N° 75 - juillet 200634

Le dossier de soins formalisé et individualisédans une unité d'hémodialyseAurélie DORLEAC, Anne-Laure CLAUDON - Thionville

PRÉALABLEIl y a 2 ans, l’équipe soignante a constaté quele dossier de dialyse existant n’intégrait pas deprojet de soins formalisé. En effet, le dossiern’était ni structuré, ni adapté à la spécificité duservice, mais également peu exploité et peuapproprié par l’équipe.

CONSTATIl en résultait une perte d’informations, uneabsence de traçabilité des actes infirmiers,ainsi qu’un manque de suivi des problèmes desanté propres au patient (liés à sa vie quoti-dienne et à l’hémodialyse).

DÉFINITIONLe dossier de soins infirmier est un documentindividualisé et actualisé regroupant toutes lesinformations concernant la personne soignée ouun groupe de personnes. C’est un élémentfondamental dans la cohérence et la continuitédes soins. Il est le support du processus de soinsinfirmiers, il prend en compte l’aspectpréventif, curatif, éducatif et relationnel dusoin.

Tout ceci nous a amené à développer ce projetde formalisation et d’individualisation dudossier de soins dans notre unité d’hémodia-lyse.

Nos objectifs sont les suivants :

• Déterminer un agencement pratique etraisonné du dossier de dialyse et du dossierde soins.

• Etablir un consensus d’équipe permettant dedéterminer le projet de soins argumenté etvalidé de chaque malade, sur la base d’unjugement clinique formalisé et communiquédans le dossier de soins.

• Etablir des outils de transmissions écritesspécifiques à la prise en charge des patientsinsuffisants rénaux, permettant d’assurer lacontinuité des soins.

• Inscrire ce projet dans une démarche institu-tionnelle de l’établissement, afin de répondreau cadre légal.

En effet, le dossier de soins infirmier est obli-gatoire en vertu des textes professionnels. Sonabsence en cas de poursuites pénales peutentraîner la condamnation du ou des soignantspour défaut de preuves (pas de preuves dutravail de prévention ou de surveillance deseffets secondaires accomplis).

MÉTHODEUn groupe de travail composé de 10 infirmièreset du cadre de santé a donc été constitué. Quatreréunions communes ainsi que plusieurs en sousgroupe ont permis l’élaboration du dossier desoins adapté et personnalisé, basé sur le déve-loppement des 4 axes suivants :

• une nouvelle configuration du dossier dedialyse incluant le dossier de soins.

• une redéfinition des outils institutionnelsexistants.

• la création d’un diagramme de soins spéci-fique aux patients hémodialysés.

• l’élaboration de supports centrés sur l’abordvasculaire.

La nouvelle configuration comporte 4 parties :- dossier de dialyse- abord vasculaire- dossier de soins- biologie

Nous allons maintenant vous décrire les diffé-rentes parties.

La partie dialyse se compose dedifférents documents :

• la feuille de dialyse, sur laquelle nous retrou-vons l’identité du patient, les prescriptionsmédicales relatives à sa séance (dialyseur,bain, traitement médicamenteux, etc…..), lesparamètres surveillés pendant la séance, lestransmissions éventuelles.

• Les fiches de suivi antibiotique et anticoagu-lant, qui nous permettent une traçabilité dutraitement, mais qui ne sont pas un supportde prescription.

• La prescription initiale des paramètres dedialyse qui est réalisée par un médecin à l’ar-rivée du patient et réajusté si besoin.

• Le traitement du patient qui correspond à la

liste de ses médicaments.

• La feuille de suivi clinique, qui retrace lesantécédents et l’évolution de sa pathologie.

La partie abord vasculaire estun élément clé de la prise en charge du patient.Auparavant, sa non différenciation d’avec lesautres éléments du dossier générait une perted’informations. La mettre en avant nous apermis une meilleure exploitation.De nouveaux éléments ont donc été élaborés :

• Un schéma de l’abord vasculaire qui précisele type d’abord, sa localisation, la date de sacréation et le nom du chirurgien. Deux autresschémas identiques permettent de le modifieren cas de reprises chirurgicales. Ce docu-ment est rempli par le médecin ou l’infir-mière.

