- 1. Mieux prescrire les antibiotiques Prvenir le risque dun
traitement inefficace dans les infections courantes Benot Schlemmer
*Le mdecin a, par essence et par vocation, le souci de
bienveillance lgard de son malade. Cest cette proccupation de bien
faire pour un individu qui gouverne la majorit de ses actes et de
ses prescriptions. Des proccupations de sant publique doivent aussi
dsormais le guider. Le bilan a t fait, dans notre pays, dune
volution proccupante des rsistances bactriennes aux antibiotiques,
y compris parmi les espces bactriennes les plus banales, mais aussi
dun usage excessif et dsordonn des antibiotiques, pchant en quantit
comme en qualit. Il faut y remdier, dans le cadre dun vaste
mouvement international de promotion du bon usage des
antibiotiques. Les milieux vtrinaires sy attachent pour ce qui est
de la sant animale et de lindustrie agro-alimentaire. Nous devons
nous y attacher dans tous les aspects de nos divers mtiers en sant
humaine. Un traitement peut tre inutile ; il peut aussi tre
nuisible,pour lindividu, court ou long terme, mais aussi pour la
collectivit, les sujets sains comme les malades de demain, du fait
de limpact des antibiotiques sur les ores bactriennes endognes et
les souches de portage. Il y a urgence, car la menace est relle de
voir maintenant des pathologies courantes chapper lefcacit des
traitements. Plus de 80 % des prescriptions antibiotiques se font
en ville. Si lhpital doit aussi tablir des politiques antibiotiques
matrises, la mdecine praticienne, ambulatoire, ne peut ignorer une
ralit laquelle les mdecins, mais aussi les usagers doivent se
familiariser. Les actuels checs de traitement dans certaines otites
du nourrisson prludent, peut-tre dans un avenir proche, des
impasses thrapeutiques dramatiques dans les mningites, les
pneumonies ou dautres infections de pratique quotidienne. Rserver
les antibiotiques aux seuls patients dont ltat le justie et donc
mieux assurer les diagnostics, amliorer* Service de ranimation
mdicale, Hpital Saint-Louis et Universit Paris-7, Prsident du Comit
national de suivi du plan pour prserver lefficacit des
antibiotiques, 75475 Paris Cedex 10. Ml :
[email protected]
2. la qualit des traitements par le choix des antibiotiques les
plus adapts chaque situation, le respect des doses efcaces et des
dures de traitement, cest assurer une matrise de lantibiothrapie
qui prserve pour lavenir lefcacit de ces mdicaments irremplaables.
Bien des professionnels, alerts depuis plusieurs annes, en sont
maintenant bien convaincus. Il faut cependant encore assurer la
sensibilisation de tous, la formation initiale et continue,
dvelopper les outils daide la prescription, mettre en place dans
notre pays les indispensables outils de surveillance des
consommations antibiotiques, des diagnostics qui y sont relis et de
lvolution des rsistances bactriennes aux antibiotiques. Lobjectif
du Plan national daction pour prserver lefcacit des antibiotiques
est de rduire de moiti les prescriptions antibiotiques inutiles, et
de contribuer une diminution sensible de la rsistance bactrienne
aux antibiotiques.Il sagit dun vritable enjeu de sant publique. Il
trouvera son cho dans la future loi de sant publique, actuellement
