus de moyens qdil n était prévu dans le n contrat , initial. Dans ce cas, c'est

la direction de l'établissement qui supporte le risque résiduel, en ce sens qu elle a le désagrément de

devoir gérer une situation financière dégradée, et éventuellement de devoir en référer à sa tutelle.

lJne autre situation peut être envisagée. Le service limite ses consommations à ce qui a été initiale-

ment prévu, il n augmenre pas sa production et ne satisfait pas dans I'immédiat la demande du

public. Tiès concrètemenr, les listes d'attente s'allongent, les patients sont dissuadés de se faire

soigner dans l'établissement et sont explicitement ou implicitement invités à se reporter vers

d'aurres. Cette défaillance dans le service pçomis, nous l'appellerons, pour plus de commodité, la

Glrence. Dans ce cas, le risque est supporté par l'utilisateur. Nous voyons donc qu'à un seul résidu,

dans le modèle classique, le résultat (différence entre production et charges), correspondent dans

notre modèle hospitdier detx éléments résiduels : le dépassement de consommations (supporté par

la direction d'établissement) et la carence (supportée par les Patients).

IJanalogie avec I'agence ne peut être conservée qtià condition d'introduire une seconde transfor-

mation. Ce que reçoit le service n'est pas un capital pour réaliser une production. Dans le u contrat

fondamental o, le service se voit attribuer un budget de dépenses courantes qu'il peut maîtriser. En

suivant ainsi la pratique, nous focalisons toute notre attention sur ce qui Peut être I'objet d'un( contrar o de gestion enrre sommet administratif et centre opérationnel. Les conditions de réalisa-

tion de la producdon de santé peuvent varier selon I'attention et les efforts fournis par le service. On

peut imaginer que les professionnels soient peu attentifs au coût des médicaments ou du petit maté-

riel qu ils utilisent. Dans ce cas, une partie des ressources allouées fait I'objet d'un gaspillage. IJobjec-

tif de la direction est de tenter de réduire au minimum ces dépenses inutiles. De leur côté, les

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Marie-Claude MessrLE CONTRÔLE DE GESTION DANS IIN HÔPITAL PUBLIC: UN MoDÈLE DETMNSACTIoNS - DIAGoNALES .

professionnels répugnent à limiter leurs dépenses c:u, pour ce faire, ils doivent fournir un effort.liobjectif de la direction est sans nul doute que les services produisent par eux-mêmes I'efForr le plusélevé de contrôle de leurs dépenses. Pour atteindre ce bur, le sommet administratif a rout avantage àrécompenser les moins gourmands. Dès lors, se pose le problème de la mise en æuvre d'un systèmede sanction et de récompense.

Vu les modalités d.e rémunération du personnel (grille de la fonction publique), il n'est pas ques-tion d'envisager un système de gratification financière direct. Nous avons ûouvé au CHRU étudiéune fonction d'incitation indirecte, mais apparemment efficace : le financement de pror.ts d'activi-tés nouvelles. Lintérêt de pouvoir s'engager dans de nouveaux domaines est marqué pour les chefsde service et autres médecins. Nous supposons que le rype de récompense envisagé est suffisammenteffectif auprès de ces personnes. Ainsi, s'ils cherchaient à maximiser leurs intérêts égoi'stes, ils se satis-feraient en obtenant la mise en æuvre du plus grand nombre d'activités nouvelles. Cependant, lesfinancements accordés à ces projets sont rationnés. Lattribution de fonds peut être vécue dans ce cascomme une récompense. Le qFstème, adopté par ce CHRU, d'une commission mixte composéed'administratifs et de médecins permet de renforcer cet aspect incitatif En effet, si ces financementsn étaient accordés que sur une base purement administrative, le mécanisme d'allocation ne manque-rait pas d'être contesté par des professionnels soucieux en la matière de faire valoir leur expertise.Afin d'éviter cette dérive, cette attribution est validée en quelque sorte par la présence des profes-sionnels au sein de la commission, même si ces derniers s'estiment insuffisamment informés et peuenclins à jouer ce rôle. Lévaluation, bénéficiant de ce fait d'un crédit minimum du point de vue descompétences professionnelles, peut dès lors incorporer des considérations purement administrarives.On peut admettre que la direction sanctionne les services trop consommateurs en réduisant lemontant des projets nouveaux financé. À I'opposé, elle peut favoriser ceux qui démontrent dans lavie courante un grand souci d'économie.

Nous sommes ici plus dans un monde de quasi-conrrat ou de métaphore de contrat. tlidée déve-loppée est qu'en début d'année, administratifs et professionnels sonr tacitement d'accord sur lestermes d'un échange. Ladministratif promet un budget de service, le professionnel s'engage à four-nir une quantité et une qualité de soins et à s'efforcer de maîtriser ses dépenses. Les deux savenr bienque si les dépassements budgétaires sont évités ou limités, la perspective d'obtenir le financementd'activités nouvelles s'avère prometteuse. Il s'agit là, comme dans le modèle classique d'agence d'unquasi-contrat défini ex ante. Encore faut-il que les engagements soient renus ac porf. Remarquonstout de suite qu'on ne peut pas compter ici sur un qystème légal pour obliger I'aurre partie à respec-ter ses engagements. On Peut seulement suggérer que différenrs aspecrs du dispositif peuventsuppléer cette lacune. D'abord, et bien que cet aspec n ait jamais été considéré dans les modèlesd'agence précédemment exposés, il ne faut pas oublier les considérations de réputation, le jeubudgétaire étant amené à être rejoué chaque année. Le second aspec est plus spécifique au dispositifétudié. On peut dire que la confiance que peuvent avoir les professionnels dans la capacité de I'ad-ministration à tenir ses engagements est renforcée par la présence de certa.ins de leurs pairs au seinde la commission d'évaluadon. Pour les administratifs, le problème de savoir si les professionnelsvont produire l'ef[ort aùendu de maîtrise des dépenses couranres est beaucoup plus délicat à rraiter,surtout quand on connaît le peu de goût de nombre de médecins pour de relles considérations. Il y alà sans conteste une source de risque moral.

