Le dépistage pénatal du syndrome de Down et d'autres ... · natals du syndrome de Down devait être assez souple pour pouvoir s’adapter aux nouveaux progrès scien-tifiques et

Le dépistage prénatal

du syndrome

de Down et d’autres

aneuploïdies

au premier trimestre

de la grossesse

Rappor t préparé pour l ’AETMIS

par Alic ia Framar in

Mars 2003

II

L E D É P I S T A G E P R É N A T A L D U S Y N D R O M E D E D O W N E T D ’ A U T R E S A N E U P L O Ï D I E S A U P R E M I E R T R I M E S T R E D E L A G R O S S E S S E

Le contenu de cette publication a été rédigé et édité parl’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS).Ce document est également offert en format PDF sur le site Web de l’Agence.

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Comment citer ce document :

Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS).Le dépistage prénatal du syndrome de Down et d’autres aneuploïdies au premier trimestre de la grossesse. Rapport préparé par Alicia Framarin. (AETMIS 03-01). Montréal : AETMIS, 2003, xxi-84 p.

Dépôt légal

Bibliothèque nationale du Québec, 2003

Bibliothèque nationale du Canada, 2003

ISBN 2-550-40841-1

© Gouvernement du Québec, 2003

La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.

III

La Direction

Dr Renaldo N. Battista, président du Conseil et directeur général,médecin épidémiologue, Université McGill,Montréal

Dr Véronique Déry, médecin spécialiste en santé publique, directrice scientifique

M. Jean-Marie R. Lance, économiste, conseiller scientifique principal

Dr Jeffrey Barkun,professeur agrégé, Département de chirurgie,Faculté de médecine, Université McGill, etchirurgien, Hôpital Royal Victoria, CUSM,Montréal

Dr Marie-Dominique Beaulieu, médecin en médecine familiale, titulaire de la Chaire Docteur Sadok Besrour en médecine familiale, CHUM, et chercheur, Unité de recherche évaluative, Pavillon Notre-Dame, CHUM, Montréal

Dr Suzanne Claveau, médecin en microbiologie-infectiologie, L’Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ, Québec

M. Roger Jacob, Ingénieur biomédical, chef du service dela construction, Régie régionale de la santéet des services sociaux de Montréal-Centre,Montréal

Mme Denise Leclerc, docteure en pharmacie, Montréal

Mme Louise Montreuil, directrice générale adjointe, Direction généraledes services à la population, ministère de laSanté et des Services sociaux, Québec

Dr Jean-Marie Moutquin, médecin spécialiste en gynéco-obstétrique,directeur scientifique, Centre de recherche clinique, CHUS, Sherbrooke

Dr Réginald Nadeau, médecin spécialiste en cardiologie, Hôpital du Sacré-Cœur, Montréal

M. Guy Rocher, sociologue, professeur titulaire, Département desociologie, et chercheur, Centre de recherche endroit public, Université de Montréal, Montréal

M. Lee Soderstrom, économiste, professeur, Département des sciences économiques, Université McGill, Montréal

Le Conseil

L A M I S S I O NIII

LA MISSION

L’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS)

a pour mission de contribuer à améliorer le système de santé québécois et de participer

à la mise en œuvre de la politique scientifique du gouvernement du Québec. Pour ce

faire, l’Agence conseille et appuie le ministre de la Santé et des Services sociaux ainsi

que les décideurs du système de santé en matière d’évaluation des services et des

technologies de la santé. L’Agence émet des avis basés sur des rapports scientifiques

évaluant l’introduction, la diffusion et l’utilisation des technologies de la santé, incluant

les aides techniques pour personnes handicapées, ainsi que les modalités de dispen-

sation et d’organisation des services. Les évaluations tiennent compte de multiples

facteurs dont l’efficacité, la sécurité et l’efficience ainsi que les impacts éthiques, sociaux,

organisationnels et économiques.

A V A N T - P R O P O SV

LE DÉPISTAGE PRÉNATAL DU SYNDROME DE DOWN ET D’AUTRES ANEUPLOÏDIES

AU PREMIER TRIMESTRE DE LA GROSSESSE

En 1999, le Conseil d’évaluation des technologies de la santé (CETS), devenu par la suitel’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS), publiait unrapport d’évaluation des enjeux du dépistage et du diagnostic prénatals du syndrome de Down au deu-xième trimestre de la grossesse. Ce rapport, préparé à la demande du ministère de la Santé et desServices sociaux, concluait, entre autres, que le dépistage prénatal sérique au deuxième trimestre est unesolution de rechange moins coûteuse et plus performante que le diagnostic par amniocentèse chez lesfemmes de 35 ans et plus, tout comme une option valable pour toutes les femmes enceintes, quel quesoit leur âge.

Les progrès scientifiques et technologiques se sont succédés de façon très rapide dans le champdu dépistage prénatal du syndrome de Down et d’autres anomalies chromosomiques et ont entraîné deschangements de pratique au Québec. C’est la raison pour laquelle l’AETMIS a jugé nécessaire de s’in-terroger sur l’efficacité du dépistage prénatal au premier trimestre de la grossesse. Ce rapport d’évalu-ation aborde la question de l’efficacité du dépistage par marqueurs sériques et par échographie aupremier trimestre, et celle des différents enjeux de son implantation dans le contexte québécois.

Selon l’AETMIS, bien que l’efficacité théorique du dépistage prénatal au premier trimestre dela grossesse soit satisfaisante, son efficacité réelle ou pratique reste à démontrer, comme l’indiquent lesnombreuses études publiées à cet égard. Par ailleurs, on mène actuellement des études qui comparentl’efficacité du dépistage au premier trimestre à celle du dépistage au deuxième trimestre. À efficacitéégale, les femmes enceintes préfèrent cependant le dépistage au premier trimestre, puisqu’il permet undiagnostic plus précoce. Dans ce rapport, on soulignera aussi l’importance de l’information à donneraux femmes afin qu’elles puissent prendre une décision éclairée.

En conclusion, compte tenu des données disponibles, l’AETMIS ne recommande pas l’implan-tation du dépistage prénatal au premier trimestre à large échelle au Québec. Cependant, l’Agenceconsidère qu’il faut en évaluer l’efficacité réelle, les coûts et les modalités d’implantation par le biais deprojets de recherche dans des milieux où un service de qualité peut être assuré.

En diffusant cet avis, l’AETMIS souhaite apporter un éclairage optimal aux décideurs concernéspar cette problématique aux différents niveaux du réseau québécois de la santé.

Renaldo N. BattistaPrésident-directeur général

AVANT-PROPOS


VI

Ce rapport a été préparé à la demande de l’Agence d’évaluation des technologies et desmodes d’intervention en santé (AETMIS) par Mme Alicia Framarin, M.D., M. Sc., chercheure consultante.L’Agence souhaite souligner la contribution de Mme Julie Tranchemontagne et du Dr Wilber Deck,chercheurs consultants de l’Agence, qui en ont lu et commenté les versions précédentes.

L’Agence tient aussi à remercier les lecteurs externes qui, grâce à leurs nombreux commentaires,ont permis d’améliorer la qualité et le contenu de ce rapport.

Dr Ségolène AyméDirecteur de recherche, Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM), Paris

Mme Lola CartierConseillère en génétique, Centre universitaire de santé McGill, Montréal

Dr Valérie DésiletsObstétricienne, directrice clinique, Programme de diagnostic prénatal, Université McGill, Montréal

Dr Jacques MasséMédecin biochimiste, Cité de la Santé de Laval, Laval

Dr Jacques L. MichaudMédecin généticien, Service de génétique médicale, Hôpital Sainte-Justine, Montréal

REMERCIEMENTS

Introduction

Le syndrome de Down, ou trisomie 21, est laplus commune des anomalies chromosomiquesviables. La présentation clinique est variable, mais lephénotype est caractéristique et il s’accompagnedans tous les cas d’un certain degré de retard mental.Son incidence dans la population est de 1 cas pour770 naissances vivantes, soit 1,3 pour 1 000 nais-sances vivantes. L’incidence augmente avec l’âge dela mère, graduellement jusqu’à l’âge de 35 ans, ettrès rapidement par la suite. Au Québec, commeailleurs dans le monde, on propose aux femmesenceintes âgées de 35 ans et plus une amniocentèsevisant à diagnostiquer le syndrome de Down et autresanomalies chromosomiques. Ce programme existedepuis 1976. Toutefois, bien que le risque de donnernaissance à un enfant atteint du syndrome de Downsoit plus élevé après 35 ans, les accouchements aprèscet âge étant moins nombreux, la plupart des enfantsatteints naissent de mères de moins de 35 ans. Deplus, l’amniocentèse est un examen effractif, quicomporte un risque de complications allant jusqu’à laperte iatrogène d’un fœtus non atteint. Dans le butd’améliorer la performance du dépistage et du diag-nostic prénatals du syndrome de Down et d’autresaneuploïdies, c’est-à-dire des anomalies du nombrede chromosomes présents, et de réduire le nombred’amniocentèses, plusieurs techniques ont été misesau point. Certaines, comme le dépistage parmarqueurs sériques au deuxième trimestre de lagrossesse, sont d’usage courant dans plusieurs payset dans d’autres provinces canadiennes.

Le Conseil d’évaluation des technologies de lasanté (CETS), devenu par la suite l’Agence d’évalua-tion des technologies et des modes d’intervention ensanté (AETMIS), a publié en 1999 un rapport d’éva-luation des enjeux du dépistage et du diagnosticprénatals du syndrome de Down au deuxième

trimestre de la grossesse [CETS, 1999]. Le rapport duCETS conclut que le diagnostic prénatal basé sur l’am-niocentèse proposée aux femmes âgées de 35 ans etplus au moment de l’accouchement est coûteux et peuperformant comparativement aux possibilités offertespar le dépistage sérique chez la mère au deuxièmetrimestre. Le CETS analysait les enjeux éthiques dudépistage prénatal, et soulignait dans ses recomman-dations que l’offre du dépistage et du diagnostic pré-natals du syndrome de Down devait être assez souplepour pouvoir s’adapter aux nouveaux progrès scien-tifiques et technologiques.

D’après la littérature récente et les pratiquesactuellement en cours, le dépistage au premiertrimestre est une intervention adoptée dans différentspays. Au Québec, le dépistage prénatal du syndromede Down au premier trimestre est en train de serépandre, en l’absence de normes claires et demécanismes de contrôle de la qualité de la pratique.Ce document est une recension des documents scien-tifiques publiés sur le dépistage prénatal du syn-drome de Down et d’autres aneuploïdies au premiertrimestre de la grossesse.

Les marqueurs maternels sériques au premier

trimestre

Les marqueurs maternels sériques dosés aupremier trimestre, combinés à l’âge maternel, pour-raient détecter entre 56 % et 67 % des cas de syn-drome de Down (61 % en moyenne), avec 5 % defaux positifs. Cette performance s’applique seulementaux grossesses à fœtus unique (grossesses uniques).Elle semble comparable à celle des marqueurs dudeuxième trimestre, bien que la majorité des étudesaient porté sur des femmes enceintes exposées à unrisque élevé et ne tiennent pas compte des pertesspontanées entre le premier et le deuxième trimestrede fœtus atteints du syndrome de Down. Une seule

RÉSUMÉ

R É S U M ÉVII

étude ayant comparé le dépistage maternel sériqueau premier trimestre à celui du deuxième semble indi-quer que ce dernier serait supérieur. Ces résultatsdoivent être confirmés par des études de plus grandeenvergure, dont au moins deux sont en cours actuelle-ment. À performance égale, le dépistage au premiertrimestre offre la possibilité d’un diagnostic plusprécoce et le désavantage d’un diagnostic inutile desyndrome de Down chez un pourcentage plus élevéde femmes. Dans ce dernier cas, en effet, la grossessese serait interrompue spontanément avant terme.

L’échographie pratiquée au premier trimestre

L’échographie pratiquée au premier trimestre,entre la 10e et la 14e semaine de grossesse, est desti-née à mesurer la clarté nucale, c’est-à-dire l’espacesous-cutané situé entre la peau et la colonne cervicaledu fœtus. Lorsqu’elle est ≥ 3 mm (entre 2,5 et 4 mm,selon les études) ou qu’elle se situe au-delà du 95e cen-tile pour l’âge gestationnel, elle indique un risque élevéde syndrome de Down ou d’autres aneuploïdies. Letaux de détection moyen est de 69 % pour les étudesportant sur des populations à risque élevé, et de 66 %pour celles portant sur des populations mixtes ounon sélectionnées. Le taux de détection est de 80 %lorsqu’on évalue le risque à l’aide de la mesure de laclarté nucale combinée à l’âge maternel.

Comme c’est le cas pour les marqueurssériques, ce taux pourrait être plus bas si on tenaitcompte de la prévalence du syndrome de Down àterme au lieu de la prévalence au premier trimestre.Les variations observées entre les études et entre lescentres traduisent probablement les difficultés rencon-trées dans l’utilisation de la mesure de la clarté nucaleen dehors des centres tertiaires ou du contexte expé-rimental, en l’absence de programmes spécifiquesde formation et de surveillance des pratiques. Unemesure de la clarté nucale est obtenue dans 82 % à

100 % des cas. Le taux de réussite de la techniqueéchographique est plus élevé lorsque le temps addi-tionnel nécessaire à la mesure de la clarté nucale n’estpas limité; il l’est également dans les études où uneéchographie transvaginale fait suite à une mesureinsatisfaisante de la clarté nucale obtenue par voieabdominale; il est de 100 % lorsqu’on utilise une tech-nique par voie vaginale en 3D. Le coefficient dereproductibilité se situe entre 0,22 mm et 1,04 mmparmi les études. Ces variations ont des conséquencesmajeures dans le calcul du risque.

Afin d’améliorer l’efficacité réelle de lamesure de la clarté nucale, certaines conditionsdoivent être respectées. Elles sont résumées dans unarticle de Nicolaides et ses collègues, et ellescomprennent, entre autres : 1) une formation pratiqueappropriée des échographistes et l’audit de leurpratique; 2) la disponibilité d’un matériel de bonnequalité, muni de curseurs capables d’une précisionà la décimale près; 3) la mesure prise entre 11 et13+6 jours semaines, lorsque le fœtus est en positionneutre; 4) le recours possible à la voie vaginalelorsque la mesure ne peut être obtenue par voieabdominale [Nicolaides et al., 2000].

Une augmentation de la clarté nucale lorsquele caryotype est normal peut évoquer la présenced’autres malformations ou maladies fœtales, parti-culièrement de malformations cardiaques. Par ailleurs,le risque d’avortement spontané dans le cas de fœtusayant un caryotype normal augmente proportion-nellement à l’augmentation de la clarté nucale.

Le test combiné : combinaison des marqueurs

sériques et échographiques du premier

trimestre

Les études menées sur l’utilisation de lacombinaison des marqueurs sériques et échogra-phiques au premier trimestre rapportent des taux de


VIII

détection se situant entre 70 % et 100 %. Toutefois, àde tels taux de détection, le test combiné ne permetpas de réduire le nombre de faux positifs. Deux étudesprospectives et multicentriques évaluant la perfor-mance comparative du dépistage entre le test combinéeffectué au premier trimestre et les marqueurs sériquesdosés au deuxième trimestre sont actuellement encours aux États-Unis et en Europe.

Le test intégré (premier et deuxième trimestres)

Le test intégré (premier et deuxième trimestresde la grossesse), c’est-à-dire le dosage des marqueurssériques du premier trimestre et la mesure de la clarténucale, suivis du dosage des marqueurs sériques dudeuxième trimestre avec combinaison des risques,permettrait la détection de 85% des cas de syndromede Down, avec moins de 1% de résultats faux positifs.Ces résultats théoriques dérivent d’une modélisationmathématique, et n’ont jamais fait l’objet d’une éva-luation clinique publiée effectuée sur une cohortede patientes. Puisqu’il inclut le dosage de l’alpha-fœtoprotéine (AFP), le test intégré permet également ledépistage des malformations ouvertes du tube neural.Hormis les performances techniques, il faut soulignerque le dépistage intégré dure généralement de deux àcinq semaines, ce qui correspond à une longue périodependant laquelle les femmes enceintes éprouvent beau-coup d’anxiété. En dévoilant les résultats au fur et àmesure, on peut résoudre le problème soulevé par cetteattente qui se prolonge. On peut ainsi, soit rassurerimmédiatement la future mère, soit interrompre plusprécocement la grossesse. Il faut cependant préciserque cette méthode séquentielle est moins précise; enparticulier, elle génère plus de faux positifs.

Les autres méthodes en cours de développement

La fraction β-core de l’hormone gonadotro-phine chorionique (hCG, ou human chorionicgonadotropin) et le taux d’œstriol urinaire ont été

étudiés en tant que marqueurs urinaires du deuxièmetrimestre de la grossesse. Le dosage urinaire del’hCG hyperglycolisée et de l’hCG totale entre la11e et la 22e semaine de grossesse permettrait untaux de détection de 79 % avec 5 % de faux positifs.L’avantage de ces tests résiderait dans leur capacitéd’être utilisés tant au premier qu’au deuxièmetrimestre de la grossesse. Cette méthode de dépistageest encore au stade expérimental.

Une autre technique prometteuse, maisencore au stade expérimental, est la recherche decellules ou de l’ADN du fœtus dans le sang maternel.Cette technique permettrait non seulement le diag-nostic prénatal des maladies fœtales, mais aussi ladétection de certaines maladies de la mère pendantla grossesse, comme la prééclampsie, ou, après lagrossesse, les maladies auto-immunes.

Le point de vue des femmes concernant le

dépistage du syndrome de Down

Les données publiées révèlent que, lorsqu’ellesont le choix, la majorité des femmes préfèrent ledépistage au premier trimestre de la grossesse, puisquela période d’incertitude est plus courte et qu’il leur estpossible d’interrompre la grossesse plus précocement,avant que les mouvements fœtaux deviennent percep-tibles, et avec moins de risques de complications. Lesrésultats faux positifs génèrent beaucoup d’anxiétéchez les femmes enceintes, et ils conduisent à unrecours accru aux techniques effractives de diagnostic,telles que l’amniocentèse, avec le risque de perteiatrogène d’un fœtus qui n’est pas atteint du syndromede Down. La multiplication des tests a également desrépercussions sur les coûts. Un résultat faux positif peutaffecter la décision de la femme de participer audépistage lors d’une grossesse ultérieure, et pourraitégalement conduire à des interruptions volontaires dela grossesse du fait que la femme ne comprend pasbien la signification du test.

R É S U M ÉIX

Les résultats faux négatifs risquent d’avoirdes conséquences psychologiques chez les parents,lesquels pourraient également éprouver plus de diffi-cultés à s’adapter au rôle parental, même plusieursannées après la naissance d’un enfant atteint.Toutefois, très peu d’études ont été menées sur lesujet. Par ailleurs, les résultats faux négatifs semblentminer la confiance du public envers le dépistage. Siles femmes sont nombreuses à accepter le dépistageprénatal du syndrome de Down, elles semblent insuf-fisamment renseignées pour prendre une décisionéclairée quant à leur participation, au moment venu.Elles accordent cependant une importance fonda-mentale à la qualité de ce type d’informations.

Le point de vue des professionnels de la santé

Une étude finlandaise signale que la plupartdes médecins, indépendamment de leur spécialité,croient que le dépistage sérique du syndrome deDown et le dépistage échographique des malforma-tions doivent être proposés à toutes les femmesenceintes, afin de prévenir la naissance d’un enfanthandicapé ou d’offrir aux parents la possibilité demieux se préparer à la naissance d’un enfant atteint,et de réduire les coûts associés à la prise en chargedes personnes handicapées. Ces deux types dedépistage étaient déjà pratiqués en Finlande aumoment de l’enquête. Les répondants indiquent toute-fois que, à leur avis, ces dépistages comportent deuxdésavantages majeurs, à savoir l’angoisse que sus-citent chez les femmes les résultats faux positifs et lapression qu’on exerce sur elles pour les inciter àavorter à un moment où la grossesse est déjàavancée, ce qui est éprouvant sur le plan affectif. Laplupart des répondants ne croient pas que ledépistage prénatal du syndrome de Down augmenteles attitudes négatives envers les personnes atteintes,mais, pour certains autres, il le pourrait. Les nouvelles

modalités de dépistage offrent l’avantage de l’acces-sibilité, d’une meilleure sélection des candidates àl’amniocentèse ainsi qu’une option additionnelle pourles femmes de 35 ans et plus, peu enclines à se sou-mettre à un test diagnostique effractif.

Position des associations professionnelles

et directives cliniques

L’American College of Obstetricians andGynecologists (ACOG) considérait, en 1999, que ledépistage prénatal des anomalies chromosomiques,cardiaques ou autres, au premier trimestre, en utili-sant la mesure de la clarté nucale seule ou combinéeaux marqueurs sériques, bien que prometteur, resteencore au stade expérimental. D’une part, la tech-nique de mesure et la définition même de la clarténucale doivent être standardisées et, d’autre part, ilfaut attendre que des études viennent confirmer l’effi-cacité réelle du dépistage avant d’en recommanderl’utilisation clinique systématique. À ce jour, cetteposition n’a pas été modifiée par l’ACOG. En 1999,le Comité de génétique de la Société des obstétricienset gynécologues du Canada (SOGC) recommandaitque soient mis sur pied, à travers le pays, desprogrammes de dépistage sérique du syndrome deDown et des malformations du tube neural au deu-xième trimestre de la grossesse, et que ces pro-grammes soient assortis de mécanismes favorisantla formation continue des professionnels de la santéet des consommateurs, ainsi que l’évaluation et l’assu-rance de la qualité du programme.

Les lignes directrices canadiennes concernantle diagnostic prénatal établissent que « le dépistagedes anomalies chromosomiques basé sur les mar-queurs biochimiques ne devrait être envisagé quedans le cadre d’un programme où ce dépistage et lediagnostic prénatal peuvent être faits de manièreapprofondie et comprendre l’interprétation, l’éducation


X

et le counselling de suivi ». En ce qui concerne spéci-fiquement les marqueurs échographiques, la SOGCétablit que « la prédiction du risque de trisomiesfœtales, fondée sur des signes discrets, doit corres-pondre aux critères acceptés pour un programme dedépistage et ne doit se faire que lorsque les installa-tions permettent d’assurer un suivi adéquat ». D’autresétudes devraient être menées afin de déterminercomment les signes échographiques « peuvent se com-biner à d’autres données, telles que l’âge maternel etles résultats du dépistage sérologique chez la mère,pour permettre l’évaluation des risques ». Au Québec,un rapport produit par un comité ad hoc et approuvépar trois associations médicales recommande l’implan-tation rapide d’un programme de dépistage prénatalau deuxième trimestre et l’évaluation en milieu univer-sitaire du dépistage au premier trimestre.

Le point de vue des associations pour les

personnes atteintes du syndrome de Down

La Canadian Down Syndrome Society aexprimé sa position sur les tests génétiques prénatalsen mai 1999. La Société estime que le dépistageprénatal du syndrome de Down, qui vise à détecterles fœtus atteints et à interrompre la grossesse, peutaffecter la qualité de vie des personnes atteintes de cesyndrome dans leur collectivité. En effet, elles pour-raient être pénalisées si cette approche entraînait uneréduction du financement et des services de soutiendont elles bénéficient, et si la société, en général,adoptait une attitude négative à leur égard. LaCanadian Down Syndrome Society appuie cepen-dant le dépistage s’il vise la prestation de meilleurssoins en permettant aux parents et aux professionnelsde la santé de mieux se préparer à la naissance d’unenfant atteint. La participation au dépistage doit êtrevolontaire et fondée sur un conseil génétique de qua-lité. Les parents doivent disposer de suffisamment detemps pour décider s’ils souhaitent ou non y participer.

La Société suggère aussi d’offrir aux parents la possi-bilité de parler à des parents dont les enfants sontatteints du syndrome de Down.

Les enjeux éthiques

Le dépistage et le diagnostic prénatals soulè-vent des questions éthiques de plusieurs ordres aux-quelles les femmes enceintes et les couples, lesprofessionnels de la santé ainsi que la société et lespouvoirs publics doivent pouvoir répondre. Le dépis-tage et le diagnostic du syndrome de Down n’offrentaucune solution thérapeutique, la seule mesurepréventive possible étant l’avortement. Dans cecontexte, la participation volontaire des femmes etdes couples au dépistage du syndrome de Down estessentielle, et ne doit se faire que s’ils peuventcompter sur un conseil génétique de qualité, objectifet non directif. D’autres enjeux éthiques, particulière-ment celui qui concerne le débat sur la sélection desenfants à naître, sous-tendent également le dépistageet le diagnostic prénatals. Ce débat est encore pluscrucial lorsqu’il s’agit du syndrome de Down, puisquele diagnostic prénatal n’apporte aucune donnée surle degré du retard mental ni sur la présence ou nonde malformations graves. À ce problème s’ajoute laquestion de la perte iatrogène de fœtus qui ne sontpas atteints du syndrome de Down. Finalement, ledépistage prénatal soulève la possibilité d’une ré-affectation des ressources qui pourrait se traduire parune diminution des services de prise en charge despersonnes atteintes par la maladie ou de soutien àleur famille.

Conclusions

• L’efficacité théorique (en conditions expéri-mentales) des différentes méthodes de dépis-tage prénatal du syndrome de Down etd’autres aneuploïdies au premier trimestre estsatisfaisante, mais elle doit être confirmée en

R É S U M ÉXI

raison des limites méthodologiques de laplupart des études. Malgré les nombreusesétudes, menées sur plus de 150 000 gros-sesses, l’efficacité réelle ou pratique, surtouten ce qui concerne la mesure de la clarténucale dans des conditions non expérimen-tales, soulève encore des questions.

• À ce jour, il est impossible de se prononcersur la supériorité du dépistage au premier ouau deuxième trimestre quant à l’efficacité.

• Le dépistage prénatal au premier trimestreest déjà disponible au Québec, sous diffé-rentes modalités, tant dans le secteur publicque privé.

• Le dépistage prénatal effectué au premiertrimestre de la grossesse permet de poser lediagnostic plus précocement que celui effectuéau deuxième trimestre. Par conséquent, lesfemmes enceintes préfèrent cette approche.

• La mise en place du dépistage au premiertrimestre nécessite des changements dans lapratique courante des soins prénatals, prin-cipalement quant à la semaine de grossessecorrespondant à la première visite médicalede la femme enceinte, au nombre d’écho-graphies nécessaires et au moment de lagrossesse où l’échographie est pratiquée.Certains de ces changements sont déjà encours au Québec.

• Le dépistage prénatal du syndrome de Downdoit s’intégrer à l’ensemble des activités dedépistage prénatal et prendre en considéra-tion les autres maladies qui pourraient ounon être décelées par les mêmes techniques.

Recommandations

• L’état actuel des connaissances ne permet pasde recommander l’implantation au Québecdu dépistage au premier trimestre à unelarge échelle. Toutefois, il est impératif debaliser les pratiques actuelles afin de s’as-surer de la qualité des services offerts. Ledépistage au premier trimestre devrait selimiter aux hôpitaux universitaires qui réunis-sent toutes les conditions nécessaires à laprestation d’un service de qualité et quiacceptent de se soumettre à un processusd’évaluation. Cette évaluation permettra devérifier, en premier lieu, l’efficacité réelle desdifférentes méthodes dans le contexte québé-cois. Elle devrait également permettre dedéfinir les caractéristiques de la population etcelles du réseau de services, les besoins deformation des professionnels sur les tech-niques elles-mêmes et sur le conseil géné-tique, la disponibilité du matériel appropriéet les coûts associés au dépistage, dans lecontexte québécois. Elle servira aussi à déga-ger les principaux éléments de l’élaborationet de la mise en place de mécanismes decontrôle de la qualité, dans l’éventualité d’unélargissement de la pratique.

• Les conclusions du rapport du CETS, publiéen 1999 et portant sur le deuxième trimestre,sont toujours valables1. La mise en placedu dépistage au deuxième trimestre permet-tra d’offrir un dépistage sérique à toutes lesfemmes enceintes qui le désirent. Il pourraégalement servir à mettre en place des ser-vices de conseil génétique qui s’avéreront


XII

1. Ces conclusions sont toujours valables, bien que l’analyse économique du dépistage prénatal au deuxième trimestre n’ait pas étémise à jour, ne constituant pas un objectif du présent rapport, et que le quadruple marqueur devrait remplacer le triple marqueur.

utiles pour toute autre forme de dépistage etde diagnostic prénatals. Au fil du temps, ilpourra devenir une approche complémen-taire au dépistage du premier trimestre ouêtre remplacé par ce dernier. Les résultats des

recherches en cours permettront de compa-rer les dépistages au premier trimestre à ceuxdu deuxième, ainsi que la pertinence de leurutilisation, seuls ou combinés.

R É S U M ÉXIII

Comme les résultats de l’étude SURUSS* (Serum,Urine and Ultrasound Screening Study) étaientpubliés au moment même où nous mettions souspresse ce rapport d’évaluation, il est impératif dediscuter des conclusions et des recommandations duprésent rapport à la lumière de ces résultats.

Au chapitre des conclusions, une précision s’ajouteà la deuxième :

• comme l’efficacité du dépistage au premiertrimestre (test combiné) et au deuxièmetrimestre (quadruple test) est comparable,on ne peut pas à ce jour se prononcer surla supériorité de l’un ou de l’autre.

Par ailleurs, ces résultats confirment les recomman-dations du présent rapport d’évaluation en ce quiconcerne principalement :

• la pertinence de mettre sur pied le dépis-tage prénatal au deuxième trimestre auQuébec; et

• la nécessité de circonscrire, dans unpremier temps, la pratique du dépistageau premier trimestre aux centres spécialisés

afin d’évaluer son efficacité, sa faisabilité,ses coûts et les modalités organisation-nelles dans le contexte québécois.

De nouvelles connaissances s’ajoutent égalementà la présente évaluation, notamment :

• il est important d’évaluer les conditions depratique de la mesure de la clarté nucale,surtout au chapitre de la performancetechnique de l’équipement échographique(marques et modèles);

• certains marqueurs utilisés seuls, princi-palement la clarté nucale, semblent peuefficaces;

• sur le plan pratique, le test intégré seraitefficace, et il serait possible d’obtenir unebonne efficacité en utilisant un test intégréavec des marqueurs sériques exclusivement,au premier et au deuxième trimestres.

Toutefois, comme les auteurs le soulignent, les étudesen cours devront confirmer la faisabilité et l’accep-tabilité du test intégré.

* Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Walters J, Chitty L, Mackinson AM. First and second trimester antenatal screening for Down’ssyndrome: the results of the Serum, Urine and Ultrasound Screening Study (SURUSS). Health Technol Assess 2003;7(11).


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Aneuploïdie :anomalie du nombre de chromosomes présents, due à l’absence d’un chromosomeou à la présence d’un chromosome supplémentaire. Le caryotype humain normalcompte 46 chromosomes, soit 22 paires de chromosomes somatiques et une pairede chromosomes sexuels.

Avortement :expulsion spontanée ou provoquée du fœtus avant la date où il est viable. Dans cerapport, les termes « avortement » et « perte fœtale » peuvent parfois être employésindistinctement.

Dépistage :on entend par dépistage l’identification d’un problème de santé chez des individusapparemment en bonne santé. Dans le contexte particulier de ce rapport, le dépistagefait référence aux tests effectués chez les femmes enceintes afin de détecter celles quiont un risque élevé de porter un enfant atteint du syndrome de Down. Le fait de décelerun risque élevé ne confirme pas le diagnostic, mais souligne la nécessité d’avoirrecours à des tests diagnostiques additionnels.

Faux négatifs :ensemble de cas avec atteinte qui n’ont pas été détectés lors du dépistage (voir l’annexe A).

Faux positifs :ensemble de cas qui ne sont pas atteints, mais qu’on considère à risque élevélors du dépistage. Le taux de faux positifs est le complément de la spécificité du test (1 – spécificité) (voir l’annexe A).

Multiple de la médiane (MM) :chez la femme enceinte, concentration d’un marqueur sérique divisée par la valeurmédiane de la concentration du marqueur chez l’ensemble des femmes enceintes dontl’âge gestationnel est identique, et après élimination des grossesses caractérisées parune pathologie pouvant affecter les niveaux des marqueurs sériques. Selon le testétudié, une valeur anormale sera déterminée par une fraction (par exemple : 0,5)ou par des multiples (par exemple : 2,0) de la valeur médiane.