• Une feuille de transmission ciblée "abordvasculaire", calquée sur la feuille de trans-mission ciblée standard. Elle permet le suivides actes de soins spécifiques à l’abordvasculaire ainsi que la traçabilité des évène-ments le concernant.Pour faciliter l’écriture de ces transmissions,nous avons crée des transmissions cibléestype, sous forme de poster affiché à l’infir-merie et à la disposition de tous

La partie dossier de soins estune adaptation des outils institutionnels afin deles rendre pratiques d’utilisation. Ellecomporte différents documents que nousallons vous présenter :

• Il nous a semblé opportun de créer undiagramme de soins spécifique à l’unité. Ilassure la tracabilité des actes de soins,permet une vision globale du patient et unecontinuité des soins.Il se présente sous forme d’un documentrecto verso, en différenciant les soins de base(hygiène de vie) des soins spécifiques. Il seveut pratique et lisible. Il met aussi enévidence les incidents relatifs à la prise encharge du patient.Nous allons vous présenter le référentield’utilisation.

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Pour la partie soins de base, il faut noter :

Pour la partie soins spécifiques, il faut noter :

• La feuille de transmission ciblée est égale-ment un élément prioritaire de la prise encharge. Elle permet la traçabilité d’évène-ments ou de problèmes de santé vécus par lepatient.

• la feuille "autres intervenants" est rempliepar le professionnel externe à l’unité, quiintervient auprès du patient (ex : assistantesociale, psychologue…).

• les 3 derniers supports : recueil de données,évaluation initiale et synthèse permettent deréaliser une photographie du patient à sonarrivée en dialyse. Ils sont remplis lors de la1ère séance sous forme d’entretien, par l’infir-mier(e) l’ayant pris en charge. Ces docu-ments sont réévalués annuellement par l’in-firmier(e) référent(e) ayant en charge ledossier. L’entretien réalisé avec le patientpermet de faire le point sur ses connaissancesde la pathologie ainsi que sur son étatpsychologique. C’est un moment cléd’échange, d’information et de réajustementde certaines représentations.

La partie biologie a été modifiéepour une meilleure lisibilité des résultatsbiologiques.

En premier lieu, nous avons crée un support detraçabilité mensuelle ou l’infirmier(e) note etvalide l’examen réalisé.

En deuxième lieu, le classement des résultats aété réalisé par ordre de priorité permettant unevision complète des paramètres biologiquesessentiels.

En dernier lieu, nous retrouvons une feuille desuivi du dossier de dialyse. Chaque l’infir-mier(e) référent(e) de 4 à 5 dossiers, estresponsable de sa tenue et de son classement.

Deux évaluations ont été réaliséesau décours de ce projet :

• Par le groupe de travail, sur la base d’un réfé-rentiel

• Au niveau de l’établissement, sur la base decritères institutionnels.

POUR LE GROUPERÉFÉRENT

Nous retrouvons un projet de soins formalisé,centré sur le patient.

Le diagramme de soins est globalement bienrempli. Les transmissions ciblées sont régu-lières et surtout en lien avec les élémentsretrouvés sur le diagramme de soins. Nousnotons un sentiment global d’une meilleureconnaissance du patient.

Cependant, un rappel sur la méthodologied’utilisation des outils s’est avéré nécessaire.Par exemple le renvoi du diagramme de soinsvers une transmission ciblée nécessite demettre un ✱. Une simplification du diagrammede soins a aussi été réalisée. Certains élémentsnon indispensables ont été retirés au niveau duchoix des aiguilles et des pansements. Ladescription du type d’abord vasculaire a étéallégée.

AU NIVEAUINSTITUTIONNEL

RÉFÉRENT Les points forts du dossier sont les suivants :

- Très bonne tenue dans l’ensemble

- Adaptation des outils à la spécialité

- Mode d’emploi clair et connu

- Diagramme de soins bien rempli

Certains points restent à améliorer :

- Intitulé de certaines cibles qui manqueparfois de précision

- L’horodatage des écrits

- L’étiquetage recto verso (diagramme desoins)

- Un listing des abréviations spécifiques à laspécialité

- La validation médicale n’est pas toujoursréalisée

CONCLUSION Le bilan réalisé à partir des axes développéspermet de constater les changements suivants :

Pour le patient :

- une prise en compte de ses besoins et de sesattentes,

- une information de la personne soignée et deson entourage,

- des soins centrés sur la personne en terme desatisfaction,

- des soins sécuritaires (traçabilité, gestion desrisques et des complications).

