Le nerf ulnaire au coude Ulnar neuropathy at the elbow

Article original

Le nerf ulnaire au coude

Ulnar neuropathy at the elbow

E. Roulot *, C. Charlez

Institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square Jouvenet, 75016 Paris, France

Reçu et accepté le 18 octobre 2004

Résumé

La souffrance du nerf ulnaire au coude est un problème fréquent. Les sites potentiellement compressifs sont nombreux et à bien connaîtrepour limiter les échecs thérapeutiques. Sa physiopathologie est de mieux en mieux connue mais reste discutée. Un examen clinique précis etles examens complémentaires permettent de mieux en appréhender l’étiologie et la prise en charge. L’origine de la souffrance nerveuse(compression ou instabilité du nerf), le terrain, l’ancienneté et la sévérité de l’atteinte expliquent la grande variabilité des résultats observés etles nombreux choix thérapeutiques possibles. En dehors du traitement médical, nous détaillons les différents traitements chirurgicaux :neurolyse in situ, épicondylectomie médiale, épicondylectomie médiale partielle frontale, transposition antérieure sous-cutanée, intramuscu-laire et sous-musculaire. Ces interventions ont des résultats sensiblement identiques, incitant à choisir, pour sa simplicité de réalisation et desuites opératoires, la neurolyse in situ quand le nerf est stable. En cas de subluxation, nous conseillons l’épicondylectomie médiale partielle,qui conserve la vascularisation du nerf tout en limitant son étirement et sa compression. L’épicondylectomie médiale partielle a, commel’épicondylectomie totale de bons résultats sans en avoir les inconvénients. En cas de franche instabilité, et pour certains en cas de paralysiesévère, les transpositions antérieures de réalisation et de suites plus complexes restent justifiées.© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

The pain of the ulnar nerve at the elbow is a common problem. The potentially compressive sites are numerous and should be known toavoid therapeutic failure. Pathophysiology is yet better understood but is still debated. Clinical and radiological examination and the EMGallow a better aetiologic definition.The aetiology of the ulnar nerve suffering (entrapment or instability of the nerve), the medical history of thepatient, the length and the severity of the complaint explain the great variability in the results observed and the large choice of possibletherapies. Apart from the medical treatment, we list the different surgical techniques: in situ neurolysis, medial epicondylectomy, partialmedial epicondylectomy, anterior submuscular or intramuscular or subcutaneous transposition. These interventions have near-identicalresults, leading us to choose for its simplicity in realisation and after surgery, the in situ neurolysis when the nerve is stable. In case ofsubluxation of the ulnar nerve, we advise partial medial epicondylectomy, which conserves the vascularisation of the nerve, and limits it’sstretching and compression. Partial medial epicondylectomy has, as the total epicondylectomy, good results without the disadvantages. In thecase of real instability and in certain cases of severe paralysis, the anterior transpositions, which are more difficult to do and have more complexpostoperative care, remain justified.© 2004 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Nerf ulnaire ; Mobilité du nerf ulnaire ; Neurolyse ; Épicondylectomie ; Transposition sous-cutané ; Transposition antérieure sous-musculaire

Keywords: Ulnar nerve; Ulnar nerve excursion; Neurolysis; Epicondylectomy; Subcutaneous transposition; Anterior submuscular transposition

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (E. Roulot).

Chirurgie de la main 23 (2004) S110–S127

http://france.elsevier.com/direct/CHIMAI/

1297-3203/$ - see front matter © 2004 Publié par Elsevier SAS.doi:10.1016/j.main.2004.10.014

1. Introduction

La première description d’une paralysie ulnaire progres-sive est rapportée par Earle [1] en 1816, suivie en 1898 de lapublication par Curtis [2] des premiers résultats d’une trans-position antérieure du nerf ulnaire. Cependant ce n’est qu’en1957 qu’Osborne [3] introduit le concept de neuropathiecompressive du nerf ulnaire au coude. Celui-ci supplante lathéorie exclusivement post traumatique (« tardy ulnar neu-ritis ») et sera étayé par les travaux anatomiques de Feindel etstratford [4] sur ce qu’ils appellent le « cubital tunnel syn-drome » recensé depuis comme la deuxième cause de com-pression nerveuse au membre supérieur.

Le nerf ulnaire au coude a une situation anatomique trèsparticulière qui explique son importante vulnérabilité. Il estsuperficiel et repose sur un plancher osseux ce qui l’exposeaux contusions d’autant plus fréquentes qu’il est interne etdonc exposé aux microtraumatismes répétés pluriquotidienspar le simple appui sur le coude fléchi. Il est postérieur à unearticulation très mobile en flexion extension qui lui imposeune course importante et un étirement. Il doit en flexion sepositionner dans la gouttière épicondylienne médiale ce quiva le mettre en tension ou en position de subluxation surtoutsi la partie de la gouttière formée par le bord interne del’articulation huméro-ulnaire est encombrée par des sailliesostéophytiques, une synovite articulaire ou une formationkystique. Enfin il est surcroisé au coude par des structuressuccessives aponévrotiques, fibreuses ou musculaires quilimitent les possibilités de coulisse du nerf et sont potentiel-lement compressives.

La physiopathologie des souffrances du nerf ulnaire aucoude reste cependant mal définie car plurifactorielle et lesnombreux traitements proposés l’objet de controverses enrapport avec leur diversité et la similitude de leurs résultats.Chaque traitement a cependant des particularités techniques,des avantages et des inconvénients qu’il convient de connaî-tre pour s’adapter à la diversité des atteintes observées dansla pratique quotidienne pouvant aller chez des patients sou-vent très différents (jeunes sportifs, polyarthritiques ou éthy-liques chroniques), cliniquement du simple inconfort à laparalysie cubitale sévère et anatomiquement de l’absence decompression visible à des compressions sévères ou des luxa-tions complètes. Les résultats de ces traitements même s’ilssont globalement satisfaisants engendrent quelques échecsqu’il faut également savoir reconnaître et traiter.

2. Anatomie (Figs. 1 et 2)

Le nerf ulnaire originaire des racines C8 et T1 passe à lapartie inférieure du plexus brachial pour naître du troncsecondaire antéromédial. Il entre dans le bras à la partieinterne de l’artère axillaire puis descend avec l’artère bra-chiale pour traverser au tiers moyen de l’humérus le septumintermusculaire interne à la face postérieure duquel il che-mine en avant du chef médial du triceps brachial. Le passage

du nerf du compartiment antérieur au compartiment posté-rieur du bras se fait au travers d’une arcade plus ou moinsconstante (67 à 100 % des cas) [4–7], décrite par Struthers [8]en 1854 et qui se situe environ à 80 mm (entre 42 et 105 mm)en amont de l’épicondyle médiale [6]. Son bord antérieur estformé par l’épais septum intermusculaire alors que son toitest formé du ligament brachial interne [8] (qui naît au voisi-nage de l’insertion du coracobrachial) et de l’origine tendi-neuse d’une partie des fibres superficielles du chef médial dutriceps brachial. Le plancher est constitué par la face internede l’humérus et les fibres profondes du chef médial du tricepsbrachial [9].

Le ligament de Struthers est différent de cette arcadepuisqu’il naît d’un tubercule osseux surnuméraire (Fig. 3), letubercule supracondylien interne. Tous deux restent situés(contrairement à l’arcade de Struthers qui est postérieure)

Fig. 1. Trajet du nerf ulnaire au coude en vue antéro-interne avec lesdifférentes structures anatomiques de voisinage : Nerf ulnaire. Ligamentbrachial interne. Chef interne du triceps. Apophyse supracondylienne in-terne. Ligament de Struthers. Arcade de Struthers. Septum inter-musculaireinterne. Retinaculum du tunnel ulnaire. Arcade d’Amadio et Beckenbaugh.

Fig. 2. Trajet du nerf ulnaire au coude en vue postéro-interne avec lesdifférentes structures anatomiques de voisinage :Nerf ulnaire. Ligamentbrachial interne. Chef interne du triceps. Arcade de Struthers. Septuminter-musculaire interne.

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dans le compartiment antérieur du bras et ne sont présentsque dans 1 % des cas, comprimant plus volontiers le nerfmédian que exceptionnellement le nerf ulnaire [10].