en prparation. Il est laffaire de tous : des professionnels de sant
bien sr, mais aussi des usagers. Leurs comportements,
particulirement vis--vis des enfants et des nourrissons, et
vis--vis des infections otorhino-larynges et respiratoires qui
motivent, souvent tort, 4 prescriptions antibiotiques sur 5,
doivent faire lobjet dune vritable campagne grand public de
sensibilisation et dducation au bon usage des antibiotiques . Tous
les relais doivent y contribuer. Puissions-nous, par les donnes
rassembles dans ce numro de La Revue du Praticien, aider un peu
plus encore nos confrres et leur fournir les rponses aux questions
quils se posent encore, comme celles aux questions qui leur sont
poses quotidiennement, sur la vre, linfection, les bactries et les
antibiotiques BMieux prescrire les antibiotiques : le rpertoire
RECOMMANDATIONS, RAPPORTS DEXPERTSAFSSAPS www.afssaps.fr B Le
Rpertoire de mdicaments gnriques, mis jour le 27 juillet 2003, est
accessible la rubrique Documentation et publication par ordre
alphabtique et en classification ATC ou http://agmed.sante.gouv.fr/
pdf/5/alpha.pdf et http://agmed.sante.gouv.fr/ pdf/5/atc.pdf B En
juin 2003, la rvaluation des mdicaments vise ORL (utiliss par voie
nasale ou sinusienne), mene par lAfssaps, a donn lieu une mise jour
de la Matrise du risque de rsistance bactrienne pour des
antibiotiques administrs par voie nasale. La lettre adresse aux
professionnels de sant et la liste des mdicaments concerns (ce
travail a conclu leur absence dintrtthrapeutique et conduit leur
retrait du march le 30 juin 2003) sont en ligne ladresse
(http://agmed. sante. gouv.fr/htm/11/11000.htm). B En janvier 2003
lAfssaps a publi une mise jour des Recommandations de bonne
pratique de lantibiothrapie par voie gnrale en pratique courante
concernant des textes de 1999, 2001 et 2002 : Infections
respiratoires basses de ladulte ; Angine. Exacerbations de
bronchite chronique ; Otite moyenne aigu ; Sinusite aigu de lenfant
; Sinusite aigu de ladulte ; Infections respiratoires basses de
lenfant. Rhinopharyngite aigu. Ces textes sont accessibles ladresse
(http://agmed. sante.gouv.fr/htm/5/rbp/ antibio.htm). B la rubrique
Documentation et publications de lAfssaps se trouventaussi
diffrents rapports (http://agmed. sante.gouv. fr/htm/5/5000.htm) :
tude de la prescription et de la consommation des antibiotiques en
ambulatoire (http://agmed.sante.gouv.fr /pdf/5/5013.pdf) et tude
sur la dispensation des antiobiotiques dans les tablissements de
sant (janv. 2002).ANAES www.anaes.fr la rubrique Publications puis
Infectiologie, diffrents rapports sont consultables en ligne ;
parmi eux les plus rcents sont : B Infections nosocomiales :
comment interprter les taux ? Lexemple des infections du site
opratoire (mars 2003). B Les pneumonies aigus communautaires
(dc.2001).DGS www.gouv.sante.fr Sur ce site, le mot antibiotique
dans lacase Recherche directe donne accs de nombreux documents,
guides et recommandations, plans nationaux et autres bulletins
officiels ayant trait lantibiothrapie et aux infections
nosocomiales. Taper DGS , dans cette mme case de recherche directe,
permet de trouver en page daccueil de nombreux rapports DHOS/DGS.
