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Région Pays de la Loire
Institut Régional de Formation aux métiers de Rééducation et
de Réadaptation des Pays de Loire
54, rue de la Baugerie
44230 St Sébastien Sur Loire
PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE
D’UN PATIENT AYANT UNE FRACTURE DE
PLATEAU TIBIAL SUITE A UN
POLYTRAUMATISME.
MISE EN LIEN AVEC UNE REFLEXION AUTOUR DE LA RAIDEUR DU
GENOU
THOMAS Fanny
Année 2011-2012
RESUME
Ce mémoire relate en première partie de la prise en charge masso-kinésithérapique
d’un patient polytraumatisé entreprise lors d’un stage. Les traumatismes sont multiples dont
une fracture du plateau tibial droit. Le genou a posé problème lors de la rééducation à type de
complication post-traumatique avec une raideur articulaire importante.
La prise en charge précoce a veillé à ne pas être un « passage en force » en prenant garde à ce
qu’elle se déroule avec le moins de douleur possible. La réflexion et les techniques adaptées à
chaque situation peuvent permettre un gain de temps et une optimisation des résultats.
La deuxième partie est une démarche réflexive, à partir de recherches bibliographiques, qui
est centrée sur la problématique de la raideur articulaire du genou.
MOTS CLES - KEYWORDS
Raideur articulaire – Joint stiffness
Genou - Knee
Fracture du plateau tibial – Tibial plateau fracture
Gain d’amplitude articulaire – Range of motion gain
SOMMAIRE
PREMIERE PARTIE : Cas clinique ............................................................................... 1
I. Présentation du patient ....................................................................................................... 1
II. Bilan de début de prise en charge à J34 ............................................................................. 3
II.1 Relaté .............................................................................................................................. 3
II.2 Examen clinique ............................................................................................................. 3
II.3 Limitation d’activités ..................................................................................................... 6
II.4 Restrictions de participation ........................................................................................... 7
II.5 Diagnostic kinésithérapique ........................................................................................... 7
III. Traitement masso-kinésithérapique.................................................................................. 10
III.1 Dates importantes et évolutions au cours de la prise en charge ................................... 10
III.2 Principes de prise en charge masso-kinésithérapique .................................................. 10
III.3 Moyens et techniques ................................................................................................... 11
IV. Bilan de fin de prise en charge – Evaluation des résultats ............................................... 15
VI. Conclusion ........................................................................................................................ 16
DEUXIEME PARTIE : démarche réflexive .................................................................. 18
I. Introduction…………………………………………………………………………...18
II. Définitions et rappels anatomophysiologiques ................................................................ 18
II.1 Définition et causes de la raideur articulaire ................................................................ 18
II.2 Anatomophysiologie générale et anatomopathologie du patient ................................. 19
III. Hypothese de depart – problématique .............................................................................. 21
IV. Références bibliographiques : techniques de récupération articulaire ............................. 22
V. Discussion, point de vue personnel .................................................................................. 29
VI. Conclusion ........................................................................................................................ 30
Bibliographie
Annexes
1
INTRODUCTION
Le patient choisi pour ce mémoire m’a été confié pour une prise en charge de quatre
semaines au centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle du site de l'hôpital Saint-
Jacques. M. M. a subit un accident de la voie publique en moto, ce qui a engendré des
polytraumatismes au niveau du tibia et fémur droits, au niveau de la hanche gauche et du
membre supérieur gauche. Dès le départ le polytraumatisme sévère et l’apparente difficulté
quant à la future rééducation de M. M. m’ont tout de suite frappé. C’est cette première
impression qui m’est restée. Cela m’a donc amené à me poser des questions quant à la prise
en charge kinésithérapique et au devenir fonctionnel de ce patient.
A première vue, malgré un alitement 24h/24, le port d’une attelle thermoformée au membre
supérieur gauche et d’une attelle de Zimmer au membre inférieur droit, le patient paraît
souriant et non anxieux. L’état de son membre supérieur très endommagé et la présence
plusieurs fractures aux membres inférieurs amènent, pour nous soignants, à émettre un doute
quant au pronostic de la récupération articulaire et fonctionnelle. De plus, je fus surprise par la
réaction du patient car le futur ne semblait pas le préoccuper plus que ça. Lors de la première
rencontre je pus observer la séance de la kinésithérapeute et fus intriguée par le peu de flexion
de son genou droit (40°), et je me suis alors posée la question de savoir comment gagner en
mobilité.
De cette récupération articulaire de la flexion du genou droit en dépend la possibilité
ultérieure de marche et de reprise d’activités. Le pronostic fonctionnel est difficile à envisager
de par le caractère articulaire de la fracture du plateau tibial et de par la présence du
polytraumatisme, notamment d’une atteinte sévère au membre supérieur gauche.
Par conséquent, la priorité de la prise en charge masso-kinésithérapique est le gain
d’amplitude en flexion du genou associé au travail musculaire et d’entretien articulaire global.
Ultérieurement, quand cela sera autorisé, on commencera la mobilisation et le gain
d’amplitude du membre supérieur gauche.
I. PRESENTATION DU PATIENT
Monsieur M., âgé de 57 ans, droitier, est électromécanicien en entreprise. Il est divorcé
et vit avec ses 2 enfants dans une maison avec étage, sa chambre se situant au rez-de-
chaussée. Ses enfants sont âgés de 20 et 26 ans et vivent chez le patient. Sa passion est de
faire de la moto en loisir (il en possède une). Il possède un véhicule de fonction pour son
travail et une voiture personnelle toutes deux à boite manuelle. Pour ses déplacements, il se
sert plus de sa voiture professionnelle que personnelle.
PREMIERE PARTIE
CAS CLINIQUE
2
ANAMNESE
ʘ 23 Août 2011 = J0
M. M. est victime d’un accident de la voie publique : choc d’une moto contre une
voiture ayant entrainé de nombreuses fractures (côtes, membres inférieurs et membre
supérieur droit), et des lésions viscérales. Suite à cela, il est victime d’une impotence générale
immédiate.
Il est hospitalisé en urgence à Rennes le jour de l’accident. Les bilans médicaux révèlent une
contusion lobaire inférieure droite, et une contusion hépatique. Plusieurs côtes sont fracturées
(les cinq premières à gauche et de la deuxième à la sixième à droite).
Au niveau des membres inférieurs, du côté gauche, sont révélées une fracture comminutive du
cotyle et une fracture de la branche ischio pubienne. Le traitement de ces fractures du bassin
est orthopédique simple (aucune traction transfémorale d’effectuée). A droite, est retrouvée
une fracture per trochantérienne du fémur.
En outre, de nombreuses fractures sont découvertes au niveau du membre supérieur gauche :
une fracture comminutive de l’extrémité supérieure de l’ulna et de la diaphyse, des fractures
des extrémités inférieures de l’ulna et du radius. A cela s’ajoute une luxation de la tête radiale
et une fracture des têtes des métacarpes IV et V.
Le patient est alors opéré en urgence le jour même. Le chirurgien a effectué un enclouage par
un clou centromédullaire gamma afin de réduire la fracture de l’extrémité supérieure du
fémur. Le membre supérieur a été ostéosynthésé par plaque au niveau de l’olécrâne et de
l’avant-bras gauche. Un fixateur externe est posé au niveau du poignet gauche.
ʘ J3. Une reprise chirurgicale a été réalisée le 26 Août en vue de stabiliser la
luxation de la tête radiale via une broche. Suite à ce traitement chirurgical avait été prescrit le
port d’une attelle brachiale anté-brachiale pendant 6 semaines et une mobilisation du coude en
passif à partir de J21.
ʘ J10. Entrée dans le service de Traumatologie à Saint Jacques le 02 septembre 2011.
A son arrivée, l’équipe médicale soupçonne une entorse du genou droit car le patient se plaint
d’une vive douleur et son genou augmente de volume.
ʘ J13. Le lundi 5 septembre, une radiographie est effectuée. Elle dévoile une fracture
du plateau tibial interne du genou droit avec une importante luxation externe du tibia sous le
fémur. Celles-ci sont étonnamment passées inaperçues à Rennes. Le dossier de Rennes
n’ayant toujours pas été transmis, il n’y a alors aucun moyen de savoir quelles radiographies
avaient été effectuées.
ʘ J15. Suite à cette découverte, le patient est transféré le 7 septembre pour un
traitement chirurgical par ostéosynthèse avec une pose d’une plaque tibiale vissée à droite (cf.
annexe n°5). Dans le même temps le fixateur externe du poignet gauche est retiré et une
attelle thermoformée est alors mise en place au membre supérieur gauche. Le membre
inférieur droit est immobilisé dans une attelle de Zimmer prescrite pendant 45 jours, 24h/24,
et ôtée pendant la rééducation.
3
Ma prise en charge avec le patient débute le 26 septembre, soit 5 semaines après l’accident à
J34.
II. BILAN DE DEBUT DE PRISE EN CHARGE A J34
Lors de cette prise en charge masso-kinésithérapique la rééducation avait déjà débutée. Le
bilan a été effectué dès le premier jour de ma prise en charge (J34) et sur deux jours afin de ne
pas totalement interrompre la rééducation.
II.1 RELATE
La lecture du dossier médical et des prescriptions présentent les différents
traumatismes suite à l’accident. Sont énumérés, pour les membres inférieurs, une fracture du
cotyle et de la branche ischio pubienne à gauche, une fracture per trochantérienne du fémur
droit réduite par enclouage centro-médullaire et une fracture du plateau tibial droit
osthéosynthésée. Au niveau du membre supérieur gauche, les traumatismes constatées sont
diverses fractures : fracture de l’extrémité supérieure de l’ulna et de la diaphyse ulnaire, des
extrémités inférieures de l’ulna et du radius, luxation de la tête radiale, fractures des têtes des
métacarpes IV et V. Elles sont traitées par une plaque et des vis pour l’olécrâne de l’ulna, un
enclouage pour la luxation de la tête radiale et via une plaque pour l’extrémité inférieure du
radius.
Traitement médicamenteux
Au 26 septembre, plusieurs types de médicaments sont prescrits à Monsieur M :
o Lovenox® pour le traitement de la phlébite découverte le 13 septembre,
o Previscan® est un anticoagulant pour la prévention et le traitement de la phlébite,
o Topalgic® et Doliprane® sont des antalgiques,
o Xyzall® pour le traitement symptomatique de la rhinite et de l'urticaire chronique,
o Forlax® pour réguler le transit intestinal (constipation liée à l’alitement).
II.2 EXAMEN CLINIQUE
Les conditions de réalisation des différents bilans et mesures ne sont pas les plus
adéquates. En effet, je les réalise en salle de rééducation au lit du patient qui est allongé avec
45° d’inclinaison assise au plus (degré d’assise maximal autorisé à cause de la fracture
cotyloïdienne). Le plan souple du lit et la difficulté d’accès liée à la taille du lit sont des
éléments qui gênent également la réalisation du bilan.
L’observation morphostatique est effectuée en premier. Monsieur M. est alité et bien
positionné dans le lit. Il porte une attelle de Zimmer au membre inférieur droit, et une attelle
brachio-antébrachiale couvrant les deux tiers inférieurs de l’humérus jusqu’à la main, laissant
les articulations inter-phalangiennes libres. Les métacarpes des quatrième et cinquième doigts
sont maintenus par cette attelle du membre supérieur pour protéger leurs fractures. Le coude
est positionné à 80° de flexion. L’avant-bras et le poignet sont placés en position neutre. Les
membres inférieurs sont étendus sans position vicieuse notable.