Perte fœtale iatrogène :dans ce rapport, la perte fœtale iatrogène se réfère exclusivement à la perte d’unfœtus non atteint du syndrome de Down, et attribuable à des interventions destinéesà diagnostiquer cette anomalie.

GLOSSAIRE

Phénotype :manifestation apparente de la constitution d’un individu résultant de l’interaction entreson bagage génétique et son environnement.

Risque :dans la présente étude, le risque est le rapport entre le nombre de grossesses avecet sans atteinte, exprimé sous la forme d’un ratio (par exemple, un risque de 1 : 20,soit 1 grossesse avec fœtus atteint pour 20 sans fœtus atteint) ou d’une proportion (par exemple, un risque égal à 1/21, soit 1 grossesse avec fœtus atteint pour21 grossesses).

Risque élevé après dépistage :le risque estimé est égal ou supérieur au seuil de risque choisi. Dans le cas dudépistage du syndrome de Down, le seuil de risque généralement choisi se situeentre 1 : 250 et 1 : 385.

Seuil de risque :valeur à partir de laquelle on considère, lors du dépistage, que le risque est faibleou élevé.

Taux de détection :ce taux traduit la sensibilité du test, c’est-à-dire sa capacité de détecter les sujetsatteints. Il est étroitement relié au seuil de risque choisi et au taux de faux positifs,mais il est indépendant de la prévalence du syndrome de Down (voir l’annexe A).

Taux de faux négatifs :la proportion des grossesses avec atteinte estimées à faible risque lors du dépistage.

Taux de faux positifs :la proportion des grossesses sans atteinte estimées à risque élevé lors du dépistage.Ce taux est indépendant de la prévalence du syndrome de Down, et il est égal aucomplément de la spécificité (1 – spécificité) (voir l’annexe A).

Taux de réussite :la capacité technique d’obtenir la mesure souhaitée; par exemple, la proportiondes sujets chez lesquels une mesure de la clarté nucale a pu être obtenue.

Trisomie :présence de trois chromosomes homologues, plutôt que de deux.

G L O S S A I R EXV

LISTE DES ABRÉVIATIONS


XVI

AFP : alpha-fœtoprotéine

β-hCG : fraction bêta de l’hormone gonadotrophine chorionique

CN : clarté nucale

FISH : hybridation in situ fluorescente, ou fluorescent in situ hybridization

FMF : Fetal Medicine Foundation

FN : faux négatifs

FP : faux positifs

hCG : hormone gonadotrophine chorionique, ou human chorionic gonadotropin

IC : intervalle de confiance

IVG : interruption volontaire de la grossesse

MACS : tri cellulaire magnétique, ou magnetic-activated cell sorting

MM : multiple de la médiane

PAPP-A : protéine A plasmatique associée à la grossesse, ou pregnancy-associated plasma protein A

PCR : amplification en chaîne par polymérase, ou polymerase chain reaction

SD : syndrome de Down

TA : échographie par voie transabdominale

TS : tests sériques

TV : échographie par voie transvaginale

uE3 : œstriol non conjugué

T A B L E D E S M A T I È R E SXVII

AVANT-PROPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

REMERCIEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VI

RÉSUMÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

GLOSSAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV

LISTE DES ABRÉVIATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVI

LISTE DES TABLEAUX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XX

INTRODUCTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

MÉTHODOLOGIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

DESCRIPTION DES DIFFÉRENTES TECHNIQUES ASSOCIÉES AU DÉPISTAGE

ET AU DIAGNOSTIC PRÉNATALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3.1 Techniques de dépistage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3.1.1 Dépistage à partir des marqueurs maternels sériques . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

3.1.2 Dépistage par échographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3.2 Techniques de diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

3.2.1 Amniocentèse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

3.2.2 Biopsie du chorion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.3 Techniques en cours de développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.3.1 Cellules fœtales dans le sang maternel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3.3.2 Marqueurs urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

TABLE DES MATIÈRES

1

2

3


XVIII

7

8

9

10

3.4 Autres techniques associées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.4.1 Échographie de datation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3.5 Conseil génétique et informations transmises aux couples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

LES MARQUEURS SÉRIQUES AU PREMIER TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

L’ÉCHOGRAPHIE PRATIQUÉE AU PREMIER TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5.1 Efficacité de la mesure de la clarté nucale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

5.2 Taux de réussite de la technique et reproductibilité

de la mesure de la clarté nucale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

5.3 Rôle de la mesure de la clarté nucale dans le dépistage

d’autres pathologies fœtales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

LE TEST COMBINÉ : COMBINAISON DES MARQUEURS SÉRIQUES

ET ÉCHOGRAPHIQUES DU PREMIER TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

LE TEST INTÉGRÉ (PREMIER ET DEUXIÈME TRIMESTRES DE LA GROSSESSE) . . . . . . . . . . . . . . . 28

LES MÉTABOLITES URINAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

LES CELLULES FŒTALES DANS LE SANG MATERNEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

LE POINT DE VUE DES FEMMES CONCERNANT LE DÉPISTAGE PRÉNATAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

10.1 Préférence pour le dépistage au premier ou au deuxième trimestre . . . . . . . . . . 34

10.2 Répercussions des résultats faux positifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

10.3 Répercussions des résultats faux négatifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

10.4 Attitudes envers le dépistage prénatal et consentement éclairé . . . . . . . . . . . . . . 36

6

4

5

T A B L E D E S M A T I È R E SXIX

L’OPINION DES PROFESSIONNELS

ET LES POSITIONS DES DIFFÉRENTES ASSOCIATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

11.1 Le point de vue des professionnels de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

11.2 La position des associations professionnelles et les directives cliniques . . . . . . . . 40

11.3 Le point de vue des associations pour les personnes atteintes

du syndrome de Down . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

LES ENJEUX ÉTHIQUES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

DISCUSSION SUR LES AVANTAGES ET LES LIMITES DU DÉPISTAGE

AU PREMIER TRIMESTRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

ANNEXES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Annexe A

Évaluation de la performance d’un test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Annexe B

Description des études . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

RÉFÉRENCES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

11

12

13

14


XX

Tableau 1 Taux de détection au premier trimestre obtenus avec les marqueurs sériques (β-hCG et PAPP-A), pour un taux de faux positifs de 5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Tableau 2Taux de détection au premier trimestre estimés chez une population soumise au dépistage par les marqueurs sériques β-hCG et PAPP-A combinés à l’âge maternel, pour un taux de faux positifs de 5 % . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Tableau 3Taux de détection du syndrome de Down et taux de faux positifs obtenus avec la mesure de la clarté nucale effectuée au premier trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Tableau 4Taux de détection et de faux positifs obtenus avec la mesure de la clarté nucaleeffectuée au premier trimestre (10-14 semaines) combinée à l’âge maternel . . . . . . . . 17

Tableau 5Taux de réussite de la mesure de la clarté nucale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tableau 6Coefficient de reproductibilité de la mesure de la clarté nucale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Tableau 7Suivi des fœtus ayant un caryotype normal, mais dont la mesure de la clarté nucale est augmentée. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Tableau 8Études prospectives ayant examiné le taux de détection et de faux positifs de la combinaison de marqueurs sériques et échographiques visant le dépistage du syndrome de Down au premier trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Tableau 9Études rétrospectives ayant examiné le taux de détection et de faux positifs de la combinaison de marqueurs sériques et échographiques visant le dépistage des aneuploïdies et du syndrome de Down au premier trimestre . . . . . . . 26

Tableau 10 Résumé des méthodes de dépistage prénatal au premier trimestre de la grossesse . . . 44

LISTE DES TABLEAUX

Tableau B.1 Description des études ayant examiné l’efficacité des marqueurs sériques au premier trimestre (β-hCG et PAPP-A) combinés à l’âge maternel . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Tableau B.2 Description des études ayant examiné l’efficacité de l’échographie réalisée au premier trimestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Tableau B.3 Description des études ayant examiné l’efficacité du test combinéeffectué au premier trimestre : marqueurs sériques, échographie et âge maternel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

Tableau B.4 Description des études ayant évalué l’expérience des femmes lors du dépistage prénatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

XXI

L I S T E D E S T A B L E A U X

Le syndrome de Down, ou trisomie 21, est laplus commune des anomalies chromosomiquesviables. Sa présentation clinique est variable, mais lephénotype est caractéristique et il s’accompagnedans tous les cas d’un certain degré de retard mental.Son incidence dans la population est de un cas pour770 naissances vivantes, ou 1,3 naissance avecsyndrome de Down pour 1 000 naissances vivantes.L’incidence augmente graduellement avec l’âge de lamère jusqu’à l’âge de 35 ans, et l’augmentation estbeaucoup plus rapide par la suite. Au Québec,comme ailleurs dans le monde, on propose auxfemmes enceintes âgées de 35 ans et plus une amnio-centèse visant à diagnostiquer le syndrome de Downet autres anomalies chromosomiques. Le programmequébécois existe depuis 1976. Toutefois, bien que lerisque de donner naissance à un enfant atteint dusyndrome de Down soit plus élevé après l’âge de35 ans, les accouchements après cet âge étant moinsnombreux, la majorité des enfants atteints dusyndrome de Down naissent de mères de moins de35 ans. Cette méthode de diagnostic permet ainsid’identifier moins de 40 % des fœtus atteints dusyndrome de Down. De plus, l’amniocentèse est unexamen effractif qui peut causer des complications, laplus importante d’entre elles étant la perte iatrogèned’un fœtus non atteint.

Plusieurs techniques de dépistage prénatalont été mises au point dans le but d’améliorer laperformance du diagnostic du syndrome de Down etde réduire le nombre d’amniocentèses. Certaines,comme le dépistage par marqueurs maternelssériques au deuxième trimestre de la grossesse, sontd’usage courant dans plusieurs pays et dans d’autresprovinces canadiennes.

Le Conseil d’évaluation des technologies dela santé (CETS), devenu par la suite l’Agence d’éva-luation des technologies de la santé (AETMIS), a publié

en 1999 un rapport d’évaluation des enjeux dudépistage et du diagnostic prénatals du syndrome deDown [CETS, 1999]. L’évaluation du CETS a portéprincipalement sur les marqueurs maternels sériquesau deuxième trimestre, technique reconnue autantpour son efficacité que pour sa faisabilité. Le rapportconsidérait que le diagnostic prénatal qui se fondaitsur l’amniocentèse proposée aux femmes âgées de35 ans et plus au moment de l’accouchement étaitcoûteux et peu performant comparativement auxpossibilités actuelles du dépistage et du diagnosticprénatals au deuxième trimestre de la grossesse. Cerapport a soulevé et analysé des questions éthiquesde plusieurs ordres auxquelles les femmes enceinteset les couples, les professionnels de la santé ainsi quela société et les pouvoirs publics doivent pouvoirrépondre. Dans sa conclusion, le CETS estimait que ledépistage maternel sérique au deuxième trimestredevra être accessible au Québec à toutes les femmesenceintes, sans égard à leur âge, mais que leurparticipation devrait être volontaire et basée sur uneinformation complète et de qualité. Les femmes âgéesde 35 ans et plus conserveraient leur droit à un accèsimmédiat à l’amniocentèse sans dépistage préalable,tout en étant libres de s’en prévaloir.

Toutefois, comme les méthodes de dépistageprénatal évoluent très rapidement, le CETS soulignaitdans ses recommandations que l’offre du dépistageet du diagnostic prénatals du syndrome de Downdevait être assez souple pour pouvoir s’adapteraux nouveaux progrès scientifiques et technolo-giques. En effet, selon les publications récentes et lespratiques actuellement en cours, le dépistage aupremier trimestre est une intervention adoptée dansplusieurs pays.

Au Québec, la pratique du dépistage pré-natal du syndrome de Down au premier trimestre dela grossesse est en train de se répandre, en l’absence

1INTRODUCTION

I N T R O D U C T I O N1

de normes uniformes et de mécanismes de contrôlede la qualité de la pratique. C’est pourquoi l’Agenced’évaluation des technologies de la santé (AETMIS) adécidé d’étudier les méthodes de dépistage et dediagnostic prénatals du syndrome de Down etd’autres aneuploïdies (anomalies reliées au nombrede chromosomes présents) au premier trimestre de lagrossesse. Ce document représente une recension desétudes scientifiques publiées sur ce sujet.


2

Nous avons procédé à une recension desdonnées scientifiques publiées sur le dépistage pré-natal du syndrome de Down et d’autres aneuploïdiesau premier trimestre de la grossesse selon quatremodalités : 1) le dépistage par marqueurs maternelssériques au premier trimestre; 2) la mesure de laclarté nucale par échographie pratiquée au premiertrimestre; 3) la combinaison des marqueurs sériqueset de l’échographie pratiquée au premier trimestre, et4) le test intégré de dépistage (premier et deuxièmetrimestres).

La documentation pertinente a été repéréedans les bases de données Medline, Current Contentset The Cochrane Database, avec les mots-clés sui-vants : « prenatal screening » ou « prenatal diagnosis »et « Down syndrome » ou « trisomy ». Nous avonsinclus les articles publiés jusqu’en décembre 2001,auxquels nous avons ajouté certains articles perti-nents plus récents. Nous n’avons retenu que les arti-cles publiés en anglais, en français ou en espagnol.Nous avons également consulté la base de donnéesdu réseau international des agences d’évaluation destechnologies (INAHTA). La duplication éventuelle desdonnées a fait l’objet d’une attention particulière. Eneffet, un certain nombre de publications présententdes résultats d’études qui se chevauchent. Dans cescas, nous n’avons considéré que la dernière étudepubliée. Par ailleurs, nous avons consulté les articleset les exposés de synthèse traitant du dépistage pré-natal au premier trimestre. Pour compléter la recen-sion de la documentation pertinente, nous avonsconsulté les listes de références des articles retenus,ainsi que l’information diffusée sur le World WideWeb.

Nous n’avons retenu que les études quirapportaient le taux de détection signalé lors dudépistage des aneuploïdies et du syndrome de Down.Parmi les études concernant les marqueurs sériques,

utilisés seuls ou combinés à l’échographie, nous avonsretenu celles ayant porté sur deux marqueurs séri-ques, soit la fraction β libre de l’hormone gona-dotrophine chorionique (β-hCG) et la protéine Aplasmatique associée à la grossesse (PAPP-A). Nousavons classé les études selon leur plan rétrospectif ouprospectif, et selon la population étudiée, populationmixte ou non sélectionnée (à bas risque et à risqueélevé) ou population de femmes à risque élevé deporter un enfant atteint du syndrome de Down. Pouranalyser l’efficacité des différentes techniques, nousavons considéré les deux biais le plus fréquemmentrencontrés dans les études, soit le biais de vérification(qui ne tient pas compte des interruptions volontairesde grossesse dans le cas des fœtus atteints quiauraient été avortés spontanément de toute façon) etle biais introduit par l’absence de suivi de toutes lesgrossesses jusqu’au moment de l’accouchement.

2MÉTHODOLOGIE

M É T H O D O L O G I E3

3.1 Techniques de dépistage

Le dépistage prénatal du syndrome deDown et d’autres aneuploïdies comprend les tech-niques proposées à toutes les femmes enceintes dansle but de détecter celles exposées à un risque accrude donner naissance à un enfant atteint. Un risqueélevé n’indique pas la présence d’un fœtus atteint,mais traduit la nécessité de confirmer le diagnosticpar des tests plus poussés. Le seuil de risque choisiinflue sur le taux de détection et sur le taux de fauxpositifs. Pour un même taux de détection et de fauxpositifs, le seuil de risque varie en fonction dutrimestre de la grossesse. En effet, le risque de porterun fœtus atteint du syndrome de Down est plus grandau début de la grossesse qu’à terme, en raison despertes spontanées des fœtus atteints qui surviennenttout au long de la grossesse. Par exemple, pour unefemme âgée de 35 ans, le risque d’avoir un fœtusatteint du syndrome de Down au deuxième trimestreest de 1 : 290, mais il est de 1 : 380 à terme [Cuckleet Wald, 1990].

Le dépistage prénatal peut être fait :

a) par prélèvements sanguins destinés à mesurerdes marqueurs sériques dans le sang maternel,et

b) par échographie.

D’autres techniques sont encore au stadeexpérimental, comme le dosage urinaire de β-core,un produit issu de la décomposition de l’hCG et,particulièrement, de la sous-unité β-hCG.

3.1.1 Dépistage à partir des marqueurs

maternels sériques

Au deuxième trimestre, l’utilisation conjointede trois marqueurs biochimiques (AFP, uE3 et hCG)qu’on trouve dans le sang maternel constitue la basedu test sérique. Ce test est connu sous le nom de triple

test ou de triple marqueur. Pour effectuer ces dosages,il faut prélever un échantillon sanguin chez la femmeenceinte entre la 15e et la 18e semaine de gestation.Le triple test permet de détecter les grossesses à risquepour le syndrome de Down, pour la trisomie 18(syndrome d’Edwards) sans l’ajout d’analyses supplé-mentaires mais avec un protocole différent, et pourles malformations ouvertes du tube neural. On attri-bue à cette technique un taux de détection global de65 % avec 5 % de faux positifs, en considérant un seuilde risque entre 1 : 250 et 1 : 380 [Wald et al., 1997].

Le triple test a été adopté par la plupart desprogrammes de dépistage existants, avec ses variantes,soit la mesure de l’hCG totale intacte ou de ses deuxsous-unités, α et β. L’ajout d’un quatrième marqueur,l’inhibine A, permettrait d’obtenir un taux de détec-tion de 76 % à 79 %, avec 5 % de faux positifs [Waldet al., 1996a]. L’innocuité et la rapidité constituentdes avantages de ces tests, mais leur utilisation audeuxième trimestre de la grossesse retarde le diag-nostic d’anomalies chromosomiques et l’interruptionde la grossesse, le cas échéant. De plus, en assumantun taux de faux positifs de 5 %, 5 % des femmesdevront subir une amniocentèse avec le risqueinhérent à cette intervention, soit la perte éventuelled’un fœtus non atteint.

Le dépistage par marqueurs sériques aupremier trimestre repose sur la mesure de deuxmarqueurs, soit la PAPP-A et la fraction β libre del’hormone gonadotrophine chorionique (β-hCG)dans le sérum de la mère. La mesure s’effectue entrela 8e et la 13e semaine de gestation, mais le momentidéal est la 11e semaine. C’est ce dépistage parti-culier qui est examiné dans cette recension de lalittérature. Une description détaillée du dépistage parmarqueurs sériques au premier trimestre et de saperformance est présentée au chapitre 4.

3DESCRIPTION DES DIFFÉRENTES TECHNIQUES ASSOCIÉES

AU DÉPISTAGE ET AU DIAGNOSTIC PRÉNATALS


4

D E S C R I P T I O N D E S D I F F É R E N T E S T E C H N I Q U E S A S S O C I É E S A U D É P I S T A G E E T A U D I A G N O S T I C P R É N A T A L S

5

3.1.2 Dépistage par échographie

Le dépistage par échographie au premier tri-mestre consiste à mesurer la clarté nucale, c’est-à-direl’espace sous-cutané situé entre la peau et la colonnecervicale du fœtus, entre la 10e et la 14e semaine degestation. Lorsqu’elle est ≥ 3 mm ou qu’elle est au-delàdu 95e centile pour l’âge de gestation, elle indique unrisque élevé de syndrome de Down ainsi que d’autresaneuploïdies et malformations fœtales. Le rapport exa-mine particulièrement cette modalité du dépistage écho-graphique; sa nature et sa performance sont décritesde façon détaillée au chapitre 5.

Un nouveau marqueur échographique estactuellement à l’étude. Il s’agit de l’absence de l’osnasal, ou hypoplasie nasale, détectée par échogra-phie entre la 11e et la 14e semaine de grossesse.L’hypoplasie nasale serait plus fréquente chez lesfœtus atteints du syndrome de Down, et elle seraitindépendante de la mesure de la clarté nucale.L’ajout de ce marqueur aux autres pourrait améliorerle taux de détection et diminuer le nombre de fauxpositifs lors du dépistage par échographie pratiquéeau premier trimestre [Cicero et al., 2001].

L’échographie réalisée au deuxième trimestre,après la 14e semaine de grossesse, permettrait derepérer un certain nombre de marqueurs écho-graphiques, tels que l’épaisseur du pli nucal (≥ 6 mm),les kystes des plexus choroïdes au cerveau, le rac-courcissement des os longs (fémur et humérus), ainsique des anomalies cardiaques et digestives (atrésieduodénale). La performance du dépistage écho-graphique des aneuploïdies au deuxième trimestre,seul ou combiné aux marqueurs sériques, n’a pas étédémontrée, et son utilisation sur une grande échelleest problématique [Wald et al., 1997].

Smith-Bindman et ses collègues arriventaussi à cette conclusion lors de la méta-analyse de

56 études sur l’échographie pratiquée au deuxièmetrimestre et sa capacité de détection du syndrome deDown. Ces études portaient sur 1 930 fœtus atteints etsur 130 365 fœtus non atteints du syndrome de Down.Pris dans leur ensemble, les marqueurs échogra-phiques au deuxième trimestre pourraient permettreun taux de détection de 69 % (IC de 95 % : de 63 % à75 %). Cependant, chacun des marqueurs a unefaible performance par lui-même, et les anomaliessont souvent détectées tardivement (à savoir entre la17e et la 20e semaine de grossesse). Plusieurs étudesmontrent que l’association entre les marqueurs écho-graphiques et d’autres anomalies de structure aug-mente l’exactitude du dépistage par échographie.Toutefois, les résultats sont hétérogènes, et il estimpossible de définir quels sont les marqueurs quidevraient être mesurés afin d’obtenir les meilleursrésultats [Smith-Bindman et al., 2001]. La perfor-mance de l’échographie pratiquée au deuxièmetrimestre en tant que méthode de dépistage prénataldes aneuploïdies est faible. Toutefois, on pratiquel’échographie de façon systématique au Québec etau Canada afin d’examiner la morphologie généraledu fœtus et de détecter des malformations diverses,surtout au niveau du tube neural, et d’autres malfor-mations polygéniques. À ce titre, il conduit à ungrand nombre de demandes d’amniocentèse.

3.2 Techniques de diagnostic

Le diagnostic prénatal du syndrome de Downse réalise par l’analyse du caryotype des cellulesfœtales obtenues par amniocentèse ou par biopsiechoriale. Le diagnostic prénatal peut s’adresser auxfemmes enceintes exposées à un risque élevé de parleur âge au moment de l’accouchement, ou à cellesconsidérées comme étant à risque élevé après utilisa-tion de l’une ou l’autre des techniques de dépistagedécrites précédemment.


6

3.2.1 Amniocentèse

L’amniocentèse permet l’obtention de cellulescutanées fœtales desquamées dont on se sert pourposer le diagnostic du syndrome de Down et d’autresanomalies chromosomiques. Les cellules fœtalesprélevées sont cultivées et manipulées de façon àobtenir un caryotype, c’est-à-dire une carte complètedes chromosomes. L’amniocentèse, pratiquée entre la15e et la 19e semaine de grossesse, est devenue unprocédé standard de diagnostic prénatal au deu-xième trimestre. La sensibilité et la spécificité de l’amnio-centèse pour le syndrome de Down dépassent les99 %. Les rares erreurs sont dues à la qualité del’échantillon, soit à cause de la mise en culture decellules maternelles plutôt que fœtales, soit à cause deleur contamination lors de la ponction [Gosden,1992]. Les risques maternels associés à cette inter-vention comprennent l’infection (amnionite) (1 cas sur1 000), la perte de liquide amniotique et des saigne-ments obstétricaux. Les complications mineures sontplus fréquentes (de 2 à 5 %), et elles comprennent uneperte légère de liquide amniotique, des contractionsutérines et des douleurs abdominales [Elias etSimpson, 1993; Dick et al., 1996]. Le risque de pertefœtale après amniocentèse est de l’ordre de 0,5 % à1 % [Tabor et al., 1986]. Toutefois, le risque pourraitêtre inférieur si l’on se servait d’une échographiedurant l’intervention et si cette dernière était prati-quée par des professionnels expérimentés [Jauniauxet al., 2000]. Les autres risques pour le fœtus lors del’amniocentèse sont la blessure par ponction, l’infec-tion, le syndrome de détresse respiratoire et l’iso-immunisation [Tabor et al., 1986; USPSTF, 1996].

On a commencé à pratiquer des amniocen-tèses au premier trimestre (entre la 11e et la 14e se-maine de grossesse) en 1980, comme solution derechange possible à la biopsie du chorion visant un

diagnostic prénatal précoce. Techniquement, l’inter-vention est identique à celle pratiquée au deuxièmetrimestre. Toutefois, la faible quantité de liquide amnio-tique disponible avant la 13e semaine augmente lerisque de blessure fœtale. Une étude pancanadienne,multicentrique et randomisée a montré une augmen-tation significative des pertes fœtales (7,6 % contre5,9 %, écart de 1,7 %; p = 0,012), de pieds bots(1,3 % contre 0,1 %; p = 0,0001) et de pertes légèresde liquide amniotique avant la 22e semaine de ges-tation (3,5 % contre 1,7 %; p = 0,0007) chez lesfemmes dont l’amniocentèse a été pratiquée au pre-mier trimestre par rapport à celles dont l’amniocen-tèse a été effectuée au deuxième trimestre [CEMAT,1998]. Ainsi, l’amniocentèse précoce n’est pas latechnique la moins iatrogène qui soit si on veut éviterles pertes fœtales. Par ailleurs, une méta-analysepubliée dans la Cochrane Library et mise à jouren 1998 conclut que si l’amniocentèse précoce(entre 9 et 14 semaines de grossesse) provoque plusd’avortements spontanés et plus de pieds bots que labiopsie choriale transabdominale, cette dernièreprésente aussi plus de difficultés techniques (échecd’échantillonnage, ponctions multiples, besoin d’undeuxième prélèvement) et plus de risques de résultatsfaux positifs et faux négatifs en raison des anomaliesdu caryotype propres aux cellules du placenta ou dufœtus, respectivement [Alfirevic, 2002].

Il y a actuellement très peu d’informationsconcernant le risque associé à l’amniocentèse pra-tiquée entre la 13e et la 15e semaine de gestation,moment où doit se réaliser le diagnostic prénatalaprès dépistage au premier trimestre [Goldberg etNorton, 2000]. Il faut noter que, en pratiquant uneamniocentèse à 16 semaines de grossesse, et si oncompte que l’analyse cytogénétique prend enmoyenne 14 jours, la femme enceinte ne recevra lerésultat qu’après la 18e semaine.

D E S C R I P T I O N D E S D I F F É R E N T E S T E C H N I Q U E S A S S O C I É E S A U D É P I S T A G E E T A U D I A G N O S T I C P R É N A T A L S

7

3.2.2 Biopsie du chorion

La biopsie du chorion, mise au point à la findes années 1960, consiste à prélever des fragmentsde tissu chorionique placentaire pour obtenir descellules viables, qui seront mises en culture en vued’une analyse cytogénétique. Elle permet le diagnos-tic prénatal au premier trimestre. Elle peut être pra-tiquée par voie transabdominale ou transvaginale.

Les risques pour la mère sont les mêmes queceux de l’amniocentèse, soit la perte de liquideamniotique, l’hémorragie, l’infection et les lésionsintra-abdominales (Elias et Simpson, 1993; Dicket al., 1996). Toutefois, la biopsie pratiquée après10 semaines de grossesse présente des risques minimes[Goldberg et Norton, 2000; Wilson, 2000], maissi elle est pratiquée avant 10 semaines, elle induit,entre autres, un risque d’anomalies des membres.L’incidence des malformations des membres est de5,7 pour 10 000 cas en incluant les malformations mi-neures au niveau des ongles, et de 5,2 pour 10000 casen les excluant (Kuliev et al., 1996). Le taux de pertesfœtales spontanées attribuées à la biopsie est enmoyenne de 2,5 %. Comparativement à l’amniocen-tèse pratiquée au deuxième trimestre, la biopsie duchorion est associée à plus de problèmes techniqueset d’échantillonnage, à plus de résultats faux positifset faux négatifs, et à plus d’avortements spontanés(rapport de cote : 1,33; IC de 95 % : de 1,17 à 1,52)[Alfirevic et al., 2002].

La biopsie choriale est le procédé recom-mandé pour le diagnostic prénatal au premiertrimestre, mais les études à ce sujet ne sont pasconcluantes. Elle est pratiquée au Québec dans deuxcentres hospitaliers seulement. L’apprentissage de latechnique est long, et le maintien des compétences neva pas sans une pratique à haut débit. De plus,l’analyse du chorion est plus laborieuse que celle des

amniocytes, et les ressources des laboratoires québé-cois de cytogénétique ne permettent pas l’analysedu chorion de façon systématique (selon des renseigne-ments écrits reçus du Dr Jacques Michaud, du Servicede génétique médicale de l’Hôpital Sainte-Justine,Montréal, Québec).

3.3 Techniques en cours de développement

3.3.1 Cellules fœtales dans le sang maternel

Depuis les années 1970, les chercheurs essaientde mettre au point une technique de détection de cellulesfœtales dans le sang maternel afin d’y réaliser destests génétiques sur l’ADN fœtal. Un certain nombrede méthodes sont disponibles actuellement, et cettetechnologie pourrait, dans les années à venir, concur-rencer l’amniocentèse et la biopsie du chorion et,même, les remplacer. Son principal avantage résidedans l’obtention de cellules fœtales, principalement desérythrocytes nucléés, par une technique non effractive(prélèvement de sang maternel à partir d’une veinepériphérique), qui ne demande au technicien aucuneexpérience particulière, et qui permet ainsi d’évitertous les risques pour la mère et pour le fœtus. Cettetechnique est décrite plus loin dans ce rapport.

3.3.2 Marqueurs urinaires

La mesure des différents métabolites dansl’urine maternelle est encore au stade expérimental;les résultats des études montrent une grande varia-bilité, et la valeur clinique de ces marqueurs doitencore être déterminée. Une brève description estprésentée au chapitre 8.


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3.4 Autres techniques associées

3.4.1 Échographie de datation

L’échographie constitue la méthode la plusfiable permettant d’estimer l’âge de la gestation, parla mesure du diamètre bipariétal ou de la longueurcéphalocaudale (Wald et al., 1992; Wald et al.,1993). La méthode traditionnelle de calcul selon ladate de la dernière menstruation conduit à une erreurde deux semaines dans 15 % des cas (Haddow et al.,1994). La précision dans le calcul de l’âge gestation-nel est un élément important dans l’interprétation desrésultats du dépistage sérique chez la mère. L’exac-titude du calcul de la semaine de grossesse aumoment de la prise de l’échantillon peut réduire demoitié le nombre de grossesses considérées commeétant à risque élevé, raison pour laquelle on recom-mande un diagnostic prénatal. La datation écho-graphique doit donc être couplée au dosage desmarqueurs sériques.

3.5 Conseil génétique et informations

transmises aux couples

Le dépistage prénatal permet d’estimer leniveau du risque de porter un enfant atteint, etd’avoir recours au diagnostic prénatal lorsque lerisque est élevé. Les techniques de diagnostic préna-tal présentent certains dangers pour la mère et lefœtus et, en cas de diagnostic d’un fœtus atteint dusyndrome de Down ou d’autres anomalies chromo-somiques, la seule mesure préventive disponibledemeure l’interruption de la grossesse. La mère ou lecouple qui accepte de participer au dépistage préna-tal doit recevoir toutes les informations nécessairesconcernant la présence de deux risques différents,soit le risque d’avoir un enfant atteint du syndrome deDown et le risque de perdre un fœtus non atteint à lasuite des interventions diagnostiques. Il faut s’assurer

que les parents comprennent les limites du dépistageet la différence entre dépistage et diagnostic. Lesinformations de première ligne pourraient être com-muniquées par des professionnels de la santé nonspécialisés en génétique, et qui ne sont pas néces-sairement des médecins. Des informations plusspécialisées, transmises par des spécialistes en géné-tique ou des conseillers génétiques, devraient aiderles parents à interpréter le résultat du dépistagelorsqu’il indique un risque élevé, et à décider de pleingré de leur participation au diagnostic prénatal.Enfin, le conseiller génétique devrait soutenir lesparents dans leur décision de poursuivre ou d’inter-rompre la grossesse, et les informer des risques asso-ciés aux grossesses futures [CETS, 1999].

