Le journal de la - CSMFen collaboration avec le Médecin de France. publireportage À l’occasion de son partenariat signé avec la CSMF, la centrale d’achats propose un accès

Tarifs : rémunérer l’acteselon son contenu

de 25 à 75 €

RencontreAlain-Michel Ceretti,conseiller santé du Défenseur des droitspage 6

DossierRetraite :l'horizon s'éclaircitpage 8

Le journal de la 31 mai 2016 • n°1267

Travail et loisirs,la CAHPP fait une fleur aux golfeurs

Signé le 12 mai, le partenariat entre la CSMF et la Centrale d’Achat Hospitalier Public et Privé (CAHPP) représente une réelle opportunité pour

les médecins libéraux. En adhérant à la CAHPP, les 14 000 adhérents de la CSMF peuvent en effet béné-ficier de tarifs très attractifs pour des produits et ser-vices dont ils ont besoin pour leur exercice profes-sionnel. Ils ont ainsi accès à un catalogue de produits référencés : dispositifs médicaux et petit matériel bio médical, produits d’hygiène et de désinfection, pro-duits d’économat (fournitures de bureau, informa-tique) mais aussi des équipements médicaux type doppler, appareils d'échographie et prestations de service… « C’est un très beau challenge pour nous, ex-plique Yvon Bertel Venezia, PDG de la CAHPP. Cela nous amène à construire une véritable offre ciblée, à ou-vrir de nouveaux marchés, à créer des services et accom-pagnement CAHPP nouveaux. » « Les tarifs négociés par la CAHPP seront un réel plus pour les cabinets médicaux afin de pouvoir maîtriser leurs charges et tenter de rééqui-librer leur niveau de revenu, précise Jean-Paul Ortiz. Au-delà, ce partenariat est symbolique car il marque la volonté de la CSMF de développer l'esprit d'entreprise des cabinets médicaux. »

De belles réductions en perspectiveAfin de célébrer dignement cet accord, la CAHPP a eu l’idée d’offrir un beau cadeau aux nombreux médecins golfeurs. Elle a en effet négocié un accès facilité et à prix remisé à plus de 150 terrains de golf dans cinq pays différents avec la société Golfy. Deux cartes sont proposées, réservées aux adhérents à la

CAHPP. La carte Golfy Indigo, à 50 euros par an au lieu de 109 euros, permet d’obtenir 25 % de remise sur les green-fees, 15 % de remise dans plus de 130 hôtels et d’acquérir des points de fidélité. Avec la carte Golfy Platine, à 75 euros au lieu de 179 euros, ce sont 30 % de remises sur les green-fees et 20 % sur les hébergements qui sont proposés.

Un savoir-faire reconnuAvec la CAHPP, la CSMF s’engage aux côtés d’un partenaire au savoir-faire reconnu. Fondée il y a 42 ans dans le Nord, elle regroupe aujourd’hui 3300 adhérents dans le secteur privé, soit l’équivalent de 300 à 350 000 lits et places. Une force de frappe considérable, qui lui permet d’intervenir sur toute la gamme des produits et services achetés par les établissements : médicaments, dispositifs médicaux, équipements médicaux, fournitures de bureau… mais aussi entretien des locaux, restauration, ges-tion des déchets, distribution… « Nos compétences se répartissent entre trois métiers principaux, indique Isabelle Hamelin, directeur du développement et de la communication de la CAHPP. Nous assurons une assistance dans le processus d’achat par la massification des négociations auprès des fournisseurs, nous proposons également une prestation de référencement qui facilite le processus d’achat, et nous jouons enfin un rôle de conseil par le biais d’audits et de formations sur les métiers-clé des établissements. »

Pour en savoir plus : [email protected]

Offre réservée aux adhérents CAHPP.

Information communiquée par la CAHPPen collaboration avec le Médecin de France.

publireportage

À l’occasion de son partenariat signé avec la CSMF, la centrale d’achats propose un accès à prix réduits à plus de 150 terrains de golf dans cinq pays d’Europe. Un avantage pour les médecins de la CSMF qui adhèrent à la CAHPP.

Le Médecin de France n°1267 • 31 mai 20162

Le Médecin de France • Bimensuel79, rue de Tocqueville 75017 Paris Tél. 01 43 18 88 33 • Fax : 01 43 18 88 34Email : [email protected] • Site : www.csmf.orgLes articles originaux du Médecin de France peuvent être reproduits par tout organisme affilié à la CSMF sans autorisation spéciale,à condition de faire figurer les mentions habituelles. Édité par la SEPMF, SARL au capital de 32 000 € • Durée : 50 ansà partir du 1er juin 1978 • Associés : CSMF et ACFM.Gérant : Jean-Paul Ortiz • Directeur de la publication :Jean-Paul Ortiz • Rédacteur en chef : Laurent VerzauxCrédits photos : P. Chagnon - Cocktail SantéRéalisation : Aliénor Consultants - Tél. 05 49 62 69 00Impression : Megatop • Distribution : Info RoutageAbonnement : 40,00 € par an. Prix du numéro : 4 € Commission paritaire : 0916 G 82702.

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sommaire

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De 25 à 75 € : la CSMF à la manœuvre pour une grille de consultationà quatre niveaux, accessible à l’ensemble des médecins libéraux.

L’idée de la CSMF fait son chemin et elle a le mérite d’être portée par l’ensemble des syndicats. Reste à savoir si la CNAM aura le courage de suivre cette proposition. Alors de quoi s’agit- il ? C’est une plate-forme commune intelligente, qui propose des actes aux tarifs valorisés

selon leur contenu, accessible à tous les médecins libéraux.Le premier niveau, porté immédiatement à 25 € minimum, serait le tarif de la consultation de base. Le deuxième niveau à 30 € minimum immédiatement, représenterait les actes coordonnés et le suivi entre le médecin traitant et le médecin correspondant spécialiste...Le troisième niveau autour de 50 € rassemblerait les actes du médecin consultant pour avis ponctuel à la demande du médecin traitant, mais aussi des consultations lourdes à contenu défini, les consultations annuelles pour les ALD, les premières consultations pour tout médecin. Enfin, le quatrième niveau à 75 € serait pour les consultations expertales (le deuxième avis de

spécialiste), les consultations d’annonce d’un traitement très lourd, les consultations très lourdes. Chaque spécialité doit enrichir le cadre initial. Cette plate-forme est évidemment un premier succès car elle a pour ambition d’être une base de négociation avec la CNAM pour l’ensemble des syndicats. Enfin, la CSMF se bat aussi pour obtenir un espace de liberté tarifaire pour l’ensemble des médecins libéraux: l’exemple des médecins belges conventionnés secteur 1 qui bénéficient de 20 % de leur activité avec dépassements doit être suivi dans notre pays.Comme vous pouvez le constater, la CSMF conçoit de nouveaux logiciels pour penser autrement et développer l’attractivité de notre profession. Mais nous savons par expérience que la négociation conventionnelle est une longue marche... dont l’issue dépend de la volonté politique de nos interlocuteurs : donneront-ils enfin les moyens au virage ambulatoire dont le pays a tant besoin ? Rien n’est moins sûr !

