LE DESEQUILIBRE A NOS PORTES ?

D FARGE,

Hôpital Saint Louis, Service de Médecine Interne, INSERM U6997

L’HOPITAL PUBLIC : LE RETOUR A L’HOTEL DIEU ?D Farge, D Jourdain Meninger, Hermes 2004

Contexte• Fin années 70: dégradation situation socio-

économique• Fin années 80: Afflux de patients sans couverture

social (associations, urgences)• 1988: Réouverture de l’hôpital aux plus démunis • 1993 (circulaire Veil): consultations « précarité »• 1998: loi d’orientation relative à la lutte contre les

exclusions– Permanences d’Accès aux soins de Santé (PASS)– CMU

• 2000: CMU / AME rénovée• 2004: modification AME (3 mois résidence)• 16 MARS 2005: circulaire AME soins urgents

Précarité

• Pas une catégorie sociale particulière • Absence d ’une ou plusieurs sécurités

– Logement– Emploi – Instruction/ diplômes – Famille, lien social– Couverture maladie – Santé

• Suite d’évènements fragilisation économique, sociale et familiale

Minima « sociaux »:2004/mois:

(pour non travailleurs Caisse Alloc Fam)

1)Allocation supp de vieillesse: 1956 - 569 €2) Allocation adulte handicapé: 1975 - 569 €3) Allocation Parent Isolé: 1976 - 512 € + 170

€ / enfant4) Allocation d’insertion: 300 € (détenus

libérés, demandeurs d’asile)5) Allocation d’assurance veuvage: 1980-

2004 510 €

Revenus minimum (pour ceux en capacité de travailler)

2) Allocation spécifique de solidarité: 946 € (chômeurs de longue durée)

3) Revenu Minimum d’Insertion (RMI): 410 € (plus d’un million d’allocataires)

4) Salaire Minimum de Croissance (SMIC) 1228 € (juillet 2003)

=> 3, 3 M BENEFICIAIRES au 1/1 2003

Pauvreté en FranceObservatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale, rapports 2002 et 2004

• 4,5 M personnes < seuil de pauvreté estimé à 580 €, soit environ 7% des ménages

• 1,6 M: sans douche ni toilettes• 12,7% : familles monoparentales• 500 000 personnes vivent en hôtel,

meublé ou en sous-location• En 2000, 1 individu sur 3 a renoncé à des

soins, pour des raisons financières

NON-IMPOSABLES

RAPPORTImposables

non-imposablesAGES IMPOSABLES

Tous âges 10,8 24,8 230

En dessous de 1 93,4 189,8 203De 1 à 4 40,3 66,6 165

En dessous de 5 50,5 94 186De 5 à 9 15,9 15,7 99

De10 à 19 3 8,2 273De 20 à 29 6 11,8 197De 30 à 39 4,5 15,5 344De 40 à 49 1,4 14,5 1 036De 50 à 59 8,6 25,1 292De 60 à 69 15,1 39,5 262

De 70 et plus 32,9 138,5 421Total 10,515 44,08

Nombre de décès 114 1,097

Taux de mortalité annuel (pour 1000) selon la catégorie fiscale Rhode Island, 1865

Rupturep erte d 'em p lo ien tra in an t u n e

d im in u tion d es ressou rces

Glissem entem p lo i n on d é c la ré

in s tab ilité d esressou rces s 'ag g ravan t

Com pensation : a ide inform ellea id e d es p roch es

log em en t d e su b s titu tion

Com pensation : a ide institutionnellep ro tec tion soc ia le sp é c ifiq u e

"d ro its s tig m atisan t"

Grande précaritéexc lu s ion soc ia le

S D F s , sq u a ttm arg in a lisa tion p é ren n e

Dégradation des m écanism es com pensateursé p u isem en t d e l'a id e in fo rm e lle e t iso lem en t a ffec tif

s t ig m atisa tion ressen tie (a id e in s titu tion n e lle )Iso lem en t su b jec tif

Perte du logem ent personnel

Perte de la protection sociale

Non précaireE m p lo i, ressou rces

L og em en t, ré seau soc ia l

Précarité limitée

Fragili-sation

Sédentarisation

Habitude

…PRECARITE : des processus

Logiques de recours aux soins : une typologie provisoire

Difficultés à initier une démarche de soins médicaux

Difficultés à suivre une

prescription médicale

"sans grandes difficultés" :

"logique médicale en dépit de la contrainte

financière" :

"logique de recours différé ?" :

"logique de recours

ponctuel ?" :

34 % individus 13 % individus 24 % individus 8 % individus

Classe 8 et classe 5 Classe 1 Classe 4 et classe 6 Classe 7

21 % individus

Classe 2 et classe 3

Logique de refus des soins médicaux

21 % individus

Fort renoncement au recours et au suivi

médical

"cumul des difficultés ?" :

Logique d'adhésion aux soins médicaux

Faible renoncement aux soins médicaux

47 % individus

Logique de résistance aux soins médicaux

32 % individus

Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998

Des jeunes peu diplômés

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Aucundiplôme

BEPC CAP,BEP

BAC, BP Supérieur En coursd'études

Jeunes SDF

Jeunes IDF

Vie et santé des jeunes sans domicile ou en situation précaire à Paris

Enquête INED, Paris et petite couronne, 1998

L’hébergement la nuit précédant l’enquête

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Ensemble Hommes Femmes 16-20 ans 21-24 ans

