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Le diabète de type 2 : quelques points d’actualité

- 2° partie - Jacques LOUIS

Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle

AMMPPU

Metz – 10 juin 2014

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CAS CLINIQUE 3 ème époque

•  Cette même personne 5 ans plus tard va bien. Elle a stabilisé son poids vers 78 kg soit un BMI de 30. Son diabète est resté contrôlé jusque l’an passé avec 3 g de Metformine.

•  Mais ses 3 dernières HbA1c sont revenues à :

•  7,9 % en décembre 2013 •  8,3 % en mars 2014 •  8,7 % ce 10 juin.

VOTRE TRAITEMENT ???

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REPONSES POSSIBLES

1.  Je renforce le régime et l’activité physique

2.  J’arrête la metformine et débute un sulfamide

3.  J’ajoute un sulfamide à la metformine

4.  J’ajoute un inhibiteur de la DPP4 à la metformine

5.  J’ajoute un analogue du GLP1 à la metformine

6.  J’adresse au diabétologue

7.  J’attends le prochain contrôle de l’HbA1c

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BONNE REPONSE








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BONNE REPONSE








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BONNE REPONSE








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P7 T2DM An(hyperglycemic Therapy: General Recommenda(ons Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

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Contre indication ou

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Contre indication ou

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Discussion : quand les sulfamides sont contre indiqués…

•  Quelles sont ces contre indications ? •  Quelles sont les situations à risque hypoglycémique

élevé ? •  Sujet âgé •  Fonction rénale limite •  Horaires irréguliers •  Alimentation mal calibrée •  Activités sportives •  Risque professionnel •  Conduite automobile… Dans nos pratiques actuelles, quelles

alternatives aux sulfamides en bithérapie ?

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Diagnostic

ETAPE 1 Metformine pour tous

≥ 6.5% ou 7% ETAPE 2

SULFAMIDES •  + efficacité • + recul

• ± prise de poids •  - Durabilité faible •  - Risque hypoglycémie▲

INHIBITEUR DDP4

•  + efficacité •  + neutralité poids •  + O hypo

•  ± coût : 35 à 45 € • - durabilité ?

ACARBOSE •  + neutralité pondérale •  + O hypo

• Gpp exclusif

• - tolérance • -efficacité •  durabilité?

GLP1 analogue

•  + efficacité •  + perte de poids •  + O hypo

•  - injectable ? •  - durabilité ? •  - coût élevé 110 € + A

INSULINE

•  + efficacité ++++ •  + effets propres + •  + effets sur évènements •  ± durabilité •  - injections et contraintes diverses •  - ▲ du poids •  - ▲ hypoglycémie

?

OPTIONS DE BITHÉRAPIE : NOS PRATIQUES ACTUELLES

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CHOIX DE BITHERAPIE CONCLUSION

•  Nos pratiques actuelles sont partiellement en accord avec les recos HAS :

•  Choix plus large •  Pas de sulfamide systématique en bithérapie !!! •  Choix personnalisé •  Discussion autour de la notion de CI aux sulfamides •  Prise en compte discutable de l’écart à l’objectif

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CAS CLINIQUE 4 ème époque

•  Nous sommes maintenant 15 ans après la découverte du diabète chez une dame de 69 ans. Elle a développé une rétinopathie laserisée et une coronaropathie stentée.

•  Son diabète est resté contrôlé jusque l’an passé avec 3 g de Metformine et 120 mg de Gliclazide.

•  Mais ses 3 dernières HbA1c sont revenues à :

•  7,9 % en novembre 2013 •  8,3 % en mars 2014 •  8,7 % ce 10 juin.

VOTRE TRAITEMENT ???

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REPONSES POSSIBLES

1.  J’ introduis un inhibiteur de la DPP4 en trithérapie

2.  J’arrête les ADO et je met de la LANTUS le matin

3.  Je maintiens les 2 ADO et je mets de la LANTUS au coucher

4.  Je laisse les 2 ADO et j’ introduis un analogue du GLP1 en trithérapie

5.  Je laisse juste la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX 30.



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BONNE REPONSE




4.  J’ introduis un analogue du GLP1 en trithérapie

5.  Je laisse la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX 30.



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BONNE REPONSE




4.  J’ introduis un analogue du GLP1 en trithérapie

5.  Je laisse la metformine et débute une insulinothérapie en 3 NOVO MIX 30.



P18 T2DM An(hyperglycemic Therapy: General Recommenda(ons Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

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Objectif glycémique cible non atteint sous MET + SU (ou bithérapie incluant MET)

Ce que nous devrions faire

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Insuline basale + ADO

 Prise de poids  Durabilité moyenne

 Hypoglycémie

 Acceptabilité médiocre

Trithérapie ADO

 Met + SU + iDPP4

 Niveau de preuve ?  Effets indésirables

GLP-‐1 + ADO  Perte de poids  Durabilité à démontrer  Faible risque d’hypo-‐ glycémie

 Tolérance diges(ve variable

Les options de trithérapie : nos pratiques actuelles

Bithérapie Met+ 2 ème ADO

Diagnos(c

≥ 7%

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L’alternative insuline basale/GLP1 en trithérapie