Dr Jean-Paul Ortiz,Président de la CSMF

4. Verbatim5. L'événement Tarifs : rémunérer l'acte selon le contenu

6. Rencontre Alain-Michel Ceretti, conseiller santé du Défenseur des droits

8. Dossier Retraite : l'horizon s'éclaircit

14. Actu en bref L'actualité de la médecine

19. Portrait Dominique Dero, un médecin complet, un entrepreneur volontaire

20. Territoires L'actualité de la médecine

18. Juridique Comment faire face à une situation financière difficile ?

22. À la loupe DPC, entre espoir déchu et promesse d'avenir


verbatim« L’accès aux données des bases publiques représente un véritable trésor pour piloter

le système de santé, faire des recherchesen matière de santé publique, examiner les aspects médico-économiques ou encore réaliser des études

épidémiologiques. »Jacques Lucas, vice-président du Conseil National de l’Ordre des Médecins

« Le comité estime que l’ONDAM, tel qu’il a été voté en LFSS 2016, devrait pouvoir être respectéet qu’il n’y a donc pas lieu de mettre en œuvrela procédure d’alerte. »Comité d’alerte de l’assurance maladie,à propos de l’évolution des comptes à fin mai 2016.

« Pour les gens à faible revenus ou très malades,on construit une sorte de Medicaid et de Medicarepour les organismes complémentaires.On va fabriquer de l’exclusion, on est en train de détruirele système de protection sociale à la française. »Etienne Caniard, président de la Mutualité française, au Café nile.

« Nous devons parvenir à rembourser à 100 %les soins dentaires et garantir aux Français

la gratuité des lunettes tous les quatre ans. »Bruno Lemaire, candidat à la primaire chez Les Républicains

« Personnes sans abri, migrants,familles mono-parentales, personnes isolées,

malades ou handicapées… pour toutesces personnes, prendre soin de soi est devenu

une vraie gageure. »La Croix-Rouge française, dans un rapport sur la santé des plus vulnérables.


l'événement

C’est une étape décisive dans l’his-toire de la convention médicale, et peut-être le premier pas vers une modification en profondeur des mo-dalités de rémunération de la méde-cine libérale.

Pour la première fois, en effet, les syndicats représentatifs vont travailler ensemble pour une re-

fonte complète de la hiérarchie des actes. Une initiative lancée par la CSMF, à partir de ses travaux menés de longue haleine sur la CCAM cli-nique et la hiérarchisation des actes selon leur contenu médical réel. « On le sait, la valeur est structurée tra-ditionnellement selon les actes de base, le C en médecine générale et le CS en médecine spécialisée, rappelle Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF. Au fil des conventions et des négocia-tions, des majorations se sont ajoutées, parfois les unes aux autres. On arrive aujourd’hui à une quinzaine de tarifs de consultations différents, dont les va-leurs sont moins liées à la complexité de

l’acte, à sa durée ou au niveau d’exper-tise requis qu’au statut du médecin qui le réalise. Cela aboutit à une nomenclature devenue illisible, appliquée en fonction du diplôme.»

Une approche « disruptive »C’est pourquoi la CSMF propose de faire table rase, en fixant quatre ni-veaux de consultation. Outre un ta-rif de base à 25 €, un second niveau à 30 € minimum représenterait les actes coordonnés et de suivi entre le médecin traitant et le correspondant spécialiste. Un troisième niveau au-tour de 50 € minimum regrouperait les actes du médecin consultant pour avis ponctuels à la demande du mé-decin traitant, mais également cer-taines consultations lourdes telles que celles de sortie d’hospitalisation, les consultations annuelles pour les affections de longue durée (ALD), les consultations lourdes à contenu défini. Enfin, le quatrième niveau, à 75 €, concernerait les consultations expertales, en particulier les deu-xièmes avis de médecins spécialistes ou les consultations d’annonce.

En finir avec « l’aumône »tous les cinq ansCette approche nouvelle permettrait enfin de tendre vers une juste rému-nération de la consultation médicale. Elle repose sur une démarche exigeante mais nécessaire : classifier les catégories d’actes en fonction des quatre niveaux, avec le concours des collèges profes-sionnels et sur la base d’une gestion dynamique de la nomenclature, tenant compte du progrès médical. « Cette ré-forme se déploierait progressivement, bien sûr, mais nous attendons qu’elle soit ins-crite dans la prochaine convention et initiée par une première étape, précise Jean-Paul Ortiz. Actuellement, les négociations se ré-sument à 1 ou 2 euros péniblement obtenus puis quasiment plus rien pendant cinq ans. La CSMF ne signera plus ce type d’accord. » La difficulté reste, bien sûr, de mettre en place une telle innovation dans un contexte budgétaire tendu. Mais l’idée de la CSMF est de porter un projet « disruptif », en mesure de tracer de vraies perspectives pour une revalorisa-tion des tarifs et une nouvelle attractivi-té pour la médecine de ville.

Tarifs : rémunérer l’acteselon son contenu


« La force de la médiation »Ses trois idées fortes• « Sur les questions de santé, le Défenseur des droits permet de libérer la parole et aide à rétablir le dialogue entre soignants et soignés. » Selon Alain-Michel Cerreti, le fait que ce qui est dit au cours des procédures n’est ni recevable ni utilisable par la justice facilite la recherche de sincérité.

• « Les infections nosocomiales ne représentent plus que 15 % des motifs de saisine, contre 60 % en 2006. » Aujourd’hui, les plaintes liées à des situations de maltraitance ou à des comportements anormaux de la part de soignants sont en forte augmentation.

• « Les médecins ne doivent pas hésiter à nous saisir de façon précoce, dès qu’ils perçoivent une altération du dialogue avec un patient. » Un quart des sollicitations proviennent des professionnels de santé. Plus la conciliation est menée tôt, plus les chances d’issue positive sont élevées.

Alain-Michel Ceretti, conseiller santé du Défenseur des droits

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Vous êtes conseiller droits des malades chez Défenseur des droits. Quelles sont exactement les missions de cette institution ?L’institution du Défenseur des droits a été créée en 2008 et est devenue opérationnelle à partir de 2011. C’est une instance qui figure dans la Constitution, ce qui la rend totalement indépendante et presque « intouchable », excepté en cas de modification constitutionnelle. Cette « sanctuarisation » représente une étape importante pour renforcer encore les prises de position et les décisions de l’institution. Le Défenseur des droits regroupe les missions de plusieurs institutions, dont le Médiateur de la République, le Défenseur des enfants, la Haute Autorité de Lutte contre la Discrimination et pour l’Égalité (HALDE) ainsi que la Commission Nationale de Déontologie de la Sécurité (CNDS). Ses missions sont claires : elles visent à défendre toute personne qui, sur le territoire national, estime que ses droits ne sont pas respectés et à permettre l’égalité de toutes et tous dans l’accès à leur droits. Toute personne physique ou morale peut la saisir, directement et gratuitement, dès lors qu’elle se considère victime d’une discrimination, qu’elle estime qu’un représentant investi d’une mission de sécurité n’a pas respecté les règles de bonne conduite, qu’elle rencontre des difficultés dans ses relations avec un service public ou qu’elle constate que les droits fondamentaux d’un enfant ne sont pas respectés. Les problématiques de santé sont à part entière l’un des champs d’intervention du Défenseur des droits. Environ 3500 réclamations relatives à des sujets de santé sont traitées chaque année.

En quoi votre parcours personnel vous a-t-il conduit à assumer ces responsabilités ?Tout est parti en mars-avril 2005, quand la liste noire des hôpitaux publiée par l’hebdomadaire Le Point avait révélé que deux CHU avaient été épinglés pour

absence quasi totale de politique de lutte contre les infections nosocomiales. Le ministre de la Santé de l’époque, Philippe Douste-Blazy m’avait sollicité pour suggérer des solutions. Je militais moi-même depuis plusieurs années en faveur de la lutte contre les infections nosocomiales, avec la création de l’association Le Lien, après le scandale de la Clinique du sport. J’ai proposé alors que la parole des patients soit mieux prise en compte dans le signalement des accidents médicaux et des infections nosocomiales, et cela a débouché sur la création, par Xavier Bertrand en 2006, de la Mission de Médiation d’Information pour la Sécurité des Soins et (MIDISS). Son objectif était simple : restaurer le dialogue et la confiance et ainsi, contribuer à la médiation entre professionnels et patients, tout en améliorant l’information sur les circonstances de l’accident médical, et les mesures correctives mises en oeuvre. D’abord rattachée à la Haute autorité de santé, elle a finalement rejoint le Médiateur de la République en 2009, sur proposition de Jean-Paul Delevoye qui souhaitait pouvoir répondre aux nombreuses demandes liées à la santé.