4
L’examen de la douleur est ensuite réalisé. J’évalue la douleur par un interrogatoire à
l’aide de l’EVA (Echelle Visuelle Analogique). Au repos le patient ne présente aucune
douleur spontanée au niveau du genou droit. Au réveil, le patient ressent une « gêne» plutôt
qu’une douleur au niveau du genou droit, évaluée à 10/100. Monsieur M. se plaint d’une
douleur lors de la mobilisation passive et active aidée du genou droit en flexion évaluée à
50/100 quand la douleur est maximale. Monsieur M. la situe sur les deux côtés et décrit la
sensation comme celle « d’un étau » sur une zone précise. C’est une douleur mécanique.
Au niveau du membre supérieur droit, M. M. dit ressentir des fourmillements dans les
doigts surtout au niveau du troisième doigt, mais également légèrement au niveau du
quatrième et cinquième. Ces paresthésies typiques d’une atteinte du nerf médian sont
surement dues au traumatisme. De plus, le patient ressent une douleur au niveau du membre
supérieur gauche lorsqu’il le mobilise de lui-même en élévation. Cette douleur se situe au
niveau du coude, là où est présente la broche en sous cutané. C’est donc une douleur
mécanique cotée à 20/100 à l’EVA.
Les traitements antalgiques administrés sont du Paracétamol® (antalgique et
antipyrétique : deux cachets de 500mg, 3fois/jour) et du Tramadol® (antalgique opiacé à
libération prolongée, 150 mg, un comprimé toutes les 12 heures).
Pour la fonction cutanée trophique et circulatoire, je trouve une restriction de
mobilité des tissus cutanés autour du genou avec une adhérence des plans de glissements
sous-cutanés liés à l’immobilisation et à la chirurgie. Le pansement sur le genou masque la
cicatrice. Le genou droit est chaud et gonflé par rapport à l’autre côté. Il n’y a pas de signes de
phlébite de retrouvés à la palpation, le patient ayant un traitement médicamenteux anti-
phlébitique administré. De plus, Monsieur M. porte des bandes de contention. Aucun autre
trouble tel qu’un syndrome douloureux régional complexe n’est remarqué.
Une périmétrie patellaire prise au niveau de la base de la patella, puis à 10 et 20 cm au-dessus,
permet de quantifier la présence d’un œdème (cf annexe n°1 tableau 1). Le signe du glaçon
(ou choc rotulien) au niveau de la patella est retrouvé.
L’examen articulaire permet d’apprécier de manière qualitative et quantitative la
mobilité articulaire. La mesure quantitative est effectuée à l’aide d’un goniomètre.
D’un point de vue qualitatif, la mobilité des culs de sacs sous-quadricipitaux est
réduite. En effet, ils sont empâtés et adhérents (je remarque cette différence lors de la
palpation par rapport au côté controlatéral).
Quant à l’examen quantitatif (cf annexe n°1 - tableau 2), l’appréciation de la mobilité
articulaire du fémur sur le bassin révèle une flexion limitée du côté droit (80°). L’extension
est normale des deux côtés. La mesure goniométrique des rotations de hanche mettent en
évidence une limitation du côté gauche par rapport au côté opposé : 25° de rotation externe et
10° de rotation interne contre respectivement 35° et 20° à droite.
En ce qui concerne la mobilité de la patella du côté droit, la mobilité transversale est correcte
par rapport au côté opposé. La mobilité longitudinale est réduite.
5
De plus, l’examen un manque de flexion du genou droit : elle est de 30° (contre 155° à
gauche). Il n’y a pas de flessum de genou de retrouvé ni de récurvatum des deux côtés.
Au niveau de la cheville droite, je trouve une limitation en flexion dorsale et plantaire. La
flexion dorsale est de 10° et la flexion plantaire 20° contre respectivement 20 ° et 35° à
gauche. La cheville droite est raide en flexion et en extension car le patient a eu un
traumatisme pendant son enfance.
Au niveau du membre supérieur gauche, pour l’épaule les amplitudes sont physiologiques.
Pour les autres articulations du membre supérieur gauche, n’étant pas autorisée à mobiliser le
coude et la main pour le moment je ne peux alors quantifier les amplitudes.
Le membre supérieur droit n’a pas de déficit de mobilité notable.
Je m’intéresse ensuite à l’examen de la fonction musculaire.
D’un point de vue qualitatif, il n’y a pas d’hypo extensibilité notable des deux côtés.
Un manque de relâchement du quadriceps est repéré par la palpation lors du mouvement de
flexion du genou droit sous forme de contractions intermittentes.
L’examen clinique de la force musculaire (versant quantitatif), a dû être effectué avec
précaution en prenant soin de respecter les délais de consolidation et de ne pas effectuer de
contraintes sur les fractures. Tous les mouvements sont accomplis en décubitus dorsal au lit.
L’évaluation de la force musculaire est effectuée (équivaut au testing de Daniels et
Worthingham utilisé en neurologie) (cf annexe n°1 tableau 3).
- Pour le membre inférieur gauche, le patient ayant une fracture du cotyle, on ne
peut pas appliquer de résistance pour les muscles de la hanche. En effet, tous les muscles
périarticulaires de hanche ont une action coaptatrice sur l'acétabulum. Ces contraintes de
coaptation sont défavorables sur l'acétabulum fracturé tant que la consolidation n'est pas
acquise. Il faut donc être prudent.
Ainsi pour la force des abducteurs et adducteurs de hanche, la cotation est à 2 (le patient
mobilise sa hanche dans toute l’amplitude en abduction et adduction avec soutien du membre
inférieur par moi-même). De même les muscles rotateurs de hanche sont également cotés à 2.
En outre, Monsieur M. a un quadriceps coté à 3 (mouvement dans toute l’amplitude contre
pesanteur).
Le mouvement de flexion du tibia sur le fémur visant à évaluer la force des ischio-jambiers
est aussi cotée au moins à 2 car il est contre-indiqué d’effectuer de résistance à ce jour. Je ne
peux pas les évaluer en l’absence de l’action de la pesanteur (c’est-à-dire patient en décubitus
latéral) car l’installation du patient en position en décubitus dorsal ne le permet pas.
Lors de mon bilan, je peux évaluer la force des muscles fléchisseurs dorsaux et plantaires de
cheville, donc dans le plan strictement sagittal. La cotation est à 4 à gauche.
- Au niveau du membre inférieur droit, concernant les muscles rotateurs de hanche,
je n’applique pas de résistance vis-à-vis de la fracture per trochantérienne. Ces muscles sont
cotés à 2, le mouvement étant exécuté dans toute l’amplitude par le patient.
Les abducteurs de hanche sont à 3+ et les adducteurs à 4. Je mets cette cotation car il y a une
différence de force entre les 2 mouvements. En effet, les adducteurs n’ayant pas un break test
6
maximal positif je les cote à 4, ils ont une force supérieure aux abducteurs que je cote alors à
3+.
Par ailleurs, lors du bilan je remarque que le verrouillage actif du quadriceps est déficitaire.
En effet, je trouve un déficit d’extension active de -25° lorsque je demande au patient de
décoller le talon de la table et de tendre le genou (un coussin étant placé sous ce dernier).
J’évalue sa force contre pesanteur mais sans résistance (car la fracture du plateau tibial n’est
pas consolidée). La cotation du quadriceps est de 2, en effet, le patient ne peut pas mobiliser
son genou dans toute l’amplitude contre pesanteur mais il est capable de le mobiliser en actif
aidé dans toute l’amplitude (avec soulagement du poids du segment jambier).
Concernant les ischio-jambiers, ils ne peuvent pas être testés contre résistance. Lors du
mouvement de flexion du tibia sur le fémur demandé, une contraction est perceptible à la
palpation. Je peux juste dire que la cotation des ischio-jambiers est de 2 car le patient mobilise
son genou en flexion dans l’amplitude maximale que l’articulation permet.
Enfin, pour la flexion dorsale de cheville, je ne peux pas effectuer de résistance pour ne pas
solliciter le montage sur la fracture du plateau tibial. Je peux seulement avancer que la
cotation est de 3 pour les fléchisseurs dorsaux et de 2 pour les fléchisseurs plantaires. (cf.
Annexe n°1, tableau 3)
- Enfin, au niveau des membres supérieurs, la force du membre supérieur droit est
physiologique, mais il faudra l’entretenir et lutter contre l’apparition d’un enraidissement
articulaire.
Pour le membre supérieur gauche, je ne peux évaluer que la force des muscles de l’épaule. En
effet, le bras, l’avant-bras et la main sont immobilisés dans l’attelle. La force des muscles de
l’épaule est de 4.
Aucun trouble cardiorespiratoire et vésicosphinctérien n’est présent. Il n’y a pas de
troubles de la sensibilité profonde.
Le sujet n’a aucun antécédent chirurgical ou médical mis à part un traumatisme de la cheville
droite durant l’enfance.
II.3 LIMITATION D’ACTIVITES
Monsieur M. a besoin d’une aide importante pour sa toilette et l’habillage, il est
dépendant de plusieurs personnes car il n’a pas l‘autorisation d’appui. Il doit rester en
décubitus dorsal et il ne peut se servir de son membre supérieur gauche.
Il lui est difficile d’effectuer des Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) requérant l’usage des
deux membres supérieurs, telles que la lecture, de mettre ses lunettes etc. Les difficultés sont
aussi en lien avec l’alitement permanent en décubitus dorsal (inclinaison à 45° maximum)
notamment pour les repas. D’autre part, concernant la fonctionnalité du membre supérieur
gauche Monsieur M. ne peut pas atteindre sa tête et sa bouche avec son membre supérieur
gauche à cause de l’attelle.
Monsieur M. à donc une grande limitation d’autonomie avec une absence totale de
déplacement.
7
II.4 RESTRICTIONS DE PARTICIPATION
Depuis le 23 Août 2011, le patient est en arrêt de travail et ce pour une durée
indéterminée. Dans son activité professionnelle Monsieur M. est amené à porter de lourdes
charges. Au regard de son polytraumatisme, une adaptation ou un changement de poste de
travail sera certainement à envisager.
Monsieur M. a une privation des loisirs, dont celui de la moto à court terme et certainement à
long terme. La conduite automobile lui est impossible. Enfin les activités physiques sont
irréalisables.
II.5 DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
J’ai fait le choix pour la suite de ce travail écrit de n’exposer que les techniques de
prise en charge ayant été effectuées au niveau du genou droit, ce afin de rester en lien avec la
seconde partie centrée sur la raideur articulaire. La prise en charge de ce patient lors du stage
n’a bien évidemment pas été focalisée que sur le genou.
Le diagnostic kinésithérapique effectué ci-dessous, ne met donc en lien que les déficits de
structure et de fonction concernant le genou droit.
Monsieur M. présente une fracture du plateau tibial droit suite à un accident en moto il
y a 4 semaines. Il y a donc une atteinte cutanée au niveau antérieur du genou, une atteinte
osseuse liée à la fracture et à la pose de l’osthéosynthèse, une atteinte capsulaire par le
caractère articulaire de la fracture, une atteinte certainement méniscale au vue de la
radiographie avec une luxation importante du tibia, et donc certainement une atteinte
ligamentaire des ligaments croisés et/ou des ligaments latéraux. (cf. fig.1 page 8)
Tous ces déficits de structure sont en lien avec les déficits de fonction. La sollicitation
(active et passive) du genou en flexion entraine une douleur mécanique « en étau » située sur
les côtés du genou, et côtée à 50/100 à l’EVA. Ces douleurs sont liées au traumatisme,
notamment à la sollicitation de la zone cicatricielle antérieure, à l’atteinte osseuse et capsulo-
ligamentaire, et aux adhérences provoquées par l’inflammation et l’œdème. En raison de ces
douleurs, le patient à un quadriceps en contraction de défense et appréhende la mobilisation.