On a étudié plusieurs marqueurs maternelssériques afin de vérifier leur utilisation possible entrela 10e et la 14e semaine de grossesse dans les casde grossesses à fœtus unique (grossesses uniques);certains d’entre eux sont aussi utilisés lors du dépis-tage prénatal du syndrome de Down au deuxièmetrimestre de la grossesse [Wald et al., 1997]. Ledosage de ces marqueurs sériques, dont le résultat estexprimé en multiples de la médiane (MM) et non envaleurs absolues, permet de calculer un rapport devraisemblance (likelihood ratio). Ce rapport de vrai-semblance est ensuite multiplié par la prévalence dusyndrome de Down en fonction de l’âge de la mèreafin d’estimer un risque individuel pour chaque femme,exprimé en 1 sur N. La médiane est la valeur observéedes marqueurs sériques parmi les grossesses nonaffectées du même âge gestationnel dans la popu-lation de référence.

Deux marqueurs semblent être les plus précisau premier trimestre, soit la PAPP-A et la fraction β librede l’hormone gonadotrophine chorionique (β-hCG),mesurées entre la 8e et la 13e semaine de grossesse,le moment idéal étant avant la 12e semaine [Wheeleret Sinosich, 1998]. L’ajout d’autres marqueurs, telle l’in-hibine A, mesurée entre la 10e et la 14e semaine degrossesse, ne semble pas améliorer la performancedu dépistage en cas de syndrome de Down [Spenceret al., 2001]. Dans le présent rapport, nous noussommes limités à la recension des études incluant lamesure de la PAPP-A et de la fraction libre β-hCG.

Les valeurs de la β-hCG seraient presque deuxfois plus élevées (1,8 MM), et celles de la PAPP-Aseraient de 50 % plus basses (0,4 MM) lorsque lefœtus est atteint du syndrome de Down, compara-tivement aux valeurs observées dans le cas degrossesses uniques avec fœtus qui ne sont pas atteintsdu syndrome de Down. L’efficacité de la mesure de laPAPP-A diminue à partir de la 14e semaine, sa valeur

médiane se situant à 0,9 MM à ce moment-là et à1 MM entre la 17e et la 19e semaine [Wald et al.,1996b]. Le dosage de ces marqueurs, combiné àl’âge maternel, aurait un taux de détection de 62 %,avec 5 % de résultats faux positifs [Wald et al.,1997]. D’autres marqueurs et différentes combi-naisons ont été étudiés, mais les résultats étaientencore moins précis [Spencer et al., 2000a]. Ledépistage du syndrome de Down par les marqueurssériques semble avoir une faible sensibilité dans lecas de grossesses gémellaires, bien que cet aspect aitété très peu étudié [Senat et al., 2001].

Nous avons revu les études publiées qui ontexaminé le taux de détection et de faux positifs lorsdu dépistage du syndrome de Down au premiertrimestre avec les mesures de la PAPP-A et de la β-hCG,combinées ou non à l’âge maternel. Une descriptiondes études est présentée au tableau B-1 de l’annexe B.Les principaux résultats des études ayant combiné lerisque associé aux marqueurs sériques et à l’âgematernel sont présentés au tableau 1. Au tableau 2,nous indiquons le taux de détection attendu, calculélors de différentes études avec la mesure des mar-queurs sériques, et le risque associé à l’âge maternel.

Le taux de détection observé en combinant lamesure de la β-hCG, de la PAPP-A et l’âge maternelse situe entre 56 % et 67 % (5 % de résultats faux posi-tifs). Le taux de détection estimé pour une population,après modélisation à l’aide des données d’efficacitécalculées et du risque selon l’âge de la mère, se situeentre 49 % et 79 %. Ces taux sont relativement uni-formes, selon les constatations des diverses études, etils se comparent avec la performance obtenue avecdeux marqueurs au deuxième trimestre, bien que l’effi-cacité soit moindre comparativement au triple et auquadruple marqueurs utilisés au deuxième trimestre[Canick et Kellner, 1999].

4LES MARQUEURS SÉRIQUES

AU PREMIER TRIMESTRE

L E S M A R Q U E U R S S É R I Q U E S A U P R E M I E R T R I M E S T R E9

Des résultats comparables ont été obtenuspar Cuckle et van Lith en combinant par méta-analyse les résultats de 44 études ayant examiné laperformance du dépistage prénatal avec différents

marqueurs entre la 9e et la 11e semaine. Le taux dedétection obtenu avec la PAPP-A (18 études) et laβ-hCG (17 études) combinées est de 64,6 %, avec5 % de faux positifs [Cuckle et van Lith, 1999].


10

Tableau 1Taux de détection au premier trimestre obtenus avec les marqueurs sériques (ββ-hCG et PAPP-A),

pour un taux de faux positifs de 5 %

Étude Population Plan de Nbre de Âge de Cas de SD Taux de Seuil

l’étude fœtus gestation détectés détection

(semaines) (nombre) %

ββ-hCG et PAPP-A

Casals et al., 1996 (1) Risque R 1 138 10-13 8/19 42 –

Krantz et al., 1996 – R 505 10-13 15/22 68 1 : 255

Âge maternel, ββ-hCG et PAPP-A

Wald et al., 1996b* Risque R 460 8-14 48/77 62 1 : 275

Forest et al., 1997* Mixte P 10 160 9-13 10/18 56 1 : 250

Berry et al., 1997 Mixte P 10 600 < 15 27/45 60 1 : 270

Wheeler et al., 1998* Risque R 713 9-12 11/17 67 –

Haddow et al., 1998* Risque P 3 217 9-13 29/48 60 1 : 385

Toutes les études 25 150 125/205 61

(1) Un taux de détection de 82 % (5 % de faux positifs) a été obtenu en combinant l’AFP et la PAPP-A.*Études multicentriques.Plan : rétrospectif (R) ou prospectif (P).SD : syndrome de Down.Population mixte : grossesses à haut risque et à bas risque confondues. Lors de certaines études, la population n’a pas été sélectionnée.Population à risque : population de femmes enceintes participant au diagnostic prénatal par amniocentèse ou par biopsie chorialeen raison de leur risque élevé.


Tableau 2Taux de détection au premier trimestre estimés chez une population soumise au dépistage

par les marqueurs sériques ββ-hCG et PAPP-A combinés à l’âge maternel, pour un taux de faux

positifs de 5 %

Étude Plan de Nbre de Âge de gestation Taux de détection estimé

l’étude fœtus (semaines) % (IC à 95 %)

Brambati et al., 1994 R 102 8-12 78,9 (64,9-92,8)

Krantz et al., 1996 R 505 10-13 63

Berry et al., 1997 P 10 600 < 15 49 (34-62)55 (41-70)(1)

Wheeler et al., 1998* R 713 9-12 68,8

Tsukerman et al., 1999 R 1 595 9-13 69

Plan : rétrospectif (R) ou prospectif (P).IC : intervalle de confiance.(1) Ratio β-hCG (MM) : PAPP-A (MM), combiné à l’âge maternel.* Étude multicentrique.

Toutefois, un certain nombre de grossesses,lorsque le fœtus est atteint, se terminent spontané-ment entre le premier et le deuxième trimestre. Onestime que 43 % des grossesses avec fœtus atteint dusyndrome de Down se terminent spontanément parun avortement ou une mortinaissance entre lemoment de la biopsie choriale (premier trimestre) etle terme. Ce pourcentage est de 23 % entre le momentde l’amniocentèse (deuxième trimestre) et le terme[Morris et al., 1999]. En considérant ces pertesfœtales spontanées, il faut que le taux de détectionsoit d’au moins 8,3 % plus élevé pour que l’efficacitédu dépistage au premier trimestre soit supérieure àcelle du dépistage au deuxième trimestre [Dunstan etNix, 1998]. Berry et ses collègues ont comparé la pro-portion de grossesses considérées à risque élevé lorsdu dépistage au premier trimestre avec celles à risqueélevé décelées au deuxième trimestre. Ils ont comparéla mesure de la β-hCG libre et de la PAPP-A au

premier trimestre et de l’AFP et de la hCG au deu-xième trimestre pour 45 grossesses avec fœtus atteintdu syndrome de Down. En combinant le risque obtenuà celui associé à l’âge maternel, ils ont détecté aupremier trimestre 27 des 45 cas (60 %) (tableau 1).Le dépistage au deuxième trimestre aurait permisde détecter 39 des 45 cas, soit 12 cas supplémen-taires (87 %) [Berry et al., 1997]. Il n’y a pas, à notreconnaissance, d’autres études comparatives publiéessur les différentes techniques de dépistage prénatalpar marqueurs maternels sériques au premier et audeuxième trimestre.

La majorité des études publiées sur le dépis-tage maternel sérique au premier trimestre étaientrétrospectives et portaient sur des femmes à risqueélevé. Si l’efficacité théorique du dépistage prénatalau premier trimestre est relativement bien connue,son efficacité pratique ou réelle n’a pas été étudiée.Certains éléments rendent difficiles le calcul du taux

de détection et l’évaluation de ses répercussions surla diminution de la prévalence du syndrome deDown. D’une part, il est possible que le taux de détec-tion soit surestimé puisque, lors du calcul du taux dedétection, les pertes spontanées de fœtus atteints dusyndrome de Down ne sont pas toujours inclusesdans le dénominateur; cette question se pose égale-ment lors du dépistage au 2e trimestre. D’autre part,puisque la plupart des grossesses dont le diagnostica été une aneuploïdie ont été interrompues volon-tairement, il est impossible d’évaluer la relation entrele dépistage au premier trimestre et les interruptionsspontanées de la grossesse. Si les avortements spon-tanés ont lieu principalement lors de grossessesconsidérées comme étant à risque élevé, le dépistageaura peu de conséquences sur la prévalence dusyndrome de Down à la naissance. De plus, si cettehypothèse était vraie, plusieurs femmes enceintes severraient confrontées au choix d’une interruptionvolontaire de la grossesse, alors que leur grossesseaurait pu s’interrompre spontanément. Les répercus-sions de ce paramètre n’ont pas été évaluées. Lemême biais de surestimation est présent lorsquel’issue de la grossesse n’est pas connue dans tous lescas, et que certains cas d’aneuploïdies peuvent nepas être inclus dans le dénominateur pour les calculsde la performance des tests.

L’estimation du risque avec les marqueursmaternels sériques, dosés au deuxième trimestre,nécessite certains ajustements pour le poids de lamère, sa consommation de tabac, le nombre d’en-fants qu’elle a déjà eus, le sexe du fœtus, la présencede diabète de type 1 ou l’origine ethnique de lamère. L’influence de ces facteurs sur le calcul des MMdes marqueurs du deuxième trimestre est bien docu-mentée, ce qui n’est pas le cas pour les marqueurs dupremier trimestre. Toutefois, les ajustements mention-nés ne sont pas tous utilisés en pratique. Spencer etses collaborateurs ont analysé l’influence de l’origine

ethnique chez une population de 5 422 femmescaucasiennes, 752 afro-caribéennes et 170 asia-tiques après un dépistage par marqueurs du premiertrimestre. Les taux sériques des marqueurs sont signi-ficativement différents parmi les groupes, mais laconséquence de la correction sur le taux de détectionest relativement faible, soit une augmentation de1,4 % [Spencer et al., 2000b]. Le poids de la mère etsa consommation de tabac ont aussi une influencesignificative sur la concentration des marqueurs relevéeau premier trimestre, alors que le nombre de gros-sesses et d’enfants et le sexe du fœtus semblent avoirune influence limitée [de Graaf et al., 2000]. Par ail-leurs, une étude exploratoire récente révèle unecorrélation significative entre les résultats du dépis-tage par marqueurs biochimiques au premier tri-mestre et les résultats lors de grossesses ultérieures.Chez la femme ayant obtenu un résultat indiquant unrisque élevé de syndrome de Down lors de sapremière grossesse, la probabilité d’avoir le mêmerésultat lors des grossesses ultérieures sera de 1,5 à2 fois plus grande. Cette corrélation a déjà éténotée lors du dépistage au deuxième trimestre. Parcontre, la même étude exploratoire montre qu’en cequi concerne la clarté nucale, cette corrélation entreles différentes grossesses chez la même femmeest absente [Spencer, 2001].

La mesure des marqueurs du premier trimestrepermettrait également de détecter 63 % des cas detrisomie 18 [Orlandi et al., 1997], mais elle nedétecte pas les malformations ouvertes du tube neural.Les concentrations sériques de hCG, de β-hCG etde PAPP-A sont de 0,31, 0,22 et 0,30 MM, respec-tivement, dans le cas de grossesses avec un fœtusaffecté par la trisomie 18 [Haddow et al., 1998].Le taux d’avortements spontanés serait de 83 % entrele premier trimestre et le terme lorsque le fœtus estatteint de trisomie 18 ou 13 (syndrome de Patau)[Whitlow et al., 1999].


12

En résumé, les marqueurs du premier tri-mestre, combinés à l’âge maternel, pourraientpermettre de détecter entre 56 % et 67 % (61 % enmoyenne) des cas de syndrome de Down, avec 5 % defaux positifs. Cette performance semble comparableà celle des marqueurs du deuxième trimestre, mêmesi plusieurs études portaient sur des femmes enceintesà risque élevé et ne tenaient pas compte des pertesspontanées de fœtus atteints du syndrome de Downentre le premier et le deuxième trimestre. Une seuleétude ayant comparé le dépistage maternel sériqueau premier et au deuxième trimestre montre une nettesupériorité pour ce dernier. Ces résultats doivent êtreconfirmés par des études de plus grande envergure.À performance égale, le dépistage au premiertrimestre offre la possibilité d’un diagnostic plusprécoce et le désavantage d’un diagnostic inutilechez un pourcentage plus élevé de femmes dont lagrossesse se serait interrompue spontanément avantterme.


L’échographie pratiquée au premier trimestreest une méthode fiable d’estimation de l’âge de lagestation, et elle permet la détection précoce et unemeilleure prise en charge des grossesses multiples.Elle contribue également à une meilleure apprécia-tion des problèmes de croissance intra-utérine. Ledépistage prénatal par échographie à la fin dupremier trimestre de la grossesse consiste à mesurerla clarté nucale, c’est-à-dire l’espace sous-cutanésitué entre la peau et la colonne cervicale du fœtus.La raison de l’augmentation de la clarté nucale chezles fœtus trisomiques est encore controversée. Elleserait due à un certain degré d’œdème qui se formeau niveau de la nuque du fœtus, favorisé par satendance à se placer en position dorsale et par lalaxité de sa peau au niveau du cou. L’œdème estrelié à plusieurs pathologies, dont les malforma-tions cardiaques et les anomalies chromosomiques[Berger, 1999]. En plus de la présence d’un œdème,d’après certaines hypothèses, une anomalie du méta-bolisme avec hypersécrétion des mucopolysaccha-rides serait à l’origine d’une clarté nucale augmentée.L’augmentation de la clarté nucale est aussi associéeà la présence d’un hygrome cystique attribuable àdes problèmes de circulation lymphatique et veineuseau niveau des veines jugulaires, et elle témoignesouvent d’autres anomalies congénitales [Stewart etMalone, 1999].

5.1 Efficacité de la mesure de la clarté nucale

La mesure de la clarté nucale s’effectue entrela 10e et la 14e semaine de gestation. Lorsqu’elle estégale ou supérieure à 3 mm ou qu’elle dépasse le95e ou le 99e centile pour l’âge de la gestation, elleindique un risque élevé de syndrome de Down ainsique d’autres aneuploïdies et malformations fœtales[Devine et Malone, 1999]. La définition de la clarténucale n’est pas uniforme dans la littérature, ce qui

rend difficile la synthèse des résultats des études.Selon l’étude, le seuil de risque est fixé entre 2,5 mmet 4 mm. L’utilisation d’un seuil fixe n’est pas appro-priée dans le cas des grossesses normales, en raisonde l’augmentation physiologique de la clarté nucaleentre la 9e et la 14e semaine de grossesse. L’adoptiond’un seuil variable selon la semaine de grossessepermet d’améliorer la performance du dépistage etde diminuer les résultats faux positifs [Faraut et al.,1999; Nicolaides et al., 1996; Pajkrt et al., 1995].

Dans le cas de grossesses gémellaires, il estpossible de mesurer la clarté nucale de chaquefœtus. Dans le cas de grossesses bichoriales, le risqueest calculé pour chaque fœtus, indépendamment.Dans le cas de grossesses monochoriales, il n’existepas à l’heure actuelle de données permettantd’établir laquelle des deux mesures doit servir àétablir le risque [Senat et al., 2001].

La mesure de la clarté nucale exige une tech-nique standardisée qui garantisse sa reproductibilité.Elle doit se faire lorsque le fœtus est en position sagit-tale, avec la nuque en position neutre, c’est-à-direlorsque l’angle entre le rachis sagittal et l’occiput estégal à zéro [Whitlow et al., 1998; Senat et al., 2001].Dans un petit nombre de cas, l’examen ne peut passe réaliser ou nécessite plus de temps en raison dela position fœtale qui ne permet pas de mesureradéquatement la clarté nucale. Un examen ultérieurs’avère alors nécessaire. Le matériel utilisé doit êtrede bonne qualité; il doit être muni d’une bouclevisuelle (video-loop function) et de curseurs capablesd’assurer des mesures à une décimale près, ce quisignifie que chaque déplacement d’un curseur ne doitpas dépasser 0,1 mm [Mahieu-Caputo et al., 2002;Nicolaides et al., 2002]. Le taux de réussite et lareproductibilité de la mesure sont analysés plus loindans ce rapport (section 5.2).

L’ÉCHOGRAPHIE PRATIQUÉE

AU PREMIER TRIMESTRE


14

5

Plusieurs études ont examiné la performancede la mesure de la clarté nucale pour ce qui est dudépistage des aneuploïdies au premier trimestre dela grossesse. Certaines d’entre elles présentent letaux de détection et le taux de faux positifs sans tenircompte du risque associé à l’âge maternel (tableau 3),alors que d’autres combinent le risque associé àl’âge maternel et à l’épaisseur de la clarté nucale(tableau 4). Lorsque les études ont présenté les résul-tats selon les deux méthodes décrites pour calculer lerisque, soit la clarté nucale seule ou associée à l’âgematernel, l’étude n’est présentée qu’au tableau 4.

En moyenne, le taux de détection avec lamesure de la clarté nucale est de 66 % dans lesétudes réalisées sur une population mixte ou qui n’apas été sélectionnée, et de 69 % lorsque les étudesportent seulement sur des femmes à risque élevé,c’est-à-dire celles auxquelles on a recommandé l’am-niocentèse ou la biopsie du chorion en raison d’unrisque élevé. Lorsqu’on combine le risque associé à laclarté nucale et celui inhérent à l’âge de la mère, letaux moyen de détection est de 80 %. Il faut toutefoissouligner que le seuil de risque et le taux de fauxpositifs sont différents d’une étude à l’autre.

Dans une revue récente, Stewart et Malonerappellent le problème de la surestimation du taux dedétection lorsque le calcul ne tient pas compte despertes spontanées entre le premier trimestre et leterme. À titre d’exemple, en calculant la prévalencedu syndrome de Down au premier trimestre avec lesdonnées de l’étude de Snijders et de ses collègues,le taux de détection pourrait être de 60 % au lieude 82 % (8,3 % de faux positifs) [Haddow, 1998;Snijders et al., 1998]. Cette remarque est d’autantplus pertinente que l’étude de Snijder et de ses collè-gues a examiné la clarté nucale chez 96 127 fœtusdans une population non sélectionnée, dans 22 centres

du Royaume-Uni. Les 306 échographistes ayant par-ticipé à l’étude utilisaient des normes uniformespour l’évaluation échographique et le calcul du risque[Stewart et Malone, 1999].

Cela expliquerait également la raison pourlaquelle des études de population destinées à vérifierles répercussions du dépistage prénatal du syndromede Down ont montré que, malgré un taux de détec-tion élevé et un taux tout aussi élevé d’interruptions dela grossesse, la prévalence des naissances vivantesavec syndrome de Down ne diminue que légèrement,probablement à cause du dépistage et du diagnosticd’un nombre croissant de cas qui se seraient terminésspontanément entre le moment du diagnostic et leterme [Mutton et al., 1998; De Vigan et al., 1999].En effet, les données présentées par Mutton et sescollègues montrent que, en Angleterre et au pays deGalles, le nombre de cas de syndrome de Downdiagnostiqués en phase prénatale est passé de 321en 1989, à 696 en 1997 (augmentation de 54 %),mais que le nombre de cas diagnostiqués après lanaissance (incluant les naissances vivantes, les morti-naissances et les décès néonatals) est passé de 760en 1989, à 640 en 1997 (diminution de 16 %)[Mutton et al., 1998]. Selon les données du Registredes anomalies congénitales de Paris, 76,3 % des670 cas de syndrome de Down ont été diagnostiquésen phase prénatale entre 1992 et 1997; la préva-lence des naissances avec syndrome de Down estpassée de 9,0 à 7,7 pour 10 000 naissances pendantla même période [De Vigan et al., 1999].

La vérification de l’issue de la grossesse est unautre facteur qui influe sur le taux de détection. Seulesquelques études révélaient cette information dans tousles cas [Kornman et al., 1996; Nicolaides et al., 1994;Taipale et al., 1997; Schwarzler et al., 1999]. Dansles autres, le pourcentage varie entre 83 % et 98 %,

L ’ É C H O G R A P H I E P R A T I Q U É E A U P R E M I E R T R I M E S T R E15


16

Tableau 3Taux de détection du syndrome de Down et taux de faux positifs obtenus avec la mesure

de la clarté nucale effectuée au premier trimestre

Étude Échographie Nbre de fœtus Semaines CN Taux de détection FPde gestation (mm ou Cas détectés/nombre cas %

centile) (%)

Voie Aneu- SDploïdies

POPULATION MIXTE OU NON SÉLECTIONNÉE

Bewley et al., 1995 – 1 127 8-13 ≥ 3 2/5 (40) 1/3 (33) 6

Hafner et al., 1995 TA 1 972 10-13 ≥ 2,5 8/11 (73) 2/4 (50) 1,2

Szabo et al., 1995 TV 3 380 9-12 ≥ 3 43/46 (94) 27/30 (90) 1,6

Kornman et al., 1996 TA 923 ≤ 13 ≥ 3 2/10 (20) 2/7 (29) 4

Taipale et al., 1997 TV 10 010 10-15,9 ≥ 3 18/26 (69) 7/13 (54) 1

Thilaganathan et al., 1997 – 3 604 10-14 – 14/18 (78) 5/7 (71) 5

Hafner et al., 1998 – 4 233 10-13 ≥ 2,5 11/17 (65) 3/7 (43) 1,7

Pajkrt et al., 1998b TA 1 473 10-14 ≥ 3 8/15 (53) 6/9 (67) 2,2

Whitlow et al., 1999* TA + TV 6 443 11-14+6 ≥ 99e 31/40 (78) 15/23 (65) 1

Toutes les études 33 165 68/103 (66)

POPULATION À RISQUE ÉLEVÉ

Savoldelli et al., 1993 TA 1 400 9-12 ≥ 4 19/43 (44) 15/28 (54) 0,4

Nicolaides et al., 1994 TA 1 273 10-13+6 ≥ 3 33/46 (72) 21/25 (84) 4,5

Brambati et al., 1995 TA + TV 1 819 8-15 ≥ 3 13/43 (30) – 4

Comas et al., 1995 TV 453 9-13 ≥ 3 9/18 (50) 4/7 (57) 9,3

Pajkrt et al., 1998a** TA 2 247 10-14 ≥ 3 30/63 (48) 25/36 (69) 4

Acacio et al., 2001 TA/TV 230 10-14 ≥ 2,5 16/23 (70) 9/12 (75) 12,5

Toutes les études 7 422 74/108 (69)

CN : clarté nucale; SD : syndrome de Down; FP : faux positifs; - : non spécifié; TA : échographie par voie transabdominale; TV : échographie par voie transvaginale; TA + TV : échographie par voie transabdominale, et transvaginale si la visualisation n’est pas satisfaisante; TA/TV : échographie par voie transabdominale ou transvaginale.* 1 632 fœtus déjà inclus dans l’étude d’Economides et al., 1998.** L’ajustement de la mesure pour les variations dues à l’âge de la gestation n’améliore pas la performance obtenue.


Tableau 4Taux de détection et de faux positifs obtenus avec la mesure de la clarté nucale effectuée au

premier trimestre (10-14 semaines) combinée à l’âge maternel

Étude Échographie Nbre de fœtus Seuil Taux de détection FP

Cas détectés ( %)

Voie Aneuploïdies SD %


Pandya et al., 1995b* TA + TV 20 381 1 : 100 129/164 (79) 69/86 (80) 4,9

Snijders et al., 1998* TA + TV 96 127 1 : 300§ 521/651 (80) 268/326 (82)(1) 8,3

Theodoropoulos et al., 1998* TA + TV 3 550 1 : 100 19/22 (86) 9/11 (82) 2,61 : 300 21/22 (95) 10/11 (91) 4,9

Pajkrt et al., 1998b TA 1 473 1 : 100 9/15 (60) 7/9 (78) 7,61 : 300 13/15 (87) 9/9 (100) 19

Schwarzler et al., 1999 TA + TV 4 523 1 : 270 18/23 (78) 10/12 (83) 4,7

Thilaganathan et al., 1999 TA 11 398 1 : 200 40/49 (81) 16/21 (76) 4,7

Zoppi et al., 2000** TA + TV 5 210 1 : 100 54/73 (74) 33/47 (70) 4,21 : 300 65/73 (89) 38/47 (81) 11,1

Brizot et al., 2001 TA + TV 2 996 1 : 100 18/22 (82) 9/10 (90) 3,11 : 300 18/22 (82) 9/10 (90) 7,4

Gasiorek-Wiens et al., 2001* TA + TV 21 959 1 : 100 378/484 (78) 167/210 (80) 61 : 300 423/484 (87) 184/210 (88) 13

Michailidis et al., 2001 TA + TV 7 447 – 19/23 (83) 5

Zoppi et al., 2001 TA + TV 10 001 1 : 100 81/110 (74) 49/64 (77) 31 : 300 97/110 (88) 58/64 (90) 9

Toutes les études 185 065 656/819 (80)¶

SD : syndrome de Down; FP : taux de faux positifs; - : non spécifié; TA : échographie par voie transabdominale; TV : échographie par voie transvaginale.* Études multicentriques.** Le moment de la mesure dans cette étude varie entre 10+3 jours et 13+6 jours semaines.(1) Le taux est de 77 % si on fixe le taux de faux positifs à 5 %.§ Si le seuil de risque est une CN > 95e percentile, le taux de détection est de 71 % pour les aneuploïdies et de 72 % pour le SD,

avec 4,4 % de résultats faux positifs.¶ Ce taux moyen a été calculé en considérant les résultats avec un seuil de risque de 1 : 100 pour les études dont plusieurs

seuils de risque ont été présentés.

ou cette donnée n’est pas rapportée. La majorité desétudes utilisent un plan rétrospectif et rapportent seule-ment le suivi de fœtus dont la clarté nucale est plusgrande que le seuil choisi. La définition de ce seuil etles semaines de grossesse au cours desquelles lamesure est réalisée varient d’une étude à l’autre.

Les différences importantes dans le taux dedétection et de faux positifs entre les études s’expli-queraient principalement par la diversité des popu-lations étudiées, le manque de standardisation de latechnique, des variations dans la formation desprofessionnels effectuant les échographies, les méca-nismes de contrôle de la qualité, les techniques écho-graphiques utilisées, la définition du seuil de risque etla qualité du suivi de l’issue des grossesses [Stewartet Malone, 1999]. À la lumière des différences obser-vées entre les études, et tout en faisant ressortir lepotentiel de la clarté nucale mesurée au premiertrimestre de la grossesse en tant que marqueurprécoce du syndrome de Down, les auteurs s’interro-gent sur l’applicabilité du dépistage par échographiepratiquée au premier trimestre en dehors de centresde niveau tertiaire.

La variation dans les résultats obtenus par lesdivers centres ressort aussi dans l’étude de Haddowet de ses collègues, dans laquelle la clarté nucale aété mesurée chez 3 991 fœtus ayant un risque élevéde syndrome de Down, dans 16 centres de diagnosticprénatal aux États-Unis. Le taux de réussite rapportéest de 83 %, variant entre 61 % et 100 % selon lescentres. Le taux de détection moyen des 16 centres,basé sur la mesure de la clarté nucale au-delà du95e centile pour la semaine de gestation, établi pourchaque centre, est de 31 %, avec 5 % de faux positifs,mais il se situe entre 0 % et 100 % entre les différentscentres [Haddow et al., 1998]. La standardisation dela mesure et le contrôle de la qualité permettraientd’assurer une meilleure reproductibilité et précision de

la mesure. Pour ce faire, la Fetal Medicine Foundationa mis en place un système de contrôle de la qualitéqui comprend un enseignement tenant compte del’expérience antérieure des échographistes et unepériode de validation de 50 examens, avec correc-tions et commentaires sur chaque image. Ensuite, uneanalyse statistique semestrielle de la répartition de lamesure de la clarté nucale de chaque échographistepermet de déceler les déviations; le cas échéant,l’analyse des images sélectionnées de façon aléatoirepermet à l’échographiste de corriger sa technique[Senat et al., 2001]. Il faut souligner que dans le casde la plupart des études récentes [Brizot et al., 2001;Gasiorek-Wiens et al., 2001; Zoppi et al., 2001], leséchographistes ont reçu un certificat de compétencede la Fetal Medicine Foundation. Le taux de détectionobtenu dans ces études est excellent, variant entre77 % et 90 %, pour 3 % à 6 % de résultats faux posi-tifs. Ces expériences prouvent que la formation spéci-fique des échographistes et le contrôle de la qualitéjouent un rôle pivot si on veut optimiser le dépistagepar cette technique.

En plus des limites déjà mentionnées, lesétudes montrent des différences quant à la techniqueéchographique employée, soit abdominale, soit vagi-nale, et au temps alloué à l’examen, qui est variableou qui n’est pas rapporté. Dans le cas de populationsnon sélectionnées, la performance de la mesure de laclarté nucale est supérieure si on utilise la voie abdo-minale combinée à la voie vaginale.

En résumé, le but de l’échographie pratiquéeau premier trimestre de la grossesse entre la 10e et la14e semaine est de mesurer la clarté nucale. La clarténucale indique un risque élevé de syndrome de Downou d’autres aneuploïdies lorsqu’elle est ≥ 3 mm(entre 2,5 et 4 mm selon les études) ou qu’elle sesitue au-delà du 95e ou du 99e centile pour l’âgegestationnel. Le taux de détection moyen est de 69 %


18

dans les études incluant des populations à risqueélevé, et de 66 % dans les études incluant des popu-lations mixtes ou non sélectionnées. Il est de 80 %lorsque la mesure de la clarté nucale est combinée àl’âge maternel pour l’évaluation du risque chez lespopulations mixtes ou non sélectionnées. Comme c’estle cas pour les marqueurs sériques, ce taux pourraitêtre inférieur si on tenait compte de la prévalence dusyndrome de Down à terme au lieu de la prévalenceau premier trimestre. Les variations observées entreles études et entre les centres témoignent des diffi-cultés dans l’utilisation de la mesure de la clarténucale en dehors des centres tertiaires ou du contexteexpérimental ou en l’absence d’une formation spéci-fique à la technique.

5.2 Taux de réussite de la technique et

reproductibilité de la mesure de

la clarté nucale

Un grand nombre d’études menées sur laperformance de la mesure de la clarté nucale rappor-tent le taux de réussite dans l’application de la tech-nique et la reproductibilité de cette mesure. La positiondu fœtus est une condition sine qua non de la pré-cision de la mesure, et le temps alloué à l’examen,les compétences des échographistes et la qualité dumatériel peuvent avoir des conséquences sur le tauxde réussite et sur la reproductibilité de la mesure.

Les tableaux 5 et 6 indiquent le taux deréussite et le coefficient de reproductibilité obtenuspar différentes études, en précisant la techniqueéchographique employée ainsi que le temps allouéà l’examen.

Mis à part l’étude de Kornman et de sescollègues, le taux de réussite varie entre 82 % et100 %. Adekunle et ses collaborateurs mentionnentque, pour 846 (15 %) des 5 821 grossesses incluses

dans leur étude, la clarté nucale n’a pas été mesurée,soit parce qu’il n’a pas été possible de le faire, soitque l’examen a été refusé [Adekunle et al., 1999].