Le nerf passe ensuite à la face postérieure de l’épicondylemédial entrant ainsi dans le « tunnel ulnaire » (Fig. 4) [11]ostéofibreux. Celui-ci est constitué d’un mur osseux formépar l’épicondyle médial et l’olécrane. Le plancher est formépar le ligament collatéral médial et la capsule articulaire ducoude. Le toit par un rétinaculum arciforme tendu entrel’épicondyle médial et l’olécrane puis entre la portion proxi-male des deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe appelé« rétinaculum du tunnel cubital » [12] en remplacement desautres appellations : bandelette ou ligament d’Osborne [3],ligament épitrochléo-olécranien, ligament arqué, arcade apo-

névrotique huméro-ulnaire ou ligament triangulaire. Ce réti-naculum se présente sous quatre formes identifiées parO’Driscoll [12] avec : pour le type 0 un rétinaculum absentpermettant la subluxation du nerf, pour le type 1 A un rétina-culum fin qui se tend en flexion complète sans compressionulnaire, pour le type 1B un rétinaculum épais qui comprimele nerf à partir de 90° et pour le type 2 un remplacement durétinaculum par le muscle épitrochléo-anconéen observédans 1 % à 34 % des cas [12–15] et innervé par le nerf ulnaire[14]. En fait ce rétinaculum semble constant mais plus oumoins fin [6] et se prolonge distalement par le fascia ante-brachial dont le possible épaississement forme le parfoiscompressif fascia d’Osborne [3,16] situé au niveau de la zonede réunion des deux chefs musculaires du fléchisseur ulnairedu carpe.

Le nerf ulnaire gagne ensuite la partie postérieure del’avant bras en passant à travers l’origine commune proxi-male des muscles fléchisseurs et pronateur ou une aponé-vrose tendue à 42 mm (30 à 60 mm) [6] en aval de l’épicon-dyle médiale entre le chef huméral du fléchisseur ulnaire ducarpe et les fléchisseurs superficiels des doigts (Fig. 5) peutformer un tunnel elliptique décrit par Amadio et Becken-baugh [5] et retrouvé dans 44 % des cas [6].

Le nerf ulnaire au coude va donner à son entrée dans letunnel cubital en moyenne une branche à destinée articulaire(de 0 à 3) qui naît dans 59 % des cas sur le bord radial du nerfà une distance de 7 mm en amont (entre 54 mm en proximalet 24 mm en distal) de l’épicondyle médial, puis à la sortie dutunnel une moyenne de trois branches (de 1 à 6) motricespour les deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe (Fig. 6)dont 35 % naissent sur le versant radial et 65 % sur le versantcubital du nerf à une distance moyenne de 25 mm (entre6 mm en proximal et 73 mm en distal) de l’épicondyle médialavec de 6 à 10 % de ces branches motrices qui naissent ainsien amont de l’épicondyle [6,17] et sont à ce niveau fréquem-ment confondues avec des branches à destinée articulaire[18].

Fig. 3. Apophyse surnuméraire sur laquelle s’insère le ligament de Struthers.

Fig. 4. Vue postéro-interne du tunnel ulnaire : chef antérieur du fléchisseurulnaire du carpe. Retinaculum du tunnel ulnaire. Arcade d’Amadio et Bec-kenbaugh. Fascia ante-brachial. Fascia d’osborne.

Fig. 5. Arcade tendue à la partie profonde du fléchisseur ulnaire du carpeentre son chef huméral et les fléchisseurs superficiels des doigts.

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Les fibres destinées aux muscles intrinsèques de la mainont une répartition plus superficielle au sein du nerf ulnaireau coude [19] expliquant leur atteinte plus précoce.

La vascularisation du nerf ulnaire (Fig. 7) est assurée enproximal par l’artère collatérale ulnaire supérieure branchede l’artère brachiale et en distal par l’artère récurrente ulnairepostérieure branche de l’artère ulnaire qui naissent respecti-vement à 16 cm en amont et 7 cm en aval de l’épicondylemédial. En amont de l’épicondyle une anastomose réunit les

artères collatérales ulnaires supérieure et inférieure alorsqu’en aval une anastomose réunit les artères récurrentesulnaires antérieure et postérieure [20].

3. Physiopathologie

Lors de la flexion du coude le rétinaculum du tunnelcubital s’allonge de 45 % [21] et se tend car la distance entrel’olécrane et l’épicondyle médial augmente de 10 à 15 mm(5 mm tous les 45°) [11,16,22–25] alors que le ligamentcollatéral médial du coude a tendance à se ballonner[11,22,25] entraînant un diminution de calibre du tunnelulnaire d’approximativement 55 % [23]. Le nerf malgré unmouvement de glissement de part et d’autre du tunnel ul-naire, se modifie avec la flexion du coude puisqu’il est étiréde 4,7 mm en moyenne [23] et tend à se déjanter hors de sacoulisse [26,27]. L’allongement du nerf atteint un total de21,9 mm en moyenne au coude pour des amplitudes maxi-mum de mouvements conjugués au niveau de l’épaule ducoude et du poignet [28] et se fait surtout en amont et dans letunnel ulnaire, où l’on mesure respectivement de 8 à 18 % et23 % d’allongement, et pratiquement pas en aval [21,29]probablement du fait de l’émergence à ce niveau des bran-ches motrices. Cette élongation doit avoir une répartitionharmonieuse sur le nerf pour être sans conséquence ce quin’est possible que si le nerf peut glisser sans entrave sur toutson trajet : 6 mm (1 à 10 mm) en amont, 15 mm (8 à 17 mm)à hauteur et 3 mm (1 à 7 mm) en aval de l’épicondyle médial[30]. Ce glissement est autorisé par un débattement du mé-sentère de 1 cm en amont de l’épicondyle médial et de 0,6 cmen aval [23]. Toute limitation des possibilités de glissementdu nerf, qu’elle soit due à un épaississement du rétinaculum[12], à une adhérence post-traumatique (« traction neuritis »,[7,16,23,24,26,27]), ou à une augmentation de trajet (cubitusvalgus, ostéophytose arthrosique ou de polyarthrite, kyste),va entraîner un étirement anormal du nerf ulnaire susceptibled’altérer sa vitesse de conduction électrique de 70 % pour unétirement de 12 % sur une heure [31] et son approvisionne-ment vasculaire qui diminue de 50 % pour 8 % d’étirement[32] et s’interrompt dès 15,7 % d’élongation. [33]. Cetteischémie nerveuse serait ainsi un point de départ possible dela compression par l’œdème qu’elle entraîne, avec un phéno-mène d’auto-aggravation de l’ischémie sur un nerf qui aug-mentant de volume devient comprimé, débouchant par laprolifération fibroblastique [34] sur une ischémie chroniqueavec diminution des échanges entre le nerf et les vaisseauxresponsables d’une modification du transport moléculaire, dela pompe à sodium et de la membrane cellulaire, aboutissantà terme sur une diminution de la transmission axonale et de laconduction nerveuse [35]. La présence de symptômes inter-mittents correspond ainsi à de simples modifications micro-vasculaires alors qu’une atteinte permanente traduit une mo-dification intraneurale avec œdème, démyélinisation etdégénerescence axonale [36].

La réduction de diamètre du tunnel cubital en flexion ducoude induit en outre une modification de pression passant de

Fig. 6. Branches motrices destinées aux deux chefs du fléchisseur ulnaire ducarpe (repérées par des lacs à la partie gauche de l’incision). Branchessensitives superficielles cutanées antébrachiales médiales qui barrent l’accèsau nerf ulnaire transversalement.

Fig. 7. Vascularisation de la face interne du coude et du nerf ulnaire : Artèrebrachiale. Artère collatérale ulnaire inférieure. Artère collatérale ulnairesupérieure. Artère récurrente ulnaire antérieur. Anastomose proximale entreartère collatérale ulnaire supérieure et collatérale ulnaire inférieure. Artèrerécurrente ulnaire postérieure. Anastomose distale entre artères récurrentesulnaires antérieure et postérieure. Artère radiale. Artère ulnaire.


7 mmHg en extension a, entre 11 et 24 mmHg, en flexionavec en cas de syndrome du tunnel ulnaire une surpression de9 mmHg en extension, passant à 92 mmHg en contraction duFléchisseur ulnaire du carpe et montant respectivement à63 mmHg et 205 mmHg en flexion du coude [37]. Parailleurs, une compression de 50 à 70 mmHg (60 % à 80 % dela pression artérielle moyenne) suffit pour provoquer unestagnation complète de la circulation intraneurale [33].

Ainsi « l’elbow flexion test » couramment utilisé pourrechercher une souffrance ulnaire au coude se positive, pro-bablement par la conjonction des phénomènes d’étirement etde compression, chez au moins 10 % des volontaires sainsvoir plus si l’on y adjoint une abduction d’épaule et uneextension du poignet.