Au niveau articulaire, la mobilité longitudinale de la patella est réduite. Cela est certainement
dû à l’adhérence de la cicatrice, et à l’empâtement des culs de sacs sous-quadricipitaux.
Le manque important de flexion du genou est à mettre en lien en premier avec l’atteinte
sérieuse de l’articulation : l’altération de la surface articulaire et méniscale compromet le
fonctionnement physiologique de l’articulation. Effectivement, les probables dégâts capsulo-
ligamentaires et méniscaux entrent en cause tout comme les adhérences et fibrose des tissus
cutanés périarticulaires. La présence d’œdème, d’inflammation et d’hémarthrose entravent
également la fonction articulaire, tout comme la douleur, et la non-détente du quadriceps.
De plus, l’immobilisation prolongée dans l’attelle de Zimmer nécessaire au traitement de la
fracture est un facteur non négligeable d’enraidissement articulaire.
Le déficit de fonction musculaire est lié à l’alitement (amyotrophie), au port de l’attelle et
vraisemblablement à la sidération post opératoire du quadriceps.
8
L’ensemble des déficiences de structures et de fonction a eu pour effet une limitation
d’activités, notamment pour la déambulation, et donc les acticités de la vie quotidienne telles
que l’habillage et la toilette. Les restrictions de participation résultantes concernent la
conduite et la pratique professionnelle.
Les attentes et projets du patient à cet instant de la prise en charge sont les suivants :
Monsieur M. souhaite pouvoir marcher, utiliser son bras au mieux et reprendre son travail. Le
patient commence à prendre conscience qu’il sera nécessaire de réadapter son poste de travail.
Il a donc abordé le sujet de la reprise de travail avec son employeur en vue d’une adaptation
future du poste plutôt en tant que formateur. Le patient a compris que la reprise ultérieure de
la moto est compromise mais est en attente et souhaite pouvoir, au moins un jour, remonter
dessus en tant que passager.
Figure 1. Radiographie du genou droit, effectuée le 5 septembre 2011
9
Pour l’équipe médicale et soignante la priorité est donnée au gain d’amplitude en
flexion du genou associé au travail musculaire et d’entretien articulaire global des membres
inférieurs. Ultérieurement, quand cela sera autorisé, la mobilisation et le gain d’amplitude du
membre supérieur gauche auront une place importante dans la prise en charge thérapeutique
II.5.1 Prescription médicale
La prescription masso-kinésithérapique datée du 14 septembre est la suivante :
o Repos au lit en décubitus avec position assise autorisée jusqu’à 45° ;
o Appui non autorisé (pas d’appui sur le cotyle gauche pendant 6 semaines) ;
o Lutte contre l’amyotrophie et l’enraidissement ;
o Mobilisation en flexion du genou jusqu’à 45° ;
o Immobilisation du membre inferieur droit dans une attelle de Zimmer 24h/24 pendant
45 jours ;
o Port d’une attelle thermoformée au membre supérieur gauche pendant 6 semaines ;
o Lutte contre l’enraidissement de l’épaule gauche.
II.5.2 Objectifs de prise en charge masso-kinésithérapique
L’objectif général de la prise en charge masso-kinésithérapique est de pallier aux
déficiences articulaires et musculaires des membres inférieurs et du membre supérieur gauche
afin de restituer des capacités fonctionnelles optimales. La récupération sera fonction des
lésions initiales et de leur évolution. Il est primordial de tenir compte des délais de
consolidation et de cicatrisation, de la douleur, et des prescriptions.
Les objectifs propres au genou résultent du bilan-diagnostic :
o Drainage et résorption de l’oedème
o Mobilisation des plans de glissement du genou et de la cicatrice
o Gain d’amplitude en flexion du genou mais pas au-delà de 45°
o Récupération articulaire et musculaire du membre inférieur droit en luttant contre
l’apparition d’une amyotrophie
o Récupération musculaire du membre inférieur gauche en luttant contre l’apparition de
l’amyotrophie
o Prévenir et lutter contre les troubles du décubitus
o Diminuer l’œdème du genou droit
o Obtenir un verrouillage en extension complète
o Prévenir le syndrome douloureux régional complexe
Les objectifs généraux et ceux des autres membres n’ont pas été négligés :
o Entretenir les autres segments de membres (articulaire et musculaire) ;
o Redonner au patient une autonomisation la plus complète et précoce possibles.
Pour l’avenir, les objectifs seront de mettre en place des adaptations éventuelles pour les
incapacités séquellaires auxquelles Monsieur M. sera exposé dans les activités de la vie
quotidienne, l’exercice professionnel et les loisirs.
10
III. TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE
Le traitement masso-kinésithérapique est rigoureux et il est important de veiller à respecter
des principes rigoureux.
III.1 DATES IMPORTANTES ET EVOLUTIONS AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE
o A partir du 16 septembre : autorisation de descente en lit en salle de rééducation - une
séance par jour en salle.
o Mardi 4 octobre (J42): autorisation par le chirurgien du service de mettre le patient
assis. Descente sur le plateau en fauteuil roulant (FR). Appui non autorisé. Transfert du
fauteuil à la table de rééducation effectué via la lève malade. Passage à deux séances par
jour.
o Lundi 10 octobre (J48): Prescription de flexion/extension du poignet gauche avec
autorisation d’enlever l’attelle pendant la séance.
o Mardi 11 octobre : autorisation par le chirurgien du service de débuter la
verticalisation mais sans appui à droite. Autorisation de prendre appui sur le membre
inférieur gauche pour le transfert FR - table de rééducation (abandon du lève malade).
o Mardi 18 octobre : rendez-vous avec le chirurgien : retrait de la broche de la tête
radiale → autorisation de mobilisation du coude.
Modification de la prescription médicale : Autorisation d’appui progressif sur 15 jours sans
appui à droite avec attelle de Zimmer à réévaluer dans 15 jours. Le patient est donc verticalisé
30 minutes chaque jour dès la prescription donnée. Une mousse est placée sous le membre
inférieur droit et je veille à ce que l’appui se fasse uniquement sur le membre inférieur
gauche.
III.2 PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE MASSO-KINESITHERAPIQUE
o La rééducation est continue, persévérante et adaptée ;
o Respect de la prescription médicale du secteur de mobilisation de flexion du genou
droit : ne pas dépasser 45°. Aucun appui d’autorisé afin de respecter le montage.
o Respect de la douleur et de la fatigabilité du patient, ne pas forcer lors de la
mobilisation ;
o Respect du montage :
- respect des délais de consolidation
- prises mobilisatrices au plus près du foyer fracturaire (pas de grand bras de levier) ;
- pas de contraintes en torsion, cisaillement ;
- pas de travail musculaire contre résistance distale.
o Vérifier les signes de phlébite, l’absence de syndrôme douloureux régional complexe ;
o Glacer le genou systématiquement.
11
III.3 MOYENS ET TECHNIQUES
Les moyens mis à disposition sont les suivants :
o Plateau technique avec à disposition divers éléments : poids, planches, élastiques etc. ;
o Techniques manuelles ;
o Lève-malade ;
o Arthromoteur de genou ;
o Table de verticalisation ;
o Cryogel ;
o Appareil d’électrothérapie : électroantalgie – électrostimulation.
III.3.1 Techniques à visée antalgique
La cryothérapie est utilisée pour ses effets antalgiques et pour diminuer les
phénomènes inflammatoires. Elle provoque une diminution de l’excitabilité des nocicepteurs
qui entraîne une diminution de la sensation de douleur. Un autre effet réflexe est une
vasoconstriction des vaisseaux (diminution de la vascularisation), à condition que la
température cutanée soit abaissée en-dessous de 15°C. Il y a aussi une réduction des processus
de formation de la lymphe et une diminution du tonus. (1) (2)
J’ai veillé à placer un tissu entre le pack de froid et la peau pour favoriser la diffusion
du froid et éviter les brûlures de contact. Cela a permis de soulager le patient (de par l’effet
antalgique) et de favoriser la mobilisation du genou. Lors de la prise en charge, elle a été
appliquée par système Cryogel lors de l’utilisation de l’arthromoteur lorsque les séances
étaient difficiles. Le froid a également été appliqué en fin de séance pendant 20 minutes. (3)
III.3.2 Techniques à visée circulatoire trophique
Un assouplissement - massage de la cicatrice a été accompli dès que cela a été possible
après le retrait du pansement. Il a été fait au début à distance de la cicatrice avec la pulpe des
doigts. Puis rapidement, elle a été mobilisée en torsion afin de décoller la peau des plans sous-
jacents. Une zone d’adhérence au niveau des broches du plateau tibial reste présente. Les
manœuvres sont indolores. Au fur et à mesure de la prise en charge, les manœuvres sont
ensuite faites plus près de la cicatrice et plus insistantes, avec des frictions avec la pulpe des
doigts du kinésithérapeute associées.
Un massage circulatoire et décontracturant du membre inférieur droit est effectué en
début de séance. Ce massage est réalisé afin d’induire un relâchement du quadriceps pour ne
pas entraver la mobilisation en flexion du genou. Le massage vise également à faciliter la
circulation veineuse et à un effet général sédatif. Il est exécuté sous forme de manœuvres
profondes telles que des pressions glissées profondes, et des pétrissages profonds (torsion de
la masse musculaire) (1).
J’ai également massé et mobilisé les culs de sacs sous-quadricipitaux afin de diminuer les
adhérences.
Des exercices à faire seuls sont donnés au patient comme de faire des mouvements de griffe
d’orteils, de flexion dorsale et plantaire de cheville pour solliciter la pompe veineuse afin
d’améliorer le retour veineux.
12
III.3.3 Techniques à visée articulaire :
Mobilisation de la patella
La patella est mobilisée à chaque séance. Elle est déplacée transversalement afin
d’étirer les ailerons rotuliens et de déplisser le cul de sacs sous-quadricipital. La prise
mobilisatrice est large et la poussée s’effectue avec les deux pouces et les deux index. Le
genou du patient est tendu afin de mettre le muscle quadriceps en position de détente.
La mobilisation de la patella est réalisée surtout longitudinalement. Elle est importante pour
pouvoir gagner en flexion car la patella, lors de ce mouvement, effectue un déplacement
linéaire du triple de sa hauteur (4). La patella est amenée vers le bas avec la première
commissure de la main crâniale du kinésithérapeute. Il est important d’y associer le massage
des plans de glissement et du cul de sac sous quadricipital.
Mobilisations analytiques passives et actives aidées des membres inférieurs
Elles sont accomplies à chaque séance afin de conserver les amplitudes et dans un but
trophique circulatoire en prévention des troubles du décubitus. Le mouvement est lent et
effectué dans toute l’amplitude. La mobilisation à un rôle sur différentes structures. Ainsi elle
permet la nutrition du cartilage, d’éviter les accolements des replis capsulaires, et agit sur la
modification du tissu conjonctif (2).