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Marie-Claude Messe

LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC I UN MODÈLE DETRANSACTIONS " DI.AGONALES '

De manière réaliste, on peut émettre les deux hypothèses suivantes. Premièrement, il est douteux

que le sommer administratif puisse observer directement le niveau d'effort produit par les profes-

sionnels pour contrôler leurs dépenses. Deuxièmement, on peut Penser également que le sommet

administratif n a pas les moyens d'observer parfaitement la demande de soins qui se présente à un

service. Ainsi, même s'il peut disposer d'indicateurs de carence, il ne connalt pas exactement la

quanrité de soins produits. Comme par ailleurs la demande de soins peut varier de manière aléatoire

(pas seulement exprimée en nombre de malades ou de journées mais aussi en termes d'intensité et

de gravité qui, elles, ne sont connues que des médecins et des soignants), le sommet administratif

rencontre de sérieuses difficultés pour interpréter les dépassements de budget. Sont-ils dus à une

augmentarion imprévue de I'activité ou sont-ils la conséquence d'un accroissement du gaspillage ?

De l'observation des dépenses réalisées, l'administration ne peut pas retirer une connaissance

parfaite de l'effort produit par le service. Tel qu il apparaît ici, notre problème se rapproche de ce

point de vue, une fois encore, du problème de l'agence. Une réelle question d'incitation se pose dans

un contexte d'asymétrie d'information. Notons de plus que l'équivalent des conditions de responsa-

bilité limitée se retrouve ici sous la forme suivante : la récompense minimale attendue en tetmes

d'activités nouvelles doit être suffisamment incitative pour conduire le service à entrer u dans le jeu ,'Les considérations de paftage de risque sont aussi présentes ici. Lincertitude qui pèse sur la

demande rend les deux résidus (carence et dépassement budgétaire) aléatoires. Le sommet adminis-

tratif et les patients sont ainsi amenés à supporter chacun un risque spécifique. Le service rien est

pas pour auranr immunisé. En effet, comme la direction observe de manière imprécise son effort de

contrôle, il n'est pas certain d'obtenir la récompense espérée. Comme nous l'avons noté en plusieurs

occasions, intervient ici une troisième partie, les patients, ou encore les consommateurs. Ceci est un

aspecr original de notre andyse au regard du modèle principal-agent précédemment présenté. On

peut craindre à la suite de ce que noLls venons d'énoncer qtiadministratifs et professionnels fassent

collusion pour évacuer tous leurs risques et reporter tout le fardeau sur les patients qui riexercent ici

aucune fonction de contrôle. La solution obtenue serait alors triviale.

Afin de refermer notre modèle, nous allons supposer que les intérêts des patients ne sont Pas

défendus directement par eux-mêmes, mais indirectement par les médecins et les administratifs.

D'abord, nous supposons que les médecins n aiment pas la carence. D'ailleurs' ne sont-ils pas là

pour rappeler que leur objectif premier est de soigner ? Cenains aspects de la carence détériorent

sans aucun doute les conditions de travail, comme I'allongement des délais d'intervention. On peut

supposer aussi que les administratifs apportent un intérêt à la carence. D'abord, ils sont sensibles à

des considérations d'intérêt public (veiller à ce que les ressources soient utilisées au mieux pour

procurer les soins attendus par la population avoisinante). Ensuite, ils savent fort bien qtiune façon

d'échapper à I'efforr de contrôle des dépenses peut être pour un service d'augmenter de manière

indue sa carence. Enfin, le sommet administratif ne peut pas laisser apparaître des disparités trop

grandes dans les modes de fonctionnement des différents services. Il doit veiller à ce que les forces

d'intégration restent sufiûsamment vives pour échapper au risque de voir I'organisation se désagréger

de I'intérieur.

Afin d'atteindre cet objectif d'intégration, condition essentielle à la survie de I'organisation, le

sommer administratif doit proposer un système d'incitation à la fois acceptable Par tous et donc

considéré comme équitable, et efficace dans sa finalité de maltrise des dépenses courantes. Incapable

d'observer directement I'effort produit par le service, le sommet administratif tire son information

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Marie-Claude MasssLE CONTRÔLE DE GESTION DANS LIN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLE DE TMNSACToNS . DI,AGoNALES "

d'éléments qui peuvent venir en sa possession en matière de dépassement budgétaire et de qrence.Le choix d'un système optimal d'information se pose aussi à ce niveau. Comme le mécanisme d'in-citation fait appel à des activités de haute technicité, le sommet administratif s'enroure d'un supervi-seur qui renforce la crédibilité de l'évaluation, à savoir la commission médico-administrative. Lesservices ont la charge de la production et, de ce fait, peuvent maltriser un cerrain nombre dedépenses courantes. Ils prennent leurs décisions de producdon er d'effort de contrôle en tenantcompte des récompenses qu'ils attendent en matière d'activités nouvelles. Nous supposons ici queles services maximisent une fonction d'utilité à trois arguments : l'effort de contrôle, la carence et lefi nancement d'activités nouvelles.

Sans être à proprement pader un modèle d'agence, la représentation que nous proposons desrelations entre sommet administratif et centre opérationnel en matière de budget de service s'eninspire très largement, du moins dans sa forme. Elle en possède aussi un ceftain nombre de limites.La description des relations entre les principaux acteurs est sans aucun doute simplifiée, mais celanous paralt le prix justifié à payer pour obtenir une représentation analytique. Nous allons faireappel au modèle d'utilité, en particulier pour raduire le comportemenr des services. La volonté derendre compte des effes directs du travail sur la satisfaction de ceux qui le réalisent à travers unefonction d'utilité n'est pas originale en soi. Des fonctions complexes avec de multiples argumenrsont déià été proposées dans la littérature (voir Shen, 1985). IJapproche en rermes d'espérance d'uti-lité est à la source de tout un courant de litérature dans la théorie comptable (voir en particulier lespapiers fondamentaux de House, Shapiro et W'ashba, l97I ; et surrour Ronen et Livingstone,1975).

un dêpassement pour une bureaucfatieprofessionnelle

Le modèle que nous développons intéresse trois types d'acreurs :

- le service opérationnel consommateur de ressources et producteur de soins,

- le sommet administratif, ou encore l'ensemble de la direction administrative de l'établissement,qui alloue les ressources et veille à ce que les consommations restent dans les limites prévues,

- une autorité institutionnalisée ou non qui tire sa légitimité à la fois de la direction générde etdes professionnels, ayant pour rôle d'évaluer les projets d'activités nouvelles présentés par les serviceset d'en proposer le financement en partie ou en totalité.