Dans certains études, on a limité le tempsalloué à la mesure de la clarté nucale alors que, dansd’autres, les échographistes pouvaient prendre tout letemps qui leur était nécessaire pour l’obtention de lamesure. Dans l’étude de Kornman et de ses collègues,par exemple, on allouait trois minutes supplémen-taires pour mesurer la clarté nucale, soit le temps demesure le plus court de toutes les études recensées quiont utilisé l’échographie par voie transabdominale. Ilest intéressant de constater que les taux de réussite etde détection obtenus dans cette dernière étude, quisont de 58 % et 29 % respectivement [Kornman et al.,1996], représentent les taux les plus faibles ayant étérapportés.

Chung et ses collègues ont calculé le taux deréussite et les variations intra-opérateur en mesurantla clarté nucale avec une technique tridimensionnellepar voie vaginale chez 86 fœtus entre 10 et 14+6 jours

semaines de grossesse. Une mesure satisfaisante a étéobtenue dans tous les cas. La variation intra-opérateura été évaluée pour tous les fœtus avec deux mesures.La différence moyenne entre les deux mesures est de0,002 mm ± 0,124 mm (p = 0,862) [Chung et al.,2000].

Un certain nombre d’études ont calculé uncoefficient de reproductibilité de la mesure, soit intra-opérateur, inter-opérateurs ou inter-curseurs (tableau 6).Un coefficient de reproductibilité égal à 0,40 mmsignifie que si la mesure de la clarté nucale paréchographie TA est égale à 2,2 mm, la vraie valeurpeut être de 1,8 mm ou de 2,6 mm. Ces différencesont des conséquences majeures lors du calcul durisque. Par exemple, pour une femme de 29 ans,une clarté nucale de 2,2 mm correspond à un risque


de 1 : 1853, mais une clarté nucale de 2,6 mm corres-pond à un risque de 1 : 122 [Braithwaite et al.,1995].

Roberts et ses collègues ont observé une faiblereproductibilité de la mesure de la clarté nucale. Dansleur étude, le risque a été modifié dans 9 des 48 casévalués (18,8%) après une deuxième mesure effectuéepar un autre échographiste. Trente mesures ont pré-senté une différence de 1 mm, et quatre une diffé-rence de 2 mm. Après une deuxième mesure prise par

le même échographiste, le risque a été modifié dans 15des 86 cas évalués (17,5%), et 27 mesures ont montréune différence de 1 mm. Après la deuxième évaluationd’une image fixée, dans 16 des 129 cas le risque a étémodifié (12,4%), et 31 mesures ont présenté unedifférence de 1 mm [Roberts et al., 1995].

En résumé, la mesure de la clarté nucale estréalisée de façon satisfaisante dans 82 % à 100 %des cas. Le taux de réussite est de 58 % pour une étudeoù l’on allouait seulement 3 minutes additionnelles


20

Tableau 5Taux de réussite de la mesure de la clarté nucale

Étude Temps alloué à l’examen Semaines de grossesse Échographie Taux de réussite (%)

Hafner et al., 1995 – 10-13 TA 100

Braithwaite et al., 1995 20 minutes 12-13 TA 92TV 90

TA + TV 100

Pandya et al., 1995b – 10-14 TA + TV 100

Kornman et al., 1996 3 minutes additionnelles < 10-14 TA 58

Pajkrt et al., 1998a Illimité 10-14 TA 98

Pajkrt et al., 1998b Illimité 10-14 TA 96

Whitlow et al., 1998 30 minutes 10-14 TA 82 Majorité : 10 minutes – TA + TV 97

Theodoropoulos et al., 1998 – 10-14 TA + TV 100

Kurjak et al., 1999 15-20 minutes 10-14 TV 2-D 853-5 minutes TV 3-D 100

Thilaganathan et al., 1999 – 10-14 TA 90

Chung et al., 2000 5 minutes en moyenne 10-14+6 TV 3-D 100

Gasiorek-Wiens et al., 2001 – 10-14 TA + TV 100

Zoppi et al., 2001 – 10-14 TA + TV 100

TA : échographie par voie transabdominale; TV : échographie par voie transvaginale; – : non spécifié.

pour la mesure de la clarté nucale. Le taux de réus-site est plus élevé dans les études où une échographietransvaginale est pratiquée à la suite d’une mesureinsatisfaisante de la clarté nucale obtenue par voieabdominale; il atteint 100 % lorsqu’on utilise unetechnique transvaginale en 3D. Le coefficient dereproductibilité varie entre 0,22 mm et 1,04 mmparmi les études, et ces variations ont des consé-quences majeures dans le calcul du risque. Lamajorité des études sur la performance de la mesurede la clarté nucale ne rapportent pas le taux derépétition des mesures.

5.3 Rôle de la mesure de la clarté nucale

dans le dépistage d’autres pathologies

fœtales

La clarté nucale augmentée, c’est-à-dire égaleou supérieure à 3,5 mm au premier trimestre de la

grossesse, serait associée dans la majorité des cas àdes problèmes fœtaux, indépendamment du résultatdu caryotype [Cha’Ban et al., 1996; Bilardo et al.,1998; Brady et al., 1998; Adekunle et al., 1999;Senat et al., 2002]. Les résultats des études ayantexaminé cette question sont résumés au tableau 7. Laprévalence des anomalies fœtales dans la populationest relativement basse, et bien qu’elle semble aug-menter lorsque la mesure de la clarté nucale augmente,on ne peut pas encore tirer de conclusions définitives[Souka et al., 1998].

Par ailleurs, une augmentation de la clarténucale pourrait être aussi associée à un risqued’avortement spontané plus élevé (2,9 % contre 1,7 %)[Bewley et al., 1995]. Pajkrt et ses collègues ont ana-lysé la relation entre la mesure de la clarté nucale etl’issue de la grossesse dans le cas de 2 088 fœtus ayantun caryotype normal et sans anomalie de structure.


Tableau 6Coefficient de reproductibilité de la mesure de la clarté nucale

Étude Temps alloué à l’examen Semaines de grossesse Échographie Coefficient de

reproductibilité

Pandya et al., 1995a – 10-14 TA 0,54 mm (intra-opérateur)0,62 mm (inter-opérateurs)0,58 mm (inter-curseurs)

Braithwaite et al., 1995 20 minutes 12-13 TA 0,40 mm20 minutes TV 0,22 mm

Taipale et al.., 1997 – 10-15,9 TV 0-0,25 mm (intra-opérateur)0-0,3 mm (inter-opérateurs)

Whitlow et al., 1998 20 minutes 11+2-14+5 TA 0,48 mm (neutre)0,70 mm (flexion)

1,04 mm (extension)

Schwärzler et al., 1999 – 10-14 TA + TV 0,35 mm (intra-opérateur)0,38 mm (inter-opérateurs)

TA : échographie par voie transabdominale; TV : échographie par voie transvaginale; – : non spécifié

Les résultats montrent que le ratio de vraisemblance(likelihood ratio) des avortements spontanés augmenteà mesure que la clarté nucale augmente. Pour lesmesures de clarté nucale de moins de 3 mm, ce ratioest de 1,2. Entre 3,0 et 3,9 mm, il est de 3,1, et lorsquela clarté nucale est de 4 mm et plus, le ratio atteint 6,8.La plupart des avortements spontanés ont été observésau sein du groupe des fœtus dont la clarté nucaleétait de 3 mm et plus. Pour expliquer ces résultats,

on a émis comme hypothèse que la clarté nucale aug-mentée pourrait caractériser les fœtus ayant un caryo-type normal, mais aussi une probabilité plus élevée dedécéder in utero à cause de malformations cardia-ques. L’avortement spontané de ces fœtus serait attri-buable à l’anomalie cardiaque et non au procédédiagnostique (amniocentèse ou biopsie choriale).En outre, une clarté nucale augmentée identifieraitdes fœtus instables au niveau de l’hémodynamique


22

Tableau 7Suivi des fœtus ayant un caryotype normal, mais dont la mesure de la clarté nucale

est augmentée

Étude Durée du suivi Nombre de fœtus avec clarté nucale > 3,5 mm

Nbre de mois Caryotype Caryotype normal

anormal normal

Cha’Ban et al., 1996 4-32 26/54 28/54 Nés vivants, développement physique et mental normal : 19/28 (68%)(48%) (52%) Malformations détectées en phase prénatale : 7/28 (25%)

Pertes fœtales : 2/28 (7%)

Bilardo et al., 1998 – 25/74 49/74 Nés vivants sans anomalie : 32/49 (65 %)(34 %) (66 %) Anomalies diverses : 11/49 (22 %)

Avortements, mortinaissances et décès néonatals : 6/49 (12 %)

Brady et al., 1998 6-42 – 90 Anomalies majeures : 9/90 (10 %)Anomalies mineures : 14/90 (16 %)Perdus de vue : 1/90 (1 %)

Adekunle et al., 12-38 15/53 38/53 Nés vivants sans anomalie : 16/38 (42 %)1999 (28%) (72%) Nés vivants, malformations détectées en phase prénatale: 7/38 (18 %)

Pertes fœtales : 7/38 (18 %)Perdus de vue : 8/38 (21 %)

Senat et al., 2002 12-72 71/160 89/160 Nés vivants sans anomalie : 48/89 (54 %)(44%) (56%) Nés vivants, malformations détectées en phase prénatale : 6/89 (7%)

Malformations diagnostiquées à la naissance : 4/89 (4 %)Retard du développement neurologique : 4/89 (4 %)Problèmes orthopédiques légers : 2/89 (2 %)Pertes fœtales : 17/89 (19 %)Perdus de vue : 8/89 (9 %)

à cause d’une décompensation cardiaque tempo-raire : ces fœtus ne résisteraient pas au stress desprocédés diagnostiques [Pajkrt et al., 1999].

Hyett et ses collaborateurs ont analysé l’utilitéde la mesure de la clarté nucale entre la 10e et la14e semaine de grossesse pour le dépistage des mal-formations cardiaques. La clarté nucale a été mesuréeen utilisant l’échographie abdominale, suivie d’une écho-graphie vaginale lorsque la mesure n’a pas été pos-sible par voie abdominale. L’issue des 31162 grossessesuniques a été extraite des banques de données infor-matisées. Le calcul de la sensibilité et de la spécificitéexclut 323 grossesses où une anomalie chromoso-mique a été détectée, ainsi que 317 cas d’avortementsspontanés, tout comme les 1 368 grossesses pour les-quelles on n’avait pas d’informations sur l’issue de lagrossesse. Les résultats montrent que 56 % des malfor-mations cardiaques majeures sont associées à unemesure de la clarté nucale au-delà du 95e centile[Hyett et al., 1999]. Il faut noter que le coût dudépistage pourrait être considérablement augmenté sitous les fœtus ayant un caryotype normal mais uneclarté nucale augmentée devaient par la suite êtresoumis à des examens plus spécialisés, telle l’échocar-diographie fœtale. À ce jour, une seule étude a étépubliée sur l’utilité diagnostique de l’échocardiogra-phie transvaginale chez les fœtus dont la mesure de laclarté nucale était supérieure au 95e centile. Lors decette étude, on a obtenu une sensibilité de 88 % et unespécificité de 97 % pour le diagnostic des malforma-tions cardiaques [Haak et al., 2002].

En résumé, une augmentation de la clarténucale chez le fœtus dont le caryotype est normalpeut renseigner sur la présence d’autres malfor-mations ou maladies fœtales, spécialement desmalformations cardiaques. Par ailleurs, le risqued’avortement spontané parmi les fœtus dont le caryo-type est normal s’accroît proportionnellement à l’aug-mentation de la clarté nucale.


La combinaison des marqueurs sériques etéchographiques du premier trimestre peut améliorersensiblement la performance du dépistage précoce dusyndrome de Down et d’autres aneuploïdies [Stewartet Malone, 1999]. Nous avons passé en revue les étudesprospectives et rétrospectives ayant examiné les tauxde détection et de faux positifs du dépistage combiné,c’est-à-dire le dosage des marqueurs sériques et lamesure de la clarté nucale au premier trimestre. Cesétudes sont décrites au tableau B-3 (annexe B).

Les tableaux 8 et 9 présentent, respective-ment, les résultats obtenus lors des études prospec-tives et rétrospectives.

Les études ont été effectuées sur des popula-tions différentes quant au risque de syndrome deDown et d’aneuploïdies. Une seule étude présente endétail l’issue de la grossesse [Benattar et al., 1999],et deux autres l’ajustement du taux de détection enconsidérant les pertes fœtales spontanées entre lepremier trimestre et le terme [Biagiotti et al., 1998;Krantz et al., 2000]. Elles rapportent le taux dedétection observé avec la mesure de la clarté nucaleet du dosage de la PAPP-A et de la β-hCG, ainsi quel’âge maternel [Orlandi et al., 1997; De Biasio et al.,1999; De Graaf et al., 1999], ou estimé auprèsd’une population sur la base des mesures effectuéeset de la distribution des naissances par âge maternel[Orlandi et al., 1997; Wald et Hackshaw, 1997;Biagiotti et al., 1998; Benattar et al., 1999; Spenceret al., 1999; Krantz et al., 2000]. Deux étudesprospectives ont combiné la clarté nucale, le dosagede la β-hCG libre et l’âge maternel [Noble et al.,1996; Scott et al., 1996]. L’étude de Noble et de sescollègues exclut les cas d’avortements spontanés(n = 10) et d’interruptions volontaires de la grossesseà la suite d’un diagnostic de malformation fœtale(n = 14). Les données concernant la mesure de laclarté nucale sont celles d’une étude publiée par

Brizot et ses collaborateurs en 1995 [Noble et al.,1996]. L’étude publiée par Scott et ses collègues en1996 ne fait pas mention des exclusions ni de pertesau suivi. Malgré ces différences méthodologiques, letaux de détection varie entre 85 % et 100 %, pour untaux de faux positifs allant de 3,3 % à 14 % dans lesétudes prospectives, et entre 76 % et 89 % (taux defaux positifs 5 %) dans les études rétrospectives.

Krantz et ses collaborateurs ont utilisé unetechnique à base de sang séché sur papier filtre pourle dosage des marqueurs sériques. Tous les cas detrisomie 18 ont été détectés (13/13). Cette étudeprésente le taux de détection ajusté pour les pertesfœtales spontanées. De plus, les auteurs minimisent lebiais de surestimation provoqué par le fait qu’on n’apas pu retracer tous les cas de syndrome de Down àla naissance, puisque les cas recensés à la naissancecorrespondent au nombre de cas attendus [Krantz etal., 2000]. L’utilisation du papier filtre revêt un intérêtparticulier dans l’organisation d’un programme dedépistage, puisque le transport des échantillons fraispeut affecter les concentrations des marqueurs séri-ques et augmenter le taux de faux positifs [Massé etal., 2000]. Toutefois, l’utilisation de spécimens desang séché sur papier filtre augmente l’imprécisiondes dosages des marqueurs et diminue donc, théori-quement, la performance du dépistage. Pour l’instant,cette technique s’utilise de façon limitée dans toutesituation de dépistage de masse où on peut tolérer unniveau élevé d’imprécision, par exemple pour ledépistage néonatal de la phénylcétonurie. Dans tousles cas, il faut valider l’exactitude du dépistage aprèscomparaison avec des techniques traditionnelles[O’Broin et al., 1995; Adam et al., 2000].

Dans leur étude rétrospective publiée en1998, Biagiotti et ses collègues ont estimé un taux dedétection de 75,8 %. Ils ont également calculé que, sitous les fœtus atteints susceptibles d’être avortés

LE TEST COMBINÉ : COMBINAISON DES MARQUEURS SÉRIQUES

ET ÉCHOGRAPHIQUES DU PREMIER TRIMESTRE


24

6

spontanément (44 %) avaient été détectés au premiertrimestre, le taux de détection attendu aurait été de57 % [Biagiotti et al., 1998].

Wald et Hackshaw ont combiné les donnéesde trois études, soit 1) la mesure de la clarté nucalechez 86 fœtus atteints du syndrome de Down

L E T E S T C O M B I N É : C O M B I N A I S O N D E S M A R Q U E U R S S É R I Q U E S E T É C H O G R A P H I Q U E S D U P R E M I E R T R I M E S T R E

25

Tableau 8Études prospectives ayant examiné le taux de détection et de faux positifs de la combinaison

de marqueurs sériques et échographiques visant le dépistage du syndrome de Down

au premier trimestre

Étude Seuil Nbre de Semaines Test Taux de détection FP

fœtus de gestation Cas détectés ( %) (%)


Benattar et al., 1999 1 : 250 1 656 12-14 Échographie TA 5/5 (100)* 9,7AFP, β-hCG libre

Âge maternel

De Biasio et al., 1999** 1 : 350 1 467 10-13+6 Échographie TA 11/13 (85) 3,3PAPP-A, β-hCG libre

Âge maternel

Krantz et al., 2000 1 : 270 5 809 10+4-13+6 Échographie¶ (91) 5PAPP-A, β-hCG libre (70) 1,4

Âge maternel

POPULATION À RISQUE ÉLEVÉ

Noble et al., 1996 – 2 561 10-13 Échographie TA (85) 5β-hCG libre

Âge maternel

Scott et al., 1996 1 : 250 302 10-13 Échographie TA (87,5) 14β-hCG libre

Âge maternel

Orlandi et al., 1997 1 : 380 744† 9-13+4 Échographie TA (87) 5PAPP-A, β-hCG libre

Âge maternel

FP : taux de faux positifs; TA : échographie par voie transabdominale.* Aneuploïdies : taux de détection de 7/7.** On a recommandé à 704 femmes (48 %) un procédé diagnostique à cause de leur âge avancé.¶ Selon le protocole de la Fetal Medicine Foundation, et pratiquée par un échographiste formé par cette institution.† 2 010 femmes enceintes ont participé à l’étude, mais seulement 744 ont été soumises à une échographie.

[Pandya et al., 1995b]; 2) le dosage de la PAPP-A etde la β-hCG chez 77 fœtus atteints du syndrome deDown et chez 385 non atteints [Wald et al., 1996b];et 3) la mesure de la clarté nucale chez 561 fœtusnon atteints du syndrome de Down [Schuchter et al.,1997]. Le taux de détection obtenu est de 80 % (5 %de faux positifs) en combinant l’âge maternel, laclarté nucale et les marqueurs sériques, et après avoirajusté les taux de détection de chacune des étudespour les pertes fœtales spontanées entre le premiertrimestre et le terme [Wald et Hackshaw, 1997].Toutefois, les auteurs indiquent que l’association entreles résultats des marqueurs et les pertes fœtales spon-tanées doit encore être démontrée.

L’étude de Spencer et de ses collaborateursdécrit les résultats obtenus dans une clinique multidis-ciplinaire de dépistage prénatal où tous les examenset l’estimation du risque ont été réalisés lors d’unevisite d’une durée de une heure (one stop clinic )entre le début de juin 1998 et la fin de mai 1999.Outre les résultats indiqués au tableau 9, il estintéressant de noter que 97,6 % (4 088/4 190) desfemmes ont accepté de participer au dépistage aupremier trimestre. Par ailleurs, 6,1 % (257/4 088)des femmes se sont présentées trop tard pour undépistage au premier trimestre et ont bénéficié d’undépistage au deuxième trimestre. De plus, 91 femmesont été dirigées vers la clinique par d’autres centres


26

Tableau 9Études rétrospectives ayant examiné le taux de détection et de faux positifs de la combinaison

de marqueurs sériques et échographiques visant le dépistage des aneuploïdies et du syndrome

de Down au premier trimestre

Étude Nbre de fœtus Semaines de gestation Test Taux de détection FP

(%) (%)

Wald et Hackshaw, – 10-14 Échographie TA 80 51997 β-hCG libre, PAPP-A

Âge maternel

Biagiotti et al., 1998 232 10-13 Échographie TA 75,8 5β-hCG libre, PAPP-A

Âge maternel

De Graaf et al., 1999 292 9-15 Échographie TA 82 5β-hCG libre, PAPP-A

Spencer et al., 1999 1 156 10-14 Échographie 89 5β-hCG libre, PAPP-A 70 1

Âge maternel

Spencer et al., 2000c 4 190 10+3-13+6 Échographie 86 (SD) 6,7β-hCG libre, PAPP-A 100 (T18/13)

Âge maternel

SD : syndrome de Down; T18/13 : trisomies 18 et 13; TA : échographie par voie transabdominale.

hospitaliers après la 14e semaine de grossesse. Autotal, 348 femmes (8 %) ont bénéficié d’un dépistageau deuxième trimestre [Spencer et al., 2000c].

Par ailleurs, Zimmermann et ses collèguesont calculé le taux de détection des anomalies chro-mosomiques sur 1 151 grossesses comprenant 23 casd’aneuploïdie, dont 4 de syndrome de Down. Letaux de détection avec le dosage de la PAPP-A et lamesure de la clarté nucale est de 39 % (FP = 2 %)[Zimmermann et al., 1996].

Rozenberg et ses collègues ont publié toutrécemment les résultats d’une étude française, pros-pective et multicentrique, conduite sur la combinaisonde la mesure de la clarté nucale entre la 12e et la14e semaine de grossesse et le dosage des marqueurssériques entre la 14e et la 17e semaine. Presque9 500 femmes ont participé à l’étude, mais 5 506 ontété soumises à deux dépistages. Les résultats de l’étudemontrent que la combinaison des deux méthodesde dépistage conduit à un taux de détection de 80 %avec 5 % de faux positifs [Rozenberg et al., 2002].Une autre étude prospective et multicentrique,FASTER Trial (First and Second Trimester Evaluationof Risk for aneuploidy), est en cours aux États-Unis.Quelque 62 000 femmes participant à l’étude serontsoumises à un dépistage prénatal au premier et audeuxième trimestre dans le but de comparer l’effica-cité des deux méthodes. Le dépistage au premiertrimestre (10-14 semaines) comprend la mesure dela clarté nucale combinée à l’âge maternel et auxtaux sériques de PAPP-A et de β-hCG. Au deuxièmetrimestre, le dépistage est réalisé après 15 à 18 se-maines de gestation à l’aide du quadruple marqueur(AFP, uE3, hCG et inhibine A)2. Le recrutement despatientes à l’essai FASTER Trial se poursuivait en 2002.

L’étude SURUSS (Serum, Urine and Ultrasound Screen-ing Study) est en cours en Europe. Son objectif estd’évaluer l’efficacité, la sécurité et l’efficience desmarqueurs sériques, urinaires et échographiques aupremier et au deuxième trimestre ainsi que leurspossibles combinaisons [Stewart et Malone, 1999].Tant que les résultats de ces études ne seront pasdisponibles, la combinaison des marqueurs sériqueset échographiques notés au premier trimestre devraitêtre considérée comme expérimentale [Alton et al.,2001; Stewart et Malone, 1999].

En résumé, les données publiées sur lacombinaison des marqueurs sériques et échogra-phiques relevés au premier trimestre rapportent destaux de détection se situant entre 76 % et 100 %.Toutefois, à ces taux de détection, cette méthodecombinée ne permet pas de réduire le nombre defaux positifs. À un taux de détection de 70 %, il seraitpossible d’obtenir 1 % de faux positifs. Toutefois,le taux de détection pourrait être moindre si l’issue dela grossesse était connue pour tous les cas et si lesavortements spontanés étaient inclus dans le calcul.Deux études prospectives et multicentriques sontactuellement en cours aux États-Unis et en Europe;elles visent à comparer, notamment, la performancedu dépistage entre le premier trimestre et le deuxièmetrimestre.

L E T E S T C O M B I N É : C O M B I N A I S O N D E S M A R Q U E U R S S É R I Q U E S E T É C H O G R A P H I Q U E S D U P R E M I E R T R I M E S T R E

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2. Données sur le projet FASTER disponibles à : http://www.firsttrimester.org/ (page consultée le 28 février 2002).

En raison de l’incertitude quant à la méthodede dépistage à privilégier et au moment propice àson utilisation durant la grossesse et en raison dutaux élevé de faux positifs, Wald et ses collègues ontproposé une méthode intégrant les résultats dudépistage au premier et au deuxième trimestres. Laméthode consiste à combiner le risque révélé par ledépistage au premier trimestre (marqueurs sériqueset échographiques) et celui révélé au deuxièmetrimestre (marqueurs sériques) [Wald et al., 1999].Selon Cuckle, il y a plusieurs façons d’intégrer diffé-rentes méthodes de dépistage. Une méthode consisteà effectuer toutes les mesures, sans dévoiler les résul-tats, jusqu’à ce que tous les tests soient exécutés etqu’un risque ait pu être calculé. Une approcheséquentielle est aussi possible : on dévoile les résultatsde chaque test au fur et à mesure qu’ils sont obtenus,et on ne passe au test suivant que si le précédentindique un risque élevé. La méthode séquentielle uti-lisée au premier et au deuxième trimestre est moinsefficiente, mais elle évite le problème du temps d’at-tente, et permet soit de rassurer immédiatement lapatiente, soit de lui permettre de décider de l’inter-ruption de la grossesse plus précocement [Cuckle,2001]. Par ailleurs, plusieurs centres utilisent unevariante de la méthode séquentielle, qui consiste àeffectuer le dépistage au deuxième trimestre pourtoutes les femmes qui n’ont pas eu de diagnosticprénatal au premier, puisqu’elles ont été classéesdans le groupe à bas risque après le dépistage. Ceclassement n’est pas délibéré, mais résulte plutôt dufait que l’échographie et les tests sériques sont réa-lisés par des organisations différentes, de façon noncoordonnée. De ce fait, les femmes obtiennent deuxrésultats indépendants, mais le calcul du risque dudeuxième est faux, puisqu’on n’a pas tenu compte durisque faible calculé au premier trimestre. Puisquecette approche surévalue le risque au deuxièmetrimestre, et augmente donc considérablement le

nombre de faux positifs [Hackshaw et Wald, 2001b],elle est à proscrire. L’ajout d’un deuxième ou d’untroisième test dans le cas des femmes dont le risquecalculé est à la limite permet de réduire le taux defaux positifs, sans toutefois améliorer beaucoup letaux de détection [Cuckle 2001].

Hackshaw et Wald ont analysé les avantageséventuels de rapporter des résultats partiels lors destests combinés ou intégrés. En effet, lorsque le testcombiné ou intégré est envisagé, il faut se demandersi le risque calculé sur la base de la mesure de laclarté nucale et de l’âge maternel seulement est assezélevé pour rester inchangé, quels que soient les tauxdes marqueurs sériques. L’avantage de cette approcheest la possibilité de communiquer immédiatement àla femme enceinte un résultat après la mesure de laclarté nucale, en lui évitant ainsi le désagrément deune ou de deux prises de sang. De la même façon,dans les centres qui offrent le test intégré, on s’inter-roge si un résultat partiel, utilisant seulement le dépis-tage au premier trimestre, peut indiquer un risqueassez élevé, et qui resterait élevé indépendammentdes résultats du dépistage au deuxième trimestre[Hackshaw et Wald, 2001a].

L’étude a utilisé les données publiées sur480 grossesses avec fœtus atteint et sur 96839 gros-sesses avec fœtus non atteint. Le test intégré s’estavéré le plus précis, avec 0,8 % de résultats faux posi-tifs, pour un taux de détection de 85 %, comparati-vement à 18,2 % de faux positifs pour la mesure dela clarté nucale seule, et à 4,9 % pour le test combiné(premier trimestre seulement). Dans le cas du dépis-tage intégré, c’est seulement chez 0,69 sur 1 000 fem-mes dépistées qu’on aurait un risque supérieur à1 sur 2, basé sur la clarté nucale, l’âge maternel etle dosage de la PAPP-A (premier trimestre), et quece risque élevé se maintiendrait après un dépistageau deuxième trimestre avec quatre marqueurs (à savoir

LE TEST INTÉGRÉ

(PREMIER ET DEUXIÈME TRIMESTRES DE LA GROSSESSE)


28

7

AFP, uE3, hCG totale et inhibine A). Le rapportpartiel des risques estimés n’est pas avantageux.De plus, comme il est difficile de rapporter le résultatseulement dans les cas à haut risque, la plupart desfemmes auront à considérer deux risques durantleur grossesse, ce qui génère de la confusion et del’insatisfaction. De la même façon, le recours à undeuxième test, lorsque le premier est négatif,conduirait à une estimation incorrecte du risque, saufsi le calcul est corrigé pour les fœtus déjà identifiéslors du test précédent [Hackshaw et Wald, 2001a].

Le taux de détection estimé par Wald et sescollègues est de 85 %, mais avec un taux de résultatsfaux positifs de 0,9 %, ce qui diminue considérable-ment le nombre d’amniocentèses et le risque associéde perte fœtale iatrogène. Il s’agit d’une étude « théo-rique », où la performance des différents marqueursest combinée dans des modèles mathématiques pour« estimer » la performance pouvant être obtenuethéoriquement. La performance du test intégré reposesur l’hypothèse qu’il n’y a pas de corrélation entreles marqueurs utilisés au premier et au deuxièmetrimestre [Wald et al., 1999]. De Biaiso et ses colla-borateurs ont examiné la corrélation entre les mar-queurs sériques du premier et du deuxième trimestresans trouver de résultats significatifs, exception faited’une corrélation positive entre la β-hCG libre dupremier trimestre et la hCG du deuxième trimestre[De Biaiso et al., 2000].

Par ailleurs, Herman et ses collègues ont étu-dié le chevauchement et le degré de corrélation entrela mesure de la clarté nucale au premier trimestre etle triple marqueur du deuxième trimestre dans le casde 508 grossesses uniques considérées comme àbas risque d’aneuploïdie, sans trouver de corrélationsignificative. Les deux tests seraient complémentaires,et il faudra de nouvelles études pour trouver laméthode la plus efficace pour les combiner, afin de

réduire au maximum le taux de faux positifs [Hermanet al., 2000].

Michailidis et ses collègues ont évalué l’effi-cacité du dépistage prénatal du syndrome de Downpar une échographie réalisée au premier trimestre,suivie du dosage des marqueurs sériques au deuxièmetrimestre, lors d’une étude rétrospective menée chez7 447 femmes enceintes n’ayant pas été spécifique-ment sélectionnées, dont 4 864 ont été soumises à undosage de marqueurs sériques au deuxième trimestre.Les marqueurs sériques dosés au deuxième trimestreont identifié la moitié des fœtus atteints du syndromede Down qui n’avaient pas été détectés au premiertrimestre, mais la prévalence des fœtus atteints étaittrès basse au deuxième trimestre en raison du dépis-tage antérieur [Michailidis et al., 2001].

Un projet de démonstration de l’efficacité dutest intégré (premier et deuxième trimestres) est encours dans deux hôpitaux de l’Ontario. Les résultatsde l’évaluation initiale indiquent un taux de résultatspositifs de 2 % pour le syndrome de Down, et de 2 %pour les malformations ouvertes du tube neural. Lesfemmes enceintes qui accoucheront dans ces deuxhôpitaux sont invitées à participer au dépistage parle test intégré au lieu du dépistage sérique offert audeuxième trimestre en Ontario. Le test intégré inclut ledosage sérique de la PAPP-A et la mesure de la clarténucale au premier trimestre (entre 10 et 14 semaines)ainsi que le dosage du triple marqueur (AFP, œstriolet hCG) au deuxième trimestre (entre 15 et 18 se-maines). Le résultat du dépistage est transmis à lafemme enceinte seulement après le dosage du triplemarqueur [Summers et al., 2000; Prenatal ScreeningPrograms in Ontario, 2001]. Le FASTER Trial etl’étude SURUSS apporteront aussi des informationssur l’efficacité de l’intégration des tests des premier etdeuxième trimestres, et permettront d’élucider lesavantages d’une approche séquentielle, le cas échéant.

L E T E S T I N T É G R É ( P R E M I E R E T D E U X I È M E T R I M E S T R E S D E L A G R O S S E S S E )29

En résumé, le test intégré (premier et deuxièmetrimestres de la grossesse), c’est-à-dire le dosage desmarqueurs sériques et la mesure de la clarté nucaleau premier trimestre, suivis du dosage des marqueurssériques au deuxième trimestre, permettrait l’identifi-cation de 85 % des cas de syndrome de Down, avecmoins de 1 % de résultats faux positifs. Puisqu’il inclutle dosage de l’AFP, le test intégré permet égalementle dépistage des malformations ouvertes du tubeneural. Hormis les performances techniques, il fautsouligner que le dépistage intégré s’étend sur cinqsemaines, ce qui correspond à une longue périodeanxiogène pour les femmes enceintes. Un dévoi-lement séquentiel des résultats évite le problème del’attente prolongée des résultats, et permet soit derassurer la femme immédiatement, soit d’interrompreplus précocement la grossesse, mais cette méthodeest moins performante. D’une part, l’interprétationindépendante de chaque composante peut augmenterde façon importante les faux positifs. D’autre part, sion effectue un dépistage au deuxième trimestre chezles femmes dont le risque a été calculé au premiertrimestre, le calcul du risque au deuxième trimestredoit tenir compte des résultats du premier trimestre. Sile premier test a eu une performance de détectionimportante, le nombre de fœtus qui reste à détecterpar les tests ultérieurs est abaissé, rendant ces dernierspeu efficients.