•  L’ ANCIENNETE DU DIABETE

•  L’ EVOLUTION PONDERALE ET LA PART DE LA DIETETIQUE

•  LE PROFIL GLYCEMIQUE

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L’ancienneté du diabète

•  DIABETE ANCIEN > 15 ans •  Carence insulinique possible •  Insuline plutôt indiquée

•  DIABETE RECENT < 10 ans •  Carence insulinique peu probable •  GLP 1 analogue plutôt indiqué

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L’évolution pondérale et la part de l’alimentation

•  PLUTOT INSULINE SI : •  PA < PM •  Amaigrissement •  Diététique restrictive

•  PLUTOT GLP1 ANALOGUE SI : •  PA = PM •  Prise de poids •  Troubles du Comportement alimentaire

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Le profil glycémique

•  LES INSULINES BASALES •  Contrôlent surtout GAJ •  Peu d’effet sur les excursions pp

•  LES ANALOGUES DU GLP1 •  Sont des insulinosecrétagogues •  Agissent surtout sur les GPP

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100

200

300

8 12 19

Glycémie (mg/dl) HbA1c 8%

avec une augmentation modérée de la G à jeun

5%

Heures de la journée

Postprandiale > Hyperglycémie basale

Un traitement prandial est probablement un meilleur choix qu’un traitement basal

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100

300

8 12 19

Glycémie (mg/dl) HbA1c 8%

Avec une augmentation notable de la G à jeun

5%

Heures de la journée

200

Basale > Hyperglycémie Postprandiale

Fixer d’abord l’hyperglycémie basale avec une insuline basale

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LES CHOIX DE TRITHERAPIE CONCLUSION

•  Consensus partiel entre les recommandations et nos pratiques

•  Quelques notions discutables pour HAS •  Prise en compte du seul IMC •  Prise en compte de l’écart à l’objectif

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Introduire le GLP1 en pratique

•  Choisir le produit (BYETTA ou VICTOZA) •  Arrêter iDPP4 (mais maintenir met ou met+SU) •  Choisir l’horaire d’injection •  Choisir la dose (0,6 mg puis 1,2 puis 1,6 éventuellement) •  Choisir la taille d’aiguille (5 6 ou 8 mm) •  Informer sur les effets secondaires •  Informer du risque d’hypo en cas de traitement par SU •  Expliquer la technique d’injection

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Introduire une insuline basale en pratique

•  Vérifier la pratique de l’ASG •  Donner un carnet et expliquer •  Choisir le produit (LANTUS ou LEVEMIR) •  Choisir la présentation (jetables réutilisables) et la taille des aiguilles

(5mm 6mm 8mm) •  Continuer les ADO (si trithérapie maintenir Met + SU) •  Choisir l’horaire d’injection (matin ou soir) •  Définir l’objectif en glycémie à jeun (0.70-1.10 ou 0.80-1.30 ou 1.00-1.50) •  Choisir la dose initiale •  Définir le protocole de titration •  Informer du risque d’hypo •  Décider qui fait l’injection (le patient ou une IDE) •  Expliquer la technique d’injection ou briefer l’IDE

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Et les échecs de trithérapie ???

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Objectif glycémique cible non atteint sous trithérapie (ou décision d’instauration précoce après MET ou SU)

Ce que nous devrions faire

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Avis du diabétologue

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Que faire en cas d’échec ou d’échappement à une tri thérapie ???

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Identifier les mécanismes de l’échec

•  Une titration insuffisante de l’insuline basale •  Un arrêt intempestif des sulfamides à l’introduction

de l’insuline basale •  Une carence insulinique mal compensée et la

nécessité d’un « basal plus » •  Une maladie intercurrente ou un facteur iatrogène •  Une insulinorésistance hépatique majeure •  Une inobservance diététique •  Une sédentarité totale •  Une inobservance médicamenteuse

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Identifier les mécanismes de l’échec

•  Une titration insuffisante de l’insuline basale •  Arrêt des sulfamides à l’introduction de l’insuline

basale •  Une carence insulinique mal compensée et la

nécessité d’un « basal plus » •  Une maladie intercurrente ou facteur iatrogène •  Une insulinorésistance hépatique majeure •  Une inobservance diététique •  Une sédentarité totale •  Une inobservance médicamenteuse

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La principale cause d’échec est la mauvaise observance !!!

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L’actualité du diabète de type 2 ????

1.  Faut-il traiter le diabète ?

2.  Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?

3.  Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?

4.  Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?

5.  Quels nouvelles méthodes de surveillance ?

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L’échec thérapeutique dans les maladies chroniques : Pourquoi cela ne marche pas ?

•  Le patient ne maigrit pas ! La TA reste haute ! •  L’HbA1c, le cholestérol ne baissent pas ! •  Pourquoi ?

•  « Mauvais patient » •  « Mauvais médecin », •  « Mauvaise médecine » •  Ou Maladie incurable ?

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LA NON OBSERVANCE

•  Le plus grand problème physiopathologique •  La règle ; plus de 50 %,voire 100 % •  Donc phénomène normal •  Le soignant doit l’accepter comme tel •  Mais doit essayer de comprendre

(la suite dans la 3° partie)

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