Le 2e rapport prsent ce jour (8/10/03) est celui sur la
Surveillance microbiologique de lenvironnement dans les
tablissements de sant. Air, eaux et surfaces (ministre charg de la
Sant, DGS/ DHOS, CTIN, 2002). Avant de le consulter, cliquer sur
Documents semblables ( droite sous lintitul de ce rapport) et vous
dcouvrirez tous les rapports concernant linfectiologie (hygine,
lgionellose, scurit (Suite p. 1571) sanitaire). 3. Utilisation des
antibiotiques: excs et consquences Malgr toutes les rgles de bon
usage, la prescription des antibiotiques a doubl en France ces 20
dernires annes favorisant, fortement le dveloppement des rsistances
bactriennes. Est-il vraiment possible dinverser la tendance et de
rduire le nombre de prescriptions inadaptes ?Patrick Choutet*Le bon
usage des antibiotiques se dfinit comme un traitement ayant une
efcacit optimale, une bonne tolrance, des consquences cologiques
les plus rduites possible et un cot acceptable par la socit. Or
tous ces impratifs concilier rendent en pratique le bon usage des
antibiotiques particulirement difcile. Malgr ou cause de cette
difcult, lutilisation des antibiotiques en France est excessive. La
comparaison avec lutilisation dans les autres pays europens,1 la
frquence dutilisation dans des infections virales, le msusage,
notamment en terme de dure de traitement, en apportent facilement
la preuve. Or les liens entre consommation des antibiotiques et
rsistance bactrienne sont bien prouvs.2 LUSAGE DES ANTIBIOTIQUES
EST TROP IMPORTANTLa France fait partie des pays les plus forts
consommateurs dantibiotiques.1, 3-5 En 20 ans le nombre des
prescriptions antibiotiques a plus que doubl. En 2002, il y a eu 75
millions de prescriptions ambulatoires dantibiotiques et 560
millions de journes de traitement. Parmices prescriptions
antibiotiques, 79 % concernaient les infections oto-rhino-larynges
(ORL) et broncho-pulmonaires. Les prescriptions antibiotiques pour
1 000 habitants taient en 1993 de 1 700 pour lEspagne, de 1 300
pour la France, de 1 100 pour la Grande-Bretagne, de 1 000 pour
lItalie, de 600 pour lAllemagne (RFA). Les ventes extrahospitalires
des antibiotiques en France pour 1 000 habitants taient, en 1997, 4
fois plus importantes quaux Pays-Bas, le triple de celles du
Danemark, de Sude ou dAllemagne. La prvalence globale des
prescriptions apparat lie celle de lutilisation des antibiotiques
dans les infections ORL (53 % en France, 47 % en Espagne, 38 % en
Grande-Bretagne, 30 % en Allemagne). Cette utilisation en ORL
concerne pour une grande part des infections virales ne justiant
pas a priori dantibiotique : 50 % des rhino-pharyngites et des
laryngites/trachites, plus de 80 % des bronchites aigus du sujet
jeune sont traites inutilement par des antibiotiques. En labsence
de test de diagnostic rapide du streptocoque (TDR), une
antibiothrapie est prescrite dans 93 % des angines aigus. lhpital,
les enqutes rapportent une prvalence de 25 30 % de malades recevant
une antibiothrapie titre* Service des maladies infectieuses, centre
hospitalier universitaire Bretonneau, 37044 Tours Cedex. Ml :
[email protected] 4. MIEUX PRESCRIRE LES ANTIBIOTIQUES E XC
S E T CO N S Q U E N C E S D E L E U R U T I L I SAT I O Ncuratif
ou en antibioprophylaxie.6, 7 Le nombre de journes de traitement y
a t estim, en 1999, 40 millions. POURQUOI CET EXCS DUTILISATION ?
Les raisons sont multiples. Elles impliquent les prescripteurs mais
aussi les malades. Les antibiotiques reprsentent lexemple mme du
pouvoir de gurison du mdecin qui a contribu la rduction de la
mortalit par maladies infectieuses et laugmentation de lesprance de
vie depuis moins dun sicle. De plus, les proprits intrinsques des
antibiotiques et la dure habituellement courte des traitements leur
donnent souvent une image de facilit de prescription, de bonne
tolrance apparente. Aucune qualication spcique nest requise pour
prescrire un traitement antibiotique. Le traitement et la prvention
des infections sont des motifs frquents de consultation et
dhospitalisation et concernent toutes les spcialits mdicales. Les
prescripteurs dantibiotiques sont de ce fait nombreux et divers, et
leur expertise en infectiologie clinique est trs ingale.Effet de la
rduction dutilisation des antibiotiques sur la rsistance: une
exprienceEn Finlande, la frquence des souches de streptocoques du
groupe A rsistants lrythromycine avait augment de 5 % en 1988 13 %
en 1990. Pendant les annes 1980, avant laugmentation de cette
rsistance, la consommation drythromycine avait tripl. Pour lutter
contre ce phnomne, une recommandation nationale tait publie pour la
rduction de lutilisation des macrolides dans les infections
respiratoires et cutanes. La consommation de macrolides avait alors
diminu de 2,4 doses dfinies journalires (DDD) pour 1 000 habitants
en 1991 1,38 en 1992 et restait stable pendant la dure de ltude,
jusquen 1996. Pendant la mme priode, la frquence des streptocoques
du groupe A rsistants lrythromycine diminuait de 16,5 % en 1992 8,6
% en 1996. Ainsi la prescription de macrolides a chut de plus de 50
%, entranant une baisse denviron 50 % de la rsistance des
streptocoques du groupe A ces antibiotiques. Cette observation
montre bien que la matrise de la rsistance est possible mais ne
permet pas de mesurer ce qui est attribuable leffet de la politique
dusage des antibiotiques et des fluctuations pidmiques naturelles.
Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J and the Finnish Study Group
for Antimicrobial Resistance. The effect of changes in the
consumption of macrolide antibiotics on eythromycin resistance in
group A streptococci in Finland. N Engl J Med 1997; 337: 441-6. Le
nombre danti-infectieux disponibles est trs important et loffre
croissante. De 1987 2000, 46 nouveaux antibiotiques ont t
commercialiss en ville (reprsentant plus du tiers des prescriptions
antibiotiques totales) et 11 lhpital. Ces nouveaux produits
commercialiss nliminent cependant pas systmatiquement les produits
anciens. Malgr les confrences de consensus, les recommandations de
bonne pratique, les ches de transparence et les ouvrages
pdagogiques des socits savantes, la dcision dans une situation
mdicale donne reste difcile, ne sappuyant pas toujours sur des
accords professionnels forts ou sur des propositions simples. De
plus linnovation thrapeutique (volutivit du march) et la plasticit
bactrienne (volution des rsistances) rendent le concept de bon
usage lui aussi volutif et non universel. Un rapport de 1998 sur la
prescription et la consommation des antibiotiques en mdecine
ambulatoire de lObservatoire national des prescriptions et
consommations des mdicaments (Agence du mdicament - Afssaps) montre
bien que laugmentation du nombre des prescriptions antibiotiques
est en grande partie lie laugmentation du nombre des consultations
(+ 45 % pour les rhinopharyngites et + 39 % pour les bronchites de
lenfant en 10 ans, de 1984 1995) et laugmentation parallle du taux
de prescriptions antibiotiques dans les infections respiratoires
(par exemple de 43 54 % pour les rhinopharyngites sur la mme
priode). CONSQUENCES INDIVIDUELLES Les antibiotiques, comme tout
mdicament, exposent au risque deffets indsirables plus ou moins
vitables, mais, surtout, ont un impact sur lcologie bactrienne.8, 9
la diffrence des effets indsirables classiques (toxicit dorgane,
allergie) qui sont des consquences court terme, lamplication des
rsistances bactriennes aux antibiotiques est un effet indsirable
dont les consquences sont court, moyen et long termes, justiant
pleinement son appellation dimpact cologique. La slection de
bactries rsistantes est un effet inluctable de lutilisation des
antibiotiques chez un malade et implique de nombreux facteurs: les
bactries (sensibilit intrinsque aux antibiotiques, prsence avant
traitement dun bas niveau de rsistance acquise ou naturelle, taille
de la population), lantibiotique (sa pharmacocintique et sa
pharmacodynamie, les concentrations dantibiotique au contact de la
population bactrienne au site de linfection ou des ores
commensales, la dure dutilisation) et le couple
bactries/antibiotique (frquence de rsistance, mutation); le site
des bactries (foyer infectieux ou ores commensales) et les
possibilits de drainage; en effet, le risque de slection de mutants
rsistants concerne les bactries 5. volution des rsistances de
Streptococcus pneumoni et de Staphylococcus aureus STREPTOCOCCUS
PNEUMONI Diminution de sensibilit Pnicilline Macrolides
Fluoroquinolones Cotrimoxazole TtracyclinesDate de dtectionPays1967
1967 1994Australie tats-Unis Canada% France 2000 adulte / enfant 39
/ 52 47 / 65
