1

P1

Le diabète de type 2 : quelques points d’actualité

- 1° partie - Jacques LOUIS

Service de diabétologie HPMetz Site Belle Isle

AMMPPU

Metz – 10 juin 2014

P2 2  

Une prévalence élevée (surtout chez nous!)

BEH  2008;43:409-­‐13.  

Taux  standardisé    de  prévalence  du  diabète  (%)  

2,52  -­‐  3,53  

3,53  -­‐  3,81  

3,81  -­‐  4,25  

4,25  -­‐  7,81  

2

P3

Médecins généralistes

Endocrinologues libéraux

Endocrinologues hospitaliers

(hospitalisation en service endocrino.)

Endocrinologues hospitaliers et libéraux

Données pondérées : base consommation - France métropolitaine

82% des patients diabétiques de type 2 sont suivis en médecine générale

ENTRED 2007-2010 - Echantillon National Témoin REprésentatif des personnes Diabétiques -

Suivi médical des patients diabétiques de type 2

(d’après les données de l’Assurance maladie : sous-estimation du recours au spécialiste hospitalier)

n = 3894

P4

L’actualité du diabète de type 2 ????

1.  Faut-il traiter le diabète ?

2.  Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?

3.  Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?

4.  Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?

5.  Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?

3

P5

L’actualité du diabète de type 2 ????

1.  Faut-il traiter le diabète ?

2.  Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?

3.  Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?

4.  Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?

5.  Quelles nouvelles méthodes de surveillance ?

P6

Impact  of  Intensive  Therapy  for  Diabetes:    Summary  of  Major  Clinical  Trials  

Study   Microvasc   CVD   Mortality  

UKPDS   " " " " " "

DCCT  /  EDIC*     " " " " " "

ACCORD   " " "ADVANCE   " " "

VADT   " " "

Long  Term  Follow-­‐up    

IniUal  Trial    

*  in  T1DM  

Kendall DM, Bergenstal RM. © International Diabetes Center 2009 UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977. Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545. Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)

4

P7

Morbidité cardiovasculaire et mortalité : les méta-analyses sur l’intensification du traitement ?

Turnbull et al. Diabetologia (2009) 52:2288–2298

Bénéfique  

Bénéfique  

Neutre  

P8

  La prise en charge du diabète de type 2 :   doit prendre en compte l’incertitude concernant la sécurité

cardiovasculaire lié à un traitement intensif ou au choix de certains médicaments

  Obligation de la FDA :

  Un nouvel antidiabétique sur le marché ne doit pas entrainer d’excès d’évènements cardiovasculaires majeurs.

Rationnel des études SAVOR et EXAMINE

5

P9

TECOS1 SAVOR-TIMI532 EXAMINE3 CAROLINA4

DPP-4 inhibitor Sitagliptin Saxagliptin Alogliptin Linagliptin

Comparator Placebo Placebo Placebo SU (Active) & Placebo

Number of patients 14,000 16,500 5,400 6,000

Trial initiation Dec 2008 Dec 2014

May 2010 April 2014

Sept 2009 Dec 2014

Oct 2010 Sept 2018

Background diabetes therapy per protocol Any Any Any Predominant on

metformin

Expected diabetes focus stage Advanced Advanced All, but limited to CV events Early

Études d’événements cardiovasculaires avec les DPP-4

 PRIMARY  ENDPOINTS:    1,4        CV  death,  non-­‐fatal  MI,  non-­‐fatal  stroke,  hospitalizaOon  due  to  unstable  angina  pectoris    2,3    Major  Adverse  Cardiovascular  Events  (CV  death,  non-­‐fatal  MI,  non-­‐fatal  stroke)  

ClinicalTrials Identifiers: 1. NCT00790205, 2. NCT01107886, 3. NCT00968708 4. NCT01243424

P10

•  Evaluer la sécurité et l'efficacité de la saxagliptine chez les patients DT2 à haut risque CV

Saxagliptine 5mg/d

Placebo 1:1

Double blind

ATCDS CV ou

plusieurs FDRCV Diabète

de type 2 N=16.492

Suivi tous les 6 mois

Visite finale

Autres trts choisis par le médecin

2.5 mg/d if eGFR 50ml/min

  Critère primaire   Décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal

  Critère secondaire   Décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal ou

hosp pour insuf cardiaque, angor instable, ou revascularisation coronarienne

  Durée   Event driven (n=1040)   Durée moyenne 2.1 ans

RAZ et al. EASD 2013, DPP-4 inhibitors and CVD Symposium

SAVOR : Objectif et méthodes

6

P11 11  

7.7

7.9 8.0 7.9 7.8

7.5 7.6 8.0

HbA

1c (%

)

