Le dossier du patient

F. KOHLER

Objectifs

Connaître les objectifs du dossier médical Connaître les éléments constitutifs minimums obligatoires du dossier médical Connaître les règles de communication du dossier médical Etre capable de citer les textes réglementaires en vigueur sur le dossier médical

et son informatisation. Savoir expliquer les différentes approches de constitution du dossier médical (à la

source, par problème..) Connaître les possibilités et les limites de l'informatisation du dossier Connaître la procédure de saisie du dossier médical Connaître les méthodes d'évaluation du dossier médical Connaître les règles d'archivage et de transfert en cas de cessation d'activité Savoir comment on peut structurer les données dans un dossier médical papier et

informatisé Connaître les implications du dossier médical dans la responsabilité du praticien

et de l'établissement de santé Savoir décrire les apports et limites des cartes à puce par rapport au dossier

médical Connaître le rôle du praticien dans le codage des informations médicales

Définition du dossier du patient

On peut le définir de la manière suivante : « C'est l'ensemble des informations médicales, soignantes, sociales et administratives, qui permettent d'assurer la prise en charge harmonieuse et coordonnée d'un patient en termes de soins et de santé par les différents professionnels qui en assurent la prise en charge. C'est à partir du dossier que l'on assure la traçabilité de la démarche de prise en charge et c'est à partir de vues différentes des données qu'il contient que l'on élabore des bilans d'activité et des travaux de recherche. Enfin, les dossiers servent à l'enseignement. »

(F. KOHLER et E. TOUSSAINT).

Objectifs du dossier du patient

un aide mémoire pour le professionnel de santé qui doit lui permettre de retrouver tous les éléments historiques concernant la santé et les soins d'un patient 

La base de la coordinations des actions : communication entre professionnels de santé des éléments nécessaires à la prise en charge comme la communication entre le généraliste et le médecin spécialiste, le médecin et l'infirmière, le médecin ou les soignants et les travailleurs sociaux ou encore l'administration pour la gestion et le financement. C’est le fondement du Dossier Médical Personnel (DMP).

Objectifs du dossier du patient

La traçabilité des différentes actions qui concernent le patient (aspects médico-légaux)

Le recueil d'informations standardisées (codage, classifications, nomenclatures) dans un objectif de recherche ou d'évaluation.

La liaison avec des systèmes d’alerte (alerte vis-à-vis de sa pratique, alerte épidémiologiques) par couplage du dossier du patient à des systèmes à base de connaissances

L’évaluation des pratiques professionnelles La création de cas types utilisés dans

l'enseignement et l’évaluation (ENC)

L’information dans le dossier du patient

L’information initiale est composite : Données de l’interrogatoire et du discours du patient :

ce sont des éléments exprimés dans le langage usuel dans la langue maternelle du patient.

Données textuelles structurées issues de documents pré-établis comme les données de la carte d’identité nationale ou du passeport.

Données de l’examen clinique exprimées par le professionnel de santé dans un langage spécialisé utilisant des termes et des expressions spécifiques.

Données quantitatives, qualitatives et ordinales : poids,…– Signes,… - intensité d’une douleur...

Données non textuelles : Images statiques : issues directement de l’observation clinique

(images de lésions cutanées ou muqueuses) ou des examens complémentaires (radiographies).

Images dynamiques : tremblements, échographie…. Sons : auscultation cardiaque….

L’information dans le dossier du patient Les données de synthèse

A partir des données initiales, un raisonnement hypothético-déductif (ou par analogie à base de cas similaires) ou des « calculs » (Indice de masse corporelle…) vont permettre au professionnel d’élaborer une information synthétique

Du tableau suivant : homme de 55 ans, fumeur, ayant présenté des douleurs thoraciques importantes irradiant dans le bras gauche, hospitalisé en urgence avec un tracé électro cardiographique caractéristique et des enzymes cardiaques élevés, on déduit le diagnostic d’infarctus aigu du myocarde dont on peut préciser les caractéristiques (localisation postérieure, accompagné d’insuffisance cardiaque et de troubles du rythme par exemple).

C’est à partir des données initiales que s’élabore la stratégie diagnostique dont la trace doit être retrouvée dans le dossier avec la démarche bénéfice risque pour le patient

C’est à partir des données de synthèse diagnostique que s’élabore la stratégie thérapeutique et de suivi.