Le modèle comporte quatre périodes. En période 1, un budget est accordé par la direction géné-rale à chaque service opérationnel. En période 2, le service observe la demande de soins qui se

présente. Pour y répondre, il engage des dépenses, ces dernières sont plus ou moins nécessaires. Eneffet, la producdon de soins peut être entourée d'un certain gaspillage de ressources. Afin de réduireses dépenses, le service doit produire un effort de contrôle de celles-ci qui ne lui est pas paniculière-ment agréable. Par ailleurs, le service sait que si ses dépenses excèdent le budget annoncé, et ceciquelle qu en soit la raison, il réduit sa probabilité d'obtenir le tnancemenr pour les activitésnouvelles qu il envisage. Il peut aussi choisir de produire moins de soins que ceux demandés, dors

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Marie-Claude MassrLE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETRANSACTIONS " DIAGONALES ,

qu'il s'était engagé dans cette activité, en dirigeant une partie de la clientèle vers d'autres établisse-

ments, ou en allongeant la liste d'attente. Apparalt alors une quantité de soins demandée et nonfournie que nous appelons quence. Plus cette dernière est élevée, moins bien est évalué le service et

plus faible sera sa probabilité d'obtenir le financement d'activités nouvelles. En résumé, durant cetteseconde période, le service détermine conjointement ses dépenses, son niveau d'effort de contrôle et

sa quence en anticipant les réactions des deux autres acteurs. En période 3, le sommet administratifobserve le fonctionnement du service. Il s'intéresse à deux éléments, I'un en matière d'activités,I'autre en matière de budget. En matière d'activités, il veille aux intérêts du public et apprécie

combien les soins produits ont répondu à la demande effective. Il estime en conséquence la carence

précédemment définie. Il ne peut pas I'observer directement et n obtient qu une information brui-tée. En revanche, en matière de contrôle des dépenses, il observe très précisément les réalisations et

peut les comparer au montant budgété. À partir de son information imparfaite sur I'activité et des

écarts budgétaires constatés, il fournit une appréciation administrative sur le service. Au cours de laquatrième et dernière période, se réunit I'autorité médico-administrative qui a la charge d'évaluer et

de proposer le financement des activités nouvelles soumises par les différents services. Dans le cas

étudié, cette autorité apparaît à travers la commission médico-administrative mais on peut imaginerailleurs toute autre forme plus informelle d'organisation. Il suffit qu'un aspect de récompense à I'at-tention des services (ici, le financement d'activités nouvelles) soit traité à la fois par la directiongénérale et des représentants des professionnels. Au sein de cette autorité, les professionnels obser-

vent un signal imparfait sur la qualité scientifique et médicale des projets soumis. La décision finaleincorpore à la fois I'avis des professionnels fondé sur le signal précédent et celui de la direction géné-

rale qui repose entièrement sur I'appréciation décrite à la période précédente. En conclusion,meilleure sera l'évaluation administrative, meilleur sera le signal reçu sur la qualité médicale, plus

importante sera la part des actiyités nouvelles effectivement financée.

Nous avons laissé de côté le problème de la détermination du champ optimal d'activités pourchaque service. Nous considérons que ceci a été fixé antérieurement au niveau de la démarche straté-

gique. Ainsi, si un service souhaite se désengager d'une activité, il doit I'annoncer avant la première

période. En effet, le budget qui lui est alloué par le sommet administratif tient compte du niveau

moyen de soins attendu. Les fluctuations de la demande de soins que connaît le service en deuxième

période sont donc parfaitement aléatoires. Cet aspect des choses a été rencontré en plusieurs ocql-sions au CHRU où il nous a été précisé que ces fluctuations de la demande sont impossibles àprévoir. Nous allons maintenant nous intéresser successivement aux trois types d'acteurs concernés,

ou encore aux trois niveaux de la modélisation : le service opérationnel, le sommet administratifiI'autorité mixte institutionnalisée ou non (ici, la commission médico-administrative).

3.I. Le service opéfationnelLe modèle que nous proposons fait partie de la classe des modèles où les décisions sont prises en

ordre séquentiel, et où le non-informé avance en premier (SMUF : mouvement séquentiel du non-informé en premier). Ici, seul le service opérationnel est informé, au sens où : - il observe exacte-

ment la çrence qu il laisse apparaître, - il a I'expertise unique pour apprécier la qualité de ses projets

d'activités nouvelles. Les autres partenaires ne disposent que d'une information dégradée sur ces

detx aspects. Linformé avance en second, au sens où, en deuxième période, il va prendre des déci-

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sions en matière de dépenses, d'effort de contrôle et de carence en évaluant a prioîi les réactions

possibles du sommet administratif et de la commission médico-administrative qui ont choisi leursrègles de comportement en premier. Nous supposons ainsi qu il est capable d'associer pour chaquetriplet (efFort, carence, dépenses) un montant probable de financement d'activités nouvelles.

Nous supposons que l'utilité (ou la désutilité) des responsables du service opérationnel peut être

mesurée à panir de trois variables : l'effort de contrôle des dépenses, la carence en soins et lemontant des activités nouvelles financé. Cette fonction d'utilité est décroissante avec I'effort fournipour contrôler les dépenses. Lobservation du terrain confone cette hypothèse. Il est clair qu'une foismises en æuvre les mesures les plus immédiates pour réduire le gaspillage, toute volonté d'effectuerdes économies supplémentaires va exiger du personnel des efforts de plus en plus rigoureux, de

moins en moins bien ressentis et entravant, à la limite, le bon exercice des actes médicaux (n gérer

c'est bien, mais on ne peut pas faire que ça. Nous sommes d'abord là pour soigner , soulignent de

nombreux soignants). De même, cette fonction d'utilité du service est décroissante avec la carence.

Nous supposons ainsi que le personnel médical et infirmier est sensible à I'attente (par exemple)imposée aux padents, à I'inconfort qui résulte de l'obligation d'être réorienté vers un autre établisse-

ment. Lobservation de la pratique semble ici soutenir cette hypothèse. Comme le confiait un méde-cin chef : < Nous pouvons augmenter notre liste d'affente, mais il n'est pas question de faire commeen Grande-Bretagne, où les délais peuvent aller jusqu à dix-huit mois. , Enfin, nous supposons quecette fonction d'utilité est croissante avec le montant d'activités nouvelles financé.