Je réalise à chaque séance une mobilisation active aidée en flexion du tibia sur le
fémur. Le patient est placé le plus au bord du lit en position semi-assise, la jambe en dehors
du lit, un coussin est placé sous le genou afin de détendre le droit fémoral. Le pied du patient
est placé sur la cuisse du thérapeute qui est assis sur un tabouret. Je demande à Monsieur M.
de fléchir le genou activement et je laisse gagner la flexion en déplaçant mon genou (aucune
résistance). J’accompagne, avec ma main crâniale, la descente de la patella dans la trochlée
lors du mouvement (première commissure de la main au-dessus de la patella, avant-bras
parallèle à la cuisse du patient). La main caudale est appliquée au niveau de l’extrémité
supérieure du tibia. Le mouvement de flexion est arrêté par le patient qui me le signale, et
alors j’amène son genou en extension passivement en relevant le pied. Ce principe de
mobilisation est celui de l’innervation réciproque de Sherrington. Cela permet d’inhiber la
contraction du muscle antagoniste. Ici les ischios-jambiers se contractent, et le muscle
antagoniste qui est le quadriceps est ainsi détendu (2) (cf. fig. 2 page suivante).
La mobilisation en flexion du genou avec l’arthromoteur est parfois utilisée mais pas
tous les jours. Cela permet, lors des séances difficiles et douloureuses, de mobiliser le genou
sans contraction de défense du quadriceps. Ainsi le genou peut être mobilisé car le patient a
nettement moins mal. L’angulation est réglée avec le sujet qui me signale l’angulation
maximale de flexion supportable. Ensuite je lui laisse la télécommande et, quand au bout de
plusieurs minutes la douleur a diminué, M. M. a comme consigne d’augmenter la flexion de
par pallier d’un degré. C’est lui qui règle et gère en fonction de la douleur. La durée est de 30
minutes. Mais elle est parfois moindre lorsque le patient me signale que ça devient trop
douloureux et qu’il ne pourra pas aller plus loin. Du froid est appliqué si besoin lors des
13
Figure 2. Application de l'innervation réciproque de
Sherrington
séances très douloureuses pour soulager le patient et lui permettre de mieux supporter la
mobilisation de l’arthromoteur.
III.3.4 Techniques à visée musculaire :
Le travail effectué cible les différents groupes musculaires afin de lutter contre l’amyotrophie
et les troubles circulatoires liés à l’alitement.
A chaque séance un exercice est mis en place pour l’entretien musculaire :
mouvements de flexion plantaire et flexion dorsale de cheville non résistées.
En outre, le renforcement du moyen fessier et des adducteurs de hanche est réalisé
contre résistance. Celle-ci est appliquée par le thérapeute au-dessus du genou.
Un autre exercice proposé lors des séances pour dynamiser les muscles, est le suivant :
des feutrines sont placées sous les talons et une planche est mise entre le plan du lit et les
membres inférieurs. Tout ceci afin que ces derniers puissent glisser sans frottement. Monsieur
M. effectue alternativement, des deux côtés, des séries de mouvements d’abduction de hanche
puis de flexion de genou. (cf. fig. 3 page suivante)
14
Réveil du quadriceps : travail du verrouillage actif du genou.
Lever la sidération du quadriceps est un moyen de lutte efficace contre l’installation de
la fibrose du cul-de-sac sous-quadricipital, la rétraction et l’accolement des rétinaculums et du
ligament patellaire. (5)
Ainsi, un exercice du verrouillage actif en extension avec une aide manuelle est exécuté à
chaque séance tant que le verrouillage n’est pas acquis. Rapidement, au fil des séances, le
verrouillage est acquis à gauche, mais le verrouillage du quadriceps droit reste plus difficile.
L’aide manuelle consiste à amener le patient en extension complète avec les doigts du
kinésithérapeute sous le talon. Je demande au patient de tenir la position (nos doigts
soutiennent le talon). Progressivement le patient arrive à tenir et se rapprocher petit à petit de
l’extension complète. M. M. réussit à tenir de plus en plus longtemps et l’aide que je dois
apporter diminue. Cela permet au fil des séances d’obtenir un verrouillage du genou en
extension complète. Un poids de 500 g est ajouté au niveau de la cheville gauche à partir de
J55.
De plus, je donne au patient comme consigne d’effectuer, à plusieurs reprises dans la journée,
des contractions statiques régulières des deux quadricepsà prévention d’amyotrophie
Des techniques adjuvantes sont associées telle que l’électrostimulation. L’extension
active réalisée seule par le sujet, est laborieuse (difficulté à lever le talon et contrôler la
descente à la fin).
Le but est de lever la sidération du quadriceps droit. En effet, l’électrothérapie permet de
lutter contre l’atrophie des fibres de type I et de faciliter la récupération de la commande
motrice (5). Deux larges électrodes sont placées : une au-dessus du genou, l’autre sur la partie
haute du quadriceps. La durée de l’électrostimulation est de 20 minutes.
On utilise la catégorie réhabilitation de l’appareil. Le cycle comprend une phase
d’échauffement musculaire suivie d’une phase de stimulation qui comprend un temps de
travail actif (phase de contraction tétanisante) et un temps de repos actif préréglés. L’énergie
Figure 3. Travail de la flexion du genou sur planche
15
de stimulation de la phase de repos actif est automatiquement fixée à 50% de celle de la phase
de contraction. A la fin du programme il y a une phase de récupération.
Au début on utilise le programme « Amyotrophie ». Celui-ci a comme effet de ré-activer la
trophicité des fibres musculaires altérées par l’amyotrophie. Les indications d’utilisation de ce
programme sont la diminution du volume musculaire consécutive à un traumatisme qui a
entraîné l’immobilisation. Les modalités du type de courant sont les suivantes : utilisation
d’un courant à basse fréquence (20 à 80 Hz) à intensité suffisante pour tétaniser. La durée
d’impulsion est comprise entre 0,1 et 0,6 ms. Ce courant est donc excitomoteur tétanisant. (6)
Après une période d’utilisation du programme « Amyotrophie », dès que le muscle a amorcé
une légère reprise de volume ou de tonicité, on utilise le programme « Remusculation ».
Lors du passage du courant, le patient effectue un mouvement d’extension du genou droit (un
coussin est placé sous le genou). Lors du temps de repos, le patient effectue une extension du
genou gauche. Je demande au patient de décoller le talon du plan du lit en veillant à tendre le
genou au maximum avec une flexion dorsale de cheville (sollicitation des releveurs du pied).
IV. BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE A J58 DU JOUR DE L’ACCIDENT
(A 24 JOURS DU DEBUT DE MA PRISE EN CHARGE) – EVALUATION
DES RESULTATS
Je ne fais ici que le constat par rapport aux évolutions du genou. Les résultats du bilan pour le
reste des déficits de structure sont présents en annexes 2 et3.
A la fin de ma prise en charge, il y a toujours la présence d’une douleur lors de la
flexion du genou évaluée à 70/100 à l’EVA. La douleur est donc plus importante par rapport
au début de la prise en charge (50/100 à J34). Il n’y a pas de douleurs la nuit. Monsieur M. se
dit fatigué en fin de séance.
L’examen cutané trophique révèle une cicatrice moins adhérente, non invaginée et non
hypertrophique. Le genou est encore légèrement chaud par rapport au côté gauche. En ce qui
concerne la mesure périmétrique, il n’y a plus de différence entre les deux côtés. Je ne peux
pas objectiver si le patient a développé une musculature en faveur d’une diminution de
l’amyotrophie du quadriceps ou si c’est lié à la diminution de l’oedème. Aucun signe de
phlébite ou de Syndrome Douloureux Régional Complexe n’est retrouvé.
Les résultats du bilan goniométrique, par rapport au bilan initial mettent en évidence,
pour le membre inférieur, un gain en flexion du genou de 10° (30°40°) mais la progression
a stagné depuis plusieurs jours et voire même régressé (j’avais obtenu certaines fois 45° lors
de la prise en charge). Il n’y a toujours aucun flessum de genou ou de hanche.
Le bilan de fin de prise en charge, pour l’évaluation de la force musculaire, ne révèle
pas grand-chose d’objectif. En effet, dès le départ l’évaluation initiale restait subjective car je
ne pouvais pas appliquer de résistance suivant le muscle évalué. De la même façon, même si
le patient à J58 peut effectuer des mouvements contre pesanteur qu’il n’était pas autorisé à
faire à J34, je ne peux toujours pas appliquer de résistance partout car l’appui sur le membre
inférieur droit n’est toujours pas autorisé. Cependant, on observe un gain pour les muscles
16
abducteurs et les adducteurs de hanche à droite, les fléchisseurs plantaires du membre
inférieur droit, et le quadriceps des deux côtés. (Cf. tableau 1 page suivante)
Tableau 1. Bilan de la force musculaire : J34 et J58
J34 J58
Droite Gauche Droite Gauche
Cheville Flexion dorsale 2 4 3 4
Flexion plantaire 2 4 3 4
Genou Flexion 2 4 2 4
Extension 2 2 3 4
Hanche
Flexion 3 2 3+ 3+
Extension 4 4 3
Rotations 2 2 2 2
Abduction 3 2 4 2
Adduction 4 2 5 2
Enfin, au sujet de l’évaluation de l’autonomie, Monsieur M. effectue ses transferts
seuls du fauteuil roulant à la table de rééducation en prenant appui sur le membre inférieur
gauche. Il est plus autonome pour la toilette. Il commence à tenir des objets dans la main
gauche mais l’utilisation du membre supérieur gauche est encore limitée pour les activités de
la vie quotidienne. M. M. a vu son employeur et discuté avec lui d’une future reconversion
professionnelle dans l’entreprise avec un changement-adaptation du poste.
Le patient ne se décourage pas mais a pris conscience que le futur serait plus compliqué que
ce qu’il avait imaginé au départ.
VI. CONCLUSION
La prise en charge et l’analyse de celle-ci avec le bilan met en évidence des progrès
mais aussi de nettes déficiences. Les résultats amènent à se questionner quant au devenir du
patient et vis-à-vis des objectifs fixés au départ. Ces derniers seront certainement à revoir par
la suite. Toute l’équipe soignante se trouve face à une incertitude par rapport à la progression :
est-ce que le genou a un potentiel futur de récupération articulaire ? Est-ce que les fractures
du membre supérieur permettront au patient de pouvoir effectuer le plus correctement
possible les activités de la vie quotidienne ?
La rééducation masso-kinésithérapique que j’ai accomplie a été centrée autour de
l’objectif principal : la récupération d’amplitude articulaire du genou. Cependant j’ai toujours
veillé à ce que les autres objectifs définis pour les autres membres soient poursuivis à chaque
séance.
17
Au 21 octobre 2011, les objectifs ne sont pas atteints. J’ai dû régulièrement faire face à la
présence des douleurs qui ont certainement participé à ralentir le gain en flexion malgré les
efforts pour tenter d’y pallier et de s’y adapter.
Le genou est toujours aussi raide et l’évolution vers le gain d’amplitude en flexion a stagné et
même légèrement diminué. Il est évident que dans le cas présent la raideur a des étiologies
multiples. De plus l’immobilisation post-traumatologique est un facteur d’enraidissement
articulaire, car le patient est sous attelle de Zimmer en extension complète en dehors des
séances 24h/24.
En outre, au début de la prise en charge l’alitement de monsieur M. et l’interdiction de la
position assise n’ont pas été en faveur d’une rééducation réalisée dans des conditions
optimales. Enfin, la balnéothérapie n’était pas envisageable dans un premier temps à cause
des cicatrices du membre supérieur.
Par ailleurs, la présence de la douleur lors de la mobilisation en flexion et du caractère
articulaire de la fracture préposait à la prudence. C’est pour cela qu’il n’a pas été envisageable
d’effectuer des glissements associés ou des tractions-décoaptations.