Dix ans après sa création, les infections nosocomiales constituent-elles toujours le principal motif de saisie du Défenseur des droits ?Non, et il faut sans doute y voir le résultat des progrès importants réalisés dans la lutte contre les infections nosocomiales. Elles représentaient 60 % des motifs en 2006, contre 15 % aujourd’hui. Près d’un tiers portent sur des événements indésirables graves (EIG) et les saisies concernant des cas de maltraitance ou de comportements anormaux sont en très forte hausse, un phénomène sans doute explicable par le vieillissement de la population , la hausse de la dépendance et les tensions budgétaires qui compliquent le fonctionnement des EHPAD et des établissements de suite. Souvent, la maltraitance n’est pas le fait de telle ou telle personne, mais la conséquence d’une organisation inadaptée.

En quoi les interventions du Défenseur des droits peuvent-elles aider concrètement les patients… et les professionnels de santé ?Pour les patients victimes d’un accident médical fautif ou non, par exemple, l’action de l’ONIAM et des CRCI peuvent apporter une indemnisation financière, mais elles contribuent rarement à la réparation psychique, à faire le deuil dans le cas de disparition d’un proche. Souvent, les victimes nous disent qu’elles veulent que « notre drame serve à quelque chose pour que cela ne se reproduise pas. » Or, justement, le Défenseur des droits a vocation à produire des recommandations vis-à-vis des autorités sanitaires, notamment les ARS, afin que des mesures correctrices soient mises en œuvre, et à en informer le plaignant. Quant aux professionnels de santé, ils doivent savoir que tout ce qui est dit dans le cadre de nos médiations n’est jamais recevable et utilisable par la justice. C’est un élément fondamental pour libérer la parole, permettre au médecin d’échanger avec les victimes sur ses doutes, ses incertitudes, sa souffrance suite à un accident et ce d’autant plus s’il s’avérait évitable. Ces moments peuvent être aussi d’une grande aide pour aider le praticien à dépasser l’épisode, laisser la culpabilité derrière soi et reprendre le cours normal de son exercice professionnel.

Les professionnels de santé sont-ils parfois demandeurs ?Oui, et c’est aujourd’hui le cas pour à peu près le quart des dossiers que nous traitons. Et ces professionnels tendent de plus en plus à nous solliciter en amont, dès qu’ils perçoivent une absence de dialogue constructif et avant que la situation ne dégénère. Plus la médiation est initiée tôt, meilleures sont les chances d’aboutir à une conciliation. C’est pourquoi je recommande aux médecins de ne pas hésiter à nous contacter rapidement en cas de conflit probable.

Créateur à la fin des années 90 de l’association Le Lien, Alain-Michel Ceretti a voué une partie de sa vie à la lutte contre les infections nosocomiales, contribuant à l’amélioration des pratiques professionnelles en médecine. Aujourd’hui conseiller droit des malades chez le Défenseur des droits Jacques Toubon, il milite pour le développement de la médiation entre soignants et soignés en cas d’accident médical.Rencontre


Dossier

Le sujet fait souvent peur, avec la crainte brandie par certains d’une faillite des régimes. En réalité, le dis-positif de retraite des médecins libé-raux, basé sur la répartition, continue de fonctionner. Au prix d’ajustements réguliers, il devrait bénéficier d’un contexte démographique plus favo-rable à partir de 2030.

Le sujet était polémique dans la dé-cennie 2000, portée notamment par les prises de position idéolo-

giques du président de la CARMF de l’époque, Gérard Maudrux, en fa-veur d’un système par capitalisation. Face à l’arrivée massive et attendue des baby-boomers en âge de partir, à l’allongement continu de l’espérance de vie et au blocage des revenus, les prêcheurs d’apocalypse annonçaient la faillite programmée du régime de retraite des médecins libéraux. Mais, à l’instar des décisions prises par les pouvoirs publics pour l’ensemble de la population, des ajustements progres-sifs, au prix de hausse légère des coti-sations et de diminution maîtrisée des pensions versées, ont permis de sauver le régime. Aujourd’hui, le cap périlleux est dépassé. Grâce à certaines mesures

notoires comme le doublement du numerus clausus en dix ans, la contri-bution aux cotisations des médecins à diplôme étranger et l’augmentation progressive du nombre de trimestres cotisés pour obtenir sa retraite à taux plein, la pérennité du régime est assu-rée au moins jusqu’en 2030. Au-delà, les perspectives démographiques sont a priori rassurantes avec une augmen-tation mécanique du nombre de coti-sants par rapport aux retraités. Mais il reste difficile d’établir des prévisions au-delà de quinze ans, car les aléas sont nombreux.

Non à la capitalisationDurant toutes ces années, la CSMF a fortement bataillé, en particulier contre les partisans de la capitalisation, pour préserver le système par répartition. « Sa suppression partielle, comme cer-tains le souhaitaient, était inenvisageable, à la fois pour des raisons de solidarité in-tergénérationnelle, mais surtout pour des raisons financières, explique Jean-Paul Ortiz, président de la CSMF. Les aléas des placements nous donnent aujourd’hui raison sur notre attachement à la réparti-tion. La capitalisation est affaire de chacun, à titre individuel. » De fait, si la retraite par répartition demeure, elle est peu généreuse : le taux de remplacement

est de 38 %, ce qui signifie que le re-venu moyen versé à la retraite est plus de trois fois inférieur au revenu d’acti-vité. Une réalité qui ne s’arrangera pas au fil des années, et qui oblige chaque praticien à se constituer une épargne complémentaire. « Nous recommandons en général de compléter d’au moins un tiers ses revenus grâce à l’épargne retraite indi-viduelle et bien sûr de limiter au maximum son taux d’endettement au moment du dé-part en retraite », indique Yves Decalf, président du Syndicat National des Médecins Concernés par la Retraite (SNMCR).

Trois régimes distinctsOù en est-on, en 2016, sur l’économie générale du dispositif ? Rappelons d’abord que la retraite est consti-tuée à partir de trois régimes dis-tincts. Le régime de base est piloté par la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Professions Libérales (CNAVPL) : il représente 31 % de la cotisation versée et 21 % de la re-traite versée en secteur 1 (24 % et 21 % en secteur 2). C’est un régime qui fonctionne par trimestres et par points. Second étage, le régime com-plémentaire vieillesse, géré par la CARMF, représente 53 % de la coti-sation et 44 % de la retraite en sec-


teur 1 (41 % et 44 % en secteur 2). Il est également basé sur l’acquisition de points avec un âge sans décote de 65 ans. Enfin, l’ASV (ou Prestation Complémentaire Vieillesse), créé par la convention médicale, s’appuie sur une cotisation forfaitaire (1617 euros en secteur 1, 4850 euros en secteur 2) permettant là encore d’acquérir des points. Elle constitue 15 % des ver-sements annuels (rappelons que deux tiers de la cotisation totale sont payés par l’assurance maladie) et fournit 35 % de la retraite.