Par ailleurs, la carence en soins dépend du niveau de la demande de soins adressée au service, des

dépenses réalisées et de I'ef[ort de contrôle produit. Toutes choses étant égales par ailleurs, la carence

est d'autant plus élevée que la demande est grande, d'autant plus faible que les dépenses et les effortsde contrôle sont importants. Ce point sera détaillé au paragraphe suivant.

Formellement, on peut donc résumer le problème au niveau d'un service 7 comme étant le choix :

- d'un niveau de dépenses diparmi tous les niveaux possibles di'@ppartenant à l'ensemble des

possibles D/), - d'un niveau d'effort de contrôle ei parmi tous les niveaux possibles e j' (appartenant

à I'ensemble des possibles V) qui maximise I'utilité amendue Ui Qi', cj (ej', di', Si), ai), sachantque la demande de soins observée est 57, que la carence provoquée est égale, vu les choix effectués, àc/ et que le montant attendu de financement pour les activités nouvelles est a7.

di, ei e Argmax Ui Qi, cl Qi', di, S), ai)

di, e Diej',eEjpour tout 57 e |7'.

Les fonctions U7 et c7, les ensembles Dy', E7 et Il sont spécifiques à chaque service. Ils traduisentaussi bien leur spécificité technique que leurs caractéristiques organisationnelles et culturelles. Par

exemple, le fait que le service soit dirigé par un médecin chef très friand d'innovations fait que les

dérivées partielles de U7 par rapport à ai sont élevées. Au plan culturel, on peut encore évoquer l'at-titude des responsables d'un service par rapport à ce que nous avons appelé la carence. S'ils estimentque la mission du service public impose qu il faut soigner d'abord, et ceci quel que soit I'impératifbudgétaire, ils refi.rsent toute solution qui conduit à produire moins de soins que ce qui est

demandé. Les dérivées partielles de U7 par rapport à c7 sont alors extrêmement négatives. Ici, les

spécitcités des maladies traitées peuvent influer aussi sur la valeur prise par ces dérivées partielles.

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Marie-Claude MasstLE CONTRÔLE DE GESTION DANS IIN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTIONS " DIAGONALES ,

Certaines interventions peuvent être programmées à l'avance et imposer un délai d'attente supplé-mentaire qui ne constitue pas nécessairement une gêne sensible pour les patients. Les dérivées

partielles de U7 par rapport à c7 sont alors faiblement négatives. Dans d'autres cas, l'urgence est abso-

lue, I'hypothèse opposée doit alors être retenue. Ces dérivées partielles mesurent ce que nous appe-lons l'aversion à la carence. Cette notion recouvre deux éléments : le fait que le médecin peut ou ne

peut pas différer une intervention, et le fait qu il veut ou ne veut pas. Nous n'avons pas distingué ces

deux éléments car il eut fallu compliquer inutilement pour notre propos la modélisation.

3.2. Iæ sornrnet administratif

Le second niveau de la modélisation concerne les décisions prises par le sommet administratif. Dansnotre modèle séquentiel, cette décision concerne l'évaluation de la gestion des services par la direc-tion à la troisième période. Ici, il n y a aucune décision d'attribution budgétaire, ceci a été fait initia-lement en première période. Il ny a pas plus de décisions de ûnancement d'activités nouvelles, ce

sera fait à l'étape ultérieure. Le sommet administratif riexerce aucune influence directe sur les déci-sions de consommation, elles ont été prises à l'étape précédente par les services eux-mêmes. Ici, le

rôle du sommet administratif est de suivre les dépenses engagées et de s'informer sur les conditionsd'activité. La seule production réalisée à ce stade est une production d'informations. Nous retrou-vons ici un des caractères saillants de I'activité des directions d'établissements telle qu elle nous est

apparue au CHRU. Nous allons schématiser dans ce qui suit ceme fonction d'évaluateur à travers larnétaphore suivante.

Le sommet administratif attribue à chaque service une note en fonction de detx critères :

- l'écart entre les dépenses réalisées et celles budgétées,

- les difficultés d'exercice des activités appréciées à travers une estimation de la carence. Enprenant en compte ces deux aspects, nous échappons à la caricature selon laquelle les administradfsne sont concernés que par les seules données comptables. Ils savent bien qu un service pourrait sans

effort limiter ses consommations au budget autorisé en réduisant son activité au détriment des

patients. La recherche d'indicateurs d'activité pour I'analyse des données budgétaires est bien unsouci que nous avons rencontré au CHRU. Même si la notion de carence au sens où nous I'enten-dons n y est pas directement présente, le fait que cette dernière dépende de la quantité de soins

produits nous assure qu elle est bien indirectement prise en compte dans ce cas.

Lobjectif attribué à ce niveau au sommet administratif est plus délicat à modéliser. Nous esti-

mons que l'un des objectifs essentiels d'une direction générale est de maintenir une intégration forteau sein de son établissement. Un des aspects importants à traiter est de ne pas créer des sentimentsd'injustice entre services. En quelque sorte, la rigueur doit être équitablement répartie en tenantcompte d'une part des efForts de chacun, d'autre part des difficultés spécifiques rencontrées. lJnefois encore, nous rappelons que nous nous situons postérieurement à la gestion stratégique. Les

choix en ce domaine ont déjà été faits. Il s'agit uniquement d'apprécier l'évolution des dépenses

courantes au vu des fluctuations inévitables d'activités qui ont été préalablement retenues,

les segments stratégiques ont été choisis et le sommet administratif n est pas là pour les remettreen cluse.