Actuellement ces stratégies sont de plus en plus sous-tendues par les données de la médecine basée sur les preuves (evidence based medicine) et les guides de bonnes pratiques cliniques.

L’information et la recherche

Dans le cadre de la recherche, on est souvent amené à recueillir les données analytiques initiales qui ne servent pas obligatoirement aux soins mais sont indispensables pour le suivi du protocole. 

Le recueil est alors systématique, détaillé dans un champs limité aux patients ou pathologies concernées par le protocole

C’est à partir de l’exploitation des données analytiques que l’on fait émerger de nouvelles connaissances

L’accord explicite => Consentement écrit du patient doit être obtenu

L’information et l’évaluation de l’activité

Certaines contraintes réglementaires comme les maladies à déclaration obligatoire, le PMSI, peuvent amener à recueillir systématiquement certaines données.

L’information et l’évaluation de l’activité

Dans le cadre d'évaluation de l'activité, les informations recueillies correspondent d'abord à des informations de synthèses exprimées à l'aide d'un langage commun imposé par les classifications et nomenclatures utilisées comme la classification internationale des maladies de l'OMS (CIM) pour les diagnostics, signes, symptômes et motifs de recours autres ou la classification commune des actes médicaux (CCAM) pour les actes techniques des médecins et des dentistes. Ces données sont structurées en un résumé standardisé de sortie adapté à l’objectif de l’évaluation.

Dans ce cas, la synthèse initiale n'est pas remise en cause et les statistiques d'évaluation ou épidémiologiques (bilans d'activités) sont le plus souvent réduites à de simples comptages.

Représentation des données

Données brutes il pèse 98kg

Données interprétées compte tenu de sa taille (1m60) et de son sexe

(Féminin),’’ le calcul du P/T^2 indique qu’il a une surcharge pondérale

Démarche diagnostique : recherche de la cause de cette surcharge (hypothyroïdie, excès calorique…)

Diagnostic il est porteur d'une obésité due à un excès

calorique Diagnostic codé (CIM 10): E66.0.

Représentation des données Si le dossier du patient ne rassemble que

des données brutes le travail d'interprétation et de synthèse devra être réalisé à chaque lecture.

De plus cette interprétation pourra être remise en cause au cours du temps en fonction de l'évolution des connaissances médicales.

Ne garder que l'information de synthèse aboutit à une perte d'information, mais permet des traitements faciles et la liaison avec les protocoles de bonnes pratiques cliniques du moment.

L’implantation informatique

va conditionner les possibilités de les traiter automatiquement. La simple mention dans un champs texte ou

dans une lettre de sortie établie en traitement de texte de "Poids : 98Kg" permet de garder l'information, de la retrouver pour la lire mais ne permet pas d'élaborer la courbe de suivi du poids du patient en fonction du temps.

De même la recherche dans un texte du mot "obésité" permettra de retrouver tous les patients dont le dossier comporte le mot "obésité"

c'est à dire des observations comme "le patient est porteur d'une obésité" mais également les patients dont le dossier comporte la mention "le patient n'est pas porteur d'obésité".

L’implantation informatique

L'utilisation des données peut être facilitée par les liens sémantiques que le système peut implanter grâce aux classifications utilisées. Par exemple, dans le cas cité, l'utilisation de la

classification internationale de l'OMS et du concept Obésité par excès calorique permet de préciser la filiation suivante

E) Maladies endocriniennes et métaboliques -> Obésité et autres excès d'apports -> (E66.0) : Obésité due à un excès calorique

Limites de l’informatique

Le passage entre les données brutes, les données interprétées, la synthèse font appel à des connaissances du domaine et ne peuvent que très rarement être automatisées. C'est une phase essentiellement humaine.

Le choix du type de représentation des données va conditionner les fonctionnalités du système

Dans le cadre de l’évaluation

Le codage des actes et des pathologies a été rendu obligatoire par les ordonnances de 1996.