Pour le soignant :

- une valorisation des pratiques par le biais del’évaluation du dossier de soins, conduisant àde nouvelles interrogations sur leurspratiques,

- une visualisation de la pratique grâce à toutela traçabilité des soins,

- une amélioration de la communication desinformations au sein de l’équipe.

- Une reconnaissance du travail infirmier

- A chaque changement de feuille le typed’abord vasculaire, en cochant les casescorrespondantes

- Si le patient est porteur de patchs ou decrème Emla®

- Cette évaluation fait référence au docu-ment "évaluation d’un abord vasculaire".Si tous les critères sont respectés, validerla case sinon réaliser une T.C.

- Evaluer la distance entre les 2 points deponction

- Ce test est à réalisé selon le protocole unefois par mois

- La mesure de recirculation est à réaliseren cas de doute sur l’abord vasculaire

- Noter tous les incidents relatifs à l’abordvasculaire : piquage, probléme V.V.C.,stase fibrinolytique, problème saigne-ment,… Ces incidents donnent toujourslieu à une T.C.

- Cette partie n’est à remplir que s’il s’agitd’un réel pansement ou un pansement deV.V.C. (ne concerne pas le pansement defin de séance).

- Cocher les cases correspondantes.Cependant, tout signe particulier feral’objet d’une T.C.

- Le mois

- La date du jour

- Chaque soin est validé par la signatureabrégée de l’agent

- Chaque soin validé qui fera l’objet d’unetransmission ciblée sera identifié parun ✱. Cet ✱ renverra le soignant vers lafeuille verte de transmission ciblée (T.C.).

- Des lignes supplémentaires permettent derajouter un soin spécifique pour chaquepatient

- La validation de ce soin fait toujoursappel à une T.C. sur la feuille verte

- Pour un premier pansement, faire uneT.C., puis valider la case, les jourssuivants, s’il n’y a pas de changement. Nepas oublier d’évaluer le résultat des T.C.

Aurélie DORLEACAnne-Laure CLAUDON

Infirmières

Jean-Jacques REPPLINGERCadre de Santé

Hémodialyse

CHR de Thionville

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Professeur Françoise MIGNONChef de Service de Néphrologie

Groupe hospitalier BichatClaude Bernard

Paris

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Date/heure CIBLE DONNEES ACTION RESULTATSsignature

➣ Eviter de piquer dans l’hématome.➣ Piquer en dessous de l’hématome pour l’artère.➣ Piquer au dessus de l’hématome pour la veine.

➣ Prévenir le médecin➣ Hémoclar sur P.M

➣ Adapter le débit

➣ Retrait de l’aiguille➣ Compression du point de ponction➣ Hémoclar sur P.M➣ Pansement alcoolisé➣ Repiquer ou passage en uniponcture➣ Fixation et surveillance plus accrue du patient➣ Compression en fin de séance par le personnel➣ Education sur la méthode de compression➣ Vérification de l’hémostase

(surdosage anticoagulant)

➣ Prévenir le médecin

➣ Programmer une fistulographieou une angiographie sur PM

Lever de lasténose

Hématome ancien

Induration

Localisation

Il comprime la F.A.V

ORIGINE• au piquage• pendant la séance par

retrait accidentelde l’aiguille

• au retrait de l’aiguille(compression par lepatient)

☞ Augmentation de la PVou de la PA lors du bran-chement par rapport auxséances précédentes

☞ Taux de recirculation

☞ Perception d’un rétrécis-sement du canal veineuxou artériel

☞ Localisation

☞ Temps de compressionaugmenté

☞ Test de débit modifié

HEMATOME

STENOSE

(On peut aussiparler en risque oususpicion de)

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Date et heure de l’entretien : Signature de l’agent :

NOM :

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