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Marie-Claude MessP

LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC : IJN MODÈLE DE TRANSACTIONS U DIAGONALES '

Plus formellement, nous supposons que l'objectif du sommet administratif est de maximiser une

mesure du niveau d'intégration de I'ensemble des services. Les variables de choix sont ici les notes

accordées à chaque service. Toute surestimation et toute sous-estimation ont pour conséquence une

dégradation de cette mesure d'intégration. Le sommet administratif se doit donc d'être équitable auvu des deux critères, c:rence (au sens de respect des engagemenm) et dépassement budgétaire. Si

l'observation des dépenses s'effectue en certitude, il rien va pas de même de celle de I'activité. Deuxproblèmes se posent à ce niveau. Premièrement, le montant des dépenses râlisées n'est pas nécessai-

rement un bon indicateur de la production de soins. En effet, les dépenses dépendent aussi de l'eÊfort de contrôle réalisé au sein du service. Un service qui a beaucoup dépensé peut toujours faire

valoir qu il a traité des cas difficiles et donc beaucoup produit, alors que dans la réalité il a suftoutfait preuve de beaucoup de négligence. Deuxièmement, les responsables administratifs riont qu'uneconnaissance très indirecte de la demande de soins. Seuls les praticiens connaissent le nombre de

patients réorientés et l'état de leur liste d'attente. la carence a été définie comme la différence entre

la demande et la production de soins. Nous voyons que pour ces deux éléments consdtutifs, le

sommet administratif ne dispose que d'une information imparfaite. Aussi nous supposons que la

note attribuée à un service e$ fonction du niveau des dépenses directement observées et d'un indi-cateur imparfait de la carence. Lerreur d'appréciation pour ce second terme est fonction du système

d'information mis en æurrre par I'adminisûation. Notons à ce stade que la qualité de ce système

d'information tient compte à la fois de facteurs techniques (caractère plus ou moins sophistiqué des

activités réalisées) et de facteurs organisationnels. Ainsi plus les réseaux de confiance diagonale sontdéveloppés, plus la qualité de I'information obtenue est supérieure.

Connaissant l'incenitude qui pèse sur son appréciation de l'activité des services, le sommet admi-nistratif a, dans ce modèle, pour objectif de maximiser l'espérance de sa mesure d'intégration. Noussommes ainsi conduite à utiliser la notion de probabilité subjective d'occurrence du signal bruité de

çfence, conditionnellement à la véritable c:uence non observée et au système d'information mis en

place auprès du service concerné. ïès formellement, nous résumons certe partie de notre modèle

par I'expression suivante :

N; ('., di) e ArgmaxDni IIIT tN7' @i, di), xi, dj . oi ki I ci, @j1 . drilavec N7'(r1{) e N.

N7 est la note optimale choisie parmi toutes les notes N7'envisageables pour le serviceT et appar-

tenant à I'ensemble des notes possibles N. Ces notes sont fonction des dépenses réalisées par le

service di et d'un signal observé de carence xi. 0i est la fonction de distribution de probabilités asso-

ciées à la variable x2 conditionnellement à la valeur prise par la variable de carence cj non directe-ment observable et au système d'information @7 mis en place par le sommet administratif auprès duservice 7 concerné. Par ailleurs, le coefûcient hi mesure le poids accordé au serviceT par le sommetadministratif dans son estimation globale de I'intégration. Ainsi un seryice isolé et marginal pourraitse voir attribuer un coefûcient lti très faible. Enfin, la fonction 17 mesure l'équité de la note attri-buée en fonction des caractéristiques observées du service.

3.3. Ia cornrnission mêdico-administrativeLa quatrième et dernière période de notre modèle concerne l'attribution des financements pour laréalisation des activités nouvelles. Cette phase dont le traitement est paniculièrement original au

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Marie-Claude MasssLE CONTRÔN, DE GESTON DANS IIN HÔPITAL PUBLIC : UN MODÈLE DETRANSACTIONS " DIAGONALES ,

CHRU étudié joue un rôle fondamental pour dessiner un mécanisme d'incitation dans ce processus

de contrôle. Comme nous I'avons vu précédemment, le montant des activités nouvelles financé est

un élément de satisfaction important pour les services. Nous allons, au sein de ce modèle, conjuguerdeux logiques pour la répanition de ces moyens.

D'une part, il faut tenir compte de l'intérêt scientifique et médical des projets proposés. D'autrepart, le sommet administratif a aussi son mot à dire dans l'administration de ces fonds. Nous avons

modélisé ces deux aspects à travers le comportement d'une autorité mixte unique qui attribue les

financements pour les activités nouvelles au vu d'une part, de leur qualité scientifique et médicale

estimée, d'autre part de l'évaluation administrative appoftée par l'équipe de direction. Lutilité reti-rée par la commission médico-administrative est une fonction de trois variables : les montants finan-cés par service, la qualité moyenne des projets par service et une note administrative par service.

Comme la qualité scientifique et médicale est appréciée avec une marge d'erreur, l'objectif est iciencore de maximiser l'espérance d'utilité retirée des fonds alloués à chaque service. Comme il s'agit

de procéder à une allocation efficiente des budgets à rravers tous les services de I'hôpital, nous

supposons que la commission cherche à maximiser une somme pondérée des espérances d'utilité parservice. Ceci nous permet de nous assurer qu il n'est pas possible d'augmenter la satisfaction retirée

d'un service sans diminuer celle d'un autre. Cette allocation de ressources doit tenir compte des

contraintes globales de financement. Formellement, on peut résumer cette partie du modèle proposé

à travers l'expression suivante :

vt^*ZQ l[ ci @i, yi,N; (ç d1D . 9i gi I n !, x7 di,n) . 4i)ai sous contraint Zni<A

N7e Naie AidieDiejeEj

G7 est la fonction qui mesure la satisfaction retirée d'un financement d'activités nouvelles pour leservice 7 égal à un montant a7 lorsque la qudité scientifique et médicale moyenne est estimée à yi et

que la note administrative du service est N/'. <pj est la distribution de probabilités subjectives attri-buées par la commission à la variable I observée, conditionnellement à la vraie qualité cLlj nonobservable, au signal x7 (information connue du sommet administratif et partagée avec I'ensemble

de la commission), aux dépenses réalisées par le service di et au qystème d'information q/ proPre aux

médecins de la commission pour évaluer la qualité scientifique et médicale des projets. Le paramètre

È7 représente I'importance relative accordée par la commission au serviceT concerné. On peut faire

ici I'hypothèse que, par exemple, il traduit les choix de stratégie globale de l'établissement. Les

secteurs prioritaires se voient alors attribuer des poids ki plus importants que d'autres. C'est en ce

sens que le dispositif de contrôle de gestion peut trouver son articulation avec la démarche straté-

gique. Enfin, A représente la dotation globale à distribuer.