L’ASV sauvée pour cinq ansCe dernier dispositif, vital pour l’avenir, a été confirmé officiellement à l’occa-sion de la négociation conventionnelle, avec le maintien du niveau de partici-pation des caisses. Et la ministre de la santé a accepté le relèvement progres-sif de la cotisation d’ajustement, ce qui évitera le risque de déficit du régime, estimé à 2025 en l’absence de réforme. Actuellement à 2,8 %, elle passera pro-gressivement à 3,8 % entre 2018 et 2020, soit une hausse de cotisation en 2020 de 267 euros par an pour un revenu de

80 000 euros en secteur 1 et de 800 euros par an en moyenne en secteur 2. « Pour les caisses, cette hausse leur coûtera 67 mil-lions d’euros, indique Yves Decalf. À cela s’ajoutent les 256 millions versés en 2011 et les 190 millions à verser en 2017 liés à la création de la cotisation d’ajustement, soit au total 513 millions d’euros. »

La compensation coûte cheraux médecinsConcernant les deux autres régimes, la CSMF appelle également à des mo-difications. Sur le régime de base, elle

conteste notamment le mécanisme de la compensation, qui oblige les régimes les plus « dotés » à reverser aux régimes déficitaires. Actuellement, chaque mé-decin verse en moyenne 915 euros par an aux régimes en difficulté (agricul-teurs, artisans, industriels et commer-çants). « L’intégration des auto-entrepre-neurs à la CIPAV aggrave le phénomène, précise Yves Decalf. Nous ne sommes pas opposés à la solidarité, mais nous deman-dons un rééquilibrage. » Concernant le régime complémentaire, il est en déficit technique en 2015, mais il existe des ré-serves importantes. Une légère hausse de la cotisation, de 9,5 % à 9,6 %, est prévue cette année, avec l’éventualité de passer plus tard à 9,7 %.

Âge légal : 62 ans mais…Parmi les aménagements récents liés aux différentes réformes générales de la retraite, il faut bien noter le plus im-portant : l’âge légal de départ à la re-traite reste fixé à 62 ans (à partir de la génération 1955, il est étalé de 60 ans à 62 ans en fonction de l’année de nais-sance), mais le nombre de trimestres cotisés en régime de base pour partir

à taux plein augmente d’une généra-tion à l’autre. Ce sont par exemple 166 trimestres pour les générations 1955 à 1957, 170 trimestres pour les géné-rations 1967 à 1969 et 172 trimestres à partir de la génération 1973 et sui-vantes. La décote par nombre de tri-mestres manquants est de 1,25 %, mais il existe également une surcote de 0,75 % pour les trimestres supplémen-taires. « Le rallongement du nombre de trimestres était une évolution nécessaire, en raison de l’augmentation de l’espérance de vie, explique Yves Decalf. Chez les mé-decins, elle est actuellement de 18 à 19 ans à 65 ans. Le coût de la retraite s’alourdit, et la CARMF ne serait pas en capacité d’y faire face sans ces trimestres supplémen-taires de cotisation. » Il faut savoir que l’âge à partir duquel il n’y a plus de décote, même en cas de trimestres in-suffisants, varie selon le régime : 67 ans pour le régime de base, 65 ans pour le régime complémentaire et l’ASV.

Une retraite « en temps choisi »Afin d’inciter les praticiens à prolon-ger au-delà de l’âge requis, la CAR-MF a voté en janvier 2016 le principe

de la retraite « en temps choisi ». Il s’agit de proposer à chaque médecin continuant à travailler au-delà de 62 ans d’obtenir une majoration de 5 % de la retraite par an entre 62 et 65 ans, et de 3 % par an de 65 à 70 ans. La caisse a calculé que le dispositif de-vrait convaincre au moins 1500 pra-ticiens pour permettre un meilleur rendement des cotisations et limiter les risques de hausse dans le futur. Mais il reste encore soumis à valida-tion par les pouvoirs publics.

Enfin, dernier point à connaître, le cumul emploi-retraite reste une solu-tion. Mais il est soumis à des règles qui peuvent en limiter l’intérêt. L’ac-tivité peut ainsi se cumuler à partir de 62 ans sans limite de revenu à condi-tion d’avoir atteint la durée de cotisa-tion nécessaire en régime de base. Si ce n’est pas le cas, le revenu est limité à un PASS (Plafond Annuel de la Sé-curité Sociale : 38 816 euros en 2016). Par ailleurs, l’activité ne donne pas droit à des points de retraite. Et il faut également vérifier si la charge fiscale supplémentaire ne rend pas inoppor-tune la poursuite d’activité.

Retraite : l’horizon s’éclaircit


Dossier Retraite : l'horizon s'éclaircit

« Un dispositif pérennisé »Les médecins libéraux doivent-ils s’inquiéter pour leur retraite ?Non, car les décisions néces-saires ont été prises ces der-nières années, même s’il a fallu faire pression sur la CARMF pour qu’elle abandonne son projet irréalisable de capitali-sation partielle. Aujourd’hui, l’essentiel a été fait pour pé-renniser les trois régimes, au moins jusqu’en 2030. Un point très important était d’obtenir la consolidation de l’ASV par le ministère de la santé et l’assu-rance maladie, c’est chose faite. Il faut par ailleurs inciter les confrères à poursuivre encore quelque temps après leur droit à liquidation, afin d’améliorer les recettes liées aux cotisations.

Mais les montantsdes cotisations vont-ils continuer à augmenter ?Ce sera vraiment à la marge, et je pense que nous avons at-teint un plafond de verre qu’il ne faudrait pas dépasser. Il faut également parvenir à stabiliser le niveau des pensions versées. Aujourd’hui, c’est plutôt sur la durée d’activité et donc de co-tisation qu’il faut jouer. C’est une évolution logique au vu de l’allongement de l’espérance de vie mais également d’installa-tions plus tardives en cabinet de ville.

Et au-delà de 2030,que se passera-t-il ?La situation démographique re-deviendra clairement favorable, avec la fin du départ en retraite des baby boomers, les effets à plein du numerus clausus et les incitations à exercer au-delà de l’âge de départ. Les jeunes qui entrent aujourd’hui, mais aussi les quadragénaires actuelle-ment en activité auront une re-traite plus sûre et peut-être plus confortable que leurs aînés sur le point de partir.

Yves Decalf,président du Syndicat National des Médecins Concernés par la Retraite

Face à un sujet complexe et qui peut angoisser pour l’avenir, la CSMF vient de réaliser un guide pratique sur la retraite du médecin libéral. Vous y retrouverez des explications sur le dispositif, un point sur les réformes en cours et les perspectives financières, des conseils pour prendre les bonnes décisions au bon moment, ainsi que des simulations à partir d’exemples de revenus. Un outil très utile pour s’y retrouver.

À télécharger sur www.csmf.org

Le guidepour tout savoir


Retraite : l'horizon s'éclaircit

Ma retraite en six questionsÀ quel âge partir, comment m’y prendre, que vais-je ga-gner… quelques questions essentielles à se poser pour mieux maîtriser son calendrier personnel.

- À quel âge pourrais-je prendre ma retraite ?L’âge légal de départ à la retraite est de 62 ans pour le ré-gime de base et 65 ans pour le régime complémentaire et l’ASV. Mais il faut aussi comptabiliser le nombre de tri-mestres cotisés en régime de base : il faut atteindre un plancher minimal pour toucher sa retraite à taux plein. À défaut, des minorations sont appliquées, par trimestre manquant, entre 62 et 65 ans. L’âge moyen de liquidation est de 65,6 ans.

