ÉCHOGRAPHIE DU TENDON ACHILLÉEN - pe.sfrnet.orgpe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2007/1/54fc55b0-f... · OBJECTIFS PEDAGOGIQUES † Connaître l’anatomie et ses

ÉCHOGRAPHIE DU TENDON ACHILLÉEN

Ce que tout radiologue généralistedoit connaître

P. Omoumi (1), L. Bouilleau (1), O. Favelle (1), G. Azulay (2), A. Rolon (2), J. Brilhault (1), MJ. Borie (1), B. Fouquet (1), D. Alison (1)

(1) Tours - France, (2) Buenos Aires - Argentine

INTRODUCTION

• L’échographie est une méthode de choix pour l’examen du tendon d’Achille (TA), et d’indication fréquente.

• Il n’est pas rare pour des radiologues non spécialisés en ostéo-articulaire d’être amené à pratiquer ce type d’échographie.

• De même, le clinicien prescripteur est souvent un non spécialiste.

• L’objectif de cette présentation est de rappeler les aspects techniques, cliniques et thérapeutiques des pathologies du tendon d’Achille nécessaires à connaître par tout radiologue susceptible de réaliser cet examen.

OBJECTIFS PEDAGOGIQUES

• Connaître l’anatomie et ses variations ainsi que les principales lésions du tendon achilléen (et de son environnement).

• Connaître les diagnostics différentiels d’une tendinopathie achilléenne.

• Maîtriser l’examen clinique et échographique du tendon achilléen (statique, dynamique, doppler).

• Connaître les principes de prise en charge (PEC) thérapeutique des tendinopathiesachilléennes, afin de mieux comprendre le rôle de l’échographie.

POINTS CLES développés dans cet exposé

• Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs topographies puisqu’elles appartiennent à des cadres nosologiques différents:

– Tendinopathies corporéales– Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie)

• Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d’Achille est avant tout clinique, l’échographie permet de déterminer le niveau lésionnel, l’écart interfragmentaire et fait le diagnostic d’une tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres déterminant la prise en charge thérapeutique.

• L’échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des douleurs de la face postérieure de la cheville.

• L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu’elle est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé.

• Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.

PLAN

• ANATOMIE• PATHOLOGIE• CLINIQUE• TECHNIQUE D’EXAMEN• SEMIOLOGIE RUPTURES /

TENDINOSES• GRANDES LIGNES DE LA PEC

THERAPEUTIQUE

• Tendon d’Achille (= tendon calcanéen): terminaison du triceps sural.

• Il est formé par la réunion des lames tendineuses des gastrocnémiens (jumeaux) et du soléaire.

• Action du triceps sural: flexion plantaire de la cheville (propulseur principal du pied).

• Le TA transmet la force générée par le triceps sural au calcanéus.

• Tendon soumis aux charges les plus importantes de l’organisme (jusqu’à dix fois le poids du corps).

ANATOMIE

ANATOMIE

Muscle soléaireInsertion: face postérieure des extrémités proximales du tibia et de la fibula.

ANATOMIE

Muscle plantaire grêle (à connaître mais n’appartient pas au triceps sural).Insertion: au-dessus du condyle fémoral latéral.Petit corps musculaire. Long tendon.Court entre le soléaire et le gastrocnémien médial puis à la partie médiale du TA.

ANATOMIE

Muscles gastrocnémiensInsertion: face postérieure des condyles fémoraux

Noter que le TA s’insère à la partie distale de la tubérosité calcanéenne. La bourse pré-achillénnefacilite le glissement à la partie proximale.

• Le TA glisse sur les structures environnantes grâce à:1. 1 péritendon

Attention: pas de gaine synoviale (donc pas de ténosynovite d’Achille!)

2. 1 bourse pré-achilléenne=bourse rétrocalcanéenne

3. 1 bourse rétro-achilléenne=bourse de BovisNB: Pour éviter les confusions, nous emploierons les termes de bourse pré- et rétro-achilléenne.

ANATOMIE

PATHOLOGIE en fonction de la topographie

PARTIE DISTALE•en regard du bord postéro-supérieur d’un calcanéusproéminent (=déformation de Haglund): Maladie de Haglund (c’est un conflit calcanéo-achilléen)

•à la terminaison du tendon sur la corticale osseuse (=enthèse): Enthésopathie (d’origine mécanique ou inflammatoire)

CORPS DU TENDON•Ruptures: contraction résistée du muscle•Tendinose=tendinopathie (pas de «-ite » *): microtraumatismes répétés entraînant des micro-ruptures au sein du tendon et une dégénérescence mucoïde*: il n’y a pas de cellule inflammatoire retrouvée, donc pas de « tendin-ite »

EXAMEN CLINIQUE

2 cadres cliniques:

• Douleur violente lors d’une contraction brutale � RUPTURE COMPLETE?