Lors de la flexion du coude le triceps exerce une pressionsur le nerf ulnaire qu’il refoule en avant contre le septumintermusculaire alors que plus en aval la translation anté-rieure est limitée par le relief osseux « en gouttière » del’épicondyle médial et de son rétinaculum. Si ces dernierssont déficients (gouttière peu profonde ou rétinaculum trèsfin) le nerf peut se subluxer s’exposant à d’importantes solli-citations par frottement ou par contusion directe lors del’appui sur le coude ou lors de la sortie brutale du nerf hors desa gouttière (avec parfois un réel ressaut) pouvant avec l’évo-lution entraîner une inflammation chronique source de dys-fonction et de compression. Ce type d’instabilité reste unproblème fréquent puisque retrouvé par Childress dans16,2 % de la population normale, avec le type A où le nerf sepositionne à cheval sur le sommet de l’épicondyle médial etle type B où le nerf se luxe franchement en avant [27].

4. Étiologie

Les souffrances du nerf ulnaire au coude se répartissent entrois grands groupes : les formes post-traumatiques qui peu-vent être aiguës ou tardives, les formes secondaires en rap-port avec une pathologie associée et les formes dites primiti-ves qui incluent les modifications anatomiques (musclessurnuméraires ou instabilité du nerf).

4.1. Formes post-traumatiques

Contusion directe, temps de garrot prolongé, compressionsous plâtre, immobilisation prolongée en flexion marquée ducoude, fracture et luxation du coude, appui prolongé notam-ment au cours de coma ou d’anesthésie générale lorsque lecoude est positionné en appui, l’avant-bras en pronation [38],pour les formes aiguës. Déviation en valgus ou en varus [39]du coude et altération du trajet du tunnel ulnaire par un calvicieux ou un encombrement ostéophytique post-traumatique (Fig. 8) pour les formes d’expressions tardives.

4.2. Formes secondaires à une pathologie associée

Les ostéophytes sur arthrose, l’ostéochondromatose, lesdéformations osseuses avec proliférations synoviales de la

polyarthrite rhumatoïde, les kystes synoviaux, les déforma-tions du Paget et les anomalies de croissance osseuses dimi-nuent la contenance du tunnel ulnaire par opposition auxaugmentations de volume du contenu du tunnel par les tu-meurs nerveuses et des parties molles (Fig. 9) (neurofibro-mes, schwannomes, fibrolipomes, lipomes, adénopathies,etc.) les névrites lépreuses et les hématomes sous anticoagu-lants.

4.3. Formes primitives

Elles sont de plus en plus fréquentes et surviennent defaçon généralement progressive, parfois favorisées par unsurmenage du coude le plus souvent professionnel ou sportif,

Fig. 8. Important encombrement ostéophytique sur le trajet du nerf ulnaire.

Fig. 9. Compression ulnaire par une masse tumorale d’allure bénigne déve-loppée à partir du triceps brachial.


classiquement pour des sports de lancé (base-ball) [40] sou-vent associé alors à une laxité du ligament collatéral médial[41]. Le terrain est également un facteur important de décom-pensation en cas de diabète, d’affection rénale, d’éthylismechronique ou de malnutrition. Tous les facteurs anatomiquesqui exercent une pression, un frottement ou modifient latension sur le nerf ulnaire ont été incriminés surtout s’il s’agitde formations anatomiques surnuméraires ou ayant un trajetanormal. Le muscle épitrochléo-anconéen (Fig. 10) est sou-vent incriminé [15,42,43] du fait de sa grande fréquence(type 2 de O’Driscoll) [12]. Le chef médial du triceps peutêtre hypertrophique et repousser le nerf ulnaire en avant [43]ou le comprimer par une insertion anormale parfois avecressaut sur l’épicondyle médial (« snapping medial head oftriceps » [13,44–46]). D’autres insertions musculaires anor-males sur l’épicondyle médial ont été décrites pour le pecto-ralis major et le latissimus dorsi mais sans étude sur leur rôlecompressif [47]. L’arcade de Struthers est rarement compres-sive mais a été déjà incriminée d’emblée [5,8,9,48] ou en casd’échec de décompression [49] surtout en cas de transposi-tion antérieure [18,50,51]. Le ligament de Struthers[10,43,52] et le septum intermusculaire [9,49,53] sont égale-ment cités.

Plus fréquemment (33 % des cas [54]) la compressionsiège au niveau du rétinaculum du tunnel ulnaire ou du fasciad’Osborne [3,39,43,48,53] sans que la différenciation de cesdeux sites ne soit toujours clairement effectuée dans la litté-rature probablement du fait d’une très fréquente continuitésans individualisation de ces deux structures anatomiques.Cependant certains auteurs insistent sur l’importance de laconservation de la première, non compressive et stabilisa-trice pour le nerf, pour ne libérer que la seconde [55,56]. Plusen aval l’arcade aponévrotique tendue à la face profonde desmasses musculaires des fléchisseurs et pronateurs (Fig. 5) estégalement, mais moins fréquemment incriminée[5,52,57,58] notamment comme une causes d’échec de dé-compression [53].

5. Clinique

L’atteinte à prédominance sensitive ou motrice du nerfdépend de la sensibilité et du positionnement des différentesfibres au sein du nerf avec une atteinte préférentielle desfibres sensitives surtout sur la perception des vibrations (audébut augmentée puis progressivement amoindrie) alors quela sensibilité discriminative est d’atteinte plus tardive [59].En dehors des formes motrices pures les premiers symptô-mes sont ainsi assez insidieux et marqués par des paresthé-sies des deux derniers doigts, surtout positionnelles lors de laflexion prolongée du coude et aggravées par l’appui et lesactivités répétitives du coude en flexion extension [52]. Unerecrudescence nocturne des symptômes est fréquente et liéeau positionnement en hyper flexion prolongée du coude ob-servé chez certains patients pendant leur sommeil. Ceci ex-plique les bons résultats observés chez ceux-ci lors du traite-ment par attelle de repos nocturne en légère extension [60].Puis apparaissent progressivement des dysesthésies ou unehypoesthésie, classiquement du rebord interne de l’avantbras et de la main, s’étendant à l’ensemble du cinquièmedoigt et au bord interne du quatrième (test de discriminationde deux points dépassant 5 mm) et à la face dorsale interne dela main, qui s’associent fréquemment à une faiblesse pro-gressive et une maladresse concernant le prise de force, lapince pouce index et la dextérité fine [61]. Les douleurs quisuivent le trajet du nerf ulnaire motivent souvent la consulta-tion et sont aggravées ou provoquées par le mise en flexion etsupination du coude, poignet en extension qui définissent« l’elbow flexion test » [62] et qui est positif lorsque lesparesthésies apparaissent avant trois minutes, ce qui peut êtreobservé chez 24 % des sujets sains [63]. Ce test peut êtresensibilisé par la mise en abduction de l’épaule [62,63] et a lameilleure valeur prédictive si, lorsqu’on l’associe à une com-pression du tunnel ulnaire, il se positive au bout de 30 secon-des [64]. La palpation de l’épicondyle médiale est parfoisdouloureuse surtout en cas d’instabilité du nerf et d’autantplus que le nerf se luxe avec un ressaut. Le nerf est toujourspalpable juste en amont de la gouttière où il est régulièrementsensible et parfois volumineux (névrome sus-strictionnel),alors que la percussion du nerf dans sa gouttière provoquedes décharges à irradiation descendante jusqu’aux derniersdoigts, retrouvé cependant chez 23,5 % des sujets sains aucoude et de façon bilatérale pour la moitié d’entre eux [63]. Ilfaut apprécier la profondeur de cette gouttière, le volume duchef médial du triceps et la stabilité du nerf qui peut sesubluxer ou se luxer, surtout pour des flexions du coude deplus de 90°. L’instabilité reste, comme nous l’avons vu,fréquente chez les sujets sains [27] comme le confirmel’étude de Bednar et al. [65] avec 16 % de subluxation et 4 %de luxations. L’inspection et la palpation du coude permet-tent de dépister un défaut d’axe, une déformation articulaireou une masse tumorale en regard de trajet du nerf. Au fur et àmesure de l’évolution un déficit moteur peut apparaître avecau début une discrète asymétrie de force de serrage se tradui-sant par un « signe du journal » ébauché puis un réel signe de

Fig. 10. Muscle épitrochléo-anconéen (repéré par des ciseaux à disséquer)surcroisant transversalement la gouttière ulnaire.