- Est-il possible de racheter des trimestres ?Oui, on peut par exemple racheter des trimestres corres-pondant aux années d’études ou aux années à trop faibles revenus pour obtenir quatre trimestres. Le montant varie selon l’âge de rachat et le revenu des trois années précé-dentes, il faut compter entre 3 à 4000 euros en moyenne. On peut également racheter des points en régime de base ainsi qu’en régime complémentaire.

- Puis-je comptabiliser des trimestres obtenus pour une activité non libérale ?Oui, les trimestres par exemple pour une activité salariée comptent, de même que ceux du service militaire. Ils ne peuvent en revanche être concomitants avec les trimestres en activité libérale.

- Comment liquider concrètement ma retraite ?Il faut fixer la date d’effet et en informer la CARMF, dans le semestre précédent. Cette date est au premier jour du trimestre civil qui suit la date de cessation d’activité (dé-clarez-la alors au dernier jour du trimestre). On peut ou-vrir un dossier en ligne sur e-carmf. Il faut préparer les pièces du dossier, liquider ses droits auprès de tous les régimes, informer l’Ordre des médecins ainsi que toutes les administrations concernées (CPAM, Impôts, URSSAF, assureur…)

- Comment calculer ce que je percevrai ?Après avoir fait la liste des régimes, il peut être utile de créer un compte sur le site www.lassuranceretraite.fr afin d’obtenir un récapitulatif. Il faut ensuite comptabiliser tous les points obtenus dans chaque régime et les mul-tiplier par la valeur des points. Au montant total, il faut déduire les prélèvements sociaux : CSG (6,6 %), CRDS (0,5 %), CASA (0,3 %).

- Comment serai-je payé ?Depuis janvier 2015, le versement par la CARMF se fait en fin de chaque mois, et non plus par trimestre. Rappe-lons néanmoins qu’il faut provisionner pour faire face aux éventuels paiements d’impôts sur l’année N -1.

62 ansC’est l’âge légal pour partir à la retraite dans le régime de base.

172C’est le nombre de trimestres que doivent cotiser les médecins nés en 1973 et après, contre 161 pour ceux nés en 1949.

17,5%C’est la part moyenne du revenu consacré aux cotisations retraites en secteur 1.

2609 eurosC’est le montant moyen versé aujourd’hui à un médecin retraité

38 %C’est le taux de remplacement, c’est-à-dire le rapport entre revenus de la retraite et revenus d’activité.

Les chiffres



Comment appréciez-vousla situation actuelledu régime de retraitedes médecins libéraux ?Je crois qu’on peut dire que la CARMF que je préside a pris les décisions nécessaires pour consolider et pérenniser le système de retraite des médecins libéraux. La situation est stabilisée parce que nous avons su anticiper il y a déjà vingt ans les effets du papy boom. Nous avons constitué ainsi un montant de réserves considérable, de l’ordre de sept milliards d’euros, qui permet de consolider la situation financière du régime pour plusieurs années et servir des pensions de retraite stabilisées quand les cadres vont, eux, perdre 4 % de retraite à vie. C’est grâce à cette gestion avisée que nous pouvons faire face à l’arrivée de 8 % de retraités supplémentaires en 2015 sans menace pour l’avenir. Ce résultat, nous le devons à l’équipe précédente dont j’étais déjà

membre, ainsi qu’aux compétences de l’ensemble des salariés. Outre les projections démographiques, nos équipes ont su suivre avec attention les évolutions règlementaires et adapter nos actions en fonction des réformes en cours.

Comment devrait évoluer la retraite d’ici à 2030 ?J’avoue que j’étais plus pessimiste il y a quelques années qu’aujourd’hui. Je croyais qu’au vu de l’évolution dé-mographique, les confrères seraient obligés de travailler jusqu’à 70 ans. Mais, au prix de quelques sacrifices, avec un ajustement des cotisations et une baisse mesurée de la valeur des points, nous serons en mesure d’ab-sorber, au cours de la prochaine dé-cennie, l’arrivée importante de nou-veaux retraités. Cela étant, certains indicateurs doivent nous inciter à la prudence, comme la baisse conti-nue des installations en libéral, le blocage des honoraires et la hausse des charges qui ne favorisent pas un

rendement favorable des cotisations perçues. Ce qui est certain, c’est que les médecins libéraux n’ont pas le choix : s’ils veulent disposer d’un niveau de retraite décent, ils doivent absolument se constituer un com-plément personnel par l’épargne.

Justement, la CARMF peut-elle les aider à mieux préparer leur départ en retraite ?En effet, et notamment par le biais de notre offre CAPIMED, un contrat sous forme de capitalisation dans le cadre du dispositif Madelin, et qui propose des performances parmi les meilleurs sur le marché. Au-delà, je souhaite que la CARMF devienne plus encore le partenaire privilégié du médecin libéral tout au long de sa carrière. Elle est déjà présente pour certains épisodes de vie, comme la maladie, le décès, le veuvage ou la vulnérabilité sociale, et nous allons renforcer nos offres en matière de prévoyance et de protection sociale.

La CARMF,un partenaire pour toute la carrière

Élu à l’automne dernier, Thierry Lardenois, le nouveau président de la CARMF dresse un bilan de la situation de la caisse et évoque ses projets pour l’avenir.



Comment compléter sa retraite ?

Avec en moyenne 2609 euros par mois, la retraite d’un médecin li-béral n’est guère généreuse. Le

taux de remplacement, c’est-à-dire le rapport entre le niveau de la retraite et le dernier revenu d’activité, est de l’ordre de 38 %. Un élément à compa-rer avec la moyenne nationale : selon le Conseil d’orientation des retraites, ce taux sera de 55 % pour les salariés du privé en 2020. Les médecins libéraux n’ont donc pas le choix : il est indispen-sable de compléter son revenu dispo-nible à l’horizon du départ en retraite, de même qu’il est prudent de limiter ses charges, liées par exemple à des emprunts immobiliers ou des crédits à la consommation. Pour compléter ses revenus, donc, il existe plusieurs solu-tions d’épargne. Chacune correspond à des profils spécifiques de l’épar-gnant, en fonction du mode de vie, des projets en vue, de la structure familiale ou du niveau de revenu.

Analyser le profil« Avant toute chose, nous procédons à une analyse détaillée de ce profil, afin de comprendre les priorités dans l’existence et construire avec le praticien un scéna-rio pour l’avenir », explique Guillaume

Rosenwald, directeur Épargne Retraite à la MACSF. « Il est conseillé de commen-cer tôt, si possible dès l’installation, pré-cise Sami Berial, responsable Ingénierie Patrimoniale à la MACSF. Plus l’effort d’épargne est précoce, plus la retraite sera confortable. » Une nécessité d’autant plus évidente que deux tendances sont à prendre en compte. D’abord, l’âge moyen d’installation est de plus en plus tardif, ce qui raccourcit le temps disponible pour épargner sur les re-venus d’activité libérale. Ensuite, il est devenu quasiment impossible d’espé-rer revendre sa clientèle à un confrère, alors que c’était un élément tradition-nel de complément de retraite il y a deux décennies.

L’assurance vie, un placement sûrOutre les démarches d’épargne clas-siques (achat du logement, achat des locaux professionnels, investissement dans l’immobilier…), le contrat d’as-surance vie reste une formule souple, à la fois pour se constituer une épargne facilement disponible et des complé-ments de revenus à la retraite. « L’as-surance vie est un placement qui reste compétitif en termes de rendement et pro-pose également une fiscalité très attractive

en cas de rachat au bout de huit ans, in-dique Guillaume Rosenwald. Seules les plus-values et les intérêts sont soumis à un prélèvement forfaitaire libératoire. » Il est possible d’ouvrir autant de contrats que souhaités.