• Douleurs chroniques � TENDINOPATHIE?

EXAMEN CLINIQUE D’UNE RUPTURE COMPLETE

1. Signe de Brunet-Guedj(Perte de l’équin physiologique du pied)


� 20 à 30% des ruptures complètes ne sont pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors d’un milieu spécialisé)

TA rompu

1. Signe de Brunet-Guedj

2. Manœuvre de Thompson (pas de mouvement du pied si rupture complète)

3. Appui monopodal impossible: manœuvre à éviter si les signes précédents sont positifs, au risque d’entraîner une rétraction supplémentaire des berges.


� 20 à 30% des ruptures complètes ne sont pas diagnostiquées au stade aigu (en dehors d’un milieu spécialisé)

EXAMEN CLINIQUE D’UNE TENDINOPATHIE

EXAMEN CLINIQUE D’UNE TENDINOPATHIE

Inspection: hypertrophieSignes cardinaux d’une tendinopathie =

1. Douleur à la palpation

2. Douleur à l’étirement passif (dorsiflexion de la cheville)

3. Douleur à la contraction résistée (montée unipodale)

TECHNIQUE D’EXAMEN

1. MATERIEL2. ETUDE STATIQUE3. ETUDE DOPPLER4. ETUDE DYNAMIQUE

MATERIEL

• Comme pour toute échographie de l’appareil musculo-squelettique, l’examen doit être pratiquéavec une sonde superficielle linéaire à haute fréquence.



• Les tendons ont une structure fibrillaire.

ASPECT NORMAL

• La réflexion des ultrasons se fait au mieux quand les fibres sont perpendiculaires au faisceau d’ultrasons.

L’ARTEFACT D’ANISOTROPIE

• Si les fibres ne sont pas perpendiculaires aux US: artéfacts d’anisotropie pouvant mimer des zones pathologiques (hypoéchogènes).

• Cause fréquente de faux positifs à l’échographieostéo-articulaire.

L’ARTEFACT D’ANISOTROPIE

Artéfact d’anisotropie à l’enthèse du TA (a) en coupe longitudinale, disparaissant avec l’angulation de la sonde (b)

a

b

Position pour l’étude en statique: tendon allongé

Cette position permet de diminuer l’artéfact d’anisotropie au sein du tendon, en rendant les fibres tendineuses parallèles au plan de la peau.

Attention cependant: en cas de suspicion de rupture, laisser pendre le pied du lit sans forcer pour ne pas aggraver les lésions.

1. Toujours comparer au côtéasymptomatique

Car une image a priori pathologique peut très bien exister du côté sain.

2. Explorer tout le tendon…

•En coupes axiales et sagittales •Des corps musculaires du triceps jusqu’àl’enthèse calcanéenne.

…Pour ne pas rater…

Désinsertions myoaponévrotiques du gastrocnémien médial (tennis leg)

Enthésopathielong

long long. côté sain

Cas 1:

Cas 2:

GCN M GCN M

GCN M

soléaire soléaire

soléaire

TA

Calca

…3. et regarder autour du tendon

TA

Calca

?Coronal T1

Sagittal Rho Fat Sat

• Pour ne pas rater une thrombose veineuse profonde: 1. responsable de 10% des douleurs aiguës du

mollet 2. complication redoutée d’une rupture du TA

…4. enfin, penser à comprimer les veines gastrocnémiennes!



Avec un bon réglage de la fréquence, du gain et de la PRFpour ne pas sous-estimer les lésions.

Étude en Doppler énergie: tendon détendu

Intérêt de l’étude Doppler du TA

• Une hypervascularisation des tendinopathies est bien corrélée à la symptomatologie douloureuse, témoignant d’une lésion active, mais n’est pas un facteur de mauvais pronostic.

• L’étude Doppler énergie sensibilise la détection d’une bursite pré-achilléenne, parfois iso-échogène (voir plus loin)

Intérêt de l’étude Doppler du TA

De manière plus spécialisée:• Le doppler apporte des arguments pour différencier

l’origine d’une enthésopathie:– Enthésopathie inflammatoire : la vascularisation prédomine au

contact de la corticale– Enthésopathie mécanique : la vascularisation prédomine à

distance de la corticale• Suivi de la cicatrisation tendineuse après chirurgie: variation de

l’index de résistance en fonction du délai post-opératoire. L’apparition d’un flux résistif de manière précoce est de mauvais pronostic (cf. JL Brasseur4)



ETUDE DYNAMIQUE: ESSENTIELLE POUR LE DIAGNOSTIC

DE RUPTURE

1. Pose le diagnostic: interruption de la transmission des forces dans le TA au cours d’une dorsiflexion passive de la cheville, complète ou partielle

2. Aide au choix de la thérapeutique pour les ruptures complètes (suture percutanée possible si la manœuvre met en contact les berges tendineuses)

DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture complète

Manœuvre de dorsiflexion passive de la cheville. Le mouvement ne se transmet pas aux fibres proximales, signant la rupture complète.