NSP

La rue ou le squat

Débrouille

Hôtel payé par une association

Hébergement d'urgence

Hébergements de longue durée

Aide médicale état

• Bénéficiaires: étrangers irréguliers et ressources < plafond (identique au seuil de la CMU)

• Dépôt de demande: organismes d’assurance maladie, centres communaux d’action sociale, services sanitaires et sociaux, associations agréées

• Paris: bureaux d’accueil de la SS (hôpitaux)• Identité / adresse (hébergement, association)• Ouverture: date de dépôt / rétroactivité• Validité: 1 an; 170.000 bénéficiaires • Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville• Ailleurs:Soins en ville si résidence > 3 ans (sauf Paris et

93)

Couverture Maladie Universelle (CMU)

• Conditions d ’accès: – Résidence en France stable et régulière

(ininterrompue > 3 mois)– Etrangers si situation régulière– Affiliation gratuite au régime général si

ressources < plafond• 1,2 millions de bénéficiaires• Ouverture de droit à la date du dépôt de la

demande (peut être rétroactive)• Affiliation par la CPAM du lieu de résidence• Maintien des droits: 4 ans

CMU complémentaire

• Bénéficiaires: cf CMU de base et ressources < seuil (ex 550 euros pour une personne, 820 euros pour un couple)

• Ouverture de droit à la date de décision et non du dépôt de la demande (ne peut pas être rétroactive)

• 4,4 millions de bénéficiaires• Nécessité d ’une domiciliation par un

organisme agréé pour les SDF• Maintien des droits: 1 an (renouvelable)

Aide médicale état• Bénéficiaires: étrangers irréguliers et

ressources < plafond (cf CMU)

• Demande: CPAM, associations agréées

Paris: bureaux d’accueil de la CPAM (hôpitaux)

• 170.000 bénéficiaires

• Validité: 1 an

• Paris, 93: soins à l ’hôpital et en ville

• Ailleurs: soins en ville si résidence > 3 ans

Aide médicale état: modifications de l ’accès à partir

du 2 janvier 2004(loi de Finances rectificative JO du 31/12/03)

• Durée de résidence ininterrompue en France d ’au moins 3 mois

• Suppression de l ’admission immédiate à l ’AME

• Dispositif de prise en charge des soins urgents par une dotation versée par l ’Etat à la CNAM

Circulaire DHOS/DSS/DGAS n°141 du 16 mars 2005

• Soins urgents des étrangers en situation irrégulière qui ne bénéficient pas de l’Aide Médicale Etat.

• Etrangers avec visa de tourisme exclus • Prise en charge par l’Etat dans le cadre d’une

enveloppe financière limitative. • Notion de soins urgents= “ dont l ’absence

mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à une altération grave et durable de l ’état de santé de la personne ou de l ’enfant à naître”

Accidents « graves » (2/2)Accidents graves

75

140

159 162

41

61

46 43

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

peu précaires fragilisés habitués sédentaires4 phases

de précarité

Indice à âges et

sexes comparables

du nombre

d'accidents graves

Consultants français Consultants étrangers

Sources: Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000

Non fumeur

Tabagie modérée

Tabagie moyenne

Forte tabagie

74,20%

45,53%

7,73%

9,79%

9,64%

17,18%

8,43%

27,50%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%

Non fumeur

Tabagie modérée

Tabagie moyenne

Forte tabagie

Consommation tabagique

Population précaire

Population générale

Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.

% dans la population

Consommation de tabac

Sans problème

Conduite à risque

Abus oudépendance

65,9%

74,8%

14,9%

21,1%

19,2%

4,1%

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0%

Sans problème

Conduite à risque

Abus oudépendance

Population générale

Population précaire

Sources : Enquête Précalog, CREDES, 1999-2000 et Enquête Baromètre Santé 2000, CFES.

Rapport à l’alcool (CAGE)

DIABETE ET PRECARITE

Maladie chronique et Précarité : Projet de vie et Précarité

Diabète = Maladie chronique + Projet

Risques à terme

Conduites préventives

(Ré)organisation de vie

Contraintes alimentaires

Contraintes thérapeutiques

Suivi complexe

Etat ou maladie ?

Précarité et Diabète: difficultés

• Droits sociaux• Ressources• Isolement• Compréhension• Langue• Habitudes alimentaires• Dépression• Refus

• ALD - AME - CMU• Achats• Hypoglycémie• Insuline• Education• Exclusions alimentaires• Abandon de traitement• Inobservance

Précarité et Diabète: Ressources

• Dépistage• Diététique• Médicaments• Insuline• Autosurveillance• Hygiène• Bilans• Complications

• Consultation - Dispensaire• Les prix, les techniques• Rechercher la simplicité• Expliquer• Simplifier• Soins de jour• Grouper les examens• Hospitaliser

Précarité et Diabète

Il ne s ’agit pas à travers le diabète de supprimer

l ’état de précarité le plus souvent subie, parfois

voulue, mais d ’aménager la prise en charge de

façon compatible avec les situations, les souhaits,

les possibilités des patients.

REMERCIEMENTS

• Patients• Consultation Verlaine,

Hopital St louis• Bouallouche, A

Krivitsky, P Vexiau,