Des contrats bien adaptésAutre formule possible, il existe deux contrats d’épargne retraite spéci-fiques : le contrat Madelin et le PERP. « Le contrat Madelin, réservé aux travail-leurs non salariés, permet de percevoir une rente viagère au moment de la retraite, ex-plique Sami Berial. Et il est particulière-ment intéressant pour les BNC élevés, car on peut déduire des impôts jusqu’à 10% des versements effectués, dans la limite de huit Plafond annuel de la Sécurité so-ciale. » Le PERP, lui, offre une grande souplesse de gestion, avec la possibilité de « sortir » 20 % du capital au moment du départ. Il propose également une fiscalité attrayante. Et son fonctionne-ment par acquisition de points permet de disposer d’une réelle visibilité sur les montants versés. « Il est important que les médecins s’adressent à un conseil-ler en placement, qui les aide à faire les bons arbitrages et optimiser leur future re-traite », estime Sami Berial.

Il est nécessaire d’adopter une stratégie d’épargne dès le début de l’activité professionnelle. Quelques conseils avec la MACSF.

Guillaume Rosenwald,directeur Épargne Retraite à la MACSF.

Pénuriede carburant : les médecins peu considérés

Les médecins, dont la mission est de soigner les populations, ne font-ils pas partie des pro-fessions prioritaires ? Face à la pénurie de carburant qui touche tout le pays depuis la mi-mai, l’État a indiqué qu’ils ne seraient pas tenus aux me-sures de restriction imposées à l’ensemble des citoyens. Pour-tant, certaines préfectures ont décidé que ces dispositions ne concernaient que les praticiens se déplaçant au domicile de leurs patients. Une interpréta-tion que la CSMF conteste vi-vement : « lorsqu’ils se rendent à leur cabinet ou à leur établis-sement, notamment pour les ur-gences, les médecins remplissent une mission indispensable pour la santé des Français », estime-t-elle. Elle appelle donc « toutes les préfectures à ne pas entraver le travail des médecins et à leur don-ner un accès prioritaire et illimité aux stations réquisitionnées. »

Deux milliards d’euros… pour l’hôpital !Au moment où chacun s’ac-corde à considérer l’urgence de financer le virage ambulatoire, voilà une nouvelle annonce contradictoire de la ministre de la santé. Inaugurant la Pa-

ris Healthcare Week, nouveau nom du salon annuel de l’hô-pital public, Marisol Touraine a indiqué qu’un « plan d’investis-sement de deux milliards d’euros sera déployé entre 2017 et 2021 » pour promouvoir la santé dans les territoires. Fort bien, donc, au moment où il faudra tra-duire les parcours de santé de façon opérationnelle. Sauf que, dans son discours, elle a pris soin de préciser que ces crédits « seraient fléchés en direction des hôpitaux », alors qu’ils devaient initialement concerner l’en-semble des acteurs de soins engagés dans la coordination. Une preuve supplémentaire de la vision hospitalo-centrée du gouvernement actuel… et de son obsession de préserver la paix sociale à l’hôpital.

1400 MSP… pour quoi faire ?Autre illustration des effets d’annonce affectionnés par ce gouvernement, le premier ministre Manuel Valls s’est ré-cemment félicité de l’objectif de 1400 maisons de santé plu-ridisciplinaire (MSP) d’ici à 2018. Il a également annoncé que l’ambition était de parve-nir à la signature de plus de 2500 Contrats d’engagement de service public. Un bilan comptable censé illustrer le volontarisme de son équipe contre les déserts médicaux. Mais on peut également s’alar-mer de l’obsession du modèle unique et de l’absence d’éva-luation qualitative de ces MSP en termes d’accès aux soins.

Accessibilité : non aux sanctions pour les primo-installésDans le cadre du « compte à re-bours » pour l’accessibilité des locaux aux personnes handica-pées, l’État s’apprête à porter un coup fatal aux jeunes qui souhaiteraient ouvrir un cabi-net. Si, en effet, les médecins déjà installés ont obtenu délais et dérogations pour s’équiper, ce n’est pas le cas pour les pri-mo-installés. Dans les centres ville, leurs locaux devront im-pérativement être accessibles aux personnes handicapées, sous peine de lourdes amendes.

Une contrainte de plus, donc, pour désinciter les jeunes, alors que les coûts d’ouverture d’un cabinet en ville restent consé-quents. « L'État a accordé une exception à cette règle à la SNCF et la RATP, note la CSMF Jeunes Médecins. Pourquoi fait-il une politique de deux poids deux me-sures ? » L’organisation appelle donc l’État à « prendre ses res-ponsabilités sur ce sujet, et accorde aux cabinets médicaux libéraux les moyens nécessaires d’adapta-tion aux normes d’accessibilité ou de mettre à disposition des locaux adaptés. La santé des français le vaut bien. »

actu en bref



Europe : quand la France va plus loin dans la dérégulation

La transposition par ordon-nance de la directive euro-péenne de 2013 sur la recon-naissance des qualifications introduit une possibilité « d’accès partiel » à certaines professions. Si en théorie, les professionnels de santé en sont exclus, l’État français s’apprête à passer outre, en ne reprenant pas ces dispositions, notam-ment pour les médecins. Une attitude incompréhensible et qui provoque une vive réaction de la CSMF. « Au-delà d’un nou-veau nivellement par le bas de la santé en France, les conséquences sont très dommageables pour la santé des Français et vont engen-drer un manque d’information pour les patients qui ne connaî-tront pas les limites des compé-tences d’un médecin à exercice partiel, estime-t-elle dans un communiqué. Elle provoquera par ailleurs une fragmentation de la profession : il y aura des méde-cins spécialistes autorisés à effec-tuer certains actes et pas d’autres. Et le problème est insoluble pour les médecins généralistes : com-ment définir ce que pourra faire et ne pas faire un médecin géné-raliste avec accès partiel ? Enfin, nous dénonçons une atteinte à la qualité des soins, créant des sous-professions, des sous-spécia-lités avec des médecins qui auront des compétences et un exercice to-tal et d’autres qui ne le seront qu’à moitié. »

Sarkozy :la promesse d’un« plan médecinede ville 2020 »À l’occasion d’une convention santé organisée par Les Répu-blicains, le probable candidat aux primaires Nicolas Sarkozy « mouille la chemise » pour la médecine de ville. Il promet en effet un « plan 2020 ». « La priorité sera donnée à la méde-cine de ville si nous revenons aux affaires en 2017 » a-t-il annon-cé. Il a promis « des coups de pouce », en critiquant le niveau dérisoire de la consultation du médecin généraliste… mais il a également précisé que ces re-valorisations se feraient à coût constant « avec un ONDAM à + 1,75 % durant la durée du quin-quennat. » Autant dire qu’il faudra réaliser des économies ailleurs pour revaloriser la mé-decine de ville.

Déserts médicaux : la CNAMTS propose une prime de 50 000 €

À l’occasion de la négociation conventionnelle, l’assurance maladie a formulé une pro-position choc : proposer une prime de 50 000 euros aux pra-ticiens qui accepteraient de s’installer dans une zone sous-dense. La moitié de la somme serait versée dès le début afin de faire face aux frais d’instal-lation. En contrepartie, le béné-ficiaire s’engagerait à rester au moins trois ans, dans le cadre d’un exercice regroupé. À dé-faut, il serait dans l’obligation de rembourser.

actu en bref


portrait

Médecin généraliste de formation, Dominique Dero est devenu un vé-ritable entrepreneur de santé. C’est aussi un fervent défenseur de l’in-terprofessionnalité, dont il vante les mérites.