La douleur a été un facteur important de limitation du travail articulaire. Lors des
mobilisations entreprises la perception du caractère de raideur importante est manifeste. Cela
traduit la présence d’un conflit sous-jacent intra-articulaire qui est à l’origine de la raideur.
D’autre part, le travail de récupération musculaire n’a pas pu être effectué de la manière la
plus efficace possible car je ne pouvais pas effectuer de résistance à certains endroits tant que
la consolidation osseuse n’était pas acquise. La force musculaire n’a pas été objectivée de
manière efficace partout. Au 21 octobre 2011, Monsieur M. a globalement gagné en force
musculaire mais la récupération reste incomplète.
Face à une telle raideur de genou, malgré les efforts entrepris, il convient alors de se
poser les questions suivantes : la limitation a-t-elle une cause que l’on aurait omise ? Est-ce
sur un plan qualitatif que les techniques ont pu être insuffisantes ? Ou alors est-ce que les
techniques masso-kinésithérapiques ne permettent pas toujours dans certains cas d’atteindre
l’objectif initial ?
Par une étude réflexive à partir de références bibliographiques, je vais essayer de répondre à
ce questionnement.
18
I. INTRODUCTION
De nombreuses questions me sont apparues à la fin de la prise en charge. Est-ce que la
rééducation menée a été la plus consciencieuse possible et n’aurait-elle pas pu être plus
efficace pour lutter contre la raideur du genou ? Aurais-je pu l’améliorer ? Si oui, comment?
Face à un échec ressenti, kinésithérapeutes et l’équipe médicale, nous remettons nos
techniques en question.
II. DEFINITIONS ET RAPPELS ANATOMOPHYSIOLOGIQUES
II.1 DEFINITION ET CAUSES DE LA RAIDEUR ARTICULAIRE
Les raideurs de genou après fractures sont des complications appréhendées par leurs
conséquences fonctionnelles majeures. Le mot « raideur » est définit dans les dictionnaires
comme un état de manque de souplesse ou de flexibilité. En pratique ce terme renvoie à une
notion de limitation de la mobilité articulaire (7) (8). La raideur relève d’étiologies variées.
Son évolution dépend de l’affection causale : elle peut être transitoire tel le dérouillage
matinal, prolongée (modifications péri articulaires liées à immobilisation), ou définitive
(pathologies dégénératives évoluées). Son importance est variable, allant de la perte de
quelques degrés de mobilité à l’ankylose complète. Le retentissement fonctionnel dépend de
l’articulation atteinte, de la mobilité résiduelle mais aussi de la possibilité de compensations.
(7)
La raideur articulaire a de nombreuses causes possibles : (7)
o Causes osseuses : Soit une cause directe telle qu’une fracture articulaire ou une
synostose. Ou bien de cause indirecte tels des cals vicieux, des ossifications
anarchiques, ou les conséquences de certaines fractures.
o Causes articulaires : Ce peut être des lésions du cartilage notamment pour les fractures
articulaires, des modifications de la cavité articulaire, de la synoviale, de la capsule
(rétractions) et des ligaments. Une autre cause possible est l’adhérence des culs de sac
synoviaux ou des séquelles d’hémarthrose. De plus, tout épanchement intra-articulaire
entraine une limitation articulaire du fait de la mise en tension de l’appareil capsulo-
synovial.
o Causes périarticulaires : elles correspondent aux modifications du tissu conjonctif
péri-articulaire, aux atteintes musculaires de causes multiples, aux lésions tendineuses
etc. (adhérences d’ordre tendino-musculaire, sclérose des tissus sous-cutanés)
o Troubles du contrôle neuromusculaire : influence de la douleur et des troubles du
tonus musculaire.
o La douleur n’est pas la cause de raideur structuralisée mais elle limite le jeu
articulaire. Si elle se prolonge une raideur réelle se constituera en lien avec
l’immobilisation prolongée et ses conséquences.
DEUXIEME PARTIE
REFLEXION A PARTIR DE REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
19
Bien évidemment l’immobilisation prolongée potentialise tous les facteurs et provoque des
modifications d’ordre biochimique et structurale du collagène. Des modifications
musculaires peuvent aussi être engendrées : les muscles s’atrophient et se rétractent ainsi que
les tendons (7). De plus, l’immobilisation est responsable d’une perte d’élasticité des
structures capsulo-ligamentaires (8).
D’après Quelard et Rachet, dans l’ouvrage de Christian Fontaine (5), différents facteurs sont
souvent intriqués les uns aux autres et conduisent alors rapidement à une limitation des
amplitudes articulaires plus ou moins importante. Ils les présentent dans un schéma
récapitulatif présenté ci-dessous (fig. 4).
Facteurs liés au traitement
Insuffisance de réduction
(absence de congruence
articulaire, défaut d’axe,
troubles rotatoires…)
Instabilité de l’ostéosynthèse
Immobilisation
Facteurs liés à une
complication
Septique
Cutanée (nécrose, désunion…)
Algodystrophique
Facteurs liés au traumatisme
Œdème tissulaire
Epanchement articulaire
hémorragique ou non
Hématomes
Contusions tissulaires
Douleur
Sidération musculaire
Absence ou insuffisance prolongée
de mobilisation articulaire
Conséquences Physiopathologiques
Fibroses et symphyses intra-articulaires
Fibroses et symphyses des replis synoviaux
Accolements des aponévroses et fascias
Accolement des tissus au foyer de fracture
Atrophies musculaires
Rétractions musculotendineuses
Rétractions capuligamentaires
Raideur articulaire en flexion et/ou en extension irréductible
Enfin, une étude de 1987 avait établi quatre types évolutifs de raideurs de genou toute
pathologie confondue. En ce qui concerne Monsieur M., sa raideur est dite de type III et est
définit de la sorte : « progression très lente, inférieure à 5° par semaine, parfois en plateau,
confirmant une stagnation en rééducation ». (8)
II.2 ANATOMOPHYSIOLOGIE GENERALE ET ANATOMOPATHOLOGIE DU PATIENT
Description anatomique, jeu articulaire normal (4)
L’articulation du genou est une articulation supportant le poids du corps, située entre
l’extrémité inférieure du fémur et l’extrémité supérieure du tibia. Il comprend deux
articulations : la fémoro-tibiale et la fémoro-patellaire. L’articulation tibio-fibulaire supérieure
est liée mécaniquement à la cheville et non au genou.
Figure 4. Pathogénie de la raideur post-fracturaire (5)
20
L’articulation fémoro-tibiale est une bicondylaire, opposant une forme convexe à une forme
concave. Elle présente essentiellement deux axes principaux de mouvements : la flexion-
extension et les rotations. Il y a aussi des mouvements accessoires tels que les bâillements
latéraux et les mouvements de tiroirs antéro-postérieurs.
Le fémur avec la trochlée et les condyles se partagent la même capsule. Il y a un
élargissement des épiphyses fémorales pour avoir une meilleure stabilité et une meilleure
répartition des contraintes.
Quant au tibia, il y a une asymétrie des surfaces des plateaux tibiaux : les deux sont concaves
dans le sens frontal, mais la surface du plateau latéral est convexe dans le plan sagittal, tandis
que le médial est légèrement concave dans le même plan. La conséquence de cette
particularité anatomique est la présence d’un mouvement de rotation automatique (du tibia
sous le fémur en rotation interne) lors de la flexion du genou, de l’ordre de 0°.
L’articulation fémoro-tibiale a une non-congruence et une non-concordance de ces surfaces
articulaires, d’où la présence des ménisques qui assurent la congruence des surfaces
articulaires. Ils augmentent la surface de contact et donc la répartition des contraintes. Ils
améliorent également la concordance. Les ménisques adhèrent à la capsule à leur périphérie.
Ils subissent des mouvements lors de la flexion/extension qui participent à la lubrification de
l’articulation par la mobilisation du film synovial.
Le genou et le tibia sont maintenus en contact par les ligaments latéraux (ligament latéral
interne et ligament latéral externe). Au centre du genou, les ligaments croisés limitent les
rotations du genou, les tiroirs, et associés aux ligaments latéraux, ils empêchent le glissement
du fémur lors des mouvements de flexion-extension.
Biomécanique : les mouvements sont différents suivant que l’on considère le fémur
mobile par rapport au tibia fixe (aspect fonctionnel du pied au sol) ou si l’on considère le tibia
mobile par rapport au fémur (situation courante en kinésithérapie analytique).
- Fémur mobile : roulement vers l’arrière et glissement linéaire en sens inverse.
- Tibia mobile : glissement circonférentiel (mouvement et glissement dans le même sens)
L’amplitude moyenne de flexion du tibia sous le fémur se situe aux environs de 140°. Le
secteur utile est de 100° pour permettre la marche et la descente de marches d’escaliers.
Fracture du plateau tibial
Les fractures proximales du tibia sont fréquentes, elles représentent 25% des fractures
tibiales. Ces fractures articulaires de par leur localisation au milieu du membre inférieur sont
responsables de l’intégrité ultérieure d’un bon équilibre de répartition des charges. Elles ont
souvent des lésions associées telles que les lésions ligamentaires qui sont fréquentes mais
souvent méconnues (ligaments collatéraux et croisés). L’atteinte méniscale est également
courante. Les fractures des plateaux tibiaux qui surviennent dans le cadre d’un
polytraumatisme passent souvent inaperçues, comme cela a été le cas pour le patient. (5)
Le type de fracture de monsieur M. est donné d’après la classification des fractures de Müller
(classification de l’AO). C’est la classification la plus exhaustive. Monsieur M. a une fracture
articulaire partielle de type spinotubérositaire médiale avec une séparation pure oblique dit
« type B1.3 » (5)
21
Le mécanisme de la fracture spinotubérositaire est le suivant: elle se présente comme une
fracture unitubérositaire (atteinte unique d’une partie externe, interne ou partielle du massif
épiphysométaphysaire) dont le trait débute sur un plateau et se termine sur la métaphyse
proximale controlatérale (description d’après la classification de Duparc et Ficat : type III
(9)). Pour obtenir un trait de fracture semblable à celui d’une fracture spinotubérositaire, il
faut une contrainte axiale associée à une composante latérale, cette force créant une
distribution inégale des contraintes sur une seule tubérosité. (Cf. fig. 5) (5)
Monsieur M. a eu, associée à la fracture, une luxation du tibia sous le fémur vers l’extérieur.
Le traitement chirurgical avec un type de montage par plaque offre la possibilité d'obtenir une
meilleure fixation que le clouage. Le plaquage et la réduction à ciel ouvert permettent d’avoir
un contrôle plus direct de la réduction, et induit un alignement plus anatomique. (10)
Les complications post-opératoires éventuelles sont une infection, des complications
thrombo-emboliques. Puis plus tardivement peuvent survenir une déformation angulaire, une
diminution de la corticale ou une augmentation de la porosité de l’os (par diminution du débit
sanguin). (9) (10)
III. HYPOTHESE DE DEPART – PROBLEMATIQUE
Des questions me sont rapidement venues à l’esprit lors de la prise en charge face à la
raideur articulaire du patient. J’ai donc cherché à répondre à la problématique suivante:
Est-ce qu’à partir des références littéraires, et des techniques décrites, ma prise en charge
aurait pu être plus efficace? Existe-t-il des techniques employée couramment, dont je n’avais
pas la connaissance, et qui m’auraient permis de gagner en mobilité? Aurait-il été possible de
les appliquer pour ce patient ? Et est-ce que cela aurait permis d’accroître le gain d’amplitude
articulaire?