Le mouvement se fait en douceur pour ne pas aggraver les lésions.


CAS n°1

Coupe longitudinale du tendon achilléen. Réalisation de la manœuvre dynamique (mouvements de dorsiflexion/flexion

plantaire passifs).


CAS n°1

Coupe longitudinale du tendon achilléen. Il est visualisé une rupture tendineuse qui semble partielle, avec respect des

fibres les plus profondes. La réalisation de la manœuvre de dorsiflexion passive met en évidence un clivage intéressant

l’ensemble de l’épaisseur du tendon.


CAS n°1

La chirurgie retrouve une rupture dont les extrémités sont en contact. Le caractère complet de la rupture est confirmé

(�). A noter un tendon plantaire grêle (�).

DYNAMIQUE: diagnostic positif de rupture partielle

CAS N°2

Rupture partielle superficielle du tendon d’Achille, sur tendinose sous-jacente (a: nodule hypoéchogène). La

manœuvre dynamique montre une bonne transmission des forces par les fibres les plus profondes.

Attention cependant: les ruptures partielles restent rares.

a

b

Rupture complète

• Parfois, la rupture complète est évidente.• La manœuvre sert alors à évaluer la réductibilité

de l’écartement des berges (intérêt pour le traitement)

Autres signes de rupture complète, plus tardifs5

• Rétraction des berges tendineuses• Ombre acoustique aux niveau des berges

tendineuses

Et à moindre degré:• Saillie de la graisse péri-achilléenne dans

la zone de rupture

• Attention à ne pas prendre un tendon plantaire grêle au contact d’un TA rompu, pour des fibres continues de ce dernier (diagnostic à tort de rupture partielle de TA alors que la rupture est complète).

Schéma d’une vue transversale de rupture complète de TA, au contact

d’un plantaire grêle trop bien visible.

Transv.

GCM médial

soléaire

Rupture complète de TA, confirmée par la manœuvre.Aspect trop bien visible du

plantaire grêle.

PIEGE+++

Intérêt d’un balayage vers le haut pour apprécier la continuité des fibres restantes avec un plantaire grêle (en général bien visible entre le GCM médial et le soléaire)

Options thérapeutiques des ruptures du tendon d’Achille

* Intérêt de l’échographie

*Éléments guidant le choix thérapeutique:•Rupture fraîche sans rétraction/rupture ancienne avec rétraction•Berges saines/tendinopathie sous-jacente

COMPTE-RENDU ECHOGRAPHIQUE: ce que le

chirurgien veut savoir

• Siège exact de la rupture en cm par rapport au bord supérieur du calcanéus

• État des berges• Réductibilité de l’éloignement des berges par la

manœuvre dynamique • Présence d’un tendon plantaire grêle en vue

d’une éventuelle plastie chirurgicale

TENDINOPATHIES

TENDINOSE

• Signes cardinaux d’une tendinopathie àl’échographie:– Perte de la structure fibrillaire– Épaississement– Aspect hypoéchogène– Hypervascularisation au Doppler-énergie

• L’examen doit toujours être comparatif par rapport au côté asymptomatique, afin de ne pas surestimer des lésions.

TENDINOPATHIE CORPOREALE

•Fusiforme ou nodulaire•Situer le nodule dans un quadrant

TENDINOSE: compte-rendu échographique

1/ localiser les lésions

COTE SAINNODULE ANTEROMEDIALFUSIFORME


1/ localiser les lésionsTENDINOPATHIE DISTALE• En regard du bord postéro-supérieur du calcanéus (conflit calcanéo-achilléen de Haglund). �Souvent associé à:

•Bursite pré-achilléenne•Irrégularité corticale en regard•Rupture des fibres antérieurs du TA (àrechercher par des manœuvres dynamiques+++)

�doit toujours s’accompagner de radiographies du pied de profil, en charge (proéminence du bord postéro-supérieur du calcanéum?)� contrindique les infiltrations de la bourse pré-achilléenne (en continuité avec des fibres lésées)


1/ localiser les lésions

TENDINOPATHIE DISTALE

•EnthésopathieA noter qu’est considérée comme pathologique le remaniement hypoéchogèneau contact des calcifications (et non la calcification même).

a b c


2. Rechercher les lésions associées:– Péritendinopathie (peut être isolée, sans tendinopathie)– Bursite pré ou rétro-achilléenne (la bursite pré-achilléenne peut

être isoéchogène à la graisse de Kager: intérêt du Doppler (b et c))– Hypervascularisation– Calcifications (à signaler car contrindiquent les massages transverses profonds)

– Lésions micro-kystiques intratendineuses (dégénératives)

Options thérapeutiques pour les tendinopathies

• TTT CONSERVATEUR+++: repos fonctionnel, cryothérapie, kinésithérapie, physiothérapie, AINS, onde de choc radiale

• Les infiltrations intratendineuses sont formellement contrindiquées (favorisent les ruptures). Une infiltration doit être échoguidée,intrabursale ou péritendineuse. Cependant, il faut l’éviter au maximum.