30

L’hormone gonadotrophine chorionique, sessous-unités et ses métabolites augmentent aussi dansl’urine maternelle dans les cas de grossesses avecfœtus atteint du syndrome de Down. La fraction β-corede cette hormone et l’œstriol urinaire ont été étu-diés en tant que marqueurs urinaires au deuxièmetrimestre de la grossesse, seuls ou combinés avec desmarqueurs sériques ou échographiques [Bahado-Singh et al., 1998; Bahado-Singh et al., 1999a;Bahado-Singh et al., 1999b; Bahado-Singh et al.,1999c; Cole et al., 1999a; Cuckle et al., 1999; Hsuet al., 1999]. Ces techniques pourraient avoir unesensibilité comparable à celle des marqueurs sériquesdu deuxième trimestre, mais elles sont encore austade expérimental.

Cole et ses collaborateurs ont examiné ledosage urinaire de l’hCG hyperglycosilée et de l’hCGtotale entre la 11e et la 22e semaine de grossesse. Ilsont obtenu un taux de détection du syndrome deDown de 79 %, avec 5 % de faux positifs. Les auteurssoulignent l’intérêt d’un test qui peut être utilisé avecune performance élevée durant les deux premierstrimestres de la grossesse ainsi que les avantages dela prise d’un échantillon urinaire, comparativementaux tests sériques. Par contre, ce test ne peut être uti-lisé pour mesurer l’AFP, ni au premier, ni au deuxièmetrimestre [Cole et al., 1999b]. Une étude de suivi,SURUSS Trial (Serum, Urine and Ultrasound ScreeningStudy), est en cours en Europe. Les résultats obtenuspar le dépistage au premier trimestre ne sont pasdévoilés et ne sont pas utilisés dans la pratique cli-nique [Stewart et Malone, 1999]. Ces résultats permet-tront, entre autres, de déterminer l’efficacité desmarqueurs urinaires. Cette technique prometteuse enest encore au stade expérimental, les résultats desétudes montrant une grande variabilité et sa valeurclinique restant à déterminer [Canick et al., 1999].

8LES MÉTABOLITES URINAIRES

L E S M É T A B O L I T E S U R I N A I R E S31

L’incertitude associée au dépistage prénatalet les risques inhérents aux techniques de diagnosticont mené à la mise au point de méthodes dedépistage et de diagnostic plus fiables et moinseffractives. Une de ces méthodes est la recherche decellules fœtales dans le sang maternel. Les informa-tions contenues dans cette section ne sont pas tiréesd’une revue exhaustive de la littérature publiée, maisrapportent les résultats des études les plus récentessur le sujet.

L’utilisation des cellules fœtales circulant dansle sang de la mère à des fins de diagnostic prénatalexige quelques conditions préalables. Tout d’abord,leur nombre doit être suffisamment grand pour per-mettre la réalisation de tests sans ambiguïté. Ensuite,les cellules fœtales doivent provenir de la grossesseen cours, puisque la présence de cellules de gros-sesses antérieures peut modifier les résultats. Fina-lement, les cellules fœtales doivent être présentesdans le sang de toutes les femmes enceintes ou d’uneproportion suffisamment grande pour justifier l’utili-sation du test [Wachtel et al., 2001].

Plusieurs types de cellules d’origine fœtale(cellules du trophoblaste, lymphocytes, granulocyteset érythroblastes) seraient présents dans le sangmaternel durant la grossesse, mais leur rareté et leurfragilité rendent difficiles leur repérage et leur identi-fication [Bianchi, 1999]. Leur présence dans le sangmaternel serait plus élevée dans le cas de fœtusprésentant une aneuploïdie et dans le cas de pré-éclampsie future. L’origine placentaire des cellules dutrophoblaste fait qu’elles présentent une incidence demosaïques de 1 %, et elles ne sont donc pas très utilesdans le diagnostic prénatal [Bianchi, 1999]. Parmiles cellules sanguines, les plus prometteuses semblentêtre les érythrocytes nucléés (érythroblastes). Leurdurée de vie est relativement courte (90 jours) et leurconcentration dans le sang maternel est très basse

[Bianchi, 2000], mais leur nombre serait six fois plusélevé dans les cas de grossesses avec fœtus atteintsdu syndrome de Down [Parano et al., 2001]. Le ratiod’érythrocytes nucléés fœtaux par cellules sanguinesmaternelles nucléées est de 1 : 1x107 à 1 : 1x108. Lesérythrocytes nucléés fœtaux apparaîtraient dans lesang maternel vers la 10e semaine de gestation,permettant ainsi un diagnostic prénatal au premiertrimestre [Bianchi, 1999].

Une étude récemment publiée révèle qu’il estpossible d’identifier à répétition un nombre extrême-ment petit de cellules fœtales parmi des millions decellules maternelles. En effet, on a pu identifier entre2 et 6 cellules fœtales par ml de sang maternelpériphérique entre la 18e et la 22e semaine de gros-sesse chez 12 femmes enceintes âgées de 23 à 33 anset porteuses d’un fœtus mâle dont le caryotype étaitnormal. Ces cellules fœtales identifiées par une tech-nique FISH sont probablement des érythrocytesnucléés, des cellules du trophoblaste et des lympho-cytes. Une fois identifiées, ces cellules peuvent êtresoumises à une analyse moléculaire cytogénétique,et permettre ainsi le diagnostic d’une aneuploïdie[Krabchi et al., 2001].

Al-Mufti et ses collaborateurs ont publié lesrésultats d’une étude visant à examiner le rôle de latechnique FISH réalisée sur du sang maternel enrichipour isoler les cellules fœtales par centrifugation tripledensité et MACS (magnetic-activated cell sorting) dansle dépistage et le diagnostic prénatals d’aneuploïdiesfœtales. L’étude portait sur 230 femmes enceintesse trouvant entre 10 et 14 semaines de gestationd’un fœtus unique, auxquelles on avait recommandéun diagnostic prénatal à cause de leur âge ou d’unrisque élevé détecté par mesure de la clarté nucale.La présence de cellules avec hémoglobine fœtalepositive a pu être démontrée chez 222 femmes(97 %), et chez 142 d’entre elles, le caryotype fœtal

LES CELLULES FŒTALES DANS LE SANG MATERNEL


32

9

était normal. Le caryotype a confirmé le syndrome deDown dans 36 cas, une trisomie 18 dans 24 cas, etune trisomie 13 dans 10 cas. Avec une valeur seuiléquivalente à la présence d’un noyau avec troissignaux dans 5 % des cellules, l’application de latechnique FISH sur le sang maternel enrichi pourisoler les cellules fœtales pourrait diagnostiquer 60 %des cas de syndrome de Down, avec 0 % de résultatsfaux positifs. Un seuil de 3 % permettrait une sensi-bilité de 97 % avec 13 % de faux positifs. Utiliséecomme technique de dépistage, combinée à l’âgematernel et à la mesure de la clarté nucale, cetteméthode pourrait détecter 80 % des cas avec un tauxde faux positifs de 1 % [Al-Mufti et al., 1999].

Une autre approche est basée sur la détec-tion de l’ADN fœtal extra-cellulaire circulant dans lesang maternel, en utilisant la technique de PCR (poly-merase chain reaction). Zhong et ses collègues ontpublié en 2000 une étude qui confirme les résultatsd’études précédentes, à savoir que la quantitéd’ADN fœtal dans le plasma maternel est significa-tivement élevée lorsque le fœtus est atteint d’uneaneuploïdie, particulièrement du syndrome de Down.Il s’agit d’une étude rétrospective, avec analyse deséchantillons de plasma de 58 femmes enceintes, setrouvant en moyenne à 14+4 jours semaines de gesta-tion, et dont 29 portaient un fœtus mâle aneuploïde,et 29 un fœtus mâle euploïde. Les fœtus atteints dusyndrome de Down (15 cas) généraient une quantitéd’ADN circulant deux fois supérieure à celle desfœtus euploïdes. La quantité d’ADN était aussiaugmentée dans les cas de trisomie 13 (3 cas) etd’autres anomalies chromosomiques (4 cas), maispas dans les cas de trisomie 18 (6 cas). Toutefois, lenombre de cas était très limité pour confirmer cesdonnées [Zhong et al., 2000]. Comparativement àl’analyse des cellules fœtales dans le sang maternel,qui nécessite des procédés d’enrichissement de cescellules, l’analyse de l’ADN plasmatique a l’avantage

d’être rapide, fiable et facile à exécuter sur un nombreimportant d’échantillons. La principale limite, à l’heureactuelle, est la non-disponibilité de séquences uni-ques de gènes fœtaux autres que celles liées au chro-mosome Y, qui permettront d’identifier la présence del’ADN fœtal autant chez les fœtus mâles que femelles[Pertl et Bianchi, 2001].

Ces techniques en sont encore au stade expé-rimental, mais leur utilisation pourrait servir non seule-ment au diagnostic prénatal des maladies du fœtus,mais aussi à la détection de certaines maladies dela mère pendant la grossesse, comme l’éclampsie,ou après la grossesse, comme les maladies auto-immunes [Bianchi, 2000].

L E S C E L L U L E S F Œ T A L E S D A N S L E S A N G M A T E R N E L33

Dans ce chapitre, nous ne présentons que lesrésultats de quelques études menées sur le sujet; il nes’agit donc pas d’une revue exhaustive des étudespubliées.

10.1 Préférence pour le dépistage au

premier ou au deuxième trimestre

Kornman et ses collègues ont évalué l’opiniondes femmes concernant les avantages du dépistageau premier trimestre plutôt qu’au deuxième trimestrepar une enquête menée auprès de 181 femmesenceintes qui étaient suivies dans une clinique de soinsprénatals et qui avaient la possibilité de participer audépistage maternel sérique du deuxième trimestre, etauprès de 96 femmes enceintes dirigées vers uneclinique de diagnostic prénatal à cause de leur âge oude leurs antécédents. Les femmes qui ont accepté departiciper au dépistage au deuxième trimestre (69 %)auraient préféré un dépistage au premier trimestre sielles avaient eu le choix. Par contre, celles qui ontrefusé de participer au dépistage (31 %) n’auraientpas accepté non plus le dépistage au premier tri-mestre, leurs objections à cet égard étant les mêmespour les deux périodes. Les avantages attribués audépistage au premier trimestre sont une plus courtepériode d’incertitude, la possibilité d’interrompre lagrossesse avant que les mouvements fœtaux soientperceptibles et que la grossesse soit évidente, et lerisque plus faible de complications associé à l’inter-ruption précoce de la grossesse. Un tiers des femmesauxquelles on avait recommandé un diagnosticprénatal auraient préféré le dépistage au premiertrimestre si on leur en avait donné le choix, pour lesmêmes raisons que celles citées précédemment[Kornman et al., 1997].

Les mêmes avantages du dépistage au pre-mier trimestre ont été soulevés par une enquête réa-lisée aux Pays-Bas auprès de 99 femmes enceintes

âgées de 36 ans et plus. Parmi ces femmes ayantparticipé au dépistage sérique à 16 semaines degrossesse, 82 % auraient préféré un dépistage aupremier trimestre [Weinans et al., 2000].

Mulvey et Wallace ont interrogé 100 femmess’étant montrées prêtes à participer au dépistageprénatal du syndrome de Down lors de leur premièrevisite prénatale, afin de connaître leurs préférences etopinions sur le dépistage au premier ou au deuxièmetrimestre de la grossesse. L’entrevue utilisait un ques-tionnaire structuré avec deux sections, une premièredestinée à évaluer les connaissances sur le syndromede Down et les techniques disponibles de dépistage etde diagnostic, et une seconde visant à explorer lesattitudes et préférences envers le dépistage au premieret au deuxième trimestre. En assumant un taux dedétection égal pour le premier et le deuxième tri-mestres, la majorité des femmes (74/100) préfèrent lamesure de la clarté nucale au premier trimestre auxmarqueurs du deuxième trimestre; elles invoquent laprécocité du dépistage, la possibilité de voir le bébéet de détecter d’autres anomalies, la crainte des testssanguins, et la perception que l’échographie est plusfacile. Les femmes qui préfèrent les marqueurs dudeuxième trimestre (26/100) invoquent plutôt lesrisques associés aux ultrasons ainsi que la précision etla facilité du test. Soixante-neuf femmes choisiraient lamesure de la clarté nucale même si tous les fœtusatteints diagnostiqués au premier trimestre étaientavortés spontanément avant le deuxième trimestre, eninvoquant la possibilité de connaître la cause del’avortement et le désir de savoir si le fœtus est atteintdu syndrome de Down, quelle que soit l’issue de lagrossesse [Mulvey et Wallace, 2000].

10.2 Répercussions des résultats faux positifs

Que ce soit au premier ou au deuxièmetrimestre, l’un des grands désavantages du dépistage

LE POINT DE VUE DES FEMMES

CONCERNANT LE DÉPISTAGE PRÉNATAL


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10

prénatal est le nombre élevé de résultats faux positifs.Parmi les conséquences associées aux résultats fauxpositifs, mentionnons l’anxiété qu’ils peuvent susciterchez les femmes et qui peut se prolonger même aprèsun diagnostic prénatal négatif, le recours à des tech-niques diagnostiques qui risquent de provoquerl’avortement de fœtus non atteints, et l’impact de lamultiplication des tests sur les coûts des soins.

Rausch et ses collègues ont examiné les réper-cussions des résultats faux positifs sur la participationdes femmes au dépistage prénatal lors de grossessesultérieures. L’étude était menée, d’une part, chezun groupe expérimental composé de 108 femmessoumises à un dépistage ayant donné un résultat fauxpositif pour le syndrome de Down ou pour les malfor-mations ouvertes du tube neural lors d’une grossesseantérieure, et, d’autre part, chez un groupe témoinconstitué de 108 femmes dont le dépistage avaitindiqué un résultat négatif, appariées une à uneselon l’âge de la mère au moment de la deuxièmegrossesse. Les auteurs ont conclu que les femmes dugroupe dont le dépistage avait donné un résultat fauxpositif lors d’une grossesse antérieure participaientdans une proportion significativement plus faible audépistage lors d’une grossesse ultérieure (57 % contre79 %, χ2 = 11,27; p = 0,001). Le degré de risque nesemble pas jouer un rôle dans la décision de non-participation, mais on a avancé l’hypothèse de l’in-fluence de l’anxiété provoquée par le résultat fauxpositif [Rausch et al., 2000]. Il s’avère donc importantd’améliorer les techniques de dépistage afin de réduireautant que faire se peut le taux de faux positifs.

De plus, lorsqu’on procède au dépistage aupremier trimestre, il est possible d’utiliser des techniquesdiagnostiques comme l’amniocentèse ou la biopsiedu chorion plus précocement au cours de la grossesse.Or, ces techniques comportent plus de risques que

l’amniocentèse réalisée au deuxième trimestre, d’oùl’importance de la réduction des faux positifs.

10.3 Répercussions des résultats faux négatifs

Peu d’études ont abordé les conséquences psy-chologiques qu’un résultat faux négatif lors du dépis-tage prénatal peut avoir pour les parents d’enfantsatteints du syndrome de Down. Hall et ses collabora-teurs ont examiné cette problématique chez 179 familles(179 mères et 122 pères) d’enfants atteints du syn-drome de Down et répartis comme suit : 86 mères et55 pères ont reçu un résultat faux négatif au dépistageprénatal, 59 mères et 44 pères ne se sont pas fait offrirle dépistage, et 34 mères et 23 pères ont refusé departiciper. Les résultats montrent que les parents ayantreçu un résultat faux négatif ont plus de difficultés às’adapter à leur situation lors de la naissance d’unenfant atteint. Les mères souffrent d’un stress parentalplus important (p = 0,016) et adoptent des attitudesplus négatives envers leur enfant (p = 0,009) que cellesqui ont refusé de participer au dépistage. Autant lesmères que les pères blâment les autres, soit les profes-sionnels de la santé, soit le système de santé en général,du fait d’avoir eu un enfant atteint après un dépistagefaux négatif. La comparaison montre des différencessignificatives autant par rapport au groupe auquel letest n’a pas été offert qu’au groupe de personnes ayantrefusé d’y participer. Malgré ses limites (échantillon nonreprésentatif à cause d’un refus de participation élevé,de nombreuses exclusions dues au manque de concor-dance entre les informations obtenues par les répon-dants et celles du dossier médical, et exclusion desparents d’enfants de moins de deux ans), cette étudepermet d’observer qu’un résultat faux négatif audépistage prénatal peut avoir un effet défavorable surl’ajustement au rôle parental, mesurable de deux à sixans après la naissance de l’enfant atteint [Hall et al.,2000].

L E P O I N T D E V U E D E S F E M M E S C O N C E R N A N T L E D É P I S T A G E P R É N A T A L35

Dans une récente revue systématique,Petticrew et ses collègues ont examiné le rôle desrésultats faux négatifs dans différents programmes dedépistage ainsi que leurs répercussions. D’après lesauteurs, des résultats faux négatifs sont présents danstous les programmes de dépistage, surtout lorsque letest est qualitatif et lorsqu’il peut entraîner une varia-bilité entre les divers observateurs. Ils constatent, parailleurs, que peu d’études portent sur les effets psy-chologiques des résultats faux négatifs. Les études fontaussi référence aux conséquences juridiques (pour-suites pour manque de diagnostic ou pour diagnostictardif, surtout aux États-Unis) et économiques (coûtélevé de traitement des maladies non dépistées ou descas plus graves à cause d’un diagnostic tardif). Il sembley avoir consensus en ce qui concerne les consé-quences des résultats faux négatifs sur la confiancedu public relativement aux programmes de dépis-tage, bien que ces conséquences ne soient pas claire-ment démontrées. Dans une tentative de résoudre lesproblèmes posés par des résultats faux négatifs,Petticrew et ses collègues proposent de mettre l’accentsur les informations transmises aux participants,autant pour ce qui est des avantages du dépistageque de ses limites et conséquences. Il faudrait aussimener des recherches sur les moyens les plus effi-caces d’information des participants, sur l’évaluationdes conséquences psychologiques à long terme desrésultats faux négatifs, et sur les perceptions et atti-tudes du public [Petticrew et al., 2000].

10.4 Attitudes envers le dépistage prénatal

et consentement éclairé

Gekas et ses collègues ont rapporté les résul-tats d’une enquête menée en France en 1997 auprèsde 504 femmes auxquelles on avait recommandél’amniocentèse à la suite d’une indication de risqueélevé selon le triple marqueur du deuxième trimestre

de la grossesse. Rappelons que le dépistage sériqueest pratiqué en France depuis 1989. Le question-naire, composé de 24 questions à choix multiples,explorait les connaissances des femmes sur la préci-sion et l’interprétation du test, leurs connaissances surl’amniocentèse, et leur propension à accepter l’inter-ruption volontaire de la grossesse si le fœtus estatteint du syndrome de Down. Deux cents femmes ontrépondu au questionnaire. Le dépistage prénatal parmarqueurs maternels sériques a été recommandé parun professionnel de santé dans 42,5 % des cas,imposé dans 41,5 % des cas, et prescrit sans leconsentement de la femme dans 16 % des cas. Lesrésultats du dépistage ont été transmis aux femmespar téléphone (54,5 %), par lettre (19 %) ou lors d’unevisite de suivi (26,5 %). La plupart des femmescomprenaient le but du test, soit le dépistage dusyndrome de Down, mais 18,5 % d’entre elles pen-saient que le test pouvait renseigner sur toutes lesmalformations du fœtus. La possibilité d’un résultatfaux négatif était ignorée par la majorité des femmes(67,5 %). Par ailleurs, 60 % des femmes ignoraient lapossibilité d’avoir recours à l’amniocentèse avantqu’un test ne détermine un risque élevé. Le jour mêmede l’amniocentèse, 38,5 % des femmes ignoraient lerisque d’avortement associé à l’intervention. Parailleurs, 71 % des femmes ont jugé inadéquates lesinformations reçues sur le syndrome de Down [Gekaset al., 1999]. Bien que ces résultats ne puissent pasêtre généralisés, ils indiquent que les femmes quiparticipent au dépistage et au diagnostic prénatalsdisposent d’informations insuffisantes.

Une autre enquête réalisée en France auprèsd’une population générale de femmes ayant participéau dépistage par des marqueurs sériques au deu-xième trimestre, et portant sur 1 473 répondantes, amontré les résultats suivants : 90,5 % des répondantesdéclarent que la prescription a été précédée d’un


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entretien; 61,2 % des femmes sont satisfaites de laclarté et de la quantité des explications reçues, et57,6 % estiment qu’elles les ont aidées à prendre leurdécision quant au dépistage; 54,1 % sont satisfaitesdes explications qu’elles ont reçues sur le résultat. Uneamniocentèse a été proposée à 125 femmes; 79,2 %d’entre elles se montrent prêtes à y recourir. L’opinionde ces femmes à propos des explications concernantle résultat du test est similaire à celle des femmes quirefusent l’amniocentèse ou qui n’ont pas encore prisleur décision à cet égard. Ces résultats témoignentde la nécessité d’améliorer et d’adapter les renseigne-ments livrés par les professionnels de santé, en gar-dant à l’esprit le fait que les femmes doivent intégrerrapidement une information complexe avant de pouvoirprendre une décision. L’enquête montre en effet queles femmes sont souvent insatisfaites des informationsqui accompagnent la proposition du test, et surtout laremise du résultat. De plus, ces informations peuventêtre inadéquates pour les aider à prendre une déci-sion éclairée et pour les préparer aux conséquencesdu dépistage une fois leur décision prise. Cependant,on n’a pu établir de relation directe entre la satisfac-tion concernant l’information et l’aide à la décision :l’information peut être considérée comme une aide àla décision même si les explications n’ont pas étécomprises; l’aide à la décision n’a pas la même signi-fication selon que le test est présenté comme un testde routine ou non. Enfin, la prise d’une décision quiserait la « meilleure possible » pour la femme néces-siterait la convergence des préférences des profes-sionnels de la santé en matière d’informations à livrer,des attentes des femmes à cet égard, et de leurspréférences en matière d’implication du professionnelde la santé dans la prise de décision. En conclusion,envisager, dans une optique opérationnelle, l’utili-sation d’outils d’aide à l’information et à la prise dedécision pourrait favoriser l’explicitation des préfé-rences et des attentes [Seror et al., 2001].

Un constat similaire se dégage d’une autreenquête, qui montre que plus de 30 % des femmes neréalisent pas, au moment du dépistage, que le résul-tat peut les obliger à prendre une décision concer-nant la perte du fœtus [Rüegsegger, 2001]. Uneimplantation du dépistage prénatal qui garantiraitl’exercice d’un choix éclairé par les femmes repré-sente un défi majeur en raison du temps nécessaireau conseil génétique [Santalahti et al., 1998].

Moyer et ses collègues ont publié en 1999les résultats d’une étude destinée à élucider lesfacteurs qui peuvent influer sur la décision desfemmes en ce qui concerne le dépistage et le diag-nostic prénatals, et à connaître leurs impressions etleur expérience. Quatre-vingt-une femmes volon-taires ont participé à cette étude, dont six ont faitpartie de la phase pilote. L’étude consistait à tenir desentrevues de groupe d’une durée de deux heures et àadministrer un questionnaire écrit comportant desquestions ouvertes et fermées. Il en est ressorti que laplupart des répondantes considéraient utiles ou trèsutiles les tests de dépistage (98 %) et de diagnostic(93 %) prénatals. Une forte majorité pense égalementqu’il est très important, d’une part d’avoir un enfantqui n’est pas atteint d’un problème comme lesyndrome de Down (77 %), et d’autre part d’évitertout risque d’avorter (83 %). Soixante-quatre pourcent des femmes pensent qu’avoir un enfant atteint dusyndrome de Down constitue une expérience difficile,mais à laquelle elles pourraient faire face, alors quepour 26 % d’entre elles, la naissance d’un enfantatteint du syndrome de Down serait la pire issuepossible de la grossesse. La moitié des femmesseraient prêtes à interrompre la grossesse si le fœtusétait atteint du syndrome de Down, que ce soit aupremier trimestre (55 %) ou au deuxième trimestre(49 %). Les femmes ont fait ressortir les côtés positifsdes tests, soit le fait de pouvoir choisir et décider


et les conseils rassurants, mais aussi les aspectsnégatifs associés à l’anxiété et au manque de choix.Les tests entravent le processus normal de la gros-sesse, et le fait même de leur disponibilité crée unimpératif pour les utiliser. Plusieurs femmes valorisentla possibilité de faire leur propre choix, alors qued’autres préféreraient ne pas avoir à le faire. Le choixdu diagnostic prénatal, avec ses risques inhérents,semble très difficile pour plusieurs femmes. Beaucoupd’entre elles se disent aussi insuffisamment informéessur le syndrome de Down [Moyer et al., 1999].

Al-Jader et ses collègues ont interviewé 35 femmes âgées de moins de 35 ans enceintes de20 semaines, soit une à deux semaines après la findes tests de dépistage prénatal. Les questions étaientsemi-structurées et l’entrevue enregistrée. Cetteenquête visait trois buts : examiner si les femmesenceintes avaient pris une décision informée, baséesur la compréhension du processus de dépistage,explorer les attitudes envers le dépistage maternelsérique et l’interruption volontaire de la grossesse encas de syndrome de Down, et évaluer les modalitésd’amélioration des services de dépistage prénatal. Lamajorité des femmes ont dit ne pas avoir fait un choixéclairé, puisque les tests avaient été présentés commeétant des examens de routine. Les femmes plus scola-risées et ayant déjà eu des enfants semblaient êtremieux informées que les autres. Par contre, le petitgroupe des femmes qui avaient refusé les tests dedépistage prénatal (5 sur 35) étaient les plus scola-risées et avaient un statut social plus élevé. Il ne s’agitpas d’un échantillon représentatif de toutes les femmesenceintes de la région, et on ne peut par conséquentgénéraliser les résultats [Al-Jader et al., 2000].

En Ontario, 60 femmes ont participé à uneétude qualitative, par des entrevues semi-structuréessuivant la méthode des groupes de discussion(focus groups), qui visaient à explorer les opinions

et expériences des femmes concernant le dépistagesérique. Les résultats de cette étude soulignent l’impor-tance que les femmes attachent à la qualité des infor-mations qu’elles reçoivent avant de pouvoir prendreune décision éclairée. Cette décision est surtout fondéesur les valeurs personnelles, le soutien social et les ren-seignements reçus. Les femmes ont indiqué que ces ren-seignements devraient être reçus le plus tôt possiblependant la grossesse, et que c’est leur médecin quidevrait les leur transmettre [Carroll et al., 2000].

En résumé, les publications révèlent que,lorsqu’elles ont le choix, la majorité des femmes pré-fèrent le dépistage au premier trimestre de la gros-sesse, puisque la période d’incertitude est plus courteet qu’il est possible d’interrompre la grossesse plusprécocement, avant que les mouvements fœtauxdeviennent perceptibles, et avec moins de risques decomplications. Les résultats faux positifs sont unesource d’anxiété pour les femmes enceintes, et impli-quent un recours accru aux techniques effractives dediagnostic telles que l’amniocentèse, avec le risquede perte iatrogène de fœtus non atteints. La multipli-cation des tests a également des répercussions sur lescoûts des soins de santé. Un résultat faux positif peutaffecter la décision de la femme de participer audépistage lors d’une grossesse ultérieure.

Les résultats faux négatifs auraient des consé-quences psychologiques pour les parents. Ces der-niers pourraient avoir également plus de difficultés às’adapter au rôle parental, même plusieurs annéesaprès la naissance d’un enfant atteint. Toutefois, il y atrès peu d’études sur le sujet. De plus, les résultatsfaux négatifs semblent miner la confiance du publicenvers le dépistage. Si les femmes sont nombreuses àaccepter le dépistage prénatal du syndrome de Down,elles semblent manquer des informations nécessairesleur permettant de prendre une décision éclairéequant à leur volonté d’y participer le moment venu.


38

Elles disent que pour pouvoir prendre une décisionéclairée, elles accordent une importance considérableaux renseignements que leur transmettent les profes-sionnels de la santé.


11.1 Le point de vue des professionnels

de la santé

Une étude finlandaise compare l’opinion desmédecins obstétriciens-gynécologues, pédiatres etmédecins de famille (n = 750) concernant le dépistageprénatal. Il s’agit d’une enquête par questionnaireanonyme auto-administré posté en 1996. Le taux deréponse est de 74 %. La plupart des médecins, indé-pendamment de leur spécialité, croient que le dépis-tage sérique du syndrome de Down et le dépistageéchographique des malformations doivent être acces-sibles à toutes les femmes enceintes. Ces deux typesde dépistage étaient déjà pratiqués en Finlande aumoment de l’enquête. Entre 1 et 5 % des médecinsinterrogés pensent que ces dépistages ne devraientpas être disponibles. Les médecins étaient moinsnombreux à considérer que d’autres tests de dépis-tage de maladies congénitales plus rares, et qui cau-sent une déficience mentale dès la petite enfance(syndrome du X fragile, aspartylglucosaminurie,céroïde-lipofuscinose neuronale), devraient être dis-ponibles à large échelle. Concernant les avantages dudépistage prénatal du syndrome de Down, l’argumentle plus fréquemment avancé est celui de la préventionde la naissance d’un enfant handicapé. La possibilitépour les parents de mieux se préparer à la naissanced’un enfant atteint ainsi que la réduction des coûtsassociés à la prise en charge des personnes handi-capées ont été considérées comme des avantagesimportants. Les opinions émises par les différentsspécialistes ont été relativement similaires. En ce quiconcerne les désavantages du dépistage prénatal dusyndrome de Down, deux arguments ont été consi-dérés comme importants par les répondants, soit l’an-goisse provoquée chez les femmes par les résultatsfaux positif et la pression exercée sur les femmes pourse faire avorter à un moment où la grossesse est déjàavancée, ce qui est difficile sur le plan affectif.

La plupart des répondants ne croient pas que ledépistage prénatal du syndrome de Down augmenteles attitudes négatives envers les personnes atteintes,mais pour certains, ce point constitue un désavantageimportant [Hemminki et al., 2000].

11.2 La position des associations

professionnelles et les directives

cliniques

Dans sa position émise en octobre 1999,l’American College of Obstetricians and Gynecologistsconsidère que le dépistage prénatal des anomalieschromosomiques, cardiaques ou autres, au premiertrimestre, en utilisant la mesure de la clarté nucaleseule ou combinée aux marqueurs sériques, estprometteur mais encore au stade expérimental. Latechnique de mesure et la définition même de laclarté nucale doivent être standardisées, et il fautattendre que des études confirment l’efficacité réelledu dépistage avant de recommander son utilisationclinique systématique [ACOG Committee Opinionno 223, octobre 1999]. À ce jour, cette position n’apas été modifiée par l’ACOG.

La Société des obstétriciens et gynécologuesdu Canada (SOGC) a publié plusieurs directives clini-ques concernant le dépistage et le diagnostic préna-tals. En 1999, le Comité de génétique de la SOGCpubliait un document d’opinion qui recommandait lamise sur pied de programmes de dépistage maternelsérique du syndrome de Down et des malformationsdu tube neural au deuxième trimestre de la grossesseà travers le Canada. Le Comité conseillait une écho-graphie de datation afin d’améliorer la performancedu dépistage, et recommandait la mise en place demécanismes de formation continue des professionnelsde la santé et des consommateurs ainsi que l’évalua-tion et l’assurance de la qualité du programme[Comité de génétique de la SOGC, 1999].