Il est important de bien remarquer que la solution de ce troisième problème d'optimisation four-nit, avec celle du deuxième, la fonction de réponse et donc de motivation qui est prise en compte

par les services dans leurs décisions de gestion courante. En effet, c'est ainsi que les montants de

financement d'activités nouvelles, gratifiantes pour eux, deviennent fonction des efforts de contrôle

qu ils produisent et des dépenses qu ils engagent. Ils savent que s'ils augmentent inconsidérément

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Marie-Claude MassELE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTIONS " DIAGONALES "

leurs dépenses, le sommet administratif diminuera leur évaluation et ils s'en trouveront pénalisés auniveau de la commission médico-administrative. Ils ne peuvent pas pour autanr limiter leursdépenses en réduisant leur production de soins. Si tel était le cas, ils affecteraient négativement àtravers la carence la note qu ils peuvent espérer. De même, le montant des activités nouvelles financéen serait affecté. Ils semblent donc paniellement contraints à fournir un effort de contrôle des

dépenses. Le problème est cependant compliqué par la présence de nombreuses sources d'incertitude :

incenitude sur la demande effective de soins, imprécision de I'estimation de la carence par l'adminis-tration, imprécision de I'appréciation de la qualité des projets d'activités nouvelles par la commission.

Nous avons donc formulé notre modèle, oùr se mêlent à la fois des problèmes d'incitation et des

problèmes de panage de risque, à la façon des modèles d'agence. Les décisions prises par les unssatisfont leur égoïsme mais elles anticipent aussi les râctions des autres. l,a structure du modèleapparaît quelque peu plus compliquée que celle d'un modèle d'agence classique. Cela tient auxspécificités de la structure organisationnelle de I'hôpital public et de I'activité réalisée. Pour résumer,nous présentons dans le tableau 1 un récapinrlatif de notre modèle, avec en rappel la présentationfaite par Baiman (1982) des modèles d'agence.

Conclusion : ra place du modèle des transactionsdiagonales par rappotl, aux modèlesdes transactions informelles et de I'agence

Dans la bureaucratie professionnelle, il est difficile de rapporter les liens qu'entretiennent le sommetadministratif et le centre opérationnel comme des liens de simple subordination. Certes, le directeurde l'hôpital est le chef de l'établissement, ma-is le poids des professionnels chefs de service leur laisse

une autonomie certaine qui leur permet d'échapper à une autorité hiérarchique stricte. En ce sens,

on ne peut pas parler ici de relations verticales à la Breton et W'introbe (I982).Il riest guère plusconcevable de les mettre sur le même plan dès qu il s'agit d'aborder l'étude de problèmes budgé-taires. Le directeur d'établissement a un pouvoir certain dans ce domaine. Une description entermes de relations horizontales nous apparaît donc tout aussi inadaptée. Pour qualifier ce type derelation particulière, nous avons proposé le terme de relation u diagonale ,. Ces relations diagonalespeuvent recouvrir aussi bien des efforts difficiles à mettre en æuvre pour améliorer I'efficacité de lagestion que I'entretien de connivences pour obtenir plus de ressources. Il s'agit à la fois de réaliserdes économies dans les dépenses courantes, mais aussi de donner I'opportunité aux professionnels dese développer dans I'exercice de leur métier. Dès lors, il est difficile d. retenir l'opposition trans-action verticale, source d'efûcacité, et transaction horizontale, source d'inefficacité. Léquilibre, dupoint de vue de l'efficacité de l'organisation, se produit au sein de ces échanges diagonaux.

Il est clair qu'en ce qui concerne les termes de l'échange, nous nous situons directement dans leprolongement de la théorie des transactions informelles (voir Breton [1986, l99l], Charreaux

[1990], 'S7'introbe

et Breton [1986]), plutôt que dans celui de I'agence. Entre le sommer administra-tif et le centre opérationnel, il n y a pas à proprement parler de contrat (même si nous avons utiliséprécédemment ce terme avec des guillemets pour faciliter l'exposé). Il s'agit ici de transacdons infor-melles. Leur forme s'apparente à l'échange de services rendus. Plus précisémenr, le service s'engage à

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Tableau I

RÉqpnuram Du MoDÈIT PRÉSENTÉ

. La comrnission rnédico-adminis*atiue

MaxZkl ll ci @i, yi,N; (ry, d)) . ai 0i I o tj, xi, di,ni) . ùilai sous contrain te\a13A

N7e N

aie Ai

dieDleieEi

. Le sornmet adrninisnatif

N; ('11 di) e ArgmaxLni {lI7 N7' @i, di), rj, dil . ei @i I ci, @) . drilavec N7' @i, d) e N.

sous contrainte, V le service opérationnelT :

. Le seraice opérationrcel

dj, " j e Argmax IJ j k j', ci Qi' , di', S), aif

di'e Di

ei' e Ei

pour tout Sj . I-"t

PRÉsrHrmoH DEs MoDÈrEs o'lesNcl rlrrE pAR sÂrMAN (1982)

vr*llG (x-I(r)) . q(x, yl ,, rt).dx.dy

n€EI(.) e /eeE

sous la condition ,J U (I g), e) . q (y I e,'\) . ù >Kr e Argmax ti u fr (y), e') a 0 | ,',rl) dtfdeE

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Marie-Claude MassrLE CONTRÔLE DE GESTON DANS tJN HÔPNAL PUBLIC : UN MODÈLE DE TRANSACTONS O DIAGONALES '

respecter les contraintes de gestion. En contrepartie, le sommet administratif l'assure de lui favoriserI'attribution de ressources pour des activités nouvelles. Nous ne nous situons donc pas dans le cadre

d'un marché, mais bien plus dans celui d'un réseau.