L’hypothèse posée au départ est la suivante : L’apport de références bibliographiques aurait-il
pu modifier la récupération de la flexion de genou de ce patient ? Je pars de l’idée que peut
être qu’avec plus de techniques cela aurait pu être possible.
Figure 5. La compression axiale latéralisée entraînant une
fracture spino tubérositaire
22
Tout d’abord j’expose les différentes techniques trouvées dans la littérature. Puis je cherche à
répondre à l’hypothèse en essayant de savoir si j’aurai pu appliquer ces techniques et si
j’avais suffisamment de connaissances et d’expérience pour pouvoir les mettre en place.
IV. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : TECHNIQUES DE
RECUPERATION ARTICULAIRE
Parmi les références littéraires retenues, je n’ai gardé que celles ayant des techniques
différentes. Je ne citerai donc pas les techniques utilisées lors de la prise en charge de
monsieur M. car ceci n’apporterait rien de plus à la résolution de la problématique.
La démarche utilisée est la recherche par mots clés sur différentes bases bibliographiques sur
internet. Les moteurs de recherche utilisés sont EM consulte, Ref doc, Pedro, le moteur de
recherche du CDI de l’école. J’ai également cherché sur les sites internet de certaines revues
telles que Kinésithérapie Scientifique et Kiné actualité. Les mots clés utilisés étaient « raideur
articulaire » - « gain d’amplitude » - ou encore en anglais « stiffness knee ».
J’ai également recherché des ouvrages à la bibliothèque universitaire de Nantes.
Dans la suite de cette seconde partie, j’ai tout d’abord inclus chaque référence dans
une sous-partie exposant les techniques présentées. Dans un premier temps, je n’ai pas
cherché à savoir si j’aurais pu les appliquer. Dans un second temps, la question est la
suivante: auraient-elles pu être appliquées en prenant en compte la lésion et des consignes à
respecter? et avec mon niveau de connaissance ?
IV.1 COÏC B, KOUVALCHOUK J-F. RAIDEUR DU GENOU POST-FRACTURAIRE. (8)
Dans cet article sont présentées différentes méthodes pour pallier à la raideur. Il est
énoncé que celles-ci dépendent de facteurs mécaniques, douloureux etc. et que le choix de la
technique se fait en fonction du type de lésion et de la stabilité, du niveau de consolidation.
Mobilisation en
flexion : dans cet article est
exposé le principe
d’automobilisation mais plutôt
utilisé pour les derniers degrés
de flexion. Le sujet utilise ses
membres supérieurs afin de
mobiliser le genou en flexion.
(cf. fig. 6)
L’utilisation des postures manuelles est énoncé tel que le contracté-relâché consistant à placer
le genou en position de flexion maximale puis de demander une contraction isométrique du
Figure 6. Auto mobilisation en flexion de genou
23
quadriceps pendant 6 secondes. Puis lors du relâchement il faut effectuer la posture en
flexion.
Les stabilisations rythmiques sont également citées et les auteurs préconisent de posturer en
flexion lors du relâchement.
Les postures segmentaires
sont une technique utilisant
le poids du segment jambier
pendant 1 à 3 heures. Elles
peuvent aussi être brèves
mais dans ce cas elles sont
plus répétées. Pour gagner
en flexion une posture est
proposée en décubitus
dorsal (cf. fig.7 ci contre).
Il est aussi présenté une posture en
position assise en bord de table cette
posture étant efficace dans le premiers
tiers du secteur de flexion (cf. fig. 8 ci-
contre).
Exemple d’une posture instrumentale
avec la mise en place d’un circuit
poulie et une charge (cf. fig. 9 ci-
contre).
Figure 7. Posture segmentaires en décubitus dorsal
Figure 8. Posture segmentaire en position assise.
Figure 9. Posture instrumentale avec circuit poulie
24
IV.2 CORDESSE GUY. RAIDEUR ARTICULAIRE DU MEMBRE INFERIEUR ET ARTHROSE (11)
Dans cet article il est recommandé d’utiliser :
La posture passive qui peut être effectuée par le kinésithérapeute ou le patient seul. La
posture est installée de manière progressive avec une intensité supportable afin d’éviter
d’avoir une réponse musculaire contraire au gain d’amplitude recherché. La durée doit être
préférée à l’intensité. L’auteur souligne l’importance de respecter les mouvements
physiologiques de l’articulation concernée si un gain articulaire est recherché. Il faut donc
chercher à reproduire le glissement associé au mouvement s’il y en a. Ainsi cela permet un
gain plus efficace et une moindre contrainte pour les surfaces articulaires. Par exemple pour
un gain en flexion du genou il faudrait chercher le glissement postérieur du tibia sous le
fémur. L’exemple de la posture pour le glissement postérieur du tibia sous le fémur n’est pas
donné.
L’exemple présenté dans l’article est celui de la
recherche du gain en extension : cela consiste à
effectuer une posture en glissement antérieur du
tibia sous le fémur (cf. fig. 10 ci-contre). Le
patient est en décubitus dorsal. L’installation
d’un coussin sous le genou permet d’avoir une
contrainte mineure au niveau des surfaces
articulaires (ceci afin de ne pas avoir de posture
en « porte-à-faux »).
Figure 10. Posture respectant le glissement
antérieur du tibia sous le fémur, pour
obtenir un gain en extension. (11)
Il est laissé entendre que c’est au thérapeute de trouver quelle est la bonne position suivant le
glissement qu’il cherche à obtenir. Pour un gain en flexion il faudrait donc veiller à mettre le
genou en légère flexion et mettre un contre-appui au niveau supérieur du tibia dans le sens
antéro-postérieur. Le patient peut par exemple être en décubitus dorsal et le thérapeute
effectue alors le glissement.
La traction est aussi préconisée pour l’arthrose dans un but antalgique et afin d’obtenir
une amélioration nutritive du cartilage par effet de compression/décompression. Il peut-être
judicieux de penser à utiliser cela dans le cas d’une raideur articulaire.
La traction peut être mécanique ou manuelle, continue ou séquentielle. Dans l’article il est dit
que la traction mécanisée séquentielle permettrait d’empêcher une réponse réflexe musculaire.
Pour cela cette technique, aussi appelée kinésithérapie hypopressive séquentielle, est exécutée
à faible intensité.
25
IV.3 CERIOLI A, GLON A. TRAITEMENT DIFFERENTIEL DES LIMITATIONS D’AMPLITUDE
TISSULAIRE (12)
Cet article donne comme premières techniques les massages. De plus, les étirements myo-
aponévrotiques sont présentés avec la technique d’étirement sur un mode de contraction
excentrique. Sont également citées les pompages comme étant une alternance de « tractions-
relâchements » afin de favoriser la résorption d’un excès liquidien. Mais aucune description
supplémentaire n’est donnée.
IV.4 CODINE P. LA RAIDEUR ARTICULAIRE (7)
Concept OMT-Kaltenborn/Evjenth :
D’après leur concept, la limitation d’amplitude articulaire est liée à la diminution des surfaces
articulaires. Cette perte de glissement est maximale en fin d’amplitude. Il y a d’un côté de
l’articulation une compression ponctuelle des surfaces articulaires qui s’établit, et de l’autre
un bâillement avec un étirement capsulaire associé. L’idée de Kaltenborn est d’éviter cette
compression ponctuelle lors de la mobilisation.
Lors de l’examen, il y a un temps d’évaluation du jeu articulaire par des mouvements
translatoires. Cela permet de ressentir la perte d’amplitude de traction, la perte de glissement,
et le changement de la qualité de fin de course.
Le principe du concept est de limiter la mobilisation passive à une seule articulation. L’auteur
nous dit qu’il faut effectuer la traction en première intention. Le glissement passif n’est réalisé
que secondairement dans les derniers degrés et en fin de traitement. Mais il nous est précisé
que dans le cas où la traction est difficile, le glissement reste le traitement essentiel.
Ensuite, l’intensité de la force mobilisatrice est décrite : elle est de « 2ème
degré », c’est-à-dire
équivalente à la sensation manuelle d’étirement capsulaire. Mais l’étirement ne s’obtient qu’à
condition de mobiliser au-delà de ce 2ème
degré. Ce ne doit pas être douloureux pour le
patient. La mobilisation est tenue une minute ou deux. La séance est arrêtée dès lors que le
jeu articulaire est amélioré.
Concept Sohier
La raideur articulaire selon le concept de Sohier est causée par trois phénomènes qui sont les
suivants : 1° - le coincement de l’interligne articulaire,
2° - des dysconcordances des surfaces articulaires,
3° - des anomalies de tension des tissus péri-articulaires.
Les causes physiologiques de chaque phénomène nous sont données :
o Pour les coincements du contenu de l’interligne, les tissus coincés sont soit les
ménisques de l’articulation, soit les membranes synoviales.
o Pour les dysconcordances des surfaces articulaires, ce sont :
- soit des dysconcordances structurales (congénitales ou acquises),
- soit des dysconcordances non structurales (par un décentrage ou une
désaxation des surfaces articulaires).
o Pour les anomalies de tension des tissus péri articulaires, il y a trois origines : la
dysconcordance articulaire, les contractures musculaires, ou la perte de souplesse
des tissus périphériques.
26
D’autre part, il nous est dit qu’il faut rechercher la barrière motrice de l’articulation sans plus
de détails.
Enfin, pour terminer, le traitement est ensuite présenté. La correction de l’état
pathomécanique consiste en un recentrage articulaire qui s’effectue en trois temps :
- 1er
= prise de contact cutané et pré-écrasement des masses musculaires,
- 2ème
= densification des masses musculaires,
- 3ème
= mobilisation et recentrage articulaire en utilisant une force minime pour ne pas
éveiller le système de protection articulaire.
En résumé, j’apprends que la raideur se traite selon trois temps : 1er
= décoincer l’interligne,
2ème
= ramener la concordance des surfaces articulaires, 3ème
= lever les tensions neurogènes
antalgiques
IV.5 MAITLAND : ARTICULATIONS PERIPHERIQUES (13)
Le concept Maitland propose des mobilisations d’amplitude et d’intensité variées selon le
type de limitation :
o Pour une limitation douloureuse : application de mouvements oscillants, amples, à
très faible intensité, sans entrer dans la fin d’amplitude.
o Pour une limitation articulaire : application de mouvements oscillants, de très faible
amplitude et de forte intensité, ceci en fin d’amplitude
Le concept de Maitland a comme composantes :
- Exploration des mouvements accessoires ;
- Mode oscillatoire de certaines techniques dans une course libre de toute raideur, de
tout spasme musculaire ou de toute douleur ;
- Usage de la compression articulaire comme composante d’une technique
thérapeutique.
Le savoir théorique du concept distingue deux techniques : la mobilisation et la manipulation.
La différence entre les deux est l’inclusion ou non de la notion de vitesse.
o Les mobilisations sont des mouvements passifs. Deux techniques différentes sont
exposées. Soit il faut effectuer des mouvements oscillatoires passifs, deux ou trois par
seconde, de petite ou grande amplitude, et exercés à tout endroit de la course du mouvement.
Soit il s’agit d’un étirement maintenu qui est simultanément accompagné d’oscillations et
effectué à la limite de la course du mouvement.
o Pour la manipulation, il y a deux types de manœuvres de présentées :
Soit il s’agit d’un mouvement avec une impulsion soudaine de faible amplitude dont la
vitesse d’exécution est telle que le patient ne peut en empêcher la réalisation.
Ou soit la manipulation est faite sous anesthésie, ce qui est un acte médical, pour rétablir une
amplitude articulaire intégrale de mouvement en rompant des adhérences.