L’OPINION DES PROFESSIONNELS ET LES POSITIONS

DES DIFFÉRENTES ASSOCIATIONS


40

11

En juin 2001, la SOGC a publié des lignesdirectrices canadiennes sur le diagnostic prénatal.Ces directives cliniques, qui constituent une mise àjour de celles publiées en 1993, considèrent que l’âgematernel seul est un moyen peu utile pour prédire lesanomalies chromosomiques fœtales, et que les diffé-rentes combinaisons de marqueurs sériques et écho-graphiques permettent aujourd’hui d’améliorer le tauxde détection du syndrome de Down et de réduire letaux de faux positifs. Selon la SOGC, et comme l’avaitdéjà recommandé le Groupe d’étude canadien surl’examen périodique [Dick et al., 1996], « le dépis-tage des anomalies chromosomiques basé sur lesmarqueurs biochimiques ne devrait être envisagé quedans le cadre d’un programme où ce dépistage et lediagnostic prénatal peuvent être faits de manièreapprofondie et comprendre l’interprétation, l’éduca-tion et le counselling de suivi ». En ce qui concernespécifiquement les marqueurs échographiques, laSOGC rapporte les résultats de l’étude de Snijders etal. [1998] concernant la détermination du risque àpartir de la combinaison de l’âge maternel et de lamesure de la clarté nucale (taux de détection : 72 %,taux de faux positifs : environ 5 %). De plus, elle établitque « la prédiction du risque de trisomies fœtalesfondée sur des signes discrets doit correspondre auxcritères acceptés pour un programme de dépistage, etne doit se faire que lorsque les installations permet-tent d’assurer un suivi adéquat ». D’autres étudesdevraient être menées afin de déterminer commentles signes échographiques « peuvent se combiner àd’autres données, telles que l’âge maternel et les résul-tats du dépistage sérologique chez la mère, pourpermettre l’évaluation des risques » [Comité du diag-nostic prénatal du CCGM et Comité de génétique dela SOGC, 2001].

Au Québec, en 2001, un rapport a été produitpar un comité ad hoc et approuvé par trois associa-tions médicales, soit celle des médecins biochimistes,

des médecins généticiens et des médecins obstétriciens-gynécologues. Ce rapport fait le point sur le dépis-tage prénatal du syndrome de Down et recommandel’implantation rapide d’un programme de dépistageau deuxième trimestre, ainsi que l’étude en milieuuniversitaire du dépistage au premier trimestre. Ilaborde également les modalités d’implantation dudépistage prénatal applicables dans le contextequébécois [Désilets et al., 2001].

11.3 Le point de vue des associations

pour les personnes atteintes

du syndrome de Down

Dans une prise de position sur les tests géné-tiques prénatals publiée en mai 1999, la CanadianDown Syndrome Society établit que l’utilisation dudépistage prénatal du syndrome de Down dans le butd’identifier des fœtus atteints et d’interrompre la gros-sesse peut affecter la qualité de vie des personnesatteintes du syndrome de Down dans les collectivités.En effet, elles pourraient être pénalisées si cette ap-proche entraînait une réduction du financement etdes services de soutien dont elles bénéficient, et si lasociété en général venait à adopter une attitude néga-tive envers elles. La Canadian Down Syndrome Societyappuie le dépistage si le but de celui-ci est de dis-penser de meilleurs soins en permettant aux parentset aux professionnels de la santé de mieux se pré-parer à la naissance d’un enfant atteint. La parti-cipation au dépistage doit être volontaire, basée surun conseil génétique de qualité, et les parents doiventdisposer d’une période de temps suffisante pourdécider de leur participation. La Société proposeaussi d’offrir aux parents la possibilité de parler àdes parents d’enfants atteints du syndrome de Down[CDSS, 1999].

L ’ O P I N I O N D E S P R O F E S S I O N N E L S E T L E S P O S I T I O N S D E S D I F F É R E N T E S A S S O C I A T I O N S

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Le dépistage et le diagnostic prénatalssoulèvent des questions éthiques de plusieurs ordresauxquelles doivent répondre les femmes enceintesou les couples, les professionnels de la santé ainsique la société et les pouvoirs publics. Que l’on parledu dépistage effectué au premier ou au deuxièmetrimestre, ces questions sont semblables. Dans cechapitre, nous reprenons la discussion des enjeuxéthiques déjà publiée dans un document précédent[CETS, 1999].

Dans les cas d’anomalies chromosomiques,le dépistage et le diagnostic prénatals n’offrent aucunesolution thérapeutique, et la seule mesure préventivepossible pour les parents est l’interruption volontairede la grossesse. La disponibilité de ces techniquesplace les femmes enceintes ou les couples devant desdécisions difficiles, qui doivent être prises dans desdélais très courts, en plein milieu d’une grossesse,période chargée d’anxiété et d’émotivité [Santalathiet al., 1998b].

Les parents doivent être informés des limitesdu dépistage et des complications associées au diag-nostic. Ils doivent comprendre également que le résul-tat du dépistage témoigne d’un risque et qu’il ne peutpas garantir que le fœtus soit atteint ou non d’uneanomalie chromosomique. Dans plusieurs cas, le dépis-tage indiquera un risque élevé alors que le fœtusn’est pas atteint, et la femme enceinte sera exposéeaux complications associées aux techniques de diag-nostic. Par ailleurs, certains parents auront un enfantatteint du syndrome de Down même si le résultat dudépistage indiquait un faible risque.

Une fois que le diagnostic est confirmé, ladécision doit porter sur la continuation ou l’interrup-tion de la grossesse. Lorsque, pour différentes raisons,la personne s’oppose à l’avortement, le dépistage etle diagnostic prénatals peuvent constituer une façond’anticiper l’anomalie et de permettre aux parentsd’être mieux préparés au moment de la naissance.

Les professionnels responsables du conseilgénétique doivent informer les futurs parents sur lesavantages, les limites et les conséquences du dépis-tage et du diagnostic de façon objective et non directive[Murray, 1994]. Le conseil génétique devrait permettreà la femme enceinte ou au couple de décider de leurparticipation au dépistage après avoir reçu toutes lesinformations pertinentes concernant le syndrome deDown et les autres aneuploïdies, le risque d’avoir unenfant atteint, ainsi que les risques et les limites destechniques de dépistage et de diagnostic. Le conseildevrait inclure les dimensions sociales de la vie d’unepersonne atteinte du syndrome de Down [Milner,1993].

L’accès universel au dépistage pourrait rendresa prescription systématique et enfreindre ainsi leprincipe d’autonomie; le dépistage perdrait alors sonobjectif d’offrir aux couples un choix éclairé pourdevenir une pratique eugénique. Il pourrait mêmeavoir des répercussions sur ceux qui refuseraient desubir les tests [Commission Royale sur les nouvellestechniques de reproduction, 1993; Annas, 1996].Toutefois, l’offre systématique du dépistage permet-trait l’accès égalitaire du fait de l’asymétrie des savoirsselon la classe sociale.

Même si la femme accepte la possibilité del’avortement, d’autres enjeux éthiques sous-tendent lediagnostic prénatal, par exemple le débat sur lasélection des enfants à naître et à ne pas naître. Dansle cas du syndrome de Down, le diagnostic de fœtusatteint n’apporte aucune donnée sur la gravité ducas, c’est-à-dire sur l’importance du retard mental etsur la présence ou non des malformations organiquesassociées. Par ailleurs, les procédés diagnostiqueseffractifs impliquent également la possibilité de pertespontanée de fœtus non atteints.

Le choix d’un seuil d’âge ou de risque pourjustifier la pratique du diagnostic, basé sur l’égalité

LES ENJEUX ÉTHIQUES


42

12

entre le risque de donner naissance à un enfantatteint du syndrome de Down et le risque de perteiatrogène d’un fœtus non atteint, sous-entend l’idée que,pour toutes les femmes enceintes, ces deux épreuvessont équivalentes [Moatti et al., 1992]. De plus, le faitd’adopter un seuil de risque ou un seuil d’âge, autantpour la pratique du dépistage que du diagnostic,détermine implicitement qu’un certain nombre de casne seront pas détectés ou diagnostiqués.

La décision de rendre accessibles les tests dedépistage prénatal revient aux pouvoirs publics, etelle devrait s’accompagner de la volonté d’offrir tousles services jugés nécessaires et d’en assurer la qua-lité. Étant donné l’importance du conseil génétique,une attention particulière devrait être accordée à laformation des professionnels et aux ressources allouéesà ce volet de la pratique clinique.

Chaque cas évité représente un allègementdu fardeau économique pour la collectivité, notam-ment au niveau des services de santé et d’éducationspécialisée dont devraient se prévaloir les enfantsatteints tout au long de leur vie. Mais le diagnosticdes fœtus atteints d’une maladie congénitale et lerecours à l’avortement risquent de renforcer les pré-jugés envers les personnes handicapées et de noircirl’image du fardeau que représente la personneatteinte pour elle-même, pour sa famille et pour lasociété en général. Le dépistage prénatal ne devraitpas se traduire par une réaffectation des ressourceset une diminution des services de prise en charge despersonnes atteintes de la maladie ou du soutien quela famille devrait recevoir [Milner, 1993].

L E S E N J E U X É T H I Q U E S43

On a mis au point plusieurs techniques dedépistage prénatal des anomalies chromosomiquesau premier trimestre de la grossesse, certainesd’entre elles étant encore au stade expérimental.La recherche de nouvelles techniques de dépistageprénatal vise surtout à obtenir le meilleur taux dedétection (en réduisant aussi les faux négatifs), et àréduire autant que faire se peut le taux de faux posi-tifs. En effet, les résultats faux positifs entraînent unrecours accru à des techniques de diagnostic tellesque l’amniocentèse et la biopsie choriale, qui sontdes techniques effractives pouvant provoquer desavortements iatrogènes de fœtus non atteints. Letableau 10 résume les techniques de dépistage du syn-drome de Down et leur efficacité.

Les marqueurs sériques mesurés au premiertrimestre ont fait l’objet d’un grand nombre d’études,dont plusieurs ont un plan rétrospectif, et incluent despopulations à risque élevé. Le taux de détection pour-rait être comparable à celui obtenu avec desmarqueurs sériques dosés au deuxième trimestre,mais cela doit encore être confirmé, puisque laméthodologie utilisée par la plupart des études netient pas compte des avortements spontanés de fœtus

atteints du syndrome de Down se produisant entre lepremier trimestre et le terme. Il n’y a pas à l’heureactuelle d’études comparatives publiées sur degrandes populations qui permettraient de comparerla performance obtenue par les marqueurs dosés aupremier et au deuxième trimestre.

L’influence de différents facteurs tels quele poids de la mère, sa consommation de tabac,le nombre d’enfants, le sexe du fœtus, la présence dediabète de type 1 et l’origine ethnique de la mère, etles ajustements nécessaires au calcul des multiples dela médiane (MM) des marqueurs sériques n’ont pasencore été suffisamment évalués dans le cas dupremier trimestre. Les marqueurs sériques ne sont pasindiqués lors de grossesses gémellaires, et ils ne per-mettent pas la détection des malformations ouvertesdu tube neural.

La mesure de la clarté nucale par échogra-phie entre la 10e et la 14e semaine de grossessepermettrait la détection de 80 % des fœtus atteints dusyndrome de Down, mais le taux de faux positifs resteélevé. Comme dans le cas des marqueurs sériques,cette performance pourrait être moindre si l’on tenait

DISCUSSION SUR LES AVANTAGES ET LES LIMITES

DU DÉPISTAGE AU PREMIER TRIMESTRE


44

13

Tableau 10

Résumé des méthodes de dépistage prénatal au premier trimestre de la grossesse

Méthode Semaines de grossesse Taux de détection ( %) Faux positifs ( %)

Marqueurs sériques associés à l’âge maternel 8-13 62 5

Clarté nucale associée à l’âge maternel 10-14 80 2,6-8,3

Test combiné (marqueurs sériques + clarté nucale 9-15 76-100 5-14+ âge maternel)

Test intégré (premier + deuxième trimestres) 10-18 85 1

Métabolites urinaires 11-22 79 5

Cellules fœtales dans le sang maternel Aucune donnée à ce jour

compte de la prévalence du syndrome de Down à lanaissance plutôt qu’au premier trimestre. Bien que lamesure de la clarté nucale ait été étudiée chez plus de150 000 femmes enceintes, incluant plus de 500 casde syndrome de Down, plusieurs questions restentencore en suspens quant à sa performance dans uncontexte élargi d’application au sein de la populationgénérale.

Certaines conditions doivent en effet êtrerespectées pour que la mesure de la clarté nucale soitréellement plus efficace. Ces conditions sont résuméesdans un article de Nicolaides et ses collaborateurs, etelles comprennent, entre autres : 1) la formation pra-tique appropriée des échographistes et l’audit de leurpratique; 2) la disponibilité d’un matériel de bonnequalité, muni de curseurs capables d’une précisionà une décimale près; 3) la mesure prise entre 11 et13+6 jours semaines, lorsque le fœtus est en positionneutre; 4) le recours possible à la voie transvaginalelorsque la mesure ne peut pas être obtenue par voietransabdominale [Nicolaides et al., 2000].

La combinaison des marqueurs du premiertrimestre (marqueurs sériques + clarté nucale + âgematernel) permettrait d’améliorer considérablementle taux de détection en gardant constant le taux defaux positifs. On mène actuellement aux États-Unis eten Europe deux études de grande envergure qui visent,entre autres, à déterminer l’efficacité du dépistagecombiné effectué au premier trimestre comparative-ment à celle du dépistage par marqueurs maternelssériques effectué au deuxième trimestre.

Outre ses performances et ses limites techni-ques, le dépistage au premier trimestre est privilégiépar les femmes enceintes lorsqu’elles ont le choix. Lesraisons invoquées sont reliées à une période d’incer-titude plus courte et à une évaluation du risque plusprécoce qui leur permet d’interrompre la grossesseplus tôt, le cas échéant. Il offre la possibilité du

diagnostic par amniocentèse vers la 14e semaine degrossesse ou la possibilité de procéder au diag-nostic plus tôt, au moyen de la biopsie choriale,lorsque cette intervention est disponible. Il faut toute-fois considérer que, au Québec, un programme dedépistage au premier trimestre reposerait en grandepartie sur l’amniocentèse lors de l’investigation descas à risque élevé. Comme l’amniocentèse présenteplus de risques lorsqu’elle est pratiquée avantla 14e semaine et qu’il faut compter en moyenne14 jours pour l’analyse cytogénétique, la femmeenceinte n’obtiendra pas les résultats de l’analyseavant la 16e semaine de grossesse, au plus tôt.L’intervalle entre le dépistage et le diagnostic définitifsera donc d’au moins 1 mois dans la majorité des cas.L’impact psychologique d’une attente aussi longuen’a pas été bien évalué.

Par ailleurs, le dépistage précoce comportequelques désavantages. Il permet l’identification d’uncertain nombre de fœtus atteints qui auraient de toutefaçon été avortés spontanément avant terme [Morriset al., 1999]. Les couples sont confrontés à des déci-sions pénibles qu’ils n’auraient pas eu à prendre sile dépistage précoce ne leur avait pas été proposé[van Lith, 1996]. Cet aspect a aussi des répercussionssur les décisions à prendre lors des grossesses futures[Kornman et al., 1997].

La pratique du dépistage prénatal au premiertrimestre peut entraîner certains changements dans lapratique actuelle du suivi prénatal, notamment quantà la date de la première visite de grossesse et del’échographie du premier trimestre [van Lith, 1996].Mis à part le fait que, chez certaines femmes enceintes,le suivi de la grossesse puisse débuter plus tardque la date recommandée pour le dépistage aupremier trimestre, le peu de temps disponible pourprendre une décision reste un désavantage certain

D I S C U S S I O N S U R L E S A V A N T A G E S E T L E S L I M I T E S D U D É P I S T A G E A U P R E M I E R T R I M E S T R E

45

du dépistage précoce. En effet, bien des femmes de-vraient prendre la décision de participer au dépistagepresque en même temps que la grossesse leur estconfirmée [Kornman et al., 1997]. Le conseil géné-tique devrait être offert à trois niveaux, soit avant ledépistage, afin d’aider la femme à décider de sa par-ticipation, après le dépistage, afin d’aider la femmeà comprendre le résultat indiquant un risque faible ouélevé et à décider de la participation au diagnostic,et finalement, après confirmation du diagnostic paramniocentèse ou biopsie choriale. L’importance de ladécision éclairée et les enjeux éthiques pour lesfemmes et les couples, les professionnels de la santéet la société en général ont été largement analysésdans un rapport précédent concernant le dépistage etle diagnostic prénatals au deuxième trimestre de lagrossesse [CETS, 1999]. L’analyse et les conclusionss’appliquent également dans le cadre du dépistageau premier trimestre.

Si l’efficacité théorique semble prometteuse,selon les résultats des études contrôlées, les donnéesne sont pas explicites en ce qui concerne l’efficacitéréelle du dépistage prénatal une fois qu’il est offertà la population. Une étude rétrospective, publiéerécemment, a comparé l’efficacité réelle ou pratiquedes différentes politiques de dépistage prénatal envigueur dans huit régions du Royaume-Uni. En tout,53 % des cas de syndrome de Down ont été détectés(entre 31 et 62 %, selon les régions), soit par desmarqueurs sériques dosés au deuxième trimestre, parla mesure de la clarté nucale, par l’échographieréalisée au deuxième trimestre, soit en raison d’unâge maternel avancé ou d’antécédents obstétricaux.Dans la plupart des régions, on a fait appel à unecombinaison des méthodes. Le taux de faux positifs(femmes auxquelles on avait recommandé de se sou-mettre au diagnostic) variait entre 2,8 et 7,7 %. Bien

qu’il faille considérer certaines limites propres à l’étude,comme la forte proportion des femmes de 35 ans etplus, l’incidence élevée des cas de syndrome de Down(1 : 476) et le faible taux de participation au dépis-tage, les résultats laissent entendre que, en pratique,l’ajout des nouvelles techniques de dépistage n’a pasles effets escomptés sur le taux de détection [Wellesleyet al., 2002]. Par ailleurs, une évaluation des servicesde dépistage prénatal réalisée au Royaume-Uni permetde constater que, même plus de 10 ans après leurmise en place, les services offerts et les résultatsobtenus ne sont pas uniformes d’une région à l’autre,et même d’un hôpital à l’autre [UK National ScreeningCommittee, 2001].

Afin de pallier l’une des limites les plus impor-tantes du dépistage prénatal, soit l’existence de fauxpositifs et ses conséquences sur le recours aux tech-niques de diagnostic et le risque inhérent de pertefœtale iatrogène, certains auteurs ont proposé un testintégré, soit la combinaison des dépistages effectuésau premier et au deuxième trimestres. Cette méthodefait déjà l’objet d’un projet de démonstration enOntario. Elle permettrait de réduire considérablementle taux de faux positifs tout en ayant une sensibilitétrès élevée. Le principal désavantage de cette méthodeest qu’elle nécessite un temps d’attente des résultatsqui peut s’étendre sur plusieurs semaines. Dans le butd’éviter cette attente, certains centres effectuent destests séquentiels en révélant le risque au fur et àmesure. Cette méthode, en plus de réduire le tempsd’attente, permet aux médecins de réagir à un résul-tat intermédiaire indiquant un risque élevé. Toutefois,l’efficacité d’une telle intervention serait moindre.D’autres études sont nécessaires pour confirmer cesfaits et pour déterminer la meilleure façon d’offrir lestests et de combiner les résultats obtenus.


46

Le dépistage au premier trimestre permet ladétection d’autres aneuploïdies et d’autres anomaliesfœtales, principalement des malformations cardiaques,mais ne permet pas le diagnostic des malformationsouvertes du tube neural. Il sera donc nécessaire devérifier cette possibilité par une échographie réaliséeau deuxième trimestre. Finalement, le dosage desmétabolites urinaires et le repérage de cellules ou del’ADN fœtaux dans le sang maternel sont des tech-niques prometteuses, bien qu’elles se trouvent encoreau stade expérimental.

Les considérations économiques reliées audépistage et au diagnostic prénatals au premier tri-mestre de la grossesse n’ont pas été abordées dansce document, alors qu’elles l’ont été dans un docu-ment précédent concernant le dépistage et le diag-nostic prénatals au deuxième trimestre de lagrossesse [CETS, 1999]. Plusieurs questions essen-tielles sur l’efficacité réelle des techniques et surl’organisation des soins restent encore sans réponseau Québec et, de ce fait, une analyse économiquesemble prématurée. Il est toutefois plausible que lescoûts estimés des différents procédés de dépistageprénatal au deuxième trimestre puissent s’appliquer àceux du premier trimestre. Une revue systématiquerécente des évaluations économiques publiées surle dépistage prénatal par échographie d’anomaliesfœtales constate l’hétérogénéité des études de coûtsdans différents contextes. De plus, les auteurs observentdes variations importantes au niveau de l’efficacitéde l’échographie parmi les études, les meilleuresperformances étant obtenues lorsque les profession-nels chargés de l’échographie ont reçu une formationappropriée et acquis une expertise technique, etlorsqu’ils disposent de la meilleure technologiedisponible [Bricker et al., 2000; Roberts et al., 2002].

La décision de mettre sur pied un dépistageprénatal au premier trimestre devrait être précédéed’un projet de démonstration qui permettrait dedéfinir les modalités d’implantation (conseil géné-tique, formation des professionnels, organisation dudépistage par marqueurs sériques et échographi-ques, suivi et évaluation de la qualité), d’établir lesmédianes dans la population ainsi que d’évaluerl’efficacité réelle et les coûts, d’autant plus que lesdonnées d’efficacité réelle manquent et que les coûtset les modalités d’implantation sont étroitement reliésau contexte local.

D I S C U S S I O N S U R L E S A V A N T A G E S E T L E S L I M I T E S D U D É P I S T A G E A U P R E M I E R T R I M E S T R E

47

Au moment où nous mettions ce rapportd’évaluation sous presse, Wald et ses collèguespubliaient les résultats d’une importante étudesur le dépistage prénatal du syndrome de Down,l’étude SURUSS (Serum, Urine and UltrasoundScreening Study). Cette étude, la première com-parant la performance prédictive des différentescombinaisons de tests de dépistage prénatal aupremier et au deuxième trimestres, pourrait appor-ter un complément à notre rapport (voir l’encadrépage suivante).


48

Vingt-cinq maternités offrant le dépistagematernel sérique au deuxième trimestre ont parti-cipé à l’étude prospective de Wald et de ses collabo-rateurs*. Les femmes enceintes qui se présentaient àleur première consultation prénatale entre la 8e etla 14e semaine de gestation dans la périodecomprise entre septembre 1996 et avril 2000 ontété invitées à y prendre part. Quarante-sept millecinquante-trois femmes enceintes (grossesses uniques)y ont participé. Une échographie était pratiquée aumoment de la première consultation afin deconfirmer la présence d’un fœtus vivant, d’établir lasemaine de gestation et d’effectuer au moins troismesures de la clarté nucale. Un échantillon desérum et un d’urine étaient prélevés au moment dela première visite et au deuxième trimestre.Toutefois, le diagnostic prénatal était basé exclu-sivement sur les résultats du dépistage au deuxièmetrimestre, que ce soit avec le double, le triple ou lequadruple marqueur, selon les protocoles envigueur dans les maternités.

Les résultats de cette étude montrent l’effi-cacité du test intégré (PAPP-A et clarté nucale aupremier trimestre, à 10 semaines révolues de gros-sesse; AFP, uE3, β-hCG et inhibine A au deuxièmetrimestre, mesurés entre la 14e et la 20e semainerévolues). Avec un taux de détection du syndromede Down de 85 % et 1,2 % de faux positifs, le testintégré constituerait le meilleur choix en termes d’effi-cacité, de sécurité et de coûts. Ce test est plus dis-pendieux en raison de la multiplicité des marqueursinclus, mais le faible taux de faux positifs réduitle nombre d’amniocentèses requises et de pertesfœtales iatrogènes, épargnant ainsi les coûts qui ysont associés. Toutefois, les auteurs soulignent quela faisabilité et l’acceptabilité du test intégré doiventêtre confirmées par d’autres études. Celles-ci sonten cours. Sans la mesure de la clarté nucale, onobtiendrait le même taux de détection avec l’inté-gration des marqueurs sériques du premier et dudeuxième trimestre, mais avec 2,7% de faux positifs.

Par ailleurs, le test combiné du premier trimestre(PAPP-A, β-hCG et clarté nucale) est recommandépour les femmes qui souhaitent une réponse plus tôt,et le quadruple marqueur (AFP, uE3, β-hCG etinhibine A) du deuxième trimestre serait le test dechoix pour les femmes qui se présentent à leurpremière consultation prénatale après la 14e semainede grossesse. Les auteurs mentionnent que, à untaux de détection constant, ces quatre méthodes dedépistage prénatal auraient un ratio coût-efficacitésimilaire.

L’efficacité du test combiné serait compa-rable à celle du quadruple marqueur, soit 6,1 % et6,2 % de faux positifs respectivement, pour untaux de détection de 85 %. Ces performances sontpossibles lorsque le test combiné est pratiqué à10 semaines révolues de grossesse et que le qua-druple marqueur est mesuré entre la 14e et la20e semaine révolues. En ce qui concerne la mesurede la clarté nucale, il y aurait un avantage à con-vertir en multiples de la médiane la mesure obtenueen millimètres en utilisant les médianes calculéespar chaque échographiste plutôt que celles ducentre ou de la population. De plus, la perfor-mance du test serait meilleure si l’on obtenait aumoins trois mesures et que le calcul du risque étaiteffectué à partir de la moyenne de ces mesures.L’obtention d’une mesure satisfaisante de la clarténucale semble dépendre, entre autres, de la marqueet du modèle de l’échographe.

Les auteurs ne recommandent pas l’utilisa-tion du double ou du triple marqueur ni celle de lamesure isolée de la clarté nucale en raison du tauxplus élevé de faux positifs (13,1 %, 9,3 % et 20,0 %respectivement, pour un taux de détection de 85 %).Ils soulignent aussi l’inconvénient de l’utilisation séquen-tielle des marqueurs du premier et du deuxièmetrimestres, qui doublerait le taux de faux positifs.Finalement, l’étude conclut que les marqueurs uri-naires contribuent peu à l’efficacité du dépistageprénatal.


C O N C L U S I O N S E T R E C O M M A N D A T I O N S49

La revue des données publiées sur le dépis-tage prénatal du syndrome de Down nous amèneaux conclusions et aux recommendations suivantes :

Conclusions

• L’efficacité théorique (en conditions expéri-mentales) des différentes méthodes de dépis-tage prénatal du syndrome de Down etd’autres aneuploïdies au premier trimestreest satisfaisante, mais elle doit encore êtreconfirmée en raison des limites méthodo-logiques de la plupart des études. Malgréles nombreuses études, incluant plus de150 000 grossesses, l’efficacité réelle ou pra-tique, surtout en ce qui concerne la mesurede la clarté nucale dans des conditions nonexpérimentales, soulève encore des questions.

• À ce jour, il est impossible de se prononcersur la supériorité du dépistage au premier ouau deuxième trimestre quant à l’efficacité.

• Le dépistage prénatal au premier trimestreest déjà accessible au Québec, sous diffé-rentes modalités, tant dans le secteur publicque privé.

• Le dépistage prénatal au premier trimestreoffre aux femmes enceintes un diagnosticplus précoce que le dépistage du deuxièmetrimestre. En conséquence, cette approcheest préférée par les femmes enceintes.

• La mise en place du dépistage au premiertrimestre nécessite des changements dansla pratique courante des soins prénatals,principalement quant à la semaine de gros-sesse correspondant à la première visitemédicale de la femme enceinte, au nombred’échographies et au moment de la grossesse

où l’échographie est pratiquée. Certains deces changements sont déjà en cours auQuébec.

• Le dépistage prénatal du syndrome de Downdoit s’intégrer à l’ensemble des activités dedépistage prénatal, et prendre en considéra-tion les autres maladies qui seraient dépis-tées ou non par les mêmes techniques.

Recommandations

• L’état actuel des connaissances ne permetpas de recommander l’implantation auQuébec du dépistage au premier trimestre àune large échelle. Toutefois, il est impératifde baliser les pratiques actuelles afin des’assurer de la qualité des services offerts. Ledépistage au premier trimestre ne doit sefaire que dans les hôpitaux universitaires quiréunissent les conditions préalables néces-saires à la prestation d’un service de qualitéet qui acceptent de se soumettre à un proces-sus d’évaluation. Cette évaluation permettrade vérifier, en premier lieu, l’efficacité réelledes différentes méthodes dans le contextequébécois. Elle devrait permettre aussi dedéfinir les caractéristiques de la populationet celles du réseau de services, les besoinsde formation des professionnels sur les tech-niques elles-mêmes et sur le conseil géné-tique, la disponibilité du matériel appropriéet les coûts associés au dépistage dans lecontexte québécois. Elle servira aussi à déga-ger les principaux éléments de l’élaborationet de la mise en place de mécanismes decontrôle de la qualité dans l’éventualité d’unélargissement de la pratique.

CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS

14


50

• Les conclusions du rapport du CETS portantsur le deuxième trimestre, publié en 1999,sont toujours valables3. La mise en place dudépistage au deuxième trimestre permettrad’offrir un dépistage sérique à toutes lesfemmes enceintes qui le désirent. Il pourraégalement servir à mettre en place des ser-vices de conseil génétique qui s’avérerontutiles à toute autre forme de dépistage et

de diagnostic prénatals. Au fil du temps, ilpourra devenir une approche complémen-taire au dépistage du premier trimestre ouêtre remplacé par ce dernier. Les résultatsdes recherches en cours permettront de com-parer les dépistages au premier trimestre àceux du deuxième trimestre, et la pertinencede leur utilisation, seuls ou combinés.

3. Ces conclusions sont toujours valables, bien que l’analyse économique du dépistage prénatal au deuxième trimestre n’ait pas étémise à jour, ne constituant pas un objectif du présent rapport, et que le quadruple marqueur devrait remplacer le triple maqueur.

Comme les résultats de l’étude SURUSS* (Serum,Urine and Ultrasound Screening Study) étaientpubliés au moment même où nous mettions souspresse ce rapport d’évaluation, il est impératif dediscuter des conclusions et des recommandations duprésent rapport à la lumière de ces résultats.

Au chapitre des conclusions, une précision s’ajouteà la deuxième :

• comme l’efficacité du dépistage au premiertrimestre (test combiné) et au deuxièmetrimestre (quadruple test) est comparable,on ne peut pas à ce jour se prononcer surla supériorité de l’un ou de l’autre.

Par ailleurs, ces résultats confirment les recomman-dations du présent rapport d’évaluation en ce quiconcerne principalement :

• la pertinence de mettre sur pied le dépis-tage prénatal au deuxième trimestre auQuébec; et

• la nécessité de circonscrire, dans unpremier temps, la pratique du dépistageau premier trimestre aux centres spécialisés

afin d’évaluer son efficacité, sa faisabilité,ses coûts et les modalités organisation-nelles dans le contexte québécois.

De nouvelles connaissances s’ajoutent égalementà la présente évaluation, notamment :

• il est important d’évaluer les conditions depratique de la mesure de la clarté nucale,surtout au chapitre de la performancetechnique de l’équipement échographique(marques et modèles);

• certains marqueurs utilisés seuls, princi-palement la clarté nucale, semblent peuefficaces;

• sur le plan pratique, le test intégré seraitefficace, et il serait possible d’obtenir unebonne efficacité en utilisant un test intégréavec des marqueurs sériques exclusivement,au premier et au deuxième trimestres.

Toutefois, comme les auteurs le soulignent, les étudesen cours devront confirmer la faisabilité et l’accep-tabilité du test intégré.


A N N E X E S51

Annexe A

Évaluation de la performance d’un test4

Cette section introduit quelques notionsessentielles à la compréhension de ce rapport. Elleprésente la méthode d’évaluation de la validitéinterne ou de la performance d’un test, c’est-à-dire lacapacité d’un test à détecter la maladie.

VP : résultat vraiment positif (le sujet est malade et le test est positif)

FP : résultat faussement positif (le sujet est sain et le test est positif)

FN : résultat faussement négatif (le sujet est malade et le test est négatif)

VN : résultat vraiment négatif (le sujet est sain et le test est négatif)

• Sensibilité :

La sensibilité du test représente la propor-tion du total des malades que le test estcapable de détecter au sein de la popula-tion. Dans le présent rapport, la sensibilitéest appelée taux de détection.

• Spécificité :

La spécificité du test indique la proportionde sujets sains confirmés comme tels par le

résultat négatif du test. Son complément, soit1 – spécificité, représente la proportion derésultats faux positifs. Dans le présentrapport, le complément de la spécificitépermet d’estimer le nombre de grossessesavec fœtus non atteint du syndrome deDown qui seront considérées comme étant àrisque élevé, et il est appelé le taux de fauxpositifs. Dans ces cas, on doit vérifier laprésence d’autres pathologies ou d’uneerreur sur les dates, et conseiller la femmeenceinte au sujet de la possibilité d’avoirrecours à un test diagnostique.