Nous avons conservé l'hypothèse de la recherche de la satisfacdon d'un intérêt < égoiste , par les

diftrents âcteurs. Son expression au niveau du service est de nature utiliariste. Nous supposons queles actions qui y sont prises ont pour but de maximiser une fonction d'utilité. Le poids de variablesu très professionnelles > est particulièrement élevé dans cette fonction d'utilité. Nous supposons quel'éthique du médecin, son intérêt pour I'innovation doivent intervenir ici dans son processus de

choix. Il ne sacrifie aux exigences financières que s'il y trouve son compte dans les deux autres

aspects. Le sommet administratif, outre son rôle d'amribution de moyens budgétaires, a une fonc-tion importante d'évaluateur puisqu il participe à la commission médico-administrative. C'est dans

ce second rôle qu il intervient dans l'échange diagonal avec le service. Nous voyons donc qu il fautnuancer l'acceptation du terme évaluateur. Nous ne faisons pas référence ici à la production d'uneexpertise de valeur absolue sur la qualité des projets médicaux nouveaux (l'expenise scientifique etmédicale reste I'apanage des professionnels, iest leur rôle au sein de la commission médico-adminis-trative ; on peut parier que si ce rt'était pas le cas, cette dernière perdrait sa légitimité devanr lecentre opérationnel). Au contraire, nous soulignons l'importance du jeu politique oir le sommetadministratif peut favoriser ou non une attribution de moyens. Dans l'élaboration de cetre rrans-action informelle, il convient d'expliciter les règles de comportement du sommet administratif. Leproblème n'est pas vraiment ici le choix d'une action optimale. Le souci le plus évident semble être ànos yeux celui du respect de normes. En s'attachant à ce que les règles du jeu budgétaire soientglobalement respectées (que les dépassements restent limités), à ce que le service aux pâtients soitassuré de manière convenable (que la carence ne dwienne pas excessive), le sommet administratifveille ainsi à la bonne intégration de tous dans l'établissement. Limportant est sans aucun douted'être perçu comme équitable en la matière.

Le tableau 2 ci-contre propose une comparaison des trois modèles théoriques évoqués. Il nousreste à préciser quelques aspects complémentaires du modèle des transactions diagonales. Le méca-

nisme de garantie de bonne fin de l'échange s'apparente à celui udlisé dans le modèle des ûans-actions informelles. C'est celui de la confiance. La confiance n'esr pas I'actif accumulé comme chezBreton et W'introbe (1982). Nous en donnons ici une inteqprétation qui se rapproche de celle suggé-

rée par Salmon (1988), c'est-à-dire une confiance sous la forme d'une conjecture. Lun et l'autre,sommet administratif et centre opérationnel, imaginent ce que peuvent être leurs réactions respec-

tives. Ils utilisent toute I'information à leur disposition, et en particulier un modèle théorique(conjecture) commun. Nous faisons l'hypothèse forte, fréquente dans la littérature, que ces antici-pations se réalisent en moyenne et s'avèrent donc rationnelles. Nous rienvisageons donc pas des jeuxmultipériodiques dont les formes deviendraient très rapidement inextricables. Notre souci rested'élaborer un modèle formalisé sufûsamment simple qui autorise par la suite une analyse positive dubudget. En termes de théorie des jetx, notre modèle suppose que le non informé détermine sa fonc-tion de comportement en premier. Le centre opérationnel, informé des conditions de son travail,réagit alors en connaissance de cause.

Contrairement à la théorie des transactions informelles, ma.is en accord avec la théorie deI'agence, nous avons recours au concept de risque, et pas seulement d'incertitude. Lintroduction demesures de probabilités permet non seulement une formalisation mathématique plus poussée, mais

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LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTONS . DIAGONALES , 4t.LÛ

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LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MoDÈLE DETRANSACToNS. DIAGONALES,

aussi l'étude de problèmes inhérents au partage du risque. C'est l'une des dimensions inréressantesde la théorie de l'agence que nous avons voulu conserver ici. Enfin, la recherche de l'efficacit é orga-nisationnelle est garantie, comme dans le modèle des transactions informelles, par la compétitionque se livrent les services dans la recherche d'activités innovantes. Il esr clair que le service le pluscréatif a la possibilité d'obtenir des ressources plus importantes puisque les professionnels de lacommission médico-administrative sont là pour reconnaltre ses mérites. Son financemenr apparaîtalors relativement avantageux ar.tx yeux des aurres er ne manque pas d'inciter ceux qui ont un réel

Potentiel d'innovation à le valoriser. La compétition se fait plus dure, l'avantage relatif au niveau dufinancement des projets nouveaux se réduit. Par ailleurs, les services qui n ont pas I'opportunité d'in-nover se voient exclus et leur imponance relative ne pourra à terme que diminuer. En ce sens, lemécanisme modélisé s'avère parfaitement compatible avec la logique d'une démarche stratégique.

Bibliographie

ANrnowy RN. (1988), Tbe Managerumt Con*olFanction, Harvard Business School Press (traduc-tion française ; Iz fonction contrôle dc gestion,Publi-union, 1993).

BarueN S. (1982), n Ag.."y Research in ManagerialAccounting : a Survey ,, Joumal of AccountingLiterature, I, pp, 154-213.

BanaaN S. et DeMsio J.S. (1980 ), n Variance Ar"ly-sis Procedures as Motivation Devices ,, Manage-rnent Science, août, pp. 840-848.

Bouqum H. (1988), o Læs perspectives de rechercheen contrôle de gestion - I - l-es cadres conceptuels o,

Les Caltiers dz la Recherche,IAE de Lille.BnsroN A. (1986), u Bureaucratic Conduct in Busi-

ness Corporations n, Communication présentéeau séminaire de la villa Colombella sur la bureau-cratie, llniversité de Toronto.

BruroN A. (1991), o Organizational Hierarchies andBureaucracies : an Integrative Essay n, documentpolycopié, Université de Toronto.

BnsroN A. etlùTrNrnoBE R. (198.)), The Logic ofBureaucratic Conduct, Cambridge UniversityPress.

Bntxs \?lH. er KApt-AN RS. (1987), Accounting andManagement : Field Study Paspectiues, HarvardBusiness School Press.

CHennenux G. (1990), o I-a théorie des transactionsinformelles : une synthèse ,, Economies et Sociétés,

Série Sciences de Gestion, n" 15, pp. 137-161.CHrusrrNsrN J. (1981), n Communication in Agen-

cies ,, Bell Journal of Econornics, auromne,pp.66I-674.

CtawneNNE J.-P. (1993), n Analyse des crises hospi-talières et gesrion des projets : des traces d'opéra-tions n, Izs Cabias $onnais de recherche en gestion,IAE de Lyon, Université Jean Moulin Lyon 3,n" 14.

Coveteszu M.A. et DnsvrrH M.\( (1936), ,, TheBudgetary Process of Power and Politics ,,Accounting, Organizatioru and Society, ll, n" 3,

PP.193-214.