Diplômé de la Faculté de médecine de Rouen en 1988, Dominique Dero s’est immédiatement ins-

tallé à Saint-Romain-de-Colbosc, une commune de 6 000 habitants située près du Havre (76). Le seul exercice semi-rural ne lui suffit pas. Une fois son DU de gériatrie en poche, il s’investit dans l’hôpital lo-cal qui couvre les besoins de santé des personnes âgées du canton, aux côtés des directeurs successifs de l’établissement. « Je me suis impli-qué dans l’organisation de cette struc-ture de proximité qui fonctionne grâce à des médecins généralistes volon-taires », précise-t-il. Coordination et permanence des soins, transmis-sions des informations aux équipes soignantes, soins de suite et de réadaptation : il gagne progres-sivement ses galons de médecin coordonnateur. « C’était une manière de diversifier mon activité, mais éga-lement de participer à une dynamique d’équipe hospitalière. »

Un promoteur de santé publique Son appétence pour le travail col-lectif ne s’est pas arrêtée là. Avec l’aide d’une infirmière, d’un kiné-sithérapeute et d’un autre médecin généraliste, il a contribué à la créa-tion d’une maison de santé pluridis-ciplinaire, dont il est actuellement le co-gérant. « C’est la communauté de communes qui a financé le projet immobilier, toujours à Saint-Romain-de-Colbosc. Le bâtiment est opération-nel depuis janvier 2014 », explique Dominique Dero. Aujourd’hui, 27 professionnels de santé, médicaux et paramédicaux, couvrent plus

facilement les besoins des 18 000 résidents de ce territoire. Autre avantage et non des moindres : « Au-delà des activités de soins, nous développons des programmes de santé publique, notamment dans le domaine de l’éducation thérapeutique. Ces ini-tiatives sont facilitées par l’interpro-fessionnalité et le temps médical libéré grâce à notre mode d’organisation », se félicite-t-il. D’autres programmes comparables seront prochaine-ment lancés, à l’image de ceux re-latifs à l’insuffisance cardiaque et à la chimiothérapie ambulatoire. Des sujets comme la vaccination ou la lombalgie chronique ont déjà été traités.

Le salut par la pluriprofessionnalitéSa vision de l’exercice libéral dé-coule de ses multiples expériences. « Tant à l’hôpital qu’à la ville, le travail en équipe et le partage des connais-sances a quelque chose de stimulant. C’est une alternative de choix à l’exer-cice isolé, et au sentiment de solitude qu’il peut parfois générer. C’est aussi un gage d’efficacité et d’efficience pour la population », commente Domi-nique Dero.

La co-gestion d’une maison de san-té réclame de l’énergie, mais le jeu en vaudrait selon lui la chandelle : « Une entreprise médicale libérale n’est pas toujours facile à faire tourner, mais l’envie et les résultats sont là. C’est une motivation suffisante. Nous pouvons faire notre métier librement et dans de bonnes conditions. Les patients sont satisfaits. » C’est aussi un moyen de transmettre le flambeau à la nou-velle génération, qui semble plus attirée par les vertus de l’exercice collectif. « Sept des neuf médecins gé-néralistes de la maison de santé sont maîtres de stage, parce que l’avenir de la profession nous concerne tous », es-time t-il. La boucle est bouclée.

Dominique Dero : un médecin complet, un entrepreneur volontaire

Dominique Dero,médecin généraliste

à Saint-Romain-deColbosc.

Le Médecin de France n°1265 • 30 avril 201618

en direct des territoires

CharenteHaro sur la permanence des soins… en semaineLes médecins généralistes installés en Charente s’opposent à l’ARS de tutelle au sujet de la permanence des soins ambulatoires. Rappel des faits.Le dialogue est rompu. L’ARS Aquitaine Limousin Poitou-Charentes veut imposer aux médecins généralistes du département charentais d’assurer la permanence des soins ambulatoires en semaine, ce qu’ils refusent catégoriquement. « La population n’est pas en danger. L’organisation actuelle suffit à répondre aux besoins. Le SAMU Centre 15 est parfaitement habilité à gérer la situation. Notre présence n’est pas requise, en dehors des week-ends et des jours fériés », constate Alain Thiburce, un médecin généraliste installé depuis 1982 à Cognac (16). Depuis quelques semaines, le ton s’est durci. Le Préfet a pris une décision lourde de sens, en réquisitionnant les services des médecins généralistes pour assurer cette tâche. « Ce tour de force ne nous impressionne pas, explique cet adhérent de la CSMF. Nous avons formulé des propositions concrètes et cohérentes à l’ARS qui n’a rien voulu savoir. Depuis le 2 mai, notre non-volontariat est acté, sous la forme d’un courrier explicite transmis au Conseil de l’Ordre. 91 % de mes confrères ont suivi le mouvement, soit près de 200 praticiens libéraux. » Cet imbroglio est aussi un mauvais signal envoyé à la nouvelle génération. « On ne peut pas contraindre des jeunes médecins de la sorte, surtout dans un territoire qui souffre d’un déficit d’attractivité. Ce type de décision verticale, issue d’une structure technocratique qui ignore tout de la réalité du terrain, n’est pas de nature à inverser la tendance », redoute-t-il. Le message est clair.

BretagneUn appel à la désobéissance tarifaireEn Bretagne, les médecins généralistes sont appelés à la désobéissance tarifaire pour protester contre les promesses non tenues par l’assurance maladie, mais surtout pour développer l’entreprise libérale et garantir son avenir. Les médecins généralistes bretons montent au créneau. Leur constat ? Le contrat qui les lie à l’assurance maladie n’est plus respecté. Les engagements pris ne sont pas tenus. Revalorisation du C, calcul de la retraite… Les motifs de mécontentement sont multiples. Autre grief formulé : le déficit chronique des comptes sociaux, en empêchant l’évolution nécessaire des honoraires, ne leur permet pas d’investir et d’innover pour développer l’entreprise libérale, faute de ressources financières suffisantes. « Nous appelons les praticiens libéraux à la désobéissance tarifaire, sans la moindre consigne quant au prix de la consultation », explique Daniel Pencole, président de la CSMF Bretagne et membre de l’URPS ML locale. Selon lui, deux options s’offrent à la profession. « Nous sommes à l’heure du choix. Soit nous continuons avec notre partenaire conventionnel, ce qui revient à condamner nos entreprises à court terme, soit nous sortons de la logique du tarif opposable, sans pour autant tomber dans le piège du déconventionnement. Chacun pourrait fixer librement la valeur de l’acte, dans la limite du tact et de la mesure, selon une liste de critères à établir (complexité, notoriété, spécialisation). Nous négocierions alors la différence avec d’autres partenaires, comme les mutuelles. Cette marge de liberté tarifaire n’est pas un souhait, c’est une nécessité ! », affirme ce médecin généraliste, qui s’est installé en 1987 dans la ville de Rennes (35).

Juridique

Il arrive parfois que pour des rai-sons personnelles, professionnelles, ou de mauvais choix de gestion, le médecin ne puisse plus faire face à ses dettes. On ne le sait pas toujours, mais depuis la loi du 26 juillet 2005, l’ensemble des procédures appli-cables aux entreprises en difficulté s’appliquent aux personnes phy-siques qui exercent une activité in-dépendante.

Ainsi, aujourd’hui, le médecin libé-ral, quel que soit son mode d’exer-cice, peut avoir recours aux modes anticipés de traitement des difficul-tés, et en cas de situation financière plus grave, aux procédures de re-dressement et de liquidation judi-caires. Il est donc vivement conseil-lé aux médecins de réagir dès les toutes premières difficultés finan-cières, en faisant appel à la procé-dure adéquate.