• Valeur prédictive positive (VPP) :

La valeur prédictive positive, ou valeurprédictive du résultat positif d’un test,indique la probabilité d’être malade quandle résultat du test est positif. Dans le contextedu présent rapport, elle représente la pro-portion de grossesses avec fœtus atteint dusyndrome de Down pour lesquelles les testsont donné des résultats positifs.

• Valeur prédictive négative (VPN) :

La valeur prédictive négative, ou valeurprédictive du résultat négatif d’un test,indique la probabilité d’être sain quand lerésultat du test est négatif. Dans le présentrapport, elle représente la proportion degrossesses avec fœtus non atteint du syn-drome de Down pour lesquelles les tests ontdonné des résultats négatifs.

ANNEXES

Résultat du test

Malades SainsSujets

Total

Total

VP

FN

FP

VN

VP � FP

VP � FP

VP � FP � VN � FN

VP100

VN100

VP100

VN100

4. La référence de cette section est Jenicek et al., 1995.


52

Tab

lea

u B

.1D

esc

rip

tio

n d

es

étu

de

s a

ya

nt

ex

am

iné

l’e

ffic

aci

té d

es

ma

rqu

eu

rs s

éri

qu

es

au

pre

mie

r tr

ime

stre

(ββ -

hC

G e

tPA

PP

-A)

com

bin

és

à l

’âg

e m

ate

rne

l

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Ré

sulta

tsC

omm

enta

ires

de g

ross

esse

Popu

latio

n

Bram

bati

et a

l.,

8-12

Plan

rét

rosp

ectif

.Ta

ux d

e dé

tect

ion

estim

é(5

% F

P):

Mod

élisa

tion

et s

imul

atio

n de

Mon

te-C

arlo

, réa

lisée

s19

9419

cas

d’a

neup

loïd

ie (1

3 SD

et 6

aut

res)

.78

,9%

(IC

: 64,

9–92

,8%

)av

ec le

s di

strib

utio

ns d

ériv

ées

de c

as d

e sy

ndro

me

Roya

ume-

Uni

89 té

moi

ns a

ppar

iés

1:5

, sél

ectio

nnés

(â

ge m

ater

nel +

PA

PP-A

+ β

-hC

G)

de D

own

et d

es té

moi

ns n

on a

ffect

és. L

es r

atio

s au

has

ard

parm

i les

gro

sses

ses

de m

ême

de v

raise

mbl

ance

(lik

elih

ood

ratio

s) o

nt é

té o

bten

us

âge

gesta

tionn

el c

hez

les

fem

mes

qui

ont

po

ur le

s ca

s et

pou

r le

s té

moi

ns e

t int

égré

s à

subi

une

bio

psie

du

chor

ion

avec

la

dist

ribut

ion

d’âg

e de

gro

sses

ses

en A

ngle

terr

e et

ca

ryot

ype

norm

al.

au p

ays

de G

alle

s (1

986-

1988

); le

risq

ue à

term

e a

été

estim

é po

ur c

haqu

e âg

e m

ater

nel.

Les

perte

s fœ

tale

s sp

onta

nées

n’o

nt p

as é

té c

onsid

érée

s.

L’ana

lyse

n’in

clut

auc

une

corr

ectio

n po

ur le

poi

ds

mat

erne

l, le

nom

bre

d’en

fant

s, la

con

som

mat

ion

de ta

bac

et a

utre

s va

riabl

es.

Wal

d et

al.,

1996

b 8-

14Pl

an r

étro

spec

tif.

Taux

de

déte

ctio

n(5

% F

P):

Tout

es le

s m

esur

es o

nt é

té e

ffect

uées

en

dupl

icat

a Ro

yaum

e-U

niFe

mm

es e

ncei

ntes

aux

quel

les

on

62%

(âge

mat

erne

l + P

APP

-A

et o

n a

utili

sé la

moy

enne

. L’is

sue

de la

gro

sses

se

a re

com

man

déun

e bi

opsie

du

chor

ion

+ β-

hCG

).n’

étai

t pas

con

nue.

Les

éch

antil

lons

des

cas

et d

es

en r

aiso

n de

leur

âge

. VP

P: 1

:67

(seui

l de

risqu

e 1

:300

) té

moi

ns o

nt é

té a

naly

sés

dans

le m

ême

lot.

Le ta

ux

77 c

as d

e SD

et 3

83 té

moi

ns.

(bas

ée s

ur la

pré

vale

nce

du

de d

étec

tion

est c

alcu

lé s

ans

teni

r co

mpt

e de

s pe

rtes

App

arie

men

t 1:5

. sy

ndro

med

e D

own

par

tranc

he

fœta

les

spon

tané

es e

ntre

le p

rem

ier

trim

estre

et l

e te

rme.

Crit

ères

d’a

ppar

iem

ent:

âge

mat

erne

l,

d’âg

e de

la m

ère

en l’

abse

nce

duré

e de

sto

ckag

e de

s éc

hant

illon

s de

dép

istag

e et

d’IV

G).

de s

érum

et â

ge d

e la

ges

tatio

n.

Cas

als

et a

l.,19

9610

-13

Plan

rét

rosp

ectif

.Ta

ux d

e dé

tect

ion

(5%

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:Le

s fa

ible

s va

leur

s de

β-h

CG

pou

rrai

ent ê

tre a

ttrib

uabl

es

Espa

gne

113

8 fe

mm

es a

uxqu

elle

s on

a

42%

(PA

PP-A

+ β

-hC

G)

au fa

it qu

e pl

usie

urs

gros

sess

es d

ont l

e di

agno

stic

reco

mm

andé

une

bio

psie

du

chor

ion

82%

(PA

PP-A

+ A

FP)

a ét

é fa

it pa

r bi

opsie

du

chor

ion

étai

ent d

estin

ées

à en

rai

son

de le

ur â

ge.

66%

(PA

PP-A

); 9

% (β

-hC

G).

un a

vorte

men

t spo

ntan

é.

19 c

as d

e sy

ndro

me

de D

own.

An

ne

xe

B

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

A N N E X E S53

Tab

lea

u B

.1(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

s m

arq

ue

urs

sé

riq

ue

s a

u p

rem

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trim

est

re (

ββ -h

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et

PAP

P-A

)

com

bin

és

à l

’âg

e m

ate

rne

l

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Ré

sulta

tsC

omm

enta

ires

de g

ross

esse

Popu

latio

n

Kran

tz e

t al.,

1996

10-1

3Pl

an r

étro

spec

tif.

Taux

de

déte

ctio

n(5

% F

P):

Afin

d’o

bten

ir un

e es

timat

ion

non

biai

sée,

les

taux

de

État

s-U

nis

22 c

as d

e SD

.68

,2%

(PA

PP-A

+ β

-hC

G).

déte

ctio

n et

de

faux

pos

itifs

ont

été

cal

culé

s et

mod

élisé

s48

3 té

moi

ns.

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

(5%

FP)

:se

lon

la d

istrib

utio

n de

l’âg

e de

la m

ère

lors

des

63%

(âge

mat

erne

l + P

APP

-A

naiss

ance

s vi

vant

es e

nreg

istré

es a

ux É

tats-

Uni

s.

+ β-

hCG

).

Fore

st et

al.,

1997

9-13

Plan

pro

spec

tif.

Taux

de

déte

ctio

n(5

% F

P):

L’iss

ue d

es g

ross

esse

s a

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vérif

iée

par

révi

sion

des

C

anad

a Ét

ude

mul

ticen

triqu

e(6

cen

tres)

.56

% (I

C 9

5%

:33-

79)

doss

iers

dan

s ch

aque

cen

tre p

artic

ipan

t et p

ar c

onsu

ltatio

n 10

160

fem

mes

rec

ruté

es e

ntre

juin

198

9 (â

ge m

ater

nel +

PA

PP-A

de

la b

ase

de d

onné

es d

e cy

togé

nétiq

ue.

et ja

nvie

r 19

95. O

n a

anal

ysé

18 c

as

+ β-

hCG

).25

% d

es g

ross

esse

s av

ec fœ

tus

atte

int d

u sy

ndro

me

de S

D e

t 500

gro

sses

ses

avec

fœtu

s de

Dow

n se

son

t ter

min

ées

par

un a

vorte

men

t spo

ntan

ésa

ns a

ttein

te.

avan

t le

deux

ièm

e tri

mes

tre. C

es c

as o

nt é

té e

xclu

s lo

rsEx

clus

ions

: dia

bétiq

ues,

gro

sses

se m

ultip

lede

s ca

lcul

s de

la p

erfo

rman

ce d

u dé

pista

ge.

ou fœ

tus

avec

mal

form

atio

n du

tube

neu

ral.

Pas

d’aj

uste

men

t pou

r le

poi

ds d

e la

mèr

e.

Berr

y et

al.,

1997

<15

Plan

pro

spec

tif.

Taux

de

déte

ctio

n(5

% F

P):

Le ta

ux d

e dé

tecti

on e

stim

é a

été

obte

nu a

près

mod

élisa

tion

Roya

ume-

Uni

1060

0 éc

hant

illon

s sé

rique

s co

llect

és

60%

(âge

mat

erne

l + P

APP

-A

suiv

ant l

a di

strib

utio

n de

s gr

osse

sses

sel

on l’

âge

de

pend

ant d

eux

ans.

+ β-

hCG

).la

mèr

e, e

n Éc

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.Éc

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s sé

rique

s ob

tenu

s po

ur

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

(5%

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:C

ompa

rais

on e

ntre

le d

épis

tage

au

prem

ier

trim

estre

et

54 c

as d

e SD

au

prem

ier

trim

estre

;49

% (I

C 9

5%

: 34-

62)

le d

épis

tage

au

deux

ièm

e tri

mes

tre: 6

0%

vs

87%

, 47

ont

pu

être

app

arié

s av

ec

(âge

mat

erne

l + P

APP

-A +

β-h

CG

)re

spec

tivem

ent.

un é

chan

tillo

n du

deu

xièm

e tri

mes

tre

55%

(IC

95

%: 4

1-70

)de

la m

ême

gros

sess

e.

(rat

io β

-hC

G M

M: P

APP

-A M

M

+ âg

e m

ater

nel).

Whe

eler

et a

l., 1

998

9-12

Plan

rét

rosp

ectif

.Ta

ux d

e dé

tect

ion

(5%

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:O

n a

utili

sé u

n al

gorit

hme

info

rmat

isé

pour

com

bine

r A

ustra

lie

Étud

e m

ultic

entr

ique

(8 c

entre

s).

66,7

% (â

ge m

ater

nel +

PA

PP-A

l’â

ge m

ater

nel e

t le

prof

il bi

ochi

miq

ue d

ans

le b

ut

713

fem

mes

aux

quel

les

on a

+

β-hC

G).

d’év

alue

r l’e

ffica

cité

du

dépi

stage

.re

com

man

dé u

ne b

iops

ie d

u ch

orio

n.Ta

ux d

e dé

tect

ion

estim

é(5

% F

P):

Car

yoty

pe o

bten

u da

ns to

us le

s ca

s. P

uisq

ue la

maj

orité

17 c

as d

e SD

et 1

8 an

eupl

oïdi

es.

68,8

% (â

ge m

ater

nel +

PA

PP-A

de

s gr

osse

sses

ave

c fœ

tus

aneu

ploï

de o

nt é

té in

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ompu

es+

β-hC

G).

volo

ntai

rem

ent,

il es

t im

poss

ible

de

savo

ir co

mbi

en d

’ent

reel

les

se s

erai

ent t

erm

inée

s pa

r un

e na

issa

nce

viva

nte.

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

pour

10

000

fem

mes

.


54

Tab

lea

u B

.1(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

s m

arq

ue

urs

sé

riq

ue

s a

u p

rem

ier

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est

re (

ββ -h

CG

et

PAP

P-A

)

com

bin

és

à l

’âg

e m

ate

rne

l

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Ré

sulta

tsC

omm

enta

ires

de g

ross

esse

Popu

latio

n

Had

dow

et a

l.,19

989-

13Pl

an p

rosp

ectif

.Ta

ux d

e dé

tect

ion

(5%

FP)

:Ré

sulta

ts no

n di

spon

ible

s po

ur le

sui

vi c

liniq

ue.

État

s-U

nis

Étud

em

ultic

entr

ique

(16

cent

res)

.60

% (I

C 9

5%

: 45-

74)

Car

yoty

pe o

bten

u da

ns to

us le

s ca

s.3

217

fem

mes

à r

isqu

e au

xque

lles

on a

(â

ge m

ater

nel +

PA

PP-A

Ri

sque

cal

culé

en

cons

idér

ant q

ue 4

5%

des

fœtu

sre

com

man

dé u

ne b

iops

ie d

u ch

orio

n.+

β-hC

G).

atte

ints

du S

D s

ont a

vorté

s de

faço

n sp

onta

née.

48 c

as d

e SD

et 3

169

gros

sess

esav

ec fœ

tus

sans

atte

inte

.

Tsuk

erm

an e

t al.,

9-

13Pl

an r

étro

spec

tif.

TD p

rédi

t (5

% fa

ux p

ositi

fs):

Auc

une

donn

ée is

sue

de c

ette

étu

de n

’a é

té u

tilisé

e 19

9911

659

écha

ntill

ons

sériq

ues

testé

s po

ur69

,1%

(PA

PP-A

+ β

-hC

G)

dans

la c

ondu

ite c

liniq

ue d

e la

gro

sses

se.

Biél

orus

sie

l’AFP

et l

a β-

hCG

; 13

477

testé

s po

ur l’

AFP

73,7

% (P

APP

-A +

β-h

CG

+ A

FP).

Les

MM

ont

été

aju

stés

selo

n le

poi

ds d

e la

mèr

e.(1

165

9 pl

us 1

818)

.M

odèl

e sta

tistiq

ue q

ui ti

ent c

ompt

e de

la d

istri

butio

nU

n so

us-e

nsem

ble

a ét

é te

sté p

our

de l’

âge

mat

erne

l che

z 10

400

0 fe

mm

es s

oum

ises

la P

APP

-A, s

elon

un

plan

cas

-tém

oin

où

au d

épis

tage

à M

insk

dur

ant l

a pé

riode

199

1-19

97.

chaq

ue c

as (n

�31

) a é

té a

ppar

ié a

vec

50 té

moi

ns (n

�1

564)

.C

ritèr

es d

’app

arie

men

t: â

ge d

e la

ge

statio

n et

dur

ée d

u sto

ckag

e du

sér

um.

AFP

: alp

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topr

otéi

ne; β

-hC

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ract

ion

βde

l’ho

rmon

e go

nado

troph

ine

chor

ioni

que;

FP

: fau

x po

sitif

s; IC

: int

erva

lle d

e co

nfia

nce;

MM

: mul

tiple

s de

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édia

ne;

PAPP

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roté

ine

plas

mat

ique

ass

ocié

e à

la g

ross

esse

; SD

: syn

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e de

Dow

n; T

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aux

de d

étec

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VPP

: val

eur

préd

ictiv

e po

sitiv

e.

A N N E X E S55

Tab

lea

u B

.2D

esc

rip

tio

n d

es

étu

de

s a

ya

nt

ex

am

iné

l’e

ffic

aci

té d

e l

’éch

og

rap

hie

ré

ali

sée

au

pre

mie

r tr

ime

stre

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Seui

lIn

cide

nce

Inci

denc

eRé

sulta

tsC

omm

enta

ires

dePo

pula

tion

de

d’an

eupl

oïdi

es

du S

D

gros

sess

e ri

sque

(par

100

0)

(par

100

0)

Savo

ldel

li et

al.,

9+3

-12+5

140

0 fe

mm

es4

mm

3120

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TA.

1993

auxq

uelle

s on

a

SD: 5

4%

Parm

i les

FP

(5 c

as a

vec

CN

aug

men

tée

et c

aryo

type

Su

isse

reco

mm

andé

Ane

uplo

ïdie

s: 4

4%

norm

al),

4 en

fant

s so

nt n

és n

orm

aux

et 1

a é

té a

vorté

une

biop

sie c

horia

le

FP: 0

,4%

. sp

onta

ném

ent 1

2 jo

urs

aprè

s la

bio

psie

.et

l’él

abor

atio

n du

car

yoty

pe.

Nic

olai

des

et a

l.,10

-13+6

127

3 fe

mm

es

3 m

m–

–Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

.19

94av

ec g

ross

esse

SD

: 84

%D

eux

mes

ures

de

la C

N o

nt é

té r

éalis

ées

par

cas,

Ro

yaum

e-U

niun

ique

auxq

uelle

s Tr

isom

ies:

86

%po

ur e

n re

teni

r la

plu

s él

evée

.on

a p

resc

rit

Ane

uplo

ïdie

s: 7

2%

Un

cary

otyp

e fœ

tal a

été

obt

enu

dans

tous

les

cas.

un c

aryo

type

fœta

l FP

: 4,5

%.

à ca

use

de le

ur

risqu

e él

evé.

Bew

ley

et a

l.,19

958-

131

127

fem

mes

3

mm

4,4

2,7

Taux

de

déte

ctio

n:

Issue

de

la g

ross

esse

(deu

xièm

e tri

mes

tre e

t à te

rme)

Ro

yaum

e-U

nien

cein

tes,

3 ca

s SD

: 33

%ob

tenu

e pa

r: b

ases

de

donn

ées

sur

les

patie

ntes

et

de S

D e

t A

neup

loïd

ies:

40

%tir

ées

du s

ervi

ce d

’éch

ogra

phie

, dos

sier

s m

édic

aux,

5 an

eupl

oïdi

es.

FP: 6

%.

regi

stre

de c

ytog

énét

ique

, 2 e

nquê

tes,

l’un

e pa

r la

pos

te e

t l’a

utre

télé

phon

ique

, aup

rès

des

fem

mes

et

des

méd

ecin

s.

Dét

ails

de la

gro

sses

se v

ers

la 2

0ese

mai

ne d

e ge

statio

ndi

spon

ible

s po

ur 9

8,5

% d

es fe

mm

es e

t apr

ès

lana

issa

nce

pour

93

%.

Bram

bati

et a

l.,8-

151

819

fem

mes

3

mm

2414

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TA, e

t TV

dans

les

cas

où la

visu

alisa

tion

1995

ence

inte

s au

xque

lles

Ane

uplo

ïdie

s: 3

0%

n’ét

ait p

as s

atis

fais

ante

.Ita

lieon

a p

resc

rit u

ne

FP: 4

%.

Dan

s to

us le

s ca

s, la

CN

a é

té é

valu

ée p

ar a

u m

oins

biop

sie

du c

horio

n de

ux é

chog

raph

iste

s.et

l’él

abor

atio

n du

Deu

x éq

uipe

s d’

écho

grap

histe

s da

ns d

eux

cent

res

cary

otyp

e à

caus

e (u

n pu

blic

et u

n pr

ivé)

de

leur

risq

ue é

levé

.


56

Tab

lea

u B

.2(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

l’é

cho

gra

ph

ie r

éa

lisé

e a

u p

rem

ier

trim

est

re

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Seui

lIn

cide

nce

Inci

denc

eRé

sulta

tsC

omm

enta

ires

dePo

pula

tion

de

d’an

eupl

oïdi

es

du S

D

gros

sess

e ri

sque

(par

100

0)

(par

100

0)

Com

as e

t al.,

1995

9-13

481

fem

mes

, 3

mm

58

14,5

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TV.

Espa

gne

gros

sess

e un

ique

, SD

: 57

%Iss

ue d

e la

gro

sses

se: c

aryo

type

ou

suiv

i pér

inat

al

auxq

uelle

s on

a

Tris

omie

s: 5

7%

conf

irman

t le

cary

otyp

e no

rmal

dis

poni

ble

dans

pres

crit

une

biop

sie

Ane

uplo

ïdie

s: 5

0%

98%

des

cas

.du

cho

rion.

FP

: 9,9

% o

u 0,

7%

(seu

il 4

mm

).

Haf

ner

et a

l.,19

9510

-13

197

2 fe

mm

es

2,5

mm

5,5

2Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

.A

utric

heen

cein

tes,

SD

: 50

%; F

P: 1

,2%

La m

esur

e de

la C

N a

été

obt

enue

dan

s to

us le

s ca

s gr

osse

sse

uniq

ue.

Ane

uplo

ïdie

s: 7

3%

(mes

ure

réus

sie

dans

100

% d

es c

as).

4 ca

s de

SD

. FP

: 0,9

%.

Pand

ya e

t al.,

10-1

420

804

fem

mes

>

1:1

007,

94,

1Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

, et T

V p

our

les

cas

où la

visu

alisa

tion

1995

ben

cein

tes,

gro

sses

seSD

: 80

%n’

étai

t pas

sat

isfa

isan

te.

Roya

ume-

Uni

uniq

ue, d

ans

Ane

uplo

ïdie

s: 7

9%

La m

esur

e de

la C

N a

été

obt

enue

dan

s to

us le

s ca

s4

cent

res,

76 é

cho-

FP: 4

,9%

.(m

esur

e ré

ussi

e da

ns 1

00%

des

cas

).gr

aphi

stes

ayan

t su

ivi u

ne fo

rmat

ion

Issue

de

la g

ross

esse

con

nue

: 20

557

cas.

spéc

ifiqu

e.Pe

rdus

de

vue

: 1,2

% (2

47/2

080

4). P

arm

i ces

cas

,O

n a

auss

i ten

u 24

ava

ient

un

cary

otyp

e no

rmal

et,

chez

223

, co

mpt

e de

l’âg

e on

n’a

pas

éla

boré

de

cary

otyp

e.m

ater

nel.

Szab

ò et

al.,

199

59-

121

280

fem

mes

3

mm

2820

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TV.

Hon

grie

à ha

ut r

isqu

e SD

: 90

%Iss

ue d

e la

gro

sses

se d

ans

le g

roup

e à

faib

le r

isqu

egé

nétiq

ue.

Ane

uplo

ïdie

s: 9

4%

conn

ue d

ans

89%

des

cas

.2

100

fem

mes

4,

31,

9FP

: 1,6

%à

bas

risqu

e.VP

P(a

neup

loïd

ies)

:44

,8%

.

A N N E X E S57

Tab

lea

u B

.2(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

l’é

cho

gra

ph

ie r

éa

lisé

e a

u p

rem

ier

trim

est

re

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Seui

lIn

cide

nce

Inci

denc

eRé

sulta

tsC

omm

enta

ires

dePo

pula

tion

de

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

eri

sque

(par

100

0)

(par

100

0)

Korn

man

et a

l.,≤

1394

6 éc

hogr

aphi

es,

3 m

m11

8Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

pra

tiqué

e pa

r 4

écho

grap

histe

s19

9690

7 fe

mm

es

SD: 2

9%

expé

rimen

tés,

dûm

ent f

orm

és p

our l

a m

esur

e de

la C

N.

Pays

-Bas

ence

inte

s et

A

neup

loïd

ies:

20

%Iss

ue d

e la

gro

sses

se c

onnu

e da

ns to

us le

s ca

s sa

uf 2

.92

3 fœ

tus.

FP

: 4%

.Éc

hec

de la

mes

ure

: 42

% d

es c

as, à

cau

se d

e la

16

gro

sses

ses

posi

tion

fœta

le (1

5%

), de

la m

auva

ise

défin

ition

m

ultip

les

incl

uses

.de

l’im

age

(10

%) e

t de

la ta

ille

du fœ

tus

(17

%).

23 fœ

tus

exam

inés

L’éch

ec d

e la

mes

ure

est a

ttrib

ué a

u pe

u de

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ps

deux

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on

a ut

ilisé

allo

ué à

l’ex

amen

(3 m

inut

es) d

ans

un c

onte

xte

la d

euxi

ème

mes

ure.

expé

rimen

tal.

475

fem

mes

(52

%)

à ris

que

élev

é.43

2 (4

8%

) à fa

ible

risqu

e.

Taip

ale

et a

l.,19

9710

-15,

910

010

fem

mes

3

mm

2,6

1,3

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TV. L

égèr

e m

anip

ulat

ion

de l’

utér

us s

i la

Finl

ande

ence

inte

s, n

on

SD: 5

4%

nuqu

e fœ

tale

n’é

tait

pas

clai

rem

ent v

ue. R

éexa

men

séle

ctio

nnée

s,

Ane

uplo

ïdie

s: 6

9%

aprè

s dé

ambu

latio

n pe

ndan

t 30

min

utes

, au

beso

in.

de <

40an

s, a

vec

FP: 1

%.

Écho

grap

hie

prat

iqué

e pa

r un

obs

tétri

cien

(11

%) e

t gr

osse

sse

uniq

ue.

par

5 sa

ges-

fem

mes

spé

cial

isée

s.Si

CN

> 3

mm

: exa

men

par

au

moi

ns2

écho

grap

histe

s. S

i CN

<3

mm

: exa

men

par

1éc

hogr

aphi

ste.

Issue

de

la g

ross

esse

vér

ifiée

dan

s to

us le

s ca

s sa

uf 5

0.Pe

rdus

de

vue

: 0,5

%. D

ans

tous

ces

cas

, l’é

chog

ra-

phie

TV

ne

révé

lait

aucu

ne a

nom

alie

fœta

le.

Thila

gana

than

et a

l.,10

-14

360

4 fe

mm

es

1:2

005

1,9

Taux

de

déte

ctio

n:

Éche

c de

la m

esur

e: 9

,4%

.19

97en

cein

tes.

SD: 7

1%

Roya

ume-

Uni

Ane

uplo

ïdie

s: 7

8%

FP: 5

%.


58

Tab

lea

u B

.2(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

l’é

cho

gra

ph

ie r

éa

lisé

e a

u p

rem

ier

trim

est

re

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Seui

lIn

cide

nce

Inci

denc

eRé

sulta

tsC

omm

enta

ires

dePo

pula

tion

de

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

eri

sque

(par

100

0)

(par

100

0)

Haf

ner

et a

l.,19

9810

-13

423

3 fe

mm

es.

2,5

mm

1,

6 0,

94Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

et T

V.SD

: 43

%Éc

hec

de la

mes

ure

TA: 2

%.

Ane

uplo

ïdie

s: 6

5%

Écho

grap

hies

réa

lisée

s pa

r 3

méd

ecin

s ex

périm

enté

s.

FP: 1

,7%

.Pl

usie

urs

mes

ures

obt

enue

s da

ns c

haqu

e ca

s,

la m

oyen

ne s

erva

nt a

u ca

lcul

du

taux

de

déte

ctio

n.Iss

ue d

e la

gro

sses

se c

onnu

e da

ns to

us le

s ca

s.

Pajk

rt et

al.,

1998

a10

-14

224

7 fe

mm

es,

3 m

m28

16Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

.Pa

ys-B

asgr

osse

sse

uniq

ue,

SD: 6

9%

Dan

s le

cas

où

la v

isual

isatio

n de

la n

uque

fœta

le é

tait

auxq

uelle

s on

a

Ane

uplo

ïdie

s: 4

8%

impo

ssib

le à

cau

se d

e la

pos

ition

du

fœtu

s ou

de

reco

mm

andé

FP

: 4%

.l’o

bési

té d

e la

mèr

e, o

n a

cons

idér

é qu

e la

mes

ure

l’éla

bora

tion

du

a éc

houé

(54/

222

4, 2

,4%

).ca

ryot

ype.

33 fe

mm

es e

xclu

es

à ca

use

de la

dé

tect

ion

d’au

tres

anom

alie

s fœ

tale

s.

Pajk

rt et

al.,

1998

b10

-14

147

3 fe

mm

es,

3 m

m10

6Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

. Six

éch

ogra

phis

tes

expé

rimen

tés

ont

Pays

-Bas

gros

sess

e un

ique

.SD

: 67

%ré

alisé

tous

les

exam

ens;

ils

pouv

aien

t pre

ndre

le te

mps

6

fœtu

s (0

,4%

) A

neup

loïd

ies:

53

%né

cess

aire

pou

r ob

teni

r un

e m

esur

e sa

tisfa

isan

te

excl

us à

cau

se

FP: 2

,2%

.de

la C

N.

d’an

omal

ies

de

Dan

s 64

cas

sur

1 4

73 (4

,3%

), éc

hec

de la

mes

ure

struc

ture

dét

ecté

es

à ca

use

de la

pos

ition

fœta

le.

au m

omen

t de

Issue

de

la g

ross

esse

obt

enue

par

car

yoty

pe e

t l’é

chog

raph

ie.

info

rmat

ions

com

mun

iqué

es p

ar la

sal

le d

’acc

ouch

emen

t.68

cas

(4,4

%) p

erdu

s de

vue

.

Snijd

ers

et a

l.,19

9810

-14

100

311

fem

mes

1

:300

6,8

3,4

Taux

de

déte

ctio

n:

Issue

de

la g

ross

esse

vér

ifiée

par

car

yoty

pe e

t par

Ro

yaum

e-U

nien

cein

tes,

>

95e

SD: 8

2%

exam

en d

es n

ouve

au-n

és.

306

écho

grap

histe

s ce

ntile

Ane

uplo

ïdie

s: 8

6%

Cal

cul d

u ta

ux d

e dé

tect

ion

en in

clua

nt l’

âge

dans

22

cent

res.

FP: 4

2,6

%.

mat

erne

l (se

uil d

e ris

que

1:3

00) o

u se

lon

4,

2%

(418

4)

l’épa

isse

ur d

e la

cla

rté n

ucal

e (s

euil

>95

ece

ntile

).pe

rdus

de

vue.

Écha

ntillo

n: 9

612

7.

A N N E X E S59

Tab

lea

u B

.2(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

l’é

cho

gra

ph

ie r

éa

lisé

e a

u p

rem

ier

trim

est

re

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Seui

lIn

cide

nce

Inci

denc

eRé

sulta

tsC

omm

enta

ires

dePo

pula

tion

de

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

eri

sque

(par

100

0)

(par

100

0)

Theo

doro

poul

os e

t al.,

10-1

43

550

gros

sess

es6

3Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

stes

avec

cer

tific

at d

e co

mpé

tenc

e ob

tenu

19

98

cons

écut

ives

.1

:100

SD: 8

2%

aupr

ès d

e la

FM

F (L

ondr

es).

Grè

ceÉt

ude

mul

ticen

triqu

eA

neup

loïd

ies:

86

%Éc

hogr

aphi

e TA

, et T

V d

ans

les

cas

où la

visu

alisa

tion

(4 c

entre

s).

FP: 2

,6%

.n’

étai

t pas

sat

isfa

isan

te.

Issue

de

la g

ross

esse

con

nue

dans

tous

les

cas.

1

:300

SD

: 91

%A

neup

loïd

ies:

95

%FP

: 4,9

%.

Schw

ärzl

er e

t al.,

10-1

44

523

fœtu

s.1

:270

52,

6Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

(93

%) o

u TV

(7%

) dan

s le

cas

où

1999

Seui

l de

risqu

e

SD: 8

3%

la v

isua

lisat

ion

n’ét

ait p

as s

atis

fais

ante

.Ro

yaum

e-U

niaj

usté

en

A

neup

loïd

ies:

78

%Iss

ue d

e la

gro

sses

se o

bten

ue p

ar q

uesti

onna

ire,

cons

idér

ant l

a C

N,

FP: 4

,7%

.ca

ryot

ype

et e

xam

en d

es n

ouve

au-n

és p

ar

l’âge

mat

erne

l,

un m

édec

in s

péci

alis

te e

n né

onat

olog

ie.

l’âge

de

la g

esta

tion

Perd

us d

e vu

e: 2

6 (0

,57

%),

excl

us d

e l’é

tude

. Auc

unet

les

anté

céde

nts

d’

entre

eux

n’é

tait

expo

sé à

un

risqu

e >

1:2

70.

obsté

trica

ux.

Les

fœtu

s ay

ant u

ne C

N >

2,5

mm

ont

été

exa

min

éspa

r 2

écho

grap

histe

s ou

plu

s, m

ais

ceux

aya

nt

une

CN

<2,

5 m

m s

eule

men

t par

un

écho

grap

histe

.D

ans

les

cas

de m

esur

es m

ultip

les,

lava

leur

lapl

usha

ute

aét

é re

tenu

e.A

ucun

e lim

ite d

e te

mps

pou

r l’é

chog

raph

ie.

Thila

gana

than

et a

l.,

10-1

411

398

fem

mes

, 1

:200

4,3

1,8

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TA. T

emps

dis

poni

ble

égal

à c

elui

19

99no

n sé

lect

ionn

ées.