1 year 2 year

25.0 25.9

38

27.5

40

30 36.2

27.9

1 year 2 year

P12

0  

5  

10  

15  

20  

30  

35  

14  

0   180   360   540   720   900  

Hazard  raUo,  1.00  (95%  CI,  0.89-­‐1.12)  

2-­‐yr  Kaplan-­‐Meier  rate:  SaxaglipUn:  7.3%  Placebo:  7.2%  

Days  

PaUe

nts  w

ith  End

 Point  (%

)  

Placebo  

Critère  primaire  

SaxaglipUn  

0  

5  

10  

15  

20  

30  

35  

14  

0   180   360   540   720   900  

Hazard  raUo,  1.02  (95%  CI,  0.94-­‐1.11)  

2-­‐yr  Kaplan-­‐Meier  rate:  SaxaglipUn:  12.8%  Placebo:  12.4%  

Days  

PaUe

nts  w

ith  End

 Point  (%

)  

Placebo  

Critère  secondaire  

SaxaglipUn  

RAZ et al. EASD 2013, DPP-4 inhibitors and CVD Symposium

SAVOR : résultats cardiovasculaires

7

P13

•  Traiter le diabète n’empêche pas de mourir (du cœur)

•  Mais traiter le diabète (avec les nouveaux médicaments) ne rend pas malade et ne fait pas mourir

P14

Principales complications du diabète1

MICROVASCULAIRES MACROVASCULAIRES yeux

rétinopathie

cerveau et circulation cérébrale

maladie cérébrovasculaire

cœur et circulation coronarienne

maladie cardiovasculaire (infarctus)

reins

néphropathie

membres inférieurs

maladie vasculaire périphérique (artériopathie)

neuropathie

ulcère et infections pied

système nerveux périphérique

8

P15

Il existe une corrélation entre l’HbA1c et l’incidence des complications micro et macro-vasculaires dans le DT2

Stratton I.M. et coll (UKPDS 35). BMJ 2000; 321 : 405-12. 15

Inci

denc

e (1

000

patie

nts-

anné

es)

HbA1c (%)

80

60

40

20

0

5 6 7 8 9 10 11 0

Complications

microvasculaires

Infarctus du myocarde

P16

Chaque réduction de 1% de l’HBA1C

Réduction du risque*

1%

* p < 0,0001

Complications microvasculaires - 37%

Artériopathie des memb. inf. - 43%

Infarctus du myocarde - 14%

Mortalité liée au diabète - 21%

Impact du contrôle du diabète sur les complications : diabète de diagnostic récent

Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412

Doc

umen

t sci

entif

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vec

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ge e

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sif d

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rate

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t pré

sent

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a re

spon

sabi

lité

9

P17

CONCLUSIONS DES DERNIERES ETUDES

•  L’impact de l’hyperglycémie sur le risque micro vasculaire est largement démontré. Ce n’est plus discuté

•  Le seuil est situé vers 7 % d’HbA1c

•  L’impact sur le risque de morbi mortalité vasculaire est moins bien documenté

•  Un trop bon contrôle peut être délétère, surtout chez le vieillard.

•  Mais une HbA1c > 8 % est néfaste sur le plan macro vasculaire

•  Et il n’existe en juin 2014 aucune alerte concernant les nouveaux médicaments (ni sur risque vasculaire, ni pancréatite ni cancers …)

P18

Oui, il faut traiter le diabète !

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P19

L’actualité du diabète de type 2 ????

1.  Faut-il traiter le diabète ?

2.  Que faire des nouvelles recommandations HAS février 2013 ?

3.  Quelle place donner à l’Education Thérapeutique du Patient (ETP) ?

4.  Quels sont les médicaments de l’avenir proche ?

5.  Quels nouvelles méthodes de surveillance ?

P20

CAS CLINIQUE 1ère époque

•  Madame Françoise R mère au foyer, a 54 ans

•  Peu d’atcd :

•  Une ménopause spontanée non substituée

•  3 grossesses avec DG pour la dernière (Poids de naissance 4kg150)

•  Cholécystectomie pour lithiase

•  HTA contrôlée par IEC

11

P21

CAS CLINIQUE 1ère époque

•  Examen clinique normal sinon un poids de 84 kg pour 1m60 : BMI 33

•  Biologie systématique du 21 février 2014 : •  GAJ 1,78

•  Contrôle du 2 avril 2014 : •  GAJ 1,44 GPP 2,07 HbA1c 7,6%

P22

CAS CLINIQUE 1ère époque

•  Examen clinique normal sinon un poids de 84 kg pour 1m60 : BMI 33

•  Biologie systématique du 21 février 2014 : •  GAJ 1,78

•  Contrôle du 2 avril 2014 : •  GAJ 1,44 GPP 2,07 HbA1c 7,6%

VOTRE TRAITEMENT ???