Dans les établissements de santé, le PMSI Exige une « structure » de recueil (RUM, RHS, RIM)

et de codage particulière (CIM10, CCAM et nomenclatures spécifiques)

En médecine libérale Le système se met en place progressivement Les actes de biologie sont codés à l’aide de la

NABM, les actes techniques des médecins et dentistes sont codés à l’aide de la CCAM, les autres actes à l’aide de la NGAP

Dans l’avenir les autres actes devraient bénéficier de la CCAPS

La structuration du dossier Peut être réalisée suivant différents axes :

Structuration suivant les acteurs : Dossier médical, Dossier infirmier, Dossier du kinésithérapeute, Dossier de l'assistance sociale, Dossier de l'administration....

Structuration par type d'information : Lettres, Compte rendus opératoires, Compte rendus d'accouchement, Fiches d'anesthésie, Vaccinations, Examens de biologie, Imagerie....

Structuration temporelle : les différentes données et informations sont enregistrées chronologiquement comme par exemple dans la fiche d'observation qui enregistre au fil de l'eau les différents éléments concernant le patient. On retrouve ce type de fiche aussi bien dans le suivi du patient par les soignants que par les médecins.

Structuration par problème médical pris en charge. Par exemple, pour un patient hypertendu et en même temps diabétique on rassemblera sous chacun de ces problèmes les données et informations (médicales, soignantes, administratives...) le concernant

Structuration du dossier Doit intégrer la notion du temps et des contacts du

patient avec le système de santé : consultation chez le généraliste, hospitalisation, consultation chez le dentiste, souscription d'une nouvelle assurance sont autant d'éléments qui s'inscrivent dans le temps

Doit être adaptée aux différents acteurs : le dossier est l'histoire du patient avec succession d'histoires des épisodes de soins et de prévention, il intéresse une multiplicité d'acteurs : Médecins, Soignants, Travailleurs sociaux, Administratifs, Assurance pour lesquels des vues adéquates doivent être disponibles...

Pour un patient le dossier unique, partagé par les différents acteurs n'est presque jamais rencontré. Le plus souvent il s'agit d'un dossier par médecin (généraliste, spécialiste) et par hôpital ou clinique avec parfois encore trop souvent des dossiers différents par service. Ces différents dossiers sont souvent cloisonnés et leur lecture révèle souvent des incohérences ou des lacunes préjudiciables à des soins coordonnés de qualité

Structuration du dossier

Sans informatisation la structure est libre et peut varier d’un dossier à l’autre.

Le dossier est en général orienté à la source et rangé de manière chronologique. On a ainsi la possibilité de « feuilleter » les différents épisodes en partant des plus récents aux plus anciens. Le dossier est rarement orienté par problème

Les objectifs de l'informatisation ont souvent été le stockage et l'accessibilité sans remettre en cause fondamentalement la structuration du dossier

Il ne s'agissait que de changer de support sans modifier l'organisation ni les fonctions mais avec une amélioration de la qualité : écriture lisible, saisie automatique (examens de laboratoire...) intégration des éléments non textuels (images, sons,...).

Structuration du dossier

Les différents logiciels ont favorisé l'apparition de structurations plus standards. Certains ont gardé la structuration rencontrée dans

les dossiers papiers usuels, D'autres se sont orientés vers des questionnaires

d'enquêtes, les plus récents ont une approche objets qui permet d'avoir un contenu standardisé mais adapté à chaque cas particulier évitant ainsi l'écueil des deux types précédents

Le texte libre, en dehors de la fonction d'aide mémoire ne permet ni les exploitations ni la liaison du dossier avec des systèmes d'aide à la décision.

Les questionnaires d'enquête risquent, soit très primaires en ne comportant que peu d'items, ils seront remplis mais insuffisants, soit trop lourds et les nombreux items qu'ils comportent alors ne sont pas remplis

Informatisation du dossier

La transmission des feuilles de soins à l'assurance maladie par voie électronique a largement favorisé l'implantation rapide des logiciels de dossiers dans les cabinets médicaux libéraux alors que celle ci reste encore faible au sein des établissements de soins, la mise en place du DMP va profondément modifier le paysage.