Les mobilisations et les manipulations sont utiles dans trois cas :
- La réduction d’éléments intra-articulaires en position normale ou indolore, afin de
restaurer un mouvement d’amplitude complète et indolore ;
27
- Etirement d’une articulation enraidie et indolore pour restituer la mobilité ;
- Sédation des douleurs par des techniques spéciales.
D’autre part, une partie de l’ouvrage est consacrée au traitement des articulations
douloureuses et enraidies. L’auteur dit que le thérapeute doit d’abord déterminer si le
problème qui préoccupe le patient est la douleur ou la raideur. En cas de doute il est préconisé
de commencer par traiter la douleur. Mais il est précisé que si le traitement de la douleur
n’apporte aucune amélioration ou si la récupération d’amplitude active n’est que minime,
l’arrêt de cette progression indiquera au masseur-kinésithérapeute la nécessité de diriger ses
techniques vers le traitement de la raideur.
De plus, si pendant l’exécution des techniques il y a une douleur, le thérapeute doit en
apprécier l’intensité et la localisation afin de bien contrôler l’effet qu’il induit sur le patient.
Un traitement dispensé avec trop de force ou à un moment inapproprié sera voué à l’échec
étant donné qu’il occasionnera des douleurs inutiles. Cela compromettra alors la confiance
accordée par le patient. Enfin, il est ajouté que plus il est facile de reproduire la douleur, plus
il faut que le traitement soit bref et la technique douce.
Techniques propres au genou : L’auteur distingue pour l’articulation fémoro-tibiale les
mouvements physiologiques des mouvements accessoires.
Le concepteur recommande de s’intéresser au mouvement antéro-postérieur de l’articulation
fémoro-patellaire car celui-ci est utile dans le traitement d’un genou extrêmement douloureux.
La mobilisation est décrite avec le genou en légère flexion (la plus grande amplitude de
mouvement antéro-postérieur du genou s’obtient lorsque l’articulation est placée entre 10 et
70° de flexion). La position du thérapeute est la suivante : celui-ci stabilise le pied du patient
qui repose sur la table. Le talon d’une main est appliqué sur la face antérieure du tibia en
bordure de l’interligne articulaire. L’autre main empaume la partie postéro-supérieure du
segment jambier. La méthode consiste alors à exécuter une pression avec le talon de la main
sur l’extrêmité supérieure du tibia.
D’autre part, dans cet ouvrage l’auteur recommande, pour un genou post-traumatique
fortement limité en flexion sans que ce mouvement soit douloureux, d’exercer un
étirement prolongé à la limite du mouvement. Celui-ci s’accompagne d’oscillations de petite
amplitude. Elles sont imprimées en alternance avec des mouvements accessoires à la limite de
l’amplitude de flexion.
Une autre technique est présentée de la façon
suivante : le masseur-kinésithérapeute place et maintien
le genou à la limite de la flexion, la jambe étant placée
en dehors de la table. Le thérapeute peut ainsi accentuer
l’étirement avec l’appui de ses propres membres
inférieurs. Une main stabilise la patella, tandis que
l’autre est placée sur le bord supérieur de la patella en
venant se superposer à la main caudale. La main
crâniale imprime un mouvement oscillatoire
Figure 11. Etirement du genou en
flexion
28
d’étirement sur la patella dans le sens distal, avec un maximum de force. (cf. fig. 11 ci-
contre)
IV.6 DISCUSSION : APPLICATION DES TECHNIQUES
Au regard de toutes ces techniques (non exhaustives), je me pose alors ces questions :
aurais-je pu les utiliser avec mon patient ? Et si oui, avais je les connaissances pratiques
suffisantes pour les mettre en application ?
A présent, je donne tout d’abord mon avis sur les différentes références bibliographiques. Je
fais le constat et j’essaye de savoir si j’avais pu m’en référencer pour cette prise en charge.
J’aurais alors eu un panel plus conséquent de techniques.
Pour la première (Coic B) (8): La mise en place d’autoposture à l’aide des membres
supérieurs n’auraient pas pu être possible pour ce patient car les membres supérieurs ne
peuvent pas être utilisés. De plus, au départ la position assise était non autorisée au-delà de
45°.
En ce qui concerne le contracté-relâché n’est pas indiqué dans ce cas car cela demande une
contraction contre résistance du quadriceps pour gagner en flexion : cela imposerait donc des
contraintes au niveau du montage.
La mise en place de postures segmentaires pendant 1 à 3h n’aurait pas été possible en milieu
hospitalier car cela demande une surveillance pendant une longue période. D’autre part, cela
n’aurait pas été toléré par M. M. du point de vue algique.
Les postures instrumentales auraient pu être intéressantes si le patient n’avait pas de fracture,
et même sans cela la présence d’une douleur à 40° de flexion ne l’aurait pas permis.
En somme les postures ne sont pas possibles car c’est trop douloureux et il ne faut pas qu’il y
ait de contraintes au niveau du montage (car bien souvent les postures exigent d’utiliser un
grand bras de levier).
Cordesse (11): Toutes les postures passives proposées n’auraient pas pu être
proposées, pour les mêmes raisons que le précédent.
Codine (7) :
Les méthodes de Sohier et de Kaltenborn-Evjventh demandeent à utiliser des
techniques qui à mon niveau d’étudiante n’auraient pu être appliquées sans expérience. Ces
techniques demandent une maitrise technique assez précise et de l’expérience professionnelle.
En effet pour la manipulation des articulations, une formation en thérapie manuelle est
nécessaire.
Pour Kaltenborn-Evjenth il est possible d’essayer de maintenir le jeu articulaire lorsque les
mouvements sont difficiles, mais à condition que les prises effectuées soient non
traumatisantes et que l’immobilisation ne soit pas compromise. Or avec M. M. le montage de
l’osthéosynthèse aurait pu être compromis. D’autre part, les descriptions données dans le livre
sont difficiles à comprendre. Une description purement théorique ne suffit pas pour cette
catégorie de maitrise gestuelle. Il n’y pas assez de détails, même si les grandes lignes des
deux méthodes sont apportées mais rien de plus.
29
Maitland (13):
Il est difficile pour moi de juger si cette technique aurait pu être utile. L’application
d’oscillations de faible amplitude aurait pu être intéressante mais à condition qu’elle soit
utilisée avec peu d’intensité et une prise proche en étant sûr que cela ne soit pas contraignant
pour la consolidation.
Concernant la mobilisation du tibia sous le fémur vers l’arrière : pour M. M. tant que les
douleurs sont présentes ceci n’aurait pas été envisageable. En outre cela risquerait
certainement d’endommager encore plus l’articulation et de compromettre la consolidation
osseuse.
L’autre technique consistant à maintenir le genou à la limite du mouvement (sans que ce soit
douloureux) n’aurait pas pu être applicable. Cela aurait été impossible à mettre en place car ça
aurait été trop douloureux pour le patient ; et certainement accompagné d’une non-détente du
quadriceps (pouvant provoquer une contrainte sur l’osthéosynthèse).
La dernière technique présentée s’effectue avec un maximum de force et n’est donc pas
adaptée pour ce patient.
V. DISCUSSION, POINT DE VUE PERSONNEL
Ces publications et références m’ont permis d’étayer mon esprit critique. Cela m’a
permis de me rendre compte qu’il y a une différence entre ce que nous nous enseignons en
cours et la réalité sur le terrain de stage. Mes connaissances de bases, ainsi que le soutien et
les conseils de mon tuteur de stage, m’ont permis de mener une prise en charge qui m’a
semblée correcte. L’apport de références peut être intéressant afin d’avoir plusieurs
techniques en sa possession pour l’exercice futur. Cela me permet aujourd’hui d’avoir un plus
large panel et de me faire ma propre opinion.
Dans le cas présent, étant donné la présence de douleur importante et d’une fracture articulaire
avec un caractère apparemment très pathogène, selon moi, les techniques supplémentaires
trouvées dans les références n’auraient pas pu être appliquées à ce patient.
Les techniques que j’ai choisies, sur le plan qualitatif et quantitatif, ont été utilisées de
manière la plus consciencieuse possible. Il faut faire preuve de parcimonie, savoir quand
s’arrêter, et ne pas vouloir trop insister afin de ne pas être délétère. Ceci n’est pas toujours
évident à accepter que ce soit pour le kinésithérapeute ou pour toute l’équipe soignante.
Le thérapeute doit reconnaître à quel moment il faut s’arrêter et doit savoir admettre de ne pas
chercher à trop gagner. En effet une utilisation excessive de certaines techniques, dans la
même séance, aboutirait à une réaction inverse à celle qu’il cherchait à avoir. Le passage en
force ou le nombre de répétitions élevées seraient alors plus délétères qu’autre chose.
En somme, la rééducation consiste à étudier chaque situation au cas par cas. Les
techniques sont propres à chaque patient. Le thérapeute a en sa possession plusieurs
techniques. Il doit parfois se rendre à l’évidence qu’elles ne sont pas toutes adaptées pour tous
les patients. Le ressenti d’être démuni face à la situation peut apparaître. Mais l’utilisation de
quelques techniques permettent d’avoir l’efficacité la plus optimale possible. Dans certains
cas ce n’est pas nécessaire d’appliquer un nombre élevé de techniques. En effet, la
30
kinésithérapie ne permet pas toujours d’atteindre les objectifs fixés tels que nous le
souhaiterions ; car, quelquefois, cela ne relève alors plus seulement de la kinésithérapie.
VI. CONCLUSION
Mon expérience vécue par cette situation et au cours de mon expérience étudiante me
permettent de constater qu’il y a un écart et une difficulté d’application entre la théorie et les
connaissances pratiques. C’est pour cela que durant la prise en charge de ce patient il m’a
fallu toujours prendre en compte la fracture et le montage pour ne pas entraver la
consolidation. Chaque technique a été minutieusement pensée.
A propos du devenir du patient, en vue du caractère de la fracture et de l’aspect de la
radio avant le traitement chirurgical, ceux-ci mettent en doute l’intégrité des ligaments
croisés. A savoir si les zones d’insertion des ligaments sont intactes ou non car les épines
tibiales semblent arrachées. De plus, de par le caractère luxant de la fracture, le ligament
latéral externe du genou pourrait aussi être distendu ou rompu (cf. fig.1 p. 8). Le patient
risque donc d’être exposé à d’éventuels problèmes de stabilité du genou (évolution vers
l’instabilité chronique). De la sorte, d’éventuelles lésions méniscales peuvent avoir eu lieu en
vue de l’aspect de la radio dont le trait de fracture est assez large et pas nettement délimité.
La mobilisation sous anesthésie générale pourrait être envisagée. Mais au regard de
l’importance de la raideur, du peu d’amplitude de flexion et du caractère intra-articulaire de la
raideur, cela n’aurait vraisemblablement pas de grande conséquence après tant de semaines
durant lesquelles la raideur s’est installée. En décembre 2011, M. M avait débuté la
balnéothérapie et avait très légèrement progressé en amplitude de flexion (50°).
Au final, dans ce type de prise en charge, il faut savoir rester ouvert et réaliste vis-à-
vis des résultats que l’on veut obtenir.
J’ai compris, par cette situation, qu’il est important de bien mettre en confiance le patient.
Ceci est capital afin que la rééducation se passe au mieux surtout dans un contexte
douloureux. Il faut donc que le patient comprenne et que l’on obtienne son consentement.