SD: 7

6%

d’un

e éc

hogr

aphi

e de

rou

tine

(5 m

in).

Roya

ume-

Uni

Écho

grap

hies

A

neup

loïd

ies:

81

%Iss

ue d

e la

gro

sses

se o

bten

ue à

par

tir d

es d

ossi

ers

prat

iqué

es p

ar

FP: 4

,7%

.m

édic

aux

et d

es in

form

atio

ns fo

urni

es p

ar le

s m

édec

ins.

2 sa

ges-

fem

mes

et

Car

yoty

pe à

par

tir d

u la

bora

toire

de

cyto

géné

tique

.5

écho

grap

histe

s Éc

hec

de la

mes

ure

: 10

%.

accr

édité

s par

la F

MF.


60

Tab

lea

u B

.2(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

l’é

cho

gra

ph

ie r

éa

lisé

e a

u p

rem

ier

trim

est

re

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Seui

lIn

cide

nce

Inci

denc

eRé

sulta

tsC

omm

enta

ires

dePo

pula

tion

de

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

eri

sque

(par

100

0)(p

ar 1

000)

Whi

tlow

et a

l.,19

9911

-14+6

663

4 fe

mm

es,

99e

6,7

3,6

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TV e

mpl

oyée

dan

s 20

,1%

des

cas

.Ro

yaum

e-U

ni6

443

fœtu

s.ce

ntile

SD: 6

5%

Issue

de

la g

ross

esse

con

nue

dans

92,

3%

des

cas

A

neup

loïd

ies:

78

%(5

947/

644

3).

FP: 1

%.

Le c

alcu

l du

taux

de

déte

ctio

n ne

tien

t pas

com

pte

de l’

âge

mat

erne

l.

Zopp

i et a

l.,20

0010

+3-1

3+65

705

gros

sess

es

149

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TA, e

t TV

dan

s le

s ca

s où

Italie

un

ique

s,

1:1

00SD

: 70

%la

vis

ualis

atio

n n’

étai

t pas

sat

isfa

isan

te.

495

excl

usio

ns,

Ane

uplo

ïdie

s: 7

4%

Risq

ue c

alcu

lé c

ompt

e te

nu d

e l’â

ge m

ater

nel,

521

0 re

tenu

es

FP: 4

,2%

.de

l’âg

e de

la g

esta

tion

et d

e la

mes

ure

de la

CN

.po

ur l’

anal

yse.

Inci

denc

e él

evée

de

cas

de S

D, m

algr

é qu

e1

:300

SD

: 81

%la

pop

ulat

ion

n’ai

t pas

été

sél

ectio

nnée

.A

neup

loïd

ies:

89

%33

0 pe

rdus

de

vue

(6,3

%).

FP: 1

1,1

%.

Aca

cio

et a

l.,20

0110

-14

230

fem

mes

2,

5 m

m10

052

Taux

de

déte

ctio

n:

Tous

les

cary

otyp

es é

taie

nt c

onnu

s.Br

ésil

ence

inte

sex

amin

ées

SD: 7

5%

Le ta

ux d

e dé

tect

ion

est c

alcu

lé c

ompa

rativ

emen

t da

ns 2

cen

tres

privé

sA

neup

loïd

ies:

70

%au

car

yoty

pe, s

ans

teni

r co

mpt

e de

s pe

rtes

fœta

les

de s

oins

terti

aire

s.FP

: 12,

5%

.sp

onta

nées

ent

re le

dia

gnos

tic e

t le

term

e.

Briz

ot e

t al.,

200

110

-14

299

6 fe

mm

es a

vec

7,3

3,3

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TA, e

t TV

dans

les

cas

où la

visu

alisa

tion

Brés

ilgr

osse

sse

uniq

ue.

1: 1

00SD

: 90

%n’

étai

t pas

sat

isfa

isan

te.

Issue

de

la g

ross

esse

Ane

uplo

ïdie

s: 8

2%

Risq

ue c

alcu

lé c

ompt

e te

nu d

e l’â

ge m

ater

nel,

inco

nnue

che

zFP

: 3,1

%.

de l’

âge

de la

ges

tatio

n et

de

la m

esur

e de

la C

N.

• 3

cas

avec

risq

ueÉc

hogr

aphi

es p

ratiq

uées

par

des

éch

ogra

phis

tes

de 1

:100

ou

plus

1: 3

00

SD: 9

0%

accr

édité

s pa

r la

FM

F.•

18 a

vec

risqu

e A

neup

loïd

ies:

82

%Iss

ue d

e la

gro

sses

se c

onnu

e da

ns 8

5,3

% d

es c

asen

tre 1

:100

et

FP: 7

,4%

.(2

557)

.1

:300

N

ombr

e de

cas

de

synd

rom

e de

Dow

n re

cens

és: 1

0.•

483

(17,

4%

) ave

c In

cide

nce

estim

ée d

e SD

dan

s la

pop

ulat

ion

à l’é

tude

: ris

que

<1

: 300

.11

cas

. Si l

e ca

s su

pplé

men

taire

éta

it un

faux

nég

atif,

277

4 ca

s in

clus

le

taux

de

déte

ctio

n co

rrig

é se

rait

de 8

2%

(9/1

1)da

ns l’

anal

yse.

au li

eu d

e 90

%.

A N N E X E S61

Tab

lea

u B

.2(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

de

l’é

cho

gra

ph

ie r

éa

lisé

e a

u p

rem

ier

trim

est

re

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

Seui

lIn

cide

nce

Inci

denc

eRé

sulta

tsC

omm

enta

ires

dePo

pula

tion

de

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

eri

sque

(par

100

0)

(par

100

0)

Gas

iore

k-W

iens

10

-14

Étud

e m

ultic

entri

que,

229,

6Ta

ux d

e dé

tect

ion

:Éc

hogr

aphi

e TA

, et T

V da

ns le

s ca

s où

la v

isual

isatio

net

al.,

2001

2380

5 fe

mm

es,

1:1

00SD

: 80

%n’

étai

t pas

sat

isfai

sant

e. T

V da

ns 3

à 5

%de

s ca

s.A

llem

agne

, Sui

sse,

fœtu

s un

ique

, viv

ant.

Ane

uplo

ïdie

s: 7

8%

Écho

grap

hies

pra

tiqué

es p

ar d

es é

chog

raph

iste

sA

utric

he

8%

: d’e

xclu

sion

s,FP

: 6%

.ac

créd

ités

par

la F

MF.

258

avor

tem

ents

1:3

00Ta

ux d

e ré

ussi

te d

e la

mes

ure

: 100

%.

spon

tané

s,SD

: 88

%12

5 in

terr

uptio

ns

Ane

uplo

ïdie

s: 8

7%

de la

gro

sses

se,

FP: 1

3%

.1

463

perd

us d

e vu

e.21

959

cas

disp

onib

les

pour

l’a

naly

se.

Mic

haili

dis

et a

l.,10

-14

744

7 fe

mm

es

99e

–3

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TA, e

t TV

dans

les

cas

où la

visu

alisa

tion

2001

ence

inte

s.ce

ntile

SD: 8

3%

n’ét

ait p

as s

atis

fais

ante

.Ro

yaum

e-U

niou

95e

FP: 5

%.

Cal

cul r

étro

spec

tif d

e la

per

form

ance

de

la m

esur

e si

mèr

e de

la C

N a

ssoc

iée

à l’â

ge m

ater

nel.

>37

ans

Zopp

i et a

l.,20

0110

-14

1249

5 fe

mm

es,

8,5

5,1

Taux

de

déte

ctio

n:

Écho

grap

hie

TA, e

t TV

dans

les

cas

où la

visu

alisa

tion

Italie

20%

d’e

xclu

sion

s,

1:1

00SD

: 77

%n’

étai

t pas

sat

isfa

isan

te. T

V d

ans

0,2

% d

es c

as.

dont

142

2 pe

rdus

Ane

uplo

ïdie

s: 7

4%

Écho

grap

hies

pra

tiqué

es p

ar d

es é

chog

raph

iste

s (5

) de

vue

.FP

: 3%

.ac

créd

ités

par

la F

MF.

Taux

de

réus

site

de

la m

esur

e: 1

00%

.1

:300

SD

: 90

%A

neup

loïd

ies:

88

%FP

: 9%

.

CN

: cla

rté n

ucal

e; F

MF

: Fet

al M

edic

ine

Foun

datio

n(L

ondr

es);

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aux

posi

tifs;

SD

: syn

drom

e de

Dow

n; T

A: é

chog

raph

ie tr

ansa

bdom

inal

e; T

V: é

chog

raph

ie tr

ansv

agin

ale;

VPP

:va

leur

pré

dict

ive

posi

tive.


62

Tab

lea

u B

.3D

esc

rip

tio

n d

es

étu

de

s a

ya

nt

ex

am

iné

l’e

ffic

aci

té d

u t

est

com

bin

é e

ffe

ctu

é a

u p

rem

ier

trim

est

re:

ma

rqu

eu

rs s

éri

qu

es1 ,

éch

og

rap

hie

et

âg

e m

ate

rne

l

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

In

cide

nce

Inci

denc

e Ré

sulta

ts

Com

men

tair

es

dePo

pula

tion

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

e(p

ar 1

000)

(par

100

0)

Nob

le e

t al.,

1996

10-1

4Pl

an p

rosp

ectif

.–

20Ta

ux d

e dé

tect

ion

obse

rvé:

Com

bine

la c

larté

nuc

ale

avec

le d

osag

e de

Roya

ume-

Uni

256

2 ca

s (in

clua

nt 6

1 fœ

tus

SD: 8

5%

la β

-hC

G li

bre

et l’

âge

mat

erne

l.at

tein

ts du

SD

).FP

: 5%

.Iss

ue d

e la

gro

sses

se o

bten

ue à

par

tir d

es

41 c

as d

e SD

incl

us d

ans

doss

iers

de

la m

ater

nité

et d

es p

atie

ntes

.un

e ét

ude

préc

éden

te.

Exclu

sions

: 50

cas

d’an

omal

ies

chro

mos

omiq

ues

autre

s qu

e le

SD

, 10

cas

d’av

orte

men

ts sp

onta

nés

et 1

4 ca

s d’

inte

rrup

tions

vol

onta

ires

de la

gro

sses

se a

près

dia

gnos

tic d

’une

m

alfo

rmat

ion

fœta

le.

Scot

t et a

l.,19

9610

-13

Plan

pro

spec

tif.

4925

,5Ta

ux d

e dé

tect

ion

obse

rvé:

Écho

grap

hie

TA. C

ombi

ne la

cla

rté n

ucal

e Ro

yaum

e-U

ni30

2 ca

s, in

cluan

t 15

aneu

ploï

-SD

: 87,

5%

avec

le d

osag

e de

la β

-hC

G li

bre

et l’

âge

dies

,don

t 8 c

as d

e SD

, 4 c

as

FP: 1

4%

.m

ater

nel.

de tr

isom

ie 1

8 et

3 tr

iplo

ïdie

s.Ta

ux d

e dé

tect

ion

estim

é:

Mod

élis

atio

n su

r un

e po

pula

tion

de

Seui

l de

risqu

e 1

: 250

.SD

: 71

% (7

% F

P)10

000

fem

mes

.SD

: 58

% (5

% F

P).

Issue

de

la g

ross

esse

: pas

de

donn

ées.

Orla

ndi e

t al.,

1997

9-13

+4Pl

an p

rosp

ectif

.19

9Ta

ux d

e dé

tect

ion

obse

rvé:

Écho

grap

hie

TA. É

chog

raph

iste

s ac

créd

ités

État

s-U

nis

744

fem

mes

(inc

luan

t SD

: 86

%

par

la F

MF.

14 fœ

tus

atte

ints

: 7 S

D,

(IC 9

5%

: 42-

100)

Mod

élis

atio

n en

util

isan

t les

taux

obs

ervé

s et

4 T1

8, 2

T13

, 1 tr

iplo

ïdie

).FP

: 4,7

%

la d

istrib

utio

n de

l’âg

e m

ater

nel d

es n

aiss

ance

sSe

uil d

e ris

que

: 1:3

80.

(IC 9

5%

: 3,2

-6,4

)vi

vant

es a

ux É

tats-

Uni

s.SD

+ T

18: 9

1%

V

érifi

catio

n de

l’is

sue

de la

gro

sses

se:

(IC 9

5%

: 59-

100)

non

rapp

orté

e.FP

: 5,8

%

(IC 9

5%

: 4,2

-7,7

).Ta

ux d

e dé

tect

ion

estim

é:

SD: 8

7%

(5%

FP)

T18

: 76

% (1

% F

P)

Wal

d et

Hac

ksha

w,

10-1

4Pl

an r

étro

spec

tif.

––

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

:C

ombi

nais

on d

es d

onné

es d

e 3

étud

es:

1997

SD: 8

0%

(5%

FP)

Pand

ya e

t al.,

1995

b; W

ald

et a

l.,19

96b;

Ro

yaum

e-U

niet

Sch

ucht

er e

t al.,

1997

.

A N N E X E S63

Tab

lea

u B

.3(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

du

te

stco

mb

iné

eff

ect

ué

au

pre

mie

r tr

ime

stre

:m

arq

ue

urs

sé

riq

ue

s1 ,

éch

og

rap

hie

et

âg

e m

ate

rne

l

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

In

cide

nce

Inci

denc

e Ré

sulta

ts

Com

men

tair

es

dePo

pula

tion

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

e(p

ar 1

000)

(par

100

0)

Biag

iotti

et a

l.,19

9810

-13

Plan

rét

rosp

ectif

.–

9Ta

ux d

e dé

tect

ion

estim

é:

Écho

grap

hie

TA.

Italie

32 c

as d

e SD

et

75,8

%Ta

ux d

e dé

tect

ion

et d

e FP

esti

mé

pour

20

0 gr

osse

sses

ave

c fœ

tus

FP: 5

%.

la p

opul

atio

n ob

stétri

cale

en

Italie

.no

n at

tein

ts.Si

tous

les

fœtu

s at

tein

ts de

stiné

s à

être

avo

rtés

spon

tané

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t (44

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vaie

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té d

étec

tés

au

pre

mie

r tri

mes

tre, l

e ta

ux d

e dé

tect

ion

atte

ndu

à te

rme

sera

it de

57

%.

Bena

ttar

et a

l.,19

9912

-14

Plan

pro

spec

tif.

43

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

:Éc

hogr

aphi

e TA

.Fr

ance

165

6 fe

mm

es.

100

% (I

C 9

5%

: 48-

100)

Issue

de

la g

ross

esse

inco

nnue

dan

s 18

cas

7

aneu

ploï

dies

, don

t 5 S

D,

FP: 9

,7%

(1

,1%

): 1

2 (0

,7%

) per

dus d

e vu

e, 2

avo

rtem

ents

1 T1

8 et

1 tr

iplo

ïdie

.(IC

95

%: 8

,1-1

1,3)

.à

17 e

t à 2

2 se

mai

nes,

2 c

as d

e ru

ptur

eSe

uil d

e ris

que

1:2

50.

prém

atur

ée d

es m

embr

anes

, 2 m

ortin

aiss

ance

s.M

arqu

eurs

sér

ique

s: A

FP e

t Pa

s de

car

yoty

pe d

ans

ces

cas.

β-hC

G.

De

Bias

io e

t al.,

10-1

3+6Pl

an p

rosp

ectif

.–

9Ta

ux d

e dé

tect

ion

obse

rvé:

Écho

grap

hie

TA.

1999

146

7 fe

mm

es.

85%

(IC

95

%: 5

6-10

0)V

érifi

catio

n de

l’is

sue

de la

gro

sses

se:

Italie

Se

uil d

e ris

que

1:3

50.

FP: 3

,3%

. no

n ra

ppor

tée.

De

Gra

af e

t al.,

9-15

Plan

rét

rosp

ectif

.–

–Ta

ux d

e dé

tect

ion

obse

rvé:

Écho

grap

hie

TA. É

chec

de

la m

esur

e: 4

%

1999

37 c

as d

e SD

.82

%(1

1/25

5 té

moi

ns).

Pays

-Bas

255

tém

oins

.FP

: 5%

.Ta

ux d

e dé

tect

ion

calc

ulé

pour

la C

N

+ PA

PP-A

+ β

-hC

G (s

ans

l’âge

mat

erne

l).

Spen

cer

et a

l.,19

9910

-14

Plan

rét

rosp

ectif

.–

–Ta

ux d

e dé

tect

ion

estim

é:

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

en u

tilis

ant l

es

Roya

ume-

Uni

210

cas

de S

D.

89%

; FP

: 5%

para

mèt

res

mes

urés

de

PAPP

-A e

t de

β-hC

G,

946

tém

oins

.70

%; F

P: 1

%.

la C

N s

elon

Sni

djer

s et

al.

(199

8) e

t la

dist

ribut

ion

de l’

âge

mat

erne

l en

Ang

lete

rre

et a

u pa

ys d

e G

alle

s.


64

Tab

lea

u B

.3(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

te

xa

min

é l

’eff

ica

cité

du

te

stco

mb

iné

eff

ect

ué

au

pre

mie

r tr

ime

stre

:m

arq

ue

urs

sé

riq

ue

s1 ,

éch

og

rap

hie

et

âg

e m

ate

rne

l

Étud

eSe

mai

nes

Mét

hode

In

cide

nce

Inci

denc

e Ré

sulta

ts

Com

men

tair

es

dePo

pula

tion

d’an

eupl

oïdi

esdu

SD

gros

sess

e(p

ar 1

000)

(par

100

0)

Kran

tz e

t al.,

2000

10+4

-13+6

Plan

pro

spec

tif.

165

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

:Éc

hogr

aphi

e se

lon

le p

roto

cole

de

la F

MF.

État

s-U

nis

580

9 fe

mm

es.

• 91

% (8

8%

apr

ès

Taux

de

déte

ctio

n es

timé

pour

tout

e

Seui

l de

risqu

e 1

:270

.aj

uste

men

t pou

r pe

rtes

la p

opul

atio

n de

s Ét

ats-

Uni

s.fœ

tale

s sp

onta

nées

);FP

:5%

.•

70%

; FP

: 1,4

%.

Spen

cer e

t al.,

2000

c10

+3-1

3+6Pl

an r

étro

spec

tif.

52

Taux

de

déte

ctio

n:

Clin

ique

mul

tidis

cipl

inai

re «

one

stop

clin

ic».

Roya

ume-

Uni

4

190

fem

mes

.SD

: 86

%T1

8/13

: 100

%FP

: 6,7

% .

1.M

arqu

eurs

sér

ique

s PA

PP-A

et β

-hC

G u

tilis

és d

ans

tout

es le

s ét

udes

, sau

f cel

les

de N

oble

et a

l.,19

96 e

t de

Scot

t et a

l.,19

96 (β

-hC

G s

eule

men

t),

ains

i que

cel

le d

e B

enat

tar

et a

l.,19

99 (A

FP e

t β-h

CG

).C

N: c

larté

nuc

ale;

FM

F: F

etal

Med

icin

e Fo

unda

tion;

FP

: fau

x po

sitif

s; S

D: s

yndr

ome

de D

own;

TA

: éch

ogra

phie

par

voi

e tra

nsab

dom

inal

e.

A N N E X E S65

Tab

lea

u B

.4D

esc

rip

tio

n d

es

étu

de

s a

ya

nt

év

alu

é l

’ex

pé

rie

nce

de

s fe

mm

es

lors

du

dé

pis

tag

e p

rén

ata

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Étud

eO

bjec

tifM

étho

deRé

sulta

ts e

t com

men

tair

es

Korn

man

et a

l.,

Éval

uer

l’opi

nion

des

fem

mes

Q

uesti

onna

ire a

uto-

adm

inist

ré.

Résu

ltats

: Gro

upe

A: 1

58 q

uesti

onna

ires

anal

ysés

. Cen

t neu

f fem

mes

19

97en

cein

tes

conc

erna

nt le

s G

roup

e A

: 181

fem

mes

qui

con

sulta

ient

à u

ne

(69

%) o

nt a

ccep

té d

e pa

rtici

per a

u dé

pista

ge a

u de

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me

trim

estre

. Par

mi

Pays

-Bas

av

anta

ges

du d

épis

tage

au

clin

ique

de

soin

s pr

énat

als,

vis

ite d

e ro

utin

e.ce

lles-

ci, 8

3 (7

6%

) aur

aien

t opt

é po

ur le

dép

ista

ge a

u pr

emie

r tri

mes

tre

prem

ier

trim

estre

Gro

upe

B: 9

6 fe

mm

es e

ncei

ntes

diri

gées

ver

s s’

il av

ait é

té d

ispo

nibl

e. L

a ra

ison

la p

lus

fréqu

emm

ent i

nvoq

uée

com

para

tivem

ent à

cel

ui

une

clin

ique

de

diag

nosti

c pr

énat

al à

cau

se

étai

t la

poss

ibili

té d

’inte

rrom

pre

la g

ross

esse

plu

s tô

t, l’i

nter

vent

ion

au d

euxi

ème

trim

estre

.de

leur

âge

ou

de le

urs

anté

céde

nts

étan

t plu

s fa

cile

, tan

t du

poin

t de

vue

émot

ionn

el q

ue te

chni

que.

ob

stétri

caux

. La

deu

xièm

e ra

ison

invo

quée

éta

it la

pér

iode

plu

s co

urte

d’in

certi

tude

.G

roup

e B

: Le

tiers

des

fem

mes

aur

aien

t acc

epté

un

dépi

stage

pré

nata

l au

pre

mie

r tri

mes

tre.

Com

men

taire

s: q

uesti

onna

ire d

ispo

nibl

e da

ns le

s pu

blic

atio

ns,

pas

de d

onné

es s

ur la

val

idat

ion.

Sant

alah

ti et

al.,

Exam

iner

com

men

t les

fem

mes

Enqu

ête

posta

le, m

ais

rem

plac

ée p

ar d

es

Résu

ltats

: La

plup

art d

es fe

mm

es o

nt r

épon

du q

ue la

par

ticip

atio

n au

1998

décr

iven

t leu

r pr

ise d

e dé

cisio

nen

trevu

es à

cau

se d

u fa

ible

taux

de

répo

nse.

dépi

stage

pré

nata

l leu

r a

été

prés

enté

e co

mm

e un

act

e dé

cidé

de

plei

n gr

é,Fi

nlan

de

dura

nt le

s di

ffére

ntes

éta

pes

duTa

ux d

e ré

pons

e: 7

9%

(91/

115)

.m

ais

la m

oitié

des

répo

ndan

tes

ont d

it av

oir a

ccep

té d

e pa

rtici

per e

n pe

nsan

tdé

pista

ge e

t du

diag

nosti

c qu

’il s

’agi

ssai

t d’u

n ex

amen

de

rout

ine.

Seu

lem

ent l

e qu

art d

es fe

mm

es o

ntpr

énat

als.

décl

aré

avoi

r pa

rtici

pé a

ctiv

emen

t à la

déc

isio

n de

pro

céde

r au

dép

ista

ge.

Les

répo

nses

des

fem

mes

mon

trent

l’im

porta

nce

des

info

rmat

ions

co

mm

uniq

uées

.C

omm

enta

ires:

le q

uesti

onna

ire n

’est

pas

disp

onib

le.

Gek

as e

t al.,

1999

Éval

uer

la p

artic

ipat

ion,

Q

uesti

onna

ire e

nvoy

é pa

r la

poste

, 24

ques

tions

Ré

sulta

ts: 4

2,5

% d

es fe

mm

es o

nt in

diqu

é qu

e le

dép

ista

ge a

été

Fr

ance

le

deg

ré

de s

atis

fact

ion

ains

i à

choi

x m

ultip

les,

adm

inis

tré a

ux fe

mm

es

reco

mm

andé

par

les

prof

essi

onne

ls, 4

1,5

% o

nt d

it qu

e le

dép

ista

ge le

urqu

e le

s co

nnai

ssan

ces

sur

so

umis

es à

un

dépi

stage

aya

nt in

diqu

é a

été

impo

sé, e

t 16

% o

nt é

té s

oum

ises

à u

n dé

pista

ge s

ans

leur

le

dép

ista

ge s

ériq

ue e

t un

ris

que

élev

é.co

nsen

tem

ent;

58%

des

pat

ient

es p

ense

nt q

ue le

dép

ista

ge e

st un

exa

men

se

s co

nséq

uenc

es.

Taux

de

répo

nse

: 39,

7%

(200

/504

).ob

ligat

oire

fais

ant p

artie

du

suiv

i de

la g

ross

esse

.C

omm

enta

ires:

Les

que

stion

s su

r le

s co

nnai

ssan

ces

des

fem

mes

ont

été

sé

lect

ionn

ées

à pa

rtir

de l’

expé

rienc

e du

ser

vice

de

cons

eil g

énét

ique

et

d’in

terr

uptio

n de

la g

ross

esse

.Le

que

stion

naire

n’a

pas

été

val

idé

et le

deg

ré d

e co

mpr

éhen

sion

ava

nt

l’enq

uête

n’a

pas

été

éva

lué.


66

Tab

lea

u B

.4(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

té

va

lué

l’e

xp

éri

en

ce d

es

fem

me

s lo

rs d

u d

ép

ista

ge

pré

na

tal

Étud

eO

bjec

tifM

étho

deRé

sulta

ts e

t com

men

tair

es

Moy

er e

t al.,

1999

Éval

uer

les

fact

eurs

G

roup

es d

e di

scus

sion

et q

uesti

onna

ire

Résu

ltats

: la

pério

de d

’atte

nte

est l

ongu

e et

stre

ssan

te; i

nqui

étud

es p

ar

État

s-U

nis

déte

rmin

ants

de la

qu

antit

atif

adm

inist

ré e

nsui

te à

75

parti

cipa

ntes

.ra

ppor

t aux

faux

pos

itifs

; l’in

form

atio

n su

r le

ris

que

des

inte

rven

tions

n’e

st dé

cisi

on d

e pa

rtici

per

aupa

s pr

ésen

tée

de fa

çon

préc

ise;

man

que

d’in

form

atio

ns s

ur le

syn

drom

e dé

pista

ge e

t au

diag

nosti

c de

Dow

n et

sur

la v

ie a

vec

une

pers

onne

atte

inte

; le

cons

eil g

énét

ique

pr

énat

als.

porte

dav

anta

ge s

ur l’

aspe

ct m

édic

al q

ue s

ur la

réa

lité

soci

ale,

etc

.C

omm

enta

ires:

le q

uesti

onna

ire n

’est

pas

prés

enté

.

Al-J

ader

et a

l.,Ex

amin

er s

i les

fem

mes

En

trevu

es s

emi-s

truct

urée

s, a

vec

ques

tionn

aire

s.Ré

sulta

ts: 9

/23

fem

mes

ont

eu

asse

z de

tem

ps p

our

pren

dre

la d

écis

ion

20

00pr

enne

nt u

ne d

écis

ion

Popu

latio

n: 1

01 fe

mm

es d

e m

oins

de

35 a

ns,

de p

artic

iper

au

dépi

stage

. Par

mi c

elle

s qu

i n’o

nt p

as e

u as

sez

de te

mps

,Ro

yaum

e-U

niéc

lairé

e ba

sée

sur

en

cein

tes

de 2

0 se

mai

nes.

la m

ajor

ité o

nt r

épon

du q

ue le

tem

ps é

tait

satis

fais

ant p

uisq

ue d

e to

ute

la

com

préh

ensio

n du

dép

istag

eÉc

hant

illon

: 34

fem

mes

.fa

çon

elle

s au

raie

nt é

té s

oum

ises

au

dépi

stage

.et

exp

lore

r le

s at

titud

es

Plus

ieur

s fe

mm

es o

nt c

onsid

éré

que

les

info

rmat

ions

sur

le r

isque

tran

smise

s à

l’éga

rd d

u dé

pista

ge.

par

les

prof

essi

onne

ls ét

aien

t tro

p te

chni

ques

.La

plu

part

des

fem

mes

ont

eu

l’im

pres

sion

que

le te

st es

t pré

sent

é co

mm

e un

test

de r

outin

e et

peu

d’e

ntre

elle

s co

nsid

èren

t avo

ir pu

exe

rcer

un

choi

x.C

omm

enta

ires:

le q

uesti

onna

ire n

’est

pas

prés

enté

.

Car

roll

et a

l.,20

00Ex

plor

er le

s id

ées,

les

opin

ions

,M

étho

dolo

gie

qual

itativ

e de

gro

upes

de

Les

fem

mes

asp

irent

à fa

ire u

n ch

oix

écla

iré, e

lles

souh

aite

nt a

voir

des

Can

ada

les

sent

imen

ts et

les

expé

rienc

esdi

scus

sion

. Six

gro

upes

com

posé

s de

fem

mes

in

form

atio

ns le

plu

s tô

t pos

sible

et q

u’el

les

soie

nt le

s pl

us c

ompl

ètes

pos

sible

.de

s fe

mm

es c

once

rnan

t vi

vant

dan

s di

vers

es c

olle

ctiv

ités,

qui

ava

ient

El

les

veul

ent p

rend

re u

ne d

écisi

on b

asée

sur

une

info

rmat

ion

sans

pré

jugé

s,le

dép

ista

ge p

réna

tal.

réce

mm

ent a

ccou

ché.

com

plèt

e et

per

sonn

alis

ée.

Hal

l et a

l.,20

00Év

alue

r le

s co

nséq

uenc

es

Étud

e ré

trosp

ectiv

e. C

ompa

rais

on e

ntre

Ré

sulta

ts: i

ndép

enda

mm

ent d

u re

cour

s au

dép

istag

e ou

de

son

résu

ltat,

Ro

yaum

e-U

nips

ycho

logi

ques

d’u

n ré

sulta

t FN

un g

roup

e de

par

ents

ayan

t reç

u le

s pa

rent

s s’

adap

tent

bie

n ap

rès

la n

aiss

ance

d’u

n en

fant

atte

int d

u ch

ez le

s pa

rent

s d’

enfa

nts

un r

ésul

tat F

N e

t un

grou

pe d

e pa

rent

s

synd

rom

e de

Dow

n. L

es m

ères

qui

ont

reç

u un

rés

ulta

t FN

épr

ouve

nt p

lus

du s

yndr

ome

de D

own.

à qu

i le

dépi

stage

n’a

pas

été

pro

posé

de

stre

ss p

aren

tal e

t ado

pten

t plu

s d’

attit

udes

nég

ativ

es e

nver

s le

ur e

nfan

t ou

qui

l’on

t ref

usé.

Ent

revu

es s

emi-s

truct

urée

s.qu

e ce

lles

qui o

nt r

efus

é le

dép

ista

ge. L

e bl

âme

enve

rs le

s au

tres

est p

lus

Éche

lles

de m

esur

e ut

ilisé

es: S

TAI

mar

qué

chez

les

pare

nts

qui o

nt r

eçu

un r

ésul

tat F

N.

(Spi

elbe

rger

sta

te-tr

ait a

nxie

ty in

vent

ory)

; C

omm

enta

ires:

éch

elle

s co

nnue

s et

val

idée

s.

Cen

ter

for

Epid

emio

logi

c St

udie

s de

pres

sion

scal

e; A

bidi

n pa

rent

ing

stres

s in

dex;

éche

lle d

e Ju

dson

(atti

tude

env

ers

les

enfa

nts

hand

icap

és);

ques

tion

sur

le b

lâm

e en

vers

le

s au

tres.

A N N E X E S67

Tab

lea

u B

.4(s

uit

e)

De

scri

pti

on

de

s é

tud

es

ay

an

té

va

lué

l’e

xp

éri

en

ce d

es

fem

me

s lo

rs d

u d

ép

ista

ge

pré

na

tal

Étud

eO

bjec

tifM

étho

deRé

sulta

ts e

t com

men

tair

es

Mul

vey

et a

l.,20

00Ex

plor

er le

s pr

éfér

ence

s de

s En

trevu

es a

vec

ques

tionn

aire

stru

ctur

é, d

eux

Résu

ltats

: La

maj

orité

des

fem

mes

ont

peu

de

conn

aiss

ance

s su

r le

syn

drom

eA

ustra

liefe

mm

es p

our

le d

épis

tage

au

sect

ions

(12

ques

tions

sur

les

conn

aiss

ance

s de

Dow

n et

sur

le d

épis

tage

et l

e di

agno

stic

prén

atal

s.pr

emie

r ou

au

deux

ièm

e de

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mm

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Le dépistage pénatal du syndrome de Down et d'autres ... · natals du syndrome de Down devait être assez souple pour pouvoir s’adapter aux nouveaux progrès scien-tifiques et