Froment qui reste le signe moteur le plus constant. Le cin-quième doigt se positionne progressivement en abductionpermanente : « signe de Wartenberg » [66], alors que les deuxderniers doigts se déforment en griffe au début réductible,traduisant l’insuffisance des interosseux, que l’on peut dépis-ter plus précocement par le « crossing finger test » [67] quianalyse la difficulté à surcroiser le médius sur l’index, ou parl’impossibilité d’effectuer correctement la flexion des méta-carpophalangiennes des doigts longs en extension des inter-phalangiennes (position en volet). La paralysie du fléchisseurulnaire du carpe et des fléchisseurs profonds des deux der-niers doigts est plus rare, les fascicules nerveux de ces mus-cles étant moins vulnérables à la compression au coude dufait de leur positionnement au sein du nerf ulnaire [19,58]mais peut lorsqu’elle est présente limiter la déformation engriffe cubitale des doigts. À un stade évolué l’aspect de lamain est caractéristique avec une amyotrophie et une paraly-sie complète des interosseux (Fig. 11), de l’adducteur dupouce et des hypothénariens donnant à l’extrême l’authenti-que « main de prédicateur ».

6. Classifications

De très nombreuses classifications sont décrites témoi-gnant de l’imperfection de chacune d’elle. La classificationde Mac Gowan [68] reste la plus simple et la plus utilisée.Elle se fait en trois grades. Le grade 1 correspond à uneatteinte « mineure » : les symptômes se manifestent par des

paresthésies intermittentes et une discrète hypoesthésie dansle territoire ulnaire sans faiblesse ni atrophie musculaire. Legrade 2 traduit une atteinte « intermédiaire » caractérisée parune diminution de force musculaire et une amyotrophie dé-butante des muscles intrinsèques alors que le grade 3 signeune atteinte « sévère » avec atrophie marquée et importantefaiblesse de la main. La classification de Dellon [69] est unpeu plus détaillée que celle de Mac Gowan mais en reprendles grands principes. Elle collige pour chacun des trois gradesl’atteinte sensitive, motrice et la réponse aux tests cliniquesavec pour une atteinte « mineure » des paresthésies intermit-tentes, une sensibilité vibratoire augmentée, une sensation defaiblesse musculaire, de maladresse ou de perte de coordina-tion et un « elbow flexion test » et/ou un signe de tinel positif.Pour une atteinte « modérée » la sensibilité vibratoire dimi-nue, la faiblesse musculaire est mesurable au « pinch » et au« grip » et le « finger crossing test » peut être anormal. Pourles formes sévères les paresthésies sont permanentes, le testdiscriminatif aux deux points est altéré, une amyotrophie estvisible et le « finger crossing test » est régulièrement anor-mal. La simplicité de ces deux classifications les rend facilesd’utilisation mais peu précises pour évaluer les améliorationspost-opératoires (récupération de force malgré une amyotro-phie résiduelle, douleur du site opératoire), amenant de nom-breux auteurs à proposer des classifications personnelles.Ainsi la classification d’Akahori [70] ajoute aux donnéesprécédentes les vitesses de conductions sensitives et motricesmesurées, permettant une classification en cinq stades. Lesautres scores et classifications décrites notamment par klein-man et Bishop [71], Stuffer et al. [72], Yasutake et al. [73],Wilson et Krout [74], Pasque et Rayan [75], Bimmler etMeyer [76] du fait de la grande variabilité des indices pro-nostiques, des tableaux cliniques rencontrés et du type detraitement proposé restent imprécises et augmentent encorela difficulté à comparer les résultats de chacun.

7. Examens complémentaires

7.1. Examens radiographiques

Les radiographies du coude de face et de profil permettentde rechercher des anomalies d’axe, une arthrose ou des sé-quelles traumatiques modifiant les contours de l’épicondylemédial par un cal vicieux ou une pseudarthrose (Fig. 12). Detelles anomalies sont présentes chez 20 % des patients pré-sentant une souffrance ulnaire au coude et généralement nonretrouvées dans la population normale [77].

L’incidence du défilé épitrochléo-olécrânien se fait coudede face en flexion maximale et rotation externe de 15°. Ellepermet de voir la forme et la profondeur de la gouttière ainsique l’absence d’encombrement par des calcifications(Fig. 8).

L’échographie semble de plus en plus intéressante nonseulement pour rechercher une cause tumorale nerveuse ouau voisinage du nerf (kyste, lipome, pannus, os ectopique,

Fig. 11. Aspect caractéristique d’une paralysie ulnaire avec importanteamyotrophie des interosseux et difficulté de rapprochement du cinquièmedoigt.


ostéophyte) mais également pour diagnostiquer des varia-tions anatomiques telles qu’un muscle épitrochléo-anconéen. Elle permet en outre de déterminer le site exact dela compression nerveuse caractérisé par une modification dudiamètre du nerf dont l’importance est corrélée de façonsignificative (p < 0,001) avec la sévérité de l’atteinte [78].Habituellement, en cas de compression ulnaire au coude, lenerf d’aspect hypoéchogène est séparé des structures avoisi-nantes par un liseré hyperéchogène et son calibre est aug-menté à hauteur de l’épicondyle médial (pseudonévrome) etde façon moindre au niveau de la partie distale du rétinacu-lum du fléchisseur ulnaire du carpe, avec pour ces deuxdiamètres 7,2 (± 1,6) mm et 3,7 (± 0,9) mm, alors que dans lapopulation générale ces valeurs sont respectivement de 3,1( ± 0,5) mm et 1,9 ( ± 0,4) mm chez l’homme et 2,7 ( ± 0,4)mm et 1,8 ( ± 0,4) mm chez la femme [79]. L’IRM rested’utilisation plus exceptionnelle et en principe du fait de soncoût, uniquement de deuxième intention en cas de doute surune localisation tumorale même si son utilisation permet devisualiser également les signes de compressions [80] avecune plus grande sensibilité diagnostique que l’électromyo-gramme (97 contre 77 %) et un intérêt indéniable lorsd’échecs ou de récidives après chirurgie ou lors de plaiesnerveuses ou de névromes [81].

L’électromyogramme reste un examen essentiel dans lebilan préopératoire d’une souffrance ulnaire au coude, tantpour confirmer le site lésionnel et l’absence d’un deuxièmesite de souffrance nerveuse, que pour évaluer l’importance etl’ancienneté de l’atteinte nerveuse. Les principales donnéesde cet examen sont détaillées dans le chapitre correspondantde cet ouvrage, mais certaines particularités existent pour lessouffrances ulnaires au coude. Le degré de ralentissement dela vitesse de conduction, pour retenir le diagnostic, varie dans

la littérature et peut être inférieur à 50 m/s [54,56,61,82] oudiminué de 33 % [83] pour les conductions sensitives etmotrices, ou ralenti de 10 m/s par rapport aux segments sus-et sous-jacents [61,84] pour les vitesses motrices. De même,une latence distale motrice entre le coude et l’abductor digitiminimi de plus de 8,75 ms [85] ou du poignet à l’éminencehypothénar de plus de 3,5 ms ou une latence sensitive ducinquième doigt au poignet de plus de 3 ms serait significa-tives [11]. La réalisation de stimulations par zone successivede 2 cm (« inching studies ») de réalisation plus récente [86]permet lorsque la vitesse de conduction segmentaire dépasse40 ms dans le segment mesuré, une localisation plus précisede la zone de compression 2 cm en amont, à hauteur ou 2 cmen aval de l’épicondyle médial et augmente la précisiondiagnostique de l’examen de 57,6 à 86 % tout en diminuant lerisque d’ignorer un deuxième site compressif [56]. La posi-tion du coude lors de la mesure est essentielle puisque pourun coude normal les vitesses de conductions vont passer de62 m/s en moyenne en extension à 49 m/s lorsque le coude estfléchi [48].

L’importance des modifications de la vitesse de conduc-tion motrice se répartit en fait entre des valeurs normales etun bloc de conduction complet avec des vitesses d’autantplus altérées que le stade de Mac Gowan est élevé [54]. Ainsiles atteintes de stades 2 et 3 ont toujours des vitesses inférieu-res à 50 m/s alors que seules les atteintes de stade 1 peuventavoir des valeurs supérieures même si celles ci peuvent êtreparfois effondrées. Entre 11 et 50 m/s la répartition des troisstades se fait de façon équivalente et en dessous de 10 m/s onne retrouve que des stades 3. Certains patients peuvent pré-senter une atteinte clinique évidente avec un électromyo-gramme normal ou à l’inverse avoir une augmentation de lalatence motrice sans signes cliniques perceptibles [54,87]avec jusqu’à 15 % de faux positif [88]. De même l’apprécia-tion électromyographique de la récupération nerveuse posto-pératoire reste d’évaluation difficile du fait du possible ralen-tissement des vitesses de conduction par la démyélinisationpersistante [54].

8. Diagnostic différentiel

Toutes les atteintes du nerf ulnaire sur son trajet de proxi-mal en distal devront être éliminées [35,60,89]. Les patholo-gies médullaires sont en général facilement éliminées avecpour les tumeurs et la syringomyélie une symptomatologiedissociée et, en principe, un syndrome d’irritation spinalealors que la sclérose latérale amyotrophique ne s’accompa-gne pas de troubles sensitifs.