Les procédures de traitement anticipé des difficultésLes procédures à la disposition du médecin débiteur le sont avant toute situation de cessation de paiement. La particularité ici est que seul le mé-decin peut être à l’initiative de la mise en œuvre de ces procédures, qui sont sollicitées auprès du président du Tri-bunal de Grande Instance (TGI), afin de trouver un terrain d’entente avec les créanciers. Cela suppose donc que le médecin ait conscience de sa situation financière et soit bien infor-mé, ou conseillé.

Le mandat ad hoc est une procé-dure, préventive et confidentielle, de règlement amiable des difficultés, dont le but est de rétablir la situa-tion financière du cabinet avant qu'il ne soit en cessation de paiement. Le mandataire ad hoc, dont la désigna-tion est sollicitée par le débiteur, a pour mission de l’aider à négocier un accord avec ses principaux créan-ciers afin d'obtenir des rééchelon-

nements de dettes, mais il peut aussi être amené à résoudre toutes autres difficultés rencontrées par le cabinet. L'objectif est toujours d'éviter la ces-sation de paiement. Toutefois, rien ne pourra être imposé aux créanciers.

La conciliation est utile en cas de difficultés plus importantes. Elle est confidentielle et a pour objet de re-chercher avec un conciliateur nommé par le juge, un accord amiable entre le médecin et ses principaux créan-ciers, afin de résoudre les difficultés qu'il peut rencontrer. L’intérêt est cette fois de donner force exécutoire à l’accord qui est trouvé, et d’obtenir exécution forcée, si l’une des parties était défaillante.

La sauvegarde est quant à elle une procédure préventive qui doit per-mettre de traiter les difficultés du médecin toujours avant cessation de paiement. Elle a pour but, la mise en place d'un plan de sauvegarde, après une période d’observation de 6 mois, pour permettre au cabinet de conti-nuer son activité, au besoin en procé-dant à sa réorganisation, de mainte-nir l'emploi et d'apurer ses dettes.

Si les difficultés sont toujours pré-sentes, le juge décide de la conver-sion de la procédure de sauvegarde en procédure de redressement judi-ciaire ou en liquidation judiciaire.

Ces procédures, même si elles ne sont pas faciles à accepter pour le médecin, présentent tout de même de nombreux intérêts : suspension des actions en justice des créanciers, remises de dettes des organismes fis-caux et sociaux…Si ces procédures ne peuvent être mises en place, ou si elles n’aboutissent pas à une issue favorable, on a alors recours soit au redressement, soit à la liquidation ju-diciaire du cabinet médical.

Le redressement judiciaireLa procédure de redressement judi-ciaire, qui doit être mise en œuvre

lorsque le cabinet médical est en cessation de paiement et lorsque le redressement est jugé possible, permet la poursuite de l'activité, l'apurement des dettes et le main-tien de l'emploi. Elle peut donner lieu à l'adoption d'un plan de re-dressement à l'issue d'une période d'observation, pendant laquelle un bilan économique et social de l'en-treprise est réalisé. Dans ce cas, la demande est faite soit par le méde-cin lui-même, soit par l’un de ses créanciers. Le juge peut décider de faire assister le médecin par un ad-ministrateur judiciaire.

La liquidation judiciaireEn cas de cessation de paiement et lorsque le redressement est « mani-festement impossible », une procédure de liquidation judiciaire est ouverte. Elle met fin à l'activité du médecin, dont les biens sont vendus pour per-mettre le paiement des différents créanciers. Un liquidateur judiciaire est désigné et pendant toute la pro-cédure, le médecin cesse d’exercer (sauf à titre salarié.)

Quel rôle pour l’Ordre ? Il existe au sein de chaque conseil départe-mental de l’Ordre une commission d’entraide, qui intervient auprès du médecin ou de sa famille, en cas d’évènement imprévu (maladie, ac-cident…). La loi prévoit que l’Ordre soit systématiquement informé et auditionné, lorsque l’une des procé-dures sus mentionnées est mise en œuvre à l’égard d’un médecin, puis à chaque phase de la procédure. L’Ordre a enfin une mission d’assis-tance pour le médecin en difficulté.

N’hésitez donc pas, en cas de pro-blème, à prendre rapidement son attache.

Le Médecin de France n°1265 • 30 avril 201620

Comment faire face à une situation financièredifficile ?


DPC : entre espoir déchu et promesse d’avenirLe DPC a atteint ses limites. Le nouveau dispositif instauré par la loi Touraine permettra-t-il de mieux exploiter les ressources financières disponibles, qui ne sont pas suffisantes pour satisfaire cette obligation professionnelle ? Éléments de réponse.

Chaque année, c’est la même chose ou presque. Les crédits alloués au Développement Professionnel Continu sont épuisés avant

l’échéance. Ils sont parfois même revus à la baisse. La loi Touraine prévoit de réviser ce dispositif. Le 1er juillet, l’OGDPC disparaîtra. Le nouvel organisme gestionnaire du DPC, l’ANDPC, aura notamment pour mission d’instaurer de nouvelles règles. Elles seront définies dans un décret d’application, à paraître dans les prochains jours. « Cette agence nationale sera chargée de sélectionner les programmes et les organismes de formation, de mettre en place des procédures de contrôle, mais aussi de répartir le montant des enveloppes, avec le soutien des sections professionnelles », explique Bernard Ortolan, directeur scientifique d’Evolutis DPC, le GIE qui regroupe les trois organismes de formation de la CSMF.

Ombre…En 2016, 85 millions d’euros étaient consacrés au développement professionnel continu des médecins. « Cette somme est clairement insuffisante. Elle correspond aux besoins d’un tiers des praticiens pour six mois seulement », regrette-t-il. Conséquence : le dispositif officiel est délaissé.

Ils choisissent d’autres « circuits », comme les congrès, la presse professionnelle et des modules thématiques. Selon la loi, l’obligation de formation est annuelle. Le contrôle de l’obligation est triennal. Les médecins sont tenus de fournir leurs attestations. Ils doivent apporter des preuves que le parcours soit fléché ou non. Tout ceci pose la question de l’intérêt du DPC, qui ne permet pas de répondre aux exigences du législateur. « L’État n’a pas les moyens de financer notre formation. Il s’attend à ce que nous le fassions à nos frais, avec des honoraires toujours contraints ! », précise Bernard Ortolan.

… et lumièreIl y a tout de même des raisons d’espérer. « L’agence nationale du DPC aura un rôle important à jouer dans l’exploitation des ressources financières. Il est possible de rationaliser les dépenses, en sélectionnant mieux les programmes et les organismes de formation. Il faudrait également permettre à des médecins différents d’accéder chaque année à ses subventions, quitte à moduler le niveau des forfaits », suggère Bernard Ortolan. Les objectifs attendus sont clairs : plus de médecins bénéficiaires, dans un mode de fonctionnement optimisé, transparent et de qualité. Il ne manque pas de souligner un paradoxe de taille : « La nouvelle direction doit amorcer des changements de fond, mais il n’y aura déjà plus d’argent dans les caisses. » La nouvelle enveloppe du DPC sera-t-elle plus conséquente en 2017 ? Quelles seront les orientations choisies, notamment par les nouvelles sections professionnelles ? Difficile à dire, à ce stade.

à la loupe

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Le journal de la - CSMFen collaboration avec le Médecin de France. publireportage À l’occasion de son partenariat signé avec la CSMF, la centrale d’achats propose un accès