Informatisation du dossier du patientTraditionnel Informatisé

Stockage et communication des informations + +++

Intégration des données (dont données multimédias) + ++++

Lisibilité du dossier + ++

Prise en charge de l'ensemble des problèmes + ++

Complétude (domaines sélectionnés) + +++

Disponibilité de l'information Séquentiel Locale Simultané Globale

Accès à distance 0 ++++

Chaînage des épisodes de soins + +++

Chaînage de dossiers distribués 0 ++

Traitement et aide à la décision 0 ++

Résumés, abstractions multiples 0 +++

Rappels, alarmes 0 +++

Suggestions diagnostiques ou thérapeutiques 0 +++

Traitement des données multimédias 0 +++

Vues différentes des données + ++

Evaluation des soins + +++

Recherche clinique, épidémiologique + +++

Contrôle de gestion, planification 0 ++++

Formation et éducation + +

Facilité d'utilisation du dossier +++ +

Formalisation de la démarche médicale + +++

Adhésion aux protocoles de soins + +++

Connexion à des bases de données documentaires ou de connaissances + ++++

Sécurité de l'information + ++

Confidentialité + +

Informatisation du dossier du patient

Seul le dossier informatisé permet d'avoir des aides à la décision avec des alertes et des propositions la plupart des logiciels de dossier destinés au

cabinet du médecin libéral intègre des aides à la prescription et à la vérifications de l'ordonnance : détection des incompatibilités médicamenteuses, respect des références médicales opposables....

Mais ces aides sont encore limitées et n’intègrent que partiellement la stratégie thérapeutique en prenant en compte les BPC et l’EBM

En terme de sécurité, l’informatique permet de limiter, notamment par la CPS, et tracer les accès

Informatisation du dossier du patient

Toute constitution de fichiers informatiques contenant des informations nominatives ou indirectement nominatives doit être en accord avec la Loi dite informatique et liberté et la directive européenne

Quelques questions avant d’informatiser

Qui saisit : la personne qui génère l'information, Quand : au moment ou l'information est générée, Comment : directement sans intermédiaire, Qui a accès à l'information : ceux qui en ont

besoin (en respectant la réglementation) et non ceux qui la détiennent ou qui l'ont recueillie,

Quand y ont-ils accès : au moment où ils le désirent,

Comment y ont-ils accès : sans intermédiaire

Ceci dans le respect de la réglementation en vigueur, en particulier de la volonté du patient.

Contenu et communication du dossier du patient

Pour le médecin libéral installé, l'existence d'un dossier est une obligation, le contenu reste peu précisé dans les textes réglementaires. Le Code de déontologie médicale: le médecin doit

tenir pour chaque patient une fiche d'observation qui lui est personnelle ; cette fiche est confidentielle et comporte les éléments actualisés, nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques.

Dans tous les cas, ces documents sont conservés sous la responsabilité du médecin.

Tout médecin doit, à la demande du patient ou avec son consentement, transmettre aux médecins qui participent à sa prise en charge ou à ceux qu'il entend consulter, les informations et documents utiles à la continuité des soins.Il en va de même lorsque le patient porte son choix sur un autre médecin traitant.

Contenu et communication du dossier

Dans les établissement de santé, l'obligation et le contenu du dossier sont détaillés dans différents textes. décret n° 92-329 du 30 mars 1992 relatif au

dossier du patient décret n° 94-68 du 24 janvier 1994 relatif à

l'hémovigilance et au dossier transfusionnel … décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif

à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé, pris en application de la Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades (Loi Kouchner)

Contenu et communication du dossier Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un

établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les documents suivants, ainsi classés :

I. - Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) la lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission; b) les motifs de l'hospitalisation ; c) la recherche d'antécédents et de facteurs de risques; d) les conclusions de l'évaluation clinique initiale; e) le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée; f) la nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou

du passage aux urgences; g) les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation: état clinique, soins

reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie; h) les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article

L.1111-4 (accord éclairé du patient à ses soins et information du patient); i) le dossier d'anesthésie; j) le compte rendu opératoire ou d'accouchement; k)le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous

cette forme par voie légale ou réglementaire; l) la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la

fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24; m) les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et et aux examens

complémentaires; n) le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers; o) les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé; p) les correspondances échangées entre professionnels de santé.

Contenu et communication du dossier

II. - Les informations formalisées établies à la fin du séjour:

a) le compte rendu d'hospitalisation, et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;

b) la prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie;

c) les modalités de sortie (domicile, autres structures);

d) la fiche de liaison infirmière. III - Les informations mentionnant qu'elles ont

été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers Ces dernières informations ne sont pas communicables

Contenu et communication du dossier Par ailleurs le code de la santé publique prévoit que:

Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance désignée par le patient et celle de la personne à prévenir. Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient ( nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations.

Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.

Dans le cas où le praticien qui a prescrit l'hospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu'après accord du patient, de la personne ayant l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès.

Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée pour les mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait connaître l'opposition prévue à l'article L.1111-5 et, pour les incapables, au tuteur.

Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l'heure de l'admission et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier. En cours d'hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en ont fait la demande écrite toutes les informations relatives à l'état du malade.

Contenu et communication du dossier Le dossier de consultation est mentionné dans le décret 92-329 et connaît les

mêmes contraintes que le dossier du malade hospitalisé. Au-delà de l'article R710-2-1 doivent figurer dans le dossier :

Les autorisations d'opérer pour les mineurs Les autorisations d'autopsie et de prélèvements d'organes Les procès-verbaux d'autopsie Les documents signés par le patient, lorsqu'un consentement écrit est demandé ou

souhaitable (notamment recherche clinique « Loi Huriet » 88-1138 du 20 décembre 1988 relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales)

Les données médicales réunies dans le cadre d'un protocole de recherche doivent être inclues dans le dossier ainsi que les documents de consentement, en revanche, les cahiers d'observations destinés au promoteur ne font pas partie du dossier mais doivent être archivés conformément à la réglementation. Si le promoteur de la recherche désire accéder au dossier, les personnes se prêtant à la recherche doivent avoir explicitement donné leur accord.

Pour les praticiens, le principe du secret professionnel ne peut être partagé que dans le cadre des personnels ayant participé aux soins. En conséquence, la communication du dossier pour des travaux d'enseignement ou de recherche à un médecin qui n'a pas participé aux soins doit être effectuée avec l'accord du patient ou sur des données anonymes. (Il ne suffit pas d'occulter le nom, prénom pour que les données soient anonymes. Toute combinaison permettant d'identifier le patient est considérée comme nominative, comme par exemple les listes de correspondance Numéro de patient/Identité...)

...

Conservation du dossier

L’instruction interministérielle du 14 août 2007 précise la réglementation vis-à-vis de la conservation du dossier médical : Au moins 20 ans après le dernier passage Pour les mineurs jusqu’à au moins 28 ans 30 ans pour les dossiers de transfusion Les conditions d’accès et leur durée de

conservation doivent être mentionnée dans le livret d’accueil

Si un patient fréquente un autre établissement et qu’une copie du dossier est adressé à cet autre établissement ce dernier doit le conserver au moins 20 ans

Conservation et archivage

En cas de décès : 10 ans à compter de la date du décès

Procédure en cours : les délais sont suspendu par l’introduction de tous recours

Condition d’élimination

A l’issue du décès le dossier peut être éliminé : Décision du directeur après avis du médecin

responsable de l’information médicale Règles particulières aux dossier

présentant le caractères d’archives publiques (EP et PSPH) L’élimination est toujours subordonnée au visa

du directeur des archives départementales qui peut choisir de conserver définitivement certains dossiers afin de documenter la recherche

Conservation et archivage

Face à l'utilisation médico-légale des dossiers, il y a nécessité de prendre en compte la législation en matière de

responsabilité civile : prescription 30 ans (article 2262 du code civil)

responsabilité pénale responsabilité administrative

La Loi du 4 mars 2002 a retenu une prescription spécifique en matière de responsabilité médicale dans son article L.1142-28: "les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé publics ou privés à l'occasion d'actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par 10 ans à compter de la consolidation du dommage."

C'est pourquoi la plupart des dossiers sont conservés au moins 30 ans. Mais l'accès au dossier par le patient ou les ayants droit n'est pas réglementairement limité dans le temps...

Droits d’accès

Le droit d’accès du patient au dossier…avant 2002 La loi du 31 décembre 1970 prévoyait

que : «la communication de ce qui relève du secret médical ne peut être faite que par l’intermédiaire d’un médecin »

Droits d’accès

La Loi du 4 mars 2002 dans son art L.1111-7 instaure :Toute personne a accès à l’ensemble des informations

concernant sa santé :détenues par des professionnels et établissements de santé,qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi

du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention,ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de

santé… résultats d’examen, comptes rendus de consultation, d’intervention,

d’exploration ou d’hospitalisation, protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé…

à l’exception des informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

Droits d’accès

La personne peut accéder à ces informations directement ou par l’intermédiaire d’un praticien qu’elle désigne et en obtenir communication,

Elle peut prendre connaissance du dossier sur place ou faire adresser des copies

En cas de copie un devis doit être proposé La demande doit être satisfaite dans les 8 jours

qui suivent la date de la demande pour les dossiers de moins de 5 ans et de 2 moins pour les dossiers plus anciens avec un délai de réflexion de 48 heures.