Les racines cervicales inférieures (C8-T1) lorsqu’ellessont comprimées par une arthrose ou une hernie discalecervicale peuvent être trompeuses mais entraînent souventdes douleurs cervicales aggravées par la compression axialedu rachis cervical [60] et des signes associés dans le territoiremédian.

La réalisation d’un examen neurologique complet, d’unbilan radiographique de face, de profil et de trois quarts du

Fig. 12. Pseudarthrose de l’épicondyle médial pouvant interférer avec le nerfulnaire dans sa gouttière.


rachis cervical complété par une I.R.M. sont indiqués aumoindre doute d’atteinte cervicale.

Le syndrome du défilé cervicothoracique est un piègeclassique, d’élimination parfois difficile, surtout s’il est asso-cié dans le cadre d’un « double crush syndrome » et que lasymptomatologie vasculaire est absente. L’examen cliniquedynamique en rétropulsion abduction et les examens complé-mentaires prennent ici tout leur intérêt (radiographies cervi-cales, EMG, Doppler positionnel).

Le syndrome de la loge de Guyon, même s’il est rare, resteun diagnostic différentiel courant et se différencie clinique-ment par une percussion douloureuse du nerf ulnaire aupoignet, l’absence de troubles sensitifs sur la face dorsale etinterne de la main, dont l’innervation sensitive se fait par lerameau cutané dorsal du nerf ulnaire qui s’individualise enamont du pli de flexion du poignet et l’absence de parésie dufléchisseur ulnaire du carpe et des fléchisseurs profonds desdoigts. L’atteinte exclusivement motrice qui traduit une com-pression plus distale et isolée de la branche motrice du nerfulnaire à la paume est plus exceptionnelle [90].

La luxation du chef médial du triceps sur l’épicondylemédial si elle est isolée peut être trompeuse et nécessiteparfois un traitement chirurgical [91]

9. Traitement

Il est classique de considérer que lorsque les possibilitésde traitement sont nombreuses c’est qu’aucune n’est satisfai-sante. Pourtant pour le nerf ulnaire au coude l’ensemble destraitements proposés se révèle assez efficace et les insuffisan-ces de résultats sont plus dues à la sévérité et à l’anciennetéde la lésion nerveuse au moment de la prise en charge qu’autype de traitement proposé. L’analyse précise des résultats dechacun reste cependant très difficile à comparer du fait d’unegrande hétérogénéité des tableaux cliniques rencontrés aux-quels l’opérateur doit s’adapter pour son choix thérapeuti-que. Il convient dès lors de connaître les différentes optionsthérapeutiques possibles pour effectuer le meilleur choix quisera guidé par : le terrain, l’importance de l‘atteinte, lastabilité du nerf avant et après neurolyse et le caractèrerécidivant ou « insuffisamment » décomprimé en cas d’échecd’un premier traitement. Ces différentes options que nousdétaillons sont : le traitement médical, la neurolyse simple,l’épicondylectomie médiale, l’épicondylectomie médialepartielle frontale, la transposition antérieure qui peut êtresous cutanée, trans-musculaire, sous musculaire. La neuro-lyse endoscopique et ses indications sont traitées dans unchapitre à part.

9.1. Traitement médical

Il reste astreignant et surtout indiqué quand les symptô-mes sont intermittents [92]. Il a été bien codifié par Dellon[60]. Son but est en dehors de l’utilisation des AINS et desinfiltrations de minimiser les sollicitations exercées sur le

nerf ulnaire en modifiant de nombreuses habitudes de vie : nepas croiser les bras, éviter les positions coude fléchi pro-longé, porter des attelles de repos nocturne à 30° de flexion,modifier l’environnement professionnel en adaptant ou chan-geant le poste de travail. Une surveillance évolutive régulièreest nécessaire imposant le recours au traitement chirurgicalen cas d’échec.

9.2. Neurolyse simple

Elle consiste en la suppression de toutes les zones suscep-tibles d’être compressives sur tout le trajet du nerf ulnaire aucoude [48] tout en laissant le nerf à sa place originelle(décompression in situ). La voie d’abord est classiquementde cinq centimètres pour un patient de corpulence normalepositionnée dans l’axe de la gouttière épitrochléo-olécrânienne et centrée par rapport à celle-ci tant sur le plantransversal que longitudinal. Le décalage de l’incision versl’avant pour ne pas être à l’aplomb du nerf ne peut être queminime car trop en avant il positionne l’incision sur le reliefde l’épicondyle médial, la rendant gênante et saillante, alorsque vers l’arrière la position opératoire devient inconfortableet limite les possibilités d’exposition en cas de transposition.En outre la mobilisation immédiate postopératoire limite lespossibilités d’adhérences du nerf. La dissection sous cutanéedoit être prudente pour respecter scrupuleusement toutes lesramifications sensitives superficielles des nerfs cutaneus bra-chii médialis et cutaneus antebrachii médialis qui surcroisentla voie d’abord dans 80 à 100 % des cas [52,56] (Fig. 6) souspeine de créer des douleurs névromateuses source incontes-table d’échec opératoire [65,93] et responsable de 90 % desdouleurs persistantes constatées après neurolyse du nerf ul-naire au coude [49]. À la partie haute de la voie d’abord onrepère la cloison intermusculaire interne en arrière de la-quelle on incise l’aponévrose brachiale permettant d’exposerle nerf ulnaire et l’artère collatérale ulnaire supérieure. Enproximal en sous cutanée on peut en réclinant les massesmusculaires suivre et neurolyser le nerf ulnaire jusqu’au tiersmoyen du bras. On libère ensuite le nerf de proximal en distalen sectionnant les différentes structures qui le surcroisentjusqu’à la pénétration du nerf entre les deux chefs du fléchis-seur ulnaire du carpe en prenant garde à ce niveau à ne pasléser les deux ou trois branches motrices qui leur sont desti-nées (Fig. 6). Il faut ensuite soulever en les écartant les deuxchefs musculaires du fléchisseur ulnaire du carpe pour iden-tifier et sectionner l’aponévrose tendue entre le chef huméraldu fléchisseur ulnaire du carpe et les fléchisseurs superficielsdes doigts (Fig. 5) [5]. La flexion du coude au-delà de 90°permet alors d’apprécier la stabilité du nerf.

La section du retinaculum du tunnel ulnaire sur sa portiontendue entre l’épicondyle médial et l’olécrane n’est pas sys-tématique et mérite lorsqu’elle n’est pas compressive d’êtreconservée (Fig. 13) pour son rôle stabilisateur sur le nerfulnaire [55,56]. On peut également envisager de ne pasouvrir en proximal la cloison intermusculaire, ni l’arcade destruthers en principe non compressive, pour ne neurolyser


complètement le nerf ulnaire qu’en aval de son point d’entréedans le tunnel ulnaire, ce qui permet une mini voie d’abord detrois centimètres seulement, tout en laissant un nerf plusstable [94].

En postopératoire la mobilisation est immédiate en actif.

9.3. L’épicondylectomie médiale

Proposée par King et Morgan [95] elle permet en suppri-mant tout l’épicondyle médial (Fig. 14) une diminution de lacourse et de la pression imposée au nerf ulnaire en lui auto-risant une translation antérieure sans lui supprimer sont lit

vasculaire. La voie d’abord et la neurolyse ulnaire se fontcomme pour la neurolyse simple. On incise ensuite le pé-rioste sur le relief saillant de l’épicondyle médial que l’ondécoconne en sous-périosté pour le réséquer par une ostéoto-mie sagittale réalisée au ciseau frappé après avoir protégé lenerf derrière un écarteur. On referme ensuite le plan périostéen extension du coude ce qui positionne automatiquement lenerf et son lit vasculaire en position plus antérieure lors de laflexion du coude. Pour préserver l’intégrité du ligament col-latéral médial du coude, la résection de l’épicondyle médialpeut être moins importante enlevant plus de 40 % de lalargeur de l’épicondyle dans les épicondylectomies partielleset moins de 20 % dans les épicondylectomies minimales[96]. L’immobilisation postopératoire sur attelle est faculta-tive voir déconseillée [82,87]

9.4. L’épicondylectomie médiale partielle frontale

Décrite en 1991 par le Viet [97] puis sans modificationtechnique par Kaempffe et Farbach en 1998 [98]. L’épicon-dylectomie n’enlève ici que la partie postérieure de l’épicon-dyle qui est désépaissie alliant ainsi les avantages de latranslation antérieure et de la conservation d’un lit vasculaireintact sans les inconvénients provoqués par l’absence d’épi-condyle médiale ou par l’importance de la dissection d’unetransposition antérieure. La voie d’abord et l’incision pé-riostée restent identiques à celles décrites précédemmentmais le dépériostage ne se fait qu’en postérieur. L’ostéotomieenlève toute la partie postérieure de l’épicondyle médiale(Fig. 15) que l’on peut recreuser à la pince gouge en gouttièretout en veillant scrupuleusement à supprimer toute aspéritérésiduelle au niveau des points d’entrée et de sortie de cettenéogouttière. La forme idéale est légèrement incurvée d’ar-rière en avant et de haut en bas pour faire suivre au nerf untrajet harmonieux en flexion. Le périoste est ensuite resuturé

Fig. 13. Neurolyse simple du nerf ulnaire avec conservation du rétinaculumdu tunnel ulnaire sous lequel on vérifie par l’introduction sans striction d’uninstrument mousse l’absence de compression résiduelle sur le nerf ulnaire.