12

P23

REPONSES POSSIBLES

1.  Je mets en place des mesures « hygiéno diététiques »

2.  J’introduis la metformine

3.  J’introduis du GLUCOR

4.  J’introduis un sulfamide

5.  J’introduis un inhibiteur de la DPP4

P24

BONNE REPONSE

1.  Je mets en place des mesures « hygiéno diététiques »

2.  J’introduis la metformine

3.  J’introduis du GLUCOR

4.  J’introduis un sulfamide

5.  J’introduis un inhibiteur de la DPP4

13

P25

DIETETIQUE ET ACTIVITE PHYSIQUE

•  Agissent essentiellement sur l’insulinorésistance

•  Visent à réduire le surpoids de 5 à 10 %

•  Modifient l’histoire naturelle

•  Sont actifs sur les autres facteurs de risque

•  Renforcent et potentialisent les effets des ADO.

•  Mais sont difficiles à mettre en œuvre et à appliquer sur le long terme

P26

DES OBJECTIFS RAISONNABLES !

•  PERTE DE POIDS MODEREE : •  Quelquefois 4 ou 5 kg suffisent •  De façon progressive et prolongée

•  DIETETIQUE ACCEPTABLE •  Attention aux restrictions : Pas de régimes !!! •  Mesures de bon sens - tenue d’un semainier

•  ACTIVITE PHYSIQUE REGULIERE •  45 mn trois fois par semaine

14

P27

CAS CLINIQUE 2 ème époque

•  Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60

•  Biologie du 2 juin 2014: •  GAJ 1,31 •  HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)

P28

CAS CLINIQUE 2 ème époque

•  Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60

•  Biologie du 2 juin 2014: •  GAJ 1,31 •  HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)

QUEL OBJECTIF GLYCEMIQUE ???

15

P29

CAS CLINIQUE 2 ème époque

•  Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60

•  Biologie du 2 juin 2014: •  GAJ 1,31 •  HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)

QUEL OBJECTIF GLYCEMIQUE ??? 6% 6,5% 7% ???

P30 Inzucchi S et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79

Objectifs glycémiques selon le profil du patient : prise de position ADA/EASD 2012

16

P31

P32

CAS CLINIQUE 2 ème époque

•  Vous la revoyez ce jour. Son poids est passé en 5 mois de 84 kg à 81 kg pour 1m60

•  Biologie du 2 juin 2014: •  GAJ 1,31 •  HbA1c 6,9 % (contre 7,6 début avril)

VOTRE TRAITEMENT ???

17

P33

REPONSES POSSIBLES

1.  Je continue et renforce les mesures « hygiéno diététiques »

2.  J’introduis la metformine

3.  J’introduis du GLUCOR

4.  J’introduis un sulfamide

5.  J’introduis un inhibiteur de la DPP4

P34

BONNE REPONSE

1.  Je continue et renforce les mesures « hygiéno diététiques »

2.  J’introduis la metformine

3.  J’introduis du GLUCOR

4.  J’introduis un sulfamide

5.  J’introduis un inhibiteur de la DPP4

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P35 T2DM  AnUhyperglycemic  Therapy:  General  RecommendaUons    

Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

P36

19

P37

Discussion : quand la metformine est mal tolérée ou contre indiquée…

•  Quelles contre indications ? •  L’intolérance digestive •  L’insuffisance rénale

•  DFG > 60 ml = pleine dose (2 à 3 g) •  30 > DFG > 60 ml = demi dose ( 2 X 850 mg) •  DFG < 30 ml = STOP

•  Comment améliorer la tolérance ?

•  Dans nos pratiques actuelles, quelles alternatives à la metformine en monothérapie ?

P38

Metformine impossible : nos pratiques

•  Alternatives à la metformine (intolérance ou contre indications) :

• iDPP4 •  Répaglinide (NOVONORM) •  Acarbose (GLUCOR) •  Sulfamides…

20

P39

LES CHOIX DE MONOTHERAPIE CONCLUSIONS

•  Consensus pour la metformine en monothérapie

•  Si metformine non tolérée ou contre indiquée : •  HAS : sulfamides •  Nos pratiques : choix plus large (iDPP4 ?)

(La suite dans les parties 2 et 3)