Dans ce type de prise en charge, il est encore plus important de communiquer avec l’équipe
soignante. Durant ce stage, le médecin du service et le chirurgien passait dans la salle de
rééducation une fois par semaine pour voir l’évolution. De plus, chaque semaine une réunion
inter disciplinaire avait lieu avec le médecin du service, l’interne, les kinésithérapeutes,
l’ergothérapeute, l’APA, les infirmières et une aide-soignante. Ainsi l’équipe veille à l’intérêt
du patient, qui est au centre des préoccupations.
BIBLIOGRAPHIE
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affections de l'appareil locomoteur. EMC Appareil locomoteur. [éd.] Elsevier Masson, 2011,
Vol. 15-901-A-10:3-6.
2. Haarer-Becker R, Schoer D. Checklists de médecine, kinésithérapie en orthopédie et
traumatologie. [éd.] Maloine. 2000. pp. 55, 62, 88.
3. Nirascou M. Cryothérapie : cinétique des températures cutanées et musculaires lors de
différentes applications de froid. Ann. Kinésithérapie. [éd.] Masson, 1987, 14, 6:267-79.
4. Dufour, M. et Pillu, M. Biomécanique fonctionnelle, Membres-tête-tronc. [éd.] Paris
Masson, 2005, pp. 152-57 ; 174-77.
5. Fontaine C, Vannineuse A. Fractures du genou. [éd.] Sringer-Verlag, 2005, pp. 157-68;
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médecinephysique- réadaptation. [éd.] Masson, 2007, Vol. 26-145-A-10, 19 p.
7. Codine, P. et al. La raideur articulaire. [éd.] Masson, 1995, 414 p.
8. Coïc B, Kouvalchouk J-F. Raideur du genou post-fracturaire. Encycl. Méd. Chir.,
Kinésithérapie - Médecine Physique - Réadaptation. [éd.] Elsevier-Masson Paris, 1997, Vol.
26-240-A-10, 75 p.
9. Chauveaux D, Souillac V, Le Huec J.C. Fractures des plateaux tibiaux : fractures
récentes. Encyl. Méd. Chir., Appareil locomoteur. [éd.] Elsevier-Masson, 2002, Vol. 14-082-
A-10, 10 p.
10. JC., Krieg. Proximal tibial fractures: current treatment, results, and problems. Injury. Aug
2003, Vol. 34, Suppl 1 pp. A2-10.
11. Cordesse, G. Raideur articulaire du membre inférieur et arthrose : posture, traction...
travail actif ? Kinésithérapie scientifique. Février 2009, 496:21-24.
12. Cerioli A, Glon A. Traitement différentiel des limitations d'amplitude tissulaire. Kiné
actualité. [éd.] SPEK.29 novembre 2007, 1089:18-21.
13. Maitland, G. D. Articulations périphériques - Evaluation, examen et traitement par le
mouvement passif. [éd.] Payot Lausanne, 1977, 269 p.
14. Fabri, S. et al. Rééducation après chirurgie des raideurs du genou. Kiné actualité. 24
Novembre 2011, 1257:16-21.
ANNEXE 1. BILANS DU DEBUT DE PRISE EN CHARGE Effectués le 26 septembre 2011 (J34)
Tableau 1. Périmétrie patellaire et de la cuisse
26 septembre (J34) 20 octobre (J58)
Droite Gauche Droite Gauche
Patella 37 36 37 37
10 cm 39 38 40 40
20 cm 45 44 45 45
Tableau 2. Bilan goniométrique des membres inférieurs à J34
Droite Gauche
Cheville Flexion dorsale / Flexion plantaire 10/0/20 20/0/35
Genou Flexion / Extension 30/0/0 155/0/0
Hanche
Flexion 80 (genou
tendu)
115 (genou
fléchi)
Abduction / Adduction 40/0/20 40/0/15
Rotation externe / Rotation interne 35/0/20
Genou tendu 25/0/10
Genou tendu
Tableau 3. Bilan de la force musculaire des membres inférieurs à J34
J34 Droite Gauche
Cheville Flexion dorsale 2 4
Flexion plantaire 2 4
Genou Flexion 2 4
Extension 2 2
Hanche
Flexion 2 2
Extension 4
Rotations 2 2
Abduction 3+ 2
Adduction 4 2
ANNEXES
ANNEXE 2. BILANS DE FIN DE PRISE EN CHARGE Le 20 octobre 2011 (J58)
Tableau 1. Bilan goniométrique des membres inférieurs à J58
Droite Gauche
Cheville Flexion dorsale/Flexion plantaire 20/0/35 10/0/30
Genou Flexion/Extension 40/0/0 155/0/0
Hanche
Flexion/Extension 110/0/20 110/0/20
Abduction/Adduction 40/0/30 40/0/20
Rotation externe/Rotation
interne
40/0/30 40/0/30
Tableau 2. Bilan de la force musculaire des membres inférieurs à J58
ANNEXE 3. BILANS DU MEMBRE SUPERIEUR
Tableau 1. Bilan goniométrique poignet et des doigts à J48 et J58
J48 J58
POIGNET
Flexion / Extension 30/0/15 Flexion / Extension 30/0/20
Inclinaison ulnaire / Inclinaison
radiale 15/0/0
Inclinaison ulnaire / Inclinaison
radiale 15/0/10
DOIGTS
MP IPP IPD MP IPP IPD
II (flexion/extension) 60/0/25 60/0/0 20/0/0 II (flexion/extension) 80/0/20 70/0/0 20/0/0
III (flexion/extension) 80/0/15 50/0/0 30/0/0 III (flexion/extension) 80/0/15 55/0/0 40/0/0
IV (flexion/extension) 55/0/10 90/0/0 10/0/0 IV (flexion/extension) 65/0/20 100/0/5 20/0/0
V (flexion/extension) 20/0/20 80/0/0 40/0/0 V (flexion/extension) 45/0/15 85/20/0 20/10/0
Pouce (flexion/extension) 40/0/10 25/0/0 Pouce 65/0/0 25/0/0
J58 Droite Gauche
Cheville Flexion dorsale 3 4
Flexion plantaire 3 4
Genou Flexion 2 min 4
Extension 3 4
Hanche
Flexion 3+ 3+
Extension 4 3
Rotations 2 2
Abduction 4 2
Adduction 5 2
Tableau 2. Bilan articulaire du coude, le 18 octobre 2011(J56) et le 20 octobre 2011(J58)
COUDE J56 J58
Flexion / Extension 80/60/0 80/50/0
Pronation / supination 40/0/10 40/0/10
ANNEXE 4. TECHNIQUES AU MEMBRE INFERIEUR GAUCHE ET AUX MEMBRES SUPERIEURS Succinct récapitulatif de la prise en charge :
MEMBRE INFERIEUR GAUCHE
o Mobilisation du membre inférieur gauche : la mobilisation de la cheville est effectuée
essentiellement dans l’articulation tibio-tarsienne. Mobilisations actives aidées en flexion
dorsale et plantaire. La hanche est mobilisée passivement en flexion et en abduction-
adduction, associée à la mobilisation du genou.
o Entretien et renforcement du membre inférieur gauche :
Travail contre résistance de la flexion dorsale et de la flexion plantaire de cheville.
Travail et renforcement du triceps sural (pour activer la pompe musculo-veineuse de la jambe
pour éviter l’apparition de phlébite et l’amyotrophie musculaire).
Travail d’irradiation à partir des muscles fibulaires (chaine facilitatrice disto-proximale :
irradiation vers le moyen fessier gauche (contraction statique)). Une traction au niveau de la
cheville est effectuée pour protéger la fracture du cotyle gauche.
MEMBRES SUPERIEURS
o Entretien musculaire du membre supérieur droit
Travail dynamique via les diagonales de Kabat ; Travail de la répulsion des membres
supérieurs contre résistance du thérapeute visant à préparer à la déambulation en cannes
anglaises.
Travail d’abaissement du membre supérieur contre résistance avec un élastique accroché à la
tête du lit.
o Récupération musculaire du membre supérieur gauche
A partir du 10 octobre, la mobilisation passive du poignet et des doigts est autorisée.
L’attelle est retirée lors des séances. La mobilisation est effectuée en analytique, de manière
douce et sans forcer. Mobilisation du poignet en flexion et en extension.
Mobilisation analytique de tous les doigts en flexion/extension pour chaque articulation
(MCP, IPP, IPD). La mobilisation est douce et effectuée avec rigueur.
Travail global de fermeture et ouverture des doigts en passif et en actif aidé.
Travail actif des doigts avec de la pâte à modeler : travail de préhension et de manipulation.
A partir du 18 octobre, travail de la flexion extension du coude. Mobilisation
analytique en flexion extension de l’avant-bras sur le bras, et en prono-supination de l’avant-
bras.
Travail actif : le patient en position assise devant une table : une feutrine est placée sous sa
main. Il effectue des mouvements de flexion extension du coude et travail de l’épaule.
BILAN DE FIN DE PRISE EN CHARGE : EVOLUTIONS
- Membre inférieur : je constate un gain en flexion dorsale de la cheville droite de 10°,
et un gain en flexion de la hanche gauche. Au niveau musculaire, gain de force pour les
muscles abducteurs et les adducteurs de hanche à droite, les fléchisseurs plantaires du membre
inférieur droit, et le quadriceps des deux côtés.
- Membre supérieur gauche : le coude a une attitude en flessum autour de 70°, avec
l’avant-bras en légère pronation.
La mobilisation et le gain d’amplitude n’ayant été autorisés que depuis dix jours, cela laisse
peu de recul pour avoir un gain suffisant éventuel et objectiver le pronostic fonctionnel.
Malgré cela une progression est observée :
Amélioration de 10° de l’inclinaison radiale de la main sur l’avant-bras, léger gain en
extension de 5° (tableau 1)
Au niveau des doigts, progrès dans la flexion de l’articulation métacarpo-phalangienne (MCP)
et de l’articulation inter-phalangienne proximale (IPP) des deuxième, quatrième et cinquième
doigts. Cette amélioration a été obtenue grâce aux mobilisations globales et analytiques de
chaque articulation. Un gain en extension n’est observé que pour les articulations MP et IPP
du quatrième doigt.
Pour le cinquième doigt : perte en extension de l’articulation MCP, apparition d’un flessum
au niveau des articulations IPP et IPD.
Gain en flexion et extension de la MCP du pouce.
Mise en place une attelle d’enroulement des doigts le 21 octobre 2011 par l’ergothérapeute
pour tenter de gagner en amplitude en fermeture des doigts.
Coude mobilisé seulement depuis deux jours, mais diminution du flessum de l’ordre de 10°
(tableau2)
Tableau 1. Récapitulatif des evolutions obtenues au membre supérieur gauche durant la
prise en charge
J48 J58
Poignet
Flexion / Extension 30/0/15 30/0/20
Inclinaison ulnaire /
Inclinaison radiale 15/0/0 15/0/10
Doigts
MP IPP IPD MP IPP IPD
II (flexion/extension) 60/0/25 60/0/0 80/0/20 70/0/0
III (flexion/extension) 50/0/0 30/0/0 55/0/0 40/0/0
IV (flexion/extension) 55/0/10 90/0/0 10/0/0 65/0/20 100/0/5 20/0/0
V (flexion/extension) 20/0/20 80/0/0 40/0/0 45/0/15 85/20/0 20/10/0
Pouce (flexion/extension) 40/0/10 65/0/0
ANNEXE 5. RADIOGRAPHIE POST-CHIRURGICALE DU GENOU DROIT Le 7septembre 2011
Figure 1. Radiographie du genou droit montrant l'osthéosynthèse mise en place
pour réduire la fracture de plateau tibial.