Fig. 14. Supression au ciseau à frapper de l’épicondyle médial selon latechnique de King et Morgan..

Fig. 15. Épicondylectomie médiale partielle frontale : dépériostage de lapartie postérieure de l’épicondyle médial réclinant le nerf ulnaire et son litvasculaire sans ouvrir le rétinaculum du tunnel ulnaire sur sa portionépicondylo-olécrânienne et ostéotomie frontale enlevant toute la partie pos-térieure de l’épicondyle médial. L’ostéotomie effectuée laisse suffisammentd’épicondyle médial pour ne pas risquer de fragilisation osseuse.


sans raccourcissement au niveau de sa ligne d’incision. Onpeut pour que celui-ci épouse parfaitement la forme de lagouttière le refixer au fond de celle-ci par des points trans-osseux ou de petites ancres. Une autre variante [99] visantégalement à augmenter la stabilité du nerf est de ne pas ouvrirle rétinaculum ulnaire sur sa portion épicondylo-olécra-nienne, le tunnel ulnaire à ce niveau devenant du fait del’épicondylectomie partielle sous périosté de toute façon trèsagrandi (Figs. 16 et 17) [99]. En postopératoire la mobilisa-tion immédiate est autorisée.

9.5. Transposition antérieure

Elle consiste à faire passer le nerf ulnaire en avant del’épicondyle médial selon un trajet le plus direct possiblepour diminuer la tension et l’étirement que celui-ci subit lorsde la flexion du coude ou pour supprimer les ressauts ou lescontusions répétées du nerf ulnaire lorsque celui-ci est enposition de luxation intermédiaire à cheval sur l’épicondylemédial. Trois trajets sont ainsi possibles : sous-musculaire,intramusculaire et sous-cutané. Dans tous les cas la voied’abord et la dissection sont plus étendues avec une incisionminimum de 10 cm [100] car il faut libérer le nerf plus enamont et plus en aval que pour les interventions précédentespour ne pas avoir de trajet en chicane [52], et pour supprimertoute bride pouvant comprimer le nerf dans son nouveautrajet comme c’est le cas avec l’arcade de Struthers ou leseptum intermusculaire qui de physiologiques et en principenon compressifs deviennent automatiquement vulnérants siils ne sont pas réséqués (3 à 6 cm pour le septum intermus-culaire) ou pour le ligament de Struthers qui se situant dans laloge antérieure et donc à distance d’un nerf ulnaire en posi-tion normale se retrouve sur le nouveau trajet du nerflorsqu’on le transpose [52,53]. Le déplacement du nerf versl’avant nécessite en outre que les ramifications du nerf nesoient pas une entrave ce qui impose le sacrifice des branchestransversales à destinée articulaire [100] et une mobilitéimportante des branches postérieures à destinée motrice pourle fléchisseur ulnaire du carpe et les fléchisseurs profonds desdoigts pour lesquels une dissection intraneurale est parfoisnécessaire [100,101]. Cette dissection intraneurale peut tou-tefois se faire sur 6,7 cm en moyenne (de 6 à 7,5 cm) pour labranche motrice antébrachiale la plus proximale en principesans conséquence néfaste du fait de l’absence de connexionplexique interfasciculaire à ce niveau [101].

Enfin la transposition du nerf ulnaire le sépare plus oumoins de son lit vasculaire entraînant une dévascularisationpartielle qui s’additionne à la dévascularisation extrinsèqueet intrinsèque constatée lors des compressions nerveuseschroniques et susceptibles de limiter la récupération ner-veuse [102]. La transposition conjointe du lit vasculaire ré-duit certainement cette dévascularisation [102] mais au prixd’une dissection plus longue et plus délicate. Dans l’idéal ilconvient de respecter au moins l’artère ulnaire collatéraleinférieure qui assure le seul apport vasculaire direct du nerfulnaire à la partie proximale du tunnel ulnaire bien que mêmele sacrifice de cette artère puisse être réalisé sans conséquen-ces [48]

9.6. Transposition sous-cutanée [52,103,104]

C’est la plus simple à réaliser sur le plan technique, Lenerf une fois libéré est positionné en avant de l’épicondylemédial, sur l’aponévrose des masses musculaires du groupefléchisseur pronateur. Une languette aponévrotique peut yêtre soulevée pour réaliser soit une sangle qui entoure le nerf[49] (Fig. 18) soit une cloison postérieure fixée au plan

Fig. 16. Représentation schématique du tunnel ulnaire et du tracé de l’épi-condylectomie médiale partielle frontale.

Fig. 17. L’ostéotomie une fois réalisée en sous-périosté permet d’obtenir unetranslation antérieure du nerf ulnaire et un gain de place.


sous-cutané [103] (Fig. 19) et qui vont permettre comme lasuture directe du fascia au plan sous-cutané [105] la stabili-sation du nerf un centimètre environ en avant de l’épicondylemédial. Il est également possible de se servir pour réalisercette cloison postérieure du septum intermusculaire qui aulieu d’être simplement réséqué est détaché en proximal etconservé inséré en distal pour être fixé au plan sous-cutané[106]. La suture simple du périnèvre au fascia semble enrevanche devoir être proscrite de principe [50].

9.7. Transposition intramusculaire [71,89,107,108]

Cette technique décrite dès 1918 par Adson [107] consisteà réaliser une tranchée intramusculaire sur 5 mm de profon-deur dans la masse musculaire du groupe des fléchisseurspronateurs selon un trajet correspondant au trajet du nerf telqu’il se positionne spontanément sur les masses musculairesen position de transpositions antérieures lorsque le coude estdemi fléchi [108] (Fig. 20). Le septum séparant fléchisseur etpronateur doit être excisé puis le nerf est positionné sur ce litmusculaire et le fascia refermé au-dessus du nerf en positionde flexion à 90° et de pronation du coude. Le nerf doit avoirune excursion complètement libre dans ce tunnel. L’immobi-lisation post opératoire n’est pas systématique mais peut êtreréalisée sur attelle en flexion à 90° et pronation de 45° lepoignet en extension de 15° pour trois semaines puis porté defaçon intermittente entre les séances de rééducation passivepour trois semaines supplémentaires [108].

9.8. Transposition sous-musculaire [109–111]

Initialement décrite par Learmonth en 1942 [109] elleconsiste à positionner le nerf ulnaire le long du nerf médian.Il faut sectionner après l’avoir individualisé la masse muscu-laire des fléchisseurs-pronateurs (comprenant le pronator te-res, le fléchisseur radial du carpe), le long palmaire et lefléchisseur ulnaire du carpe, un cm en aval de l’épicondylemédial jusqu’à atteindre l’aponévrose du fléchisseur superfi-ciel des doigts qui est respectée. On récline ensuite cetensemble musculaire en distal permettant de repérer le nerfmédian le long duquel on positionne le nerf ulnaire. Laréparation par suture de l’ensemble musculaire des fléchis-seurs pronateurs est ensuite réalisée le coude à 60° de flexionen position de pronation. Comme pour la transposition intra-musculaire l’immobilisation est facultative [100]. La sectionmusculaire peut être réalisée en Z (Fig. 21) permettant d’ob-

Fig. 18. Transposition antérieure sous-cutanée du nerf ulnaire avec stabili-sation du nerf par une sangle aponévrotique.

Fig. 19. Transposition antérieure sous-cutanée du nerf ulnaire avec stabili-sation du nerf par création d’une cloison aponévrotique fixée au plan sous-cutané.

Fig. 20. Transposition antérieure intramusculaire du nerf ulnaire. Noter letrajet assez direct du nerf et la tranchée musculaire effectuée dans l’axe où sepositionne spontanément le nerf en avant de l’épicondyle en position deflexion intermédiaire.


tenir un effet d’allongement lors de la réinsertion musculaire(Fig. 22) visant à ne pas engendrer de compressions sur lenerf ulnaire transposé [110,111].