CnÉveonz M., en collaboration avec GRATnRu F.(1992), Le managernmt stratégique ltospitalier,InterEditions.

Drusn J.S. et Frrrnav G. (1978), n EconomicIncentives and Budgetary Conrol Systems o,

Accounting Reuiew,53, n" 2, pp.336-359.

Dnutszu J.S. et SarlrNGToN D.E. (1989), u Hierar-chical Structure and Responsibility Accounring ),Joumal of Accounting Research,27, n" l, pp. 40-58.

DrsRlutrleux A. (1992), Structures dbntreprise -analyse et gestion, Vuibert.

EIsr,NHanot K.M. (1985), o Control : Organizatio-nal and Economic Approaches n, ManagemmtScience,3l, n" 2, pp. 134-149.

Elsntnenor K.M. (1989), n BuildingTheories fromCase Study Research ,, Academy of ManagemmtReuiew, 14, n" 4, pp.532-550.

FeNessr, A. (1991), u Sciences de gestion er sanrépublique, un exemple : la mesure du produithospitalier ", Les Cahiers du LERASS, n" 22,

PP.53-61.

CoMp.resrurÉ - CoNTRôLE - Auon / Tome 2 - Volume I - mars 1996 (pp. 2l à 43)

© A

ssoc

iatio

n F

ranc

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ssociation Francophone de C

omptabilité | T

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w.cairn.info (IP

: 65.21.228.167)

Marie-Claude Massp

LE CONTRÔLE DE GESTION DANS UN HÔPITAL PUBLIC: UN MODÈLE DETMNSACTIONS . DIAGONALES ,43

Gyesoar F. (1981), o Accounting for Stewardship u,

Journal of Accounting Research, printemPs,pp.208-23r.

Gonool.t L.A. et SutrH KJ. 0992), o PostauditingCapital Expenditures and Firm Performance : the

Role of Aqtmmetric Information ,, Accounting,

Organizations and Socie4t, 17, n" 8, pp.74l-757.Hopsreoc G. (1931), u Management Control of

Public and not-for-profit Activities ,, Accounting,

Organizations and Society,6, n" 3, pp. 193-211.

Hor-usrnou B.R (1979), o Moral HazaÂand Obser-

vability ,, Tbe Bell Journal of Economics, pp. 74-9r.

HousB R.J., Snnlno H.J. et W'nsusa M.A. (1971),

u A Path-Goal Theory of Leader Effectiveness ,,Adminisnatiae Scimce Quaterly, septembre,

pp.32r-338.

JtNstN M. (1983), o Organization Theory and

Methodology ,, Accounting Reuiew, 56, pp, 379-338.

KeNoon C. (1993), n Participative Budges as Coor-dination and Motivational Devices ", Joumal ofAccounting Research,3I, no 2, pp. 172-189.

l-crouR B. (1987), Science in Action, HarvardUniversity Press.

MAssE M.-C. (1994), Le contôle de gestion dans une

bureaucratie professionnellz : contribution à lzmod.élisation du caç dc l'ltôpial public, Thèse de

Doctorat ès Sciences de Gestion, Université des

Sciences etTechnologies de Lille, IAE.

MnncruNr K.A. (1985), u Budgeting and thePropensity to Create Budgetary Slack u, Accoun-

ting Organizations and Society, IA, n" 2, pp.2Ol'210.

MtNtzsERc H. (1979), Tbe Structuring of Organiza-tions : a Synthesis of the Research, Prentice Hall(traduction en français : Structure et dynamique

drs organhations, Les Éditions d'Organisation,1982\.

MNtzsERc H. (1983), Power In and Around Orga'niz,ations, Prentice Hall (traduction française :

Le pouuoir dans les organisations, Les Éditionsd'Organisation, I 986).

Oucul \7.G. (1979), u A Conceptual Framework forthe Design of Organizational Control Mecha-nisms o, Managernent Scimce,25, pp. 833-848.

PrNuo M. (1984), o Asymmetry of Pre-decision

Information and Managerial Accounting u, Jour'nal of Accounting Research, printemps, pp. 177'r92.

PBNtto M. (1990), o Accounting Systems, Parti-cipation in Budgeting, and Performance Evalua-

tion r, Accounting Rniew,65, n" 2, pp.303-314.

PrnRow C. (1986), Complex Organiutions, RandomHouse.

Pnrsrox 4.M., CoopER D.J. et CooNass R'W:(1992), o Fabricating Budgets : a Study of theProduction of Management Budgeting in the

National Health Service ,, Accounting, Organiza'tions and Society, 17, n" 6, pp. 561-593.

RaiaN M.V. (1992), o Management Control Systems

and the Implementation of Strategies n, JournalofAccounting Research,30, n" 2, pp.227-248.

RoNEN J. et LrvtNcsroNE J.L. (1975), u An Expec-

tancy Theory Approach to the MotivationalImpaca of Budgea >, Accounting Reuiew, octobre,pp.67r-685.

SeruoN P (1988), u Ti'ust and Trans-bureauNetworks in Organizations >, in A. BnrroN,G. Gnrnorrt, P SRt-uoN et R \Ù7'tNrnoBE, eds,

Vilk Colombelk ?a?ers on bureaucraE, European

Journal of Polhbal Econorny, 4, Extra issue,

pp.229-252.

SneN T.Y. (1985), o'Workers Motivation and X. Effi-ciency n, I(1hLos,38, n" 3.

SptcsR B.H. (1992), n The Resurgence of Cost andManagement Accounting : a Review of Some

Recent Developments in Practice, Theories andCase Research Methods ,, Managetnent Accoan-

ting Research,3, n" 1.

\7anen. \f.S. (1988), n Slack in Participative Budge-

ting : the Joint Effect of a Tiuth-inducing Pay

Scheme and Risk Preferences ,, Accounting

. Organizations and Society, 13, no I, pp. 87-98.

\fNrRosB R. et BRrtoN A. (1986), o OrganizationalStructure and Productiviq ", Amnican Econornic

Reuiew, / 6, n" 3, pp. 530-538.

YrN R. (1984), Ca:e Study Research, Sage Publica-tions.

CoMprÂBILITÉ - CoNIRôLE - Auotr / Tome 2 - Volume I - mars 1996 (pp. 2'l à 43)

© A

ssoc

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)© A

ssociation Francophone de C

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