L’établissement doit proposer un accompagnement médical qui peut être refusé.

Droits d’accès

En cas de décès les ayant droits peuvent demander l’accès au dossier de leur proche en justifiant la demande

En cas de mineur, celui-ci peut s’opposer à la consultation du dossier par le titulaire de l’autorité parentale

Une procédure particulière existe pour les dossiers de psychiatrie pour les hospitalisations sous contraintes (commission départementale)

Des cas légaux d’accès au dossier

Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient La « saisie » judiciaire du dossier médical (loi

93-2 du 4 janvier 1993 et loi 2000-516 du 15 juin 2000)

art 81 du code de procédure pénale sur commission rogatoire

ou en cas d’enquête de crime et délit flagrant

Ne nécessite pas l’accord préalable du patient ; pas d’opposabilité du secret médical ou professionnel

Des cas légaux d’accès au dossier

Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient

Le contrôle médical de l’Assurance maladie (art L.315-1 CSS)

Le décret du 28 novembre 1984 donnait accès aux praticiens conseils aux informations médicales des dossiers.

La Loi du 4 janvier 1993 reprise par l’ordonnance n° 96-345 a confirmé cette disposition assortie de l’obligation de secret professionnel.

La Loi du 4 mars 2002 prévoit que : les praticiens-conseils du service du contrôle médical et les personnes placées sous leur autorité n’ont accès aux données de santé à caractère personnel que si elles sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission, dans le respect du secret médical (art 6)

Des cas légaux d’accès au dossier

Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient L’accès des médecins experts de l’HAS :

La Loi du 4 mars 2002 (art.7) prévoit que les médecins experts de l’agence n’ont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission d’accréditation lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical (art. L. 1414-4 CSP)

Des cas légaux d’accès au dossier

Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient

L’accès des médecins de l’Inspection générale des affaires sociales :

La Loi du 4 mars 2002 (art.8) modifie la Loi 96-152 du 28 mai 1996 (DMOS) et prévoit que les membres de l’Inspection générale des affaires sociales titulaires d’un diplôme, certificat ou autre titre permettant l’exercice en France de la profession de médecin n’ont accès aux données à caractère personnel que si elle sont strictement nécessaires à l’exercice de leur mission lors de leur visite sur les lieux, dans le respect du secret médical

Des cas légaux d’accès au dossier

Droit d’accès au dossier médical : des cas d’autorisation d’accès sans autorisation préalable du patient La circulaire 303 du 24 juillet 1989 relative à

la généralisation du PMSI et à l’organisation de l’information médicale…

La loi du 27 juillet 1993 portant diverses mesures d’ordre social évoquant dans son art. L710-5 le partage de l’information et du secret médical, permet au médecin du DIM d’accéder à des informations médicales nominatives

Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel

La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art. L.1111-8 que : les professionnels de santé ou les

établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins, auprès de personnes physiques ou morales agrées à cet effet

cet « hébergement » de données ne peut intervenir qu’avec le consentement exprès de la personne concernée

Les « hébergeurs » de données de santé à caractère personnel

La Loi du 4 mars 2002 prévoit dans son art.L.1111-8 que l’hébergement doit être réalisé : dans le respect de la Loi 78-17 « Informatique et

Libertés » Les conditions d’agrément ont fait l’objet d’un décret

pris en Conseil d’État après avis de la CNIL et des Conseils de l’Ordre des professionnels de santé et du Conseil des professions paramédicales

Les accès sont limités aux personnes concernées et aux professionnels de santé les prenant en charge et désignées par elles (sécurisation par la CPS)

avec le respect du secret professionnel pour les hébergeurs (et des nouvelles dispositions pénales en cas de non respect…)

une demande d’agrément devant être réalisée dans les trois mois suivant la publication du décret pour les « hébergeurs » actuels