• Chirurgie (ténolyse, résection d’un nodule, « peignage » pour augmenter le volume de tissu fibreux dans le tendon) seulement si échec du traitement conservateur bien conduit pendant un temps suffisant (6 mois au moins)

• Cas du conflit calcanéo-achilléen: résection endoscopique de la grosse tubérosité si échec du traitement médical.

• Cas des enthésopathies mécaniques: chirurgie à ciel ouvert si échec du traitement médical.

A savoir: aspect des tendons opérés

• Un tendon opéré gardera un aspect remanié:hétérogène et hypertrophique avec continuitédes fibres.

• En effet, la cicatrisation hypertrophique du tendon participera à une meilleur résistance mécanique.


POST OPCOTE SAINPatient opéré à deux reprises d’une tendinopathie du TA droit, asymptomatique

Patient à 6 mois d’une chirurgie de TA, asymptomatique

• L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile et doit être réservée aux centres spécialisés.

• Cependant, on peut retenir que sont de mauvais pronostic:– Un amincissement tendineux– Les lésions kystiques intratendineuses– Les calcifications intra ou péri-tendineuses– Les collections liquidiennes inflammatoires


A part: xanthomes

longitudinal

Les xanthomes tendineux sont considérés comme un critère diagnostic essentiel de l’hypercholestérolémie familiale hétérozygote.

L’atteinte est en général bilatérale sous forme d’un épaississement tendineux et de plaques xanthomateuses hypoéchogènes.

REGLES D’OR• Toujours corréler à la CLINIQUE

• Toujours comparer aux radiographies standard• Utiliser un vocabulaire adapté (ex: ne pas parler de ténosynovite, de

tendinite)• Utiliser un MATERIEL d’échographie adapté au musculo-tendineux

• Comme pour toute échographie ostéo-articulaire, bien ANNOTER ET ORIENTER LES IMAGES

• Toujours faire un examen BILATERAL et COMPARATIF (pour ne pas surestimer les lésions de tendinopathie)

• Ne pas sous-estimer une rupture complète (MANŒUVRES DYNAMIQUES+++)

• Injections de dérivés cortisoniques:– A EVITER AU MAXIMUM (toujours se référer à un avis spécialisé)– Si nécessaire, TOUJOURS INJECTER SOUS GUIDAGE ECHOGRAPHIQUE

afin de:• NE JAMAIS INJECTER DANS LE TENDON mais autour (péritendon et bourse)• NE PAS INJECTER AU CONTACT D’ UN TENDON PATHOLOGIQUE

• Savoir évoquer une origine inflammatoire devant une enthésopathie (SPA), une bursite pré-achilléenne (PR:équivalent de synovite)

REVISION DES POINTS CLES• Les tendinopathies achilléennes peuvent être différenciées selon leurs

topographies puisqu’elles appartiennent à des cadres nosologiques différents:

– Tendinopathies corporéales– Tendinopathies distales (conflit calcanéo-achilléen de Haglund / enthésopathie)

• Si le diagnostic positif des ruptures complètes du tendon d’Achille est avant tout clinique, l’échographie permet de déterminer le niveau lésionnel, l’écart interfragmentaire et fait le diagnostic d’une tendinopathie sous-jacente (le plus souvent occulte): paramètres déterminant la prise en charge thérapeutique.

• L’échographie est utile dans la démarche diagnostique devant des douleurs de la face postérieure de la cheville.

• L’échographie des tendons opérés est de réalisation difficile. Lorsqu’elle est cliniquement indiquée, elle doit être réalisée en milieu spécialisé.

• Les infiltrations cortisoniques intra-tendineuses sont contre-indiquées et les infiltrations péri-tendineuses doivent être échoguidées.

CONCLUSION

• Echographie: technique sensible et spécifique pour les lésions du tendon d’Achille

• Qui doit apporter des réponses précises aux questions du thérapeute.

• La prise en charge thérapeutique doit se faire si possible en milieu spécialisé.

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17. Chirurgie Des Tendinopathies D'achille Du Sportif. E. Rolland, G. Lorton, G. Saillant. http://www.maitrise-orthop.com/

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