10. Résultats

Les résultats obtenus avec les différentes techniques sonttrès proches et les différentes analyses comparatives et no-tamment réalisées de façon prospective ne permettent pas deressortir de différences significatives [22,48,54,112] avecentre 76 et 89 % de bons résultats pour les différentes tech-niques proposées amenant Dellon [112] à conclure de l’ana-lyse de 50 publications sur le sujet qu’il n’y avait pas deconsensus réel pour guider le traitement et que la décisionétait dès lors affaire d’habitude et de choix personnels. Leseul facteur pronostique identifié comme significativement(p < 0,001) responsable de mauvais résultats quelque soit latechnique choisie est l’amyotrophie des intrinsèques [21].Pour les patients n’ayant pas ou peu d’involution musculaireChan et al [113] ont retrouvé 82 % de patients améliorésaprès transposition ou simple décompression in situ maisavec une plus grande fréquence de récupération complèteavec cette dernière. Les résultats seraient sinon meilleurspour la transposition dans les cas où le nerf a un aspectmacroscopique normal ou si il est adhérent dans la gouttièreulnaire [114]. En fait l’analyse des modifications de pression

intraneurale retrouve une pression stable ou légèrement aug-mentée à la suite de la décompression in situ et de l’épicon-dylectomie médiale. La pression augmente plus franchementdans les transpositions antérieures qu’elle soit sous-cutanéeou sous-musculaire surtout lors de l’extension du coude saufen cas d’allongement tendinomusculaire en Z [115]. Pour lesmesures concernant l’étirement du nerf ulnaire celui-ci n’estpas modifié de façon significative par la décompression insitu alors qu’il diminue pour l’épicondylectomie médiale defaçon significative [116]. L’étirement du nerf est en extensiondu coude après transposition identique à celui mesuré enflexion avant intervention [117] et devient pour l’ensembledu mouvement plus important qu’en situation anatomique[118].

L’épicondylectomie permet d’obtenir une améliorationsignificative dans 94 % des cas avec cependant seulement83 % des cas où l’amélioration peut être quantifiée et seule-ment 19 % de retour à la normale [119,120]. Les vitesses deconduction nerveuse enregistrées passent pour les patients destade I de Mac Gowan de 48 à 85 % de la normale au-delàd’un an de l’intervention [121]. Les principales complica-tions sont l’instabilité médiale du coude consécutive à lafragilisation du ligament collatéral médial qui s’insère exclu-sivement sur l’épicondyle médial [49,120] responsable d’uncas de luxation antérieure du coude [122] ; le possible fles-sum résiduel rattaché à la réinsertion des masses musculairesen flexion du coude et à l’absence de mobilisation immé-diate ; les douleurs résiduelles au niveau du site opératoireoccasionné par la perte de la protection osseuse du nerf etl’inconfort pour l’appui sur le coude que cela génère[54,119]. Les épicondylectomies incomplètes sont très fré-quentes (50 % des cas) et attribuées à une exposition sous-périostée insuffisante. Elles sont parfois incriminées dansl’insuffisance de résultat bien que proposées par certainsauteurs de façon intentionnelle avec des résultats identiqueset moins de complications [96]. L’épicondylectomie mé-diale, dont les résultats semblent moins favorables que pourles autres techniques, est ainsi l’intervention la plus décriéepour ses complications potentielles [48,52,54,115,122] mal-gré des vertus indéniables sur l’étirement du nerf et la conser-vation de sa vascularisation, lui conservant de nombreuxpartisans [15,96,98,116,119,121,123].

Les résultats des transpositions sont d’analyse plus diffi-ciles car réparties entre trois sites de transposition différentsavec des résultats sur l’étirement et la pression du nerf noncomparables notamment pour la variante sous musculaireavec allongement en Z [115,116,117,118]. Par ailleurs, ellessont surtout proposées dans les reprises ou dans les franchesinstabilités du nerf même si beaucoup les réalisent de façonsystématique. Dans l’ensemble les résultats sont bons [52]avec de 92 à 94 % de patients améliorés et satisfaits et 84 à97 % de bons et très bon résultats pour les transpositionssous-musculaires avec allongement [75,124], 70 à 87 % debon résultats pour les transpositions intramusculaires[71,108], et 73 à 95 % de bon résultats pour les transpositionssous-cutanées [52,72]. La décomposition des résultats en

Fig. 21. Incision Z de la masse musculaire des fléchisseurs–pronateurs pourune transposition antérieure sous-musculaire avec allongement tendinomus-culaire.

Fig. 22. Transposition sous-musculaire effectuée avec réinsertion tendino-musculaire par allongement en Z.


fonction du stade évolutif permet de mieux comprendre lavariabilité des résultats observés avec pour les transpositionssous-cutanées sur un regroupement de 14 publications étu-diées par Dellon [112] 94 % de disparition des paresthésiespour les neuropathies débutantes, 71 % pour les formesmoyennes et 53 % pour les formes sévères. La récupérationmotrice est quant à elle proportionnelle à l’ancienneté et lasévérité de l’atteinte [52]. Les analyses comparatives entreles différents types de transpositions sont plus contrastéesavec les résultats les moins bons et le plus grand risque derécurrence pour les transpositions intramusculaires pour Del-lon dans son analyse bibliographique [112] qui conclut à laplus grande efficacité des transpositions sous-musculairestant dans les formes modérées que sévères alors que l’étudede Stuffer, Jungwirth et al. [72] retrouve 82 % d’améliorationpour les transpositions sous-cutanées contre 62 % seulementpour les sous-musculaires avec pour celles-ci un traumatismechirurgical plus sévère et une décompression moins bonne etune moindre récupération des vitesses de conduction sensi-tive et que les résultats des deux techniques sont identiquesmais avec des suites plus simples pour les transpositionssous-cutanées dans l’étude d’Osterman et Davis [52].

Les causes possibles d’échec des transpositions sont laplicature du nerf par mauvaise coulisse sur son nouveau trajetengendrées par la fibrose et les adhérences postopératoires, lapersistance ou la création d’un site compressif [49,52] quirésulte d’une erreur technique. Celui-ci peut être situé enproximal sur le septum intermusculaire, sur le ligament oul’arcade de Struthers et en distal sur la cloison intramuscu-laire en cas de passage intramusculaire ou sous les fasciasd’Osborne [3] et d’Amadio [5]. L’instabilité du nerf avecsubluxation récurrente est également possible dans les trans-positions sous-cutanées [52,125] et la création d’une cloisonpositionnée en arrière du nerf transposé efficace mais parfoiségalement génératrice d’un nouveau site compressif [49]. Unflessum résiduel variant de 5 à 30° généralement consécutifaux transpositions sous-musculaires [125] est retrouvé dans5 à 10 % des cas [44,49]. Les épicondylalgies médialesrésiduelles sont rares mais possibles en dehors des douleursnévromateuses [49] et des ruptures musculaires ont été décri-tes dans les transpositions avec allongements [75].

Les décompressions in situ sont beaucoup moins agressi-ves et leur simplicité de réalisation et de suites opératoires nesemblent pas grevées de résultats moins bons surtout dans lesformes simples, avec 75 à 89 % de bons et très bons résultatsqui restent stables dans le temps pour une reprise de travailentre trois et cinq semaines postopératoires [94,113,126]contre 14 semaines en moyenne pour les transpositions sousmusculaires [127]. La durée opératoire moins longue, unemobilisation plus rapide et moins douloureuse du coudepermettent une coulisse immédiate du nerf ulnaire plus pro-pice à la limitation des adhérences postopératoires [94]. Lesfacteurs prédictifs d’un bon résultat à court terme sont l’ab-sence de symptômes sévères, l’absence de compression dunerf médian au canal carpien, la grande taille, une vitesse deconduction élevée en aval de l’épicondyle médial. À long

terme les facteurs prédictifs sont une intervention précoce, unpoids élevé, l’absence d’instabilité du nerf après décompres-sion et une discrimination sensitive préopératoire normale[94]. Les vitesses de conduction postopératoires sont amélio-rées dans 67 % des cas pour redevenir normales dans 34 %des cas [126]. La comparaison entre décompression in situ ettransposition sous cutanée montre des résultats identiquessur la disparition des douleurs et des dysesthésies alors que latransposition offre une plus grande fréquence de disparitiondes paresthésies, de la faiblesse musculaire et de l’amyotro-phie avec cependant aucune de ces différences qui ne soitstatistiquement significative [22,94,128] et des récupérationscomplètes plus fréquentes pour les simples décompressionsdans les formes sans amyotrophie [113]. Dans la série com-parant décompression in situ et transposition sous musculaireétudiée par Bimmler et Meyer [76] 90 % des patients sedisent améliorés et 70 % entièrement satisfaits alors que 4 %se disent aggravés et moins de 10 % non satisfaits. Lesrésultats objectifs sont moins flatteurs avec seulement 20 %de retour à la normale et 66 % d’amélioration objective pour12 % d’aggravation. Soixante-trois et 55 % des transposi-tions restent au même stade de Mac Gowan avec une amélio-ration objective respectivement de 55 et 73 % (différence nonsignificative) pour une fréquence de récurrence identique à4 % et des complications uniquement pour les transpositions(4 %). Les résultats de cette série deviennent en revanchecomme dans l’étude de Nathan, Keniston et al. [94] nette-ment moins bons pour les décompressions in situ lorsqu’ellesconcernent les patients avec luxation ou subluxation du nerfulnaire avec une amélioration dans 29 % des cas contre 59 %pour les transpositions avec toutefois 14 % d’aggravationsobservées uniquement pour ces dernières amenant lesauteurs à conseiller la simple décompression comme traite-ment préférentiel sauf dans les cas d’instabilités ou la trans-position sous-musculaire devient logique. La décompressionin situ n’ayant jamais fait la preuve statistique de moins bonsrésultats sur des nerfs stables après décompression est ainsipréconisée par une grande majorité d’auteurs surtout dans lesformes avec site compressif identifié à hauteur ou en aval du« rétinaculum du tunnel cubital », sans grosse amyotrophie etsans anomalie constitutive de la gouttière du fait de sa sim-plicité et de sa faible morbidité [22,54–56,76,94,113,123,126,128].

Les complications de la décompression in situ sont, eneffet, rares et toujours moins fréquentes que pour les trans-positions [94,126,128] avec pour 30 reprises chirurgicalesquatre en rapport avec une décompression in situ pour 24 enrapport avec une transposition [51]. Elles sont surtout le faitde l’insuffisance de soulagement des symptômes souventrattachés à la présence d’un deuxième site compressif aumieux dépisté en préopératoire par la réalisation d’un élec-tromyogramme avec technique de mesure bicentimétrique[56].

Les épicondylectomies médiales partielles frontales sontde descriptions plus récentes. Leurs résultats sont compara-bles aux autres techniques [97–99] avec 93 % d’amélioration


subjective, 67 à 75 % de bons et très bons résultats avec uneamélioration de l’amyotrophie dans 35 % des cas. Aucunecomplication notable n’est rapportée [98], notamment pas desubluxation résiduelle, de déficit musculaire du groupe desfléchisseurs pronateurs ou de limitation d’amplitude de mo-bilité du coude en dehors d’une douleur modérée au niveaude l’épicondyle médiale retrouvée dans 13 % des cas à sixmois de recul [99]. Une corrélation statistique des résultatsavec l’importance des anomalies électromyographiques et dudéficit sensitif aux tests discriminatifs aux deux points estretrouvée dans une étude [98] et écartée dans une autre [99].

Les facteurs pronostiques restent pour toutes ces publica-tions et toutes techniques confondues d’analyses difficiles etles conclusions contradictoires avec en principe une absencede corrélation avec l’âge, la main dominante, les activitésprofessionnelles [76] et un rôle péjoratif de l’ancienneté del’atteinte au-delà de six mois [94] ou d’un an d’évolution[52,71,114], de l’importance du déficit sensitif au test discri-minatif aux deux points [98], de l’importance de l’amyotro-phie [22,52,68,76,98,119], de l’importance des troubles élec-triques préopératoires [98] et de l’instabilité du nerf dans sagouttière [76,94] alors que les formes post-traumatiques se-raient plus favorables [54].

11. Le traitement des échecs

Le premier temps consiste à s’assurer de l’absence d’unautre niveau de compression en dehors du coude [49] enéliminant notamment un syndrome du défilé ou une radicu-lopathie cervicale et de l’absence de pathologie intercurrentetel qu’un diabète. La confirmation électromyographique ouIRM de la persistance d’une souffrance nerveuse au coudeest légitime avant la reprise chirurgicale. L’intervention per-met de retrouver un site de compression potentiel dans 77 %des cas au niveau du septum intermusculaire, dans 52 % auniveau de l’arcade de Struthers, et dans 52 % des cas auniveau de l’arcade d’Amadio [51]. En l’absence de site com-pressif identifié comme persistant ou induit lors de la pre-mière intervention, la neurolyse simple donne de mauvaisrésultats [51] et la prise en charge dépend surtout de l’inter-vention initiale réalisée. En cas de décompression in situ lesépicondylectomies ou les transpositions qu’elles soient sous-cutanées [53] ou sous-musculaires restent logiques et deréalisation simple [49]. En cas de transposition sous-musculaire, la transposition sous-cutanée donne des résultatssatisfaisants avec 75 % de bons et très bons résultats [53] etinversement [51,129,130]. La détransposition peut égale-ment être proposée [131]. Les épicondylectomies médialestotales ou partielles frontales autorisent une transpositionsous-musculaire ou sous-cutanée [49]. La transposition in-tramusculaire reste peu conseillée pour une chirurgie dereprise [49,51]

12. Indications

Comme nous l’avons vu aucun consensus n’est admispour le choix du traitement d’une compression ulnaire au

coude. Une trame directrice pour la prise en charge optimalede cette pathologie fréquente reste cependant souhaitable etnos orientations pratiques sont les suivantes. Dans les formesdébutantes avec symptomatologie intermittente le traitementmédical est instauré [92] et deviendra chirurgical en casd’aggravation ou de stagnation sur plus de six mois[56,108,119,132]. Tout en restant restrictif en cas de contextepsychosocial défavorable ou de maladie professionnelle[133]. Les infiltrations ne seront effectuées que si la palpa-tion du nerf ulnaire affirme sa localisation et sa stabilité danssa gouttière. Dans les cas non rares [54,119] où la clinique estévocatrice et l’électromyogramme normal le choix d’un trai-tement médical reste logique [82]. Cependant le traitementchirurgical est envisageable [36,132] si l’instabilité du nerfest incriminée dans la symptomatologie douloureuse ou si letrouble persiste et permet alors d’assurer un bon résultat [36].

En cas de traitement chirurgical, pour toutes les compres-sions ulnaires confirmées électriquement sans instabilité dunerf constatée en peropératoire avant décompression et sansamyotrophie, nous réalisons une neurolyse in situ avecconservation de la portion du rétinaculum du tunnel cubitaltendu entre l’épicondyle médial et l’olécrane en vérifiant parl’introduction douce d’un instrument mousse que l’espacesous le rétinaculum restant est vaste et non compressif. Nouseffectuons alors un testing en flexion du coude qui doitconfirmer la parfaite stabilité du nerf dans sa gouttièrejusqu’à 100° de flexion. En cas d’amyotrophie ou si le nerfparaît comprimé sous la portion conservée du rétinaculum dutunnel cubital ou si le nerf se subluxe au testing (type A deChildress [27]) avant ou après décompression (Fig. 23) nouseffectuons une épicondylectomie médiale partielle frontaleen conservant encore la même portion de rétinaculum dutunnel cubital intact. Cette ostéotomie supprime en principel’instabilité (Fig. 24) du nerf et détend la portion de rétinacu-lum respectée en approfondissant la gouttière cubitale et entranslatant le nerf en avant. Ceci permet de conserver un litvasculaire intact et augmente les probabilités de récupéra-tions de l’amyotrophie. En cas de luxation complète du nerf

Fig. 23. Instabilité du nerf ulnaire évidente lors du testing après neurolyseavec un nerf qui se subluxe franchement en flexion à 80°


ulnaire d’emblée (type B de Childress) ou de modificationsimportantes de la forme ou de l’encombrement de la gout-tière ulnaire non corrigible par la simple épicondylectomiemédiale partielle frontale ou en cas de persistance d’unecompression ou d’une subluxation après épicondylectomiemédiale partielle frontale, nous réalisons une transpositiondu nerf ulnaire. Cette transposition est plus volontiers sous-musculaire chez un patient maigre ou hyperlaxe avec recur-vatum du coude ou sous-musculaire avec allongement en Zen cas d’épicondylite médiale (fréquente en cas d’instabilitéavec ressaut). Elle est indifféremment sous-cutanée ou sous-musculaire dans les autres cas. Dans tous les cas nous auto-risons une mobilisation active douce immédiate sans restric-tion d’amplitude de mobilité à condition de rester en zonenon douloureuse et avec interdiction de travail contre résis-tance pendant six semaines en cas de transpositions sous-musculaires.

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Le nerf ulnaire au coude Ulnar neuropathy at the elbow