Le passage a l’echelle du FBP au Rwanda

Dr RUSA U. LouisMD MPH /EPI

Bujumbura 02-06 Février 2010

Historique des SSP au Rwanda

• Période Précoloniale: Médecine traditionnelle• Période coloniale: Quelques Dispensaires et

Hôpitaux (soins gratuits)• Période post coloniale: soins gratuits• 1986: Initiative de Bamako• 2002: Programme d’accélération des SSP avec

introduction de la participation communautaire

Historique (suite)

• 1994: Génocide et nouveau départ• 1996: Création des DS sous l’appui de

nombreuses ONG et bailleurs de fonds: solidarité oblige (soins gratuits et personnel et autres charges de fonctionnement pris en charge par les partenaires)

• 1998: De l’urgence au développement (Baisse de l’assistance internationale et nouveaux défis)

• 1999: Début de l’expérimentation des mutuelles

Situation au moment du lancement des OMD en 2000.

• Très alarmante• Utilisation des services de santé: 21%• Mortalité maternelle: 1071/100000NV• Mortalité des <5ans: 196%°• Mortalité des <1n: 107%°• Couverture contraceptive: 4%• Accouchement assistés: 26%• Prévalence VIH: 11,1% pop. active de 15-49 an• Prévalence de la malnutrition: 45%

Besoin de nouvelles stratégies• 2001: Vision 2020/PRSP, Première Phase de la

décentralisation• 2002 Début des Expériences Pilotes de FBR en santé• Recours aux techniques d’assurance qualité• 2004: Résultats encourageants des expériences Pilotes • PSSS I 2005-2009 (Plan stratégique du secteur santé): Le PBF

figure parmi les priorités• 2005 Réduction de la dette ( PPTE) et Décision d’étendre le

FBR dans tout le pays• 2005 Institution au sein du MSP d’une cellule technique

d’appui au développement du FBR• 2005 Une ligne budgétaire du FBR des FOSA (relève des ONG)

Passage à l’échelle: politique nationale

• 2006: Deuxième Phase de la décentralisation• Mise au point d’un groupe technique chargé de

développer le FBR• Développement du modèle national• Développement des outils• Formation des équipes de terrain sur le

nouveaux concept de financement• Début de mise en œuvre en 3 phases

Extension du FBR en trois Phases

Principes ayant guidé la mise au point du modèle national

• Fixation des indicateurs en se basant sur les goulots d’étranglement;

• Priorité aux indicateurs composites• Indicateurs quantitatifs et qualitatifs pour aussi

bien les activités curatives que préventives• Indicateurs stimulant la créativité des AS• Amélioration des conditions de travail des agents• Transparence dans la gestion: Qualité des

services proportionnelle au financement• Harmonisation et collaboration

Rôle des Partenaires impliqués dans le FBPImpliqué dans le développement du modèle nationalImpliqué aussi dans la formation et dans le paiement des

subventions1. Mêmes indicateurs ,mêmes valeurs, mêmes mécanismes

d’évaluation2.Le système administratif du FBR permet que l’argent du

Gvt et des partenaires passe par un seul et même circuit: directement sur les comptes des structures de santé. E.g. USG contractant- paie les activités VIH PBF sur le même compte que le gouvernement.

3.Même système de monitoring et Mêmes outils de gestion, même base des données.

La cellule au sein du MSP

• Au début (2006) rattaché directement au secrétariat général du MSP.

• Depuis juin 2009, intégrée au sein de la Direction du financement de la santé comme un des piliers, avec les mutuelles.

Staff de la cellule

• Un (e) coordinateur• Un (e) agent chargé du suivi-évaluation, de la

facturation et du suivi des paiements• Un (e) agent chargé du financement des

Hôpitaux• Trois agents chargés d’encadrement des

comités de pilotage.• Un (e) chargé du PBF communautaire• Un (e) comptable

Les partenaires: Une ressource importante• Un comité technique étendue à tous les

partenaires actifs dans le PBF autour de la cellule, fonctionne au niveau central.

- Composé par environ 25 techniciens venant de plusieurs agences.

- Une réunion mensuelle de planification conjointe et du suivi des activités PBF

• Un comité de pilotage au niveau des Districts. - Composé par au moins 7 membres - Une réunion mensuelle de validation des

données et de suivi de la performance des Fosa

Rôle et Responsabilités de la cellule

• Elaborer les politiques, les stratégies, les indicateurs, les guides.

• Assurer les formations quand c’est nécessaire• Faire le plaidoyer pour mobiliser les

ressources auprès du GoR et des bailleurs.• Organiser les évaluations des paires et

encadrer les réunions des comités de pilotage dans les 30 Districts.

• S’assurer que les paiements arrivent à destination.

• Organiser la contre-vérification.

L’approche n’est elle pas trop complexe à développer? Ne nécessite t il pas un appui

technique conséquent?• Ce qui est difficile c’est le concessus autour du

modèle. Une fois le modèle développé, les formations faites, l’argent est disponible, le reste va de soi.

• Comme tout programme qui se cherche l’appui technique est indispensable. Mais les charges de fonctionnement ne doivent pas être élevés de façon que pour dépenser un dollar on ne soit obligé de dépenser deux pour vérifier

Quels défis rencontrés dans la mise à échelle au Rwanda?

• La résistance par les anciens développeurs des modèles pilotes.

• Le manque de documentation sur des modèles existant.

• La retenue de certains bailleurs pour adopter un modèle dont ne sait où il mène.

• Les nombreuses réunions pour mettre les gens d’accord.

• Les prestataires qui ne comprenaient pas de quoi il s’agissait. Les fonds insuffisants etc…

Le PBF est il un outil de réforme et de renforcement du système de santé? Si Oui

comment?• Absolument: Il s’agit de transformer une

partie des In puts en out puts; c’est tout un changement de mentalité, de ne pas tracer le circuit d’argent et son utilisation.

• Il renfonce le SS dans la mesure où il accroit la disponibilité des fonds là où on en le plus besoin. Il implique d’avantage les prestataires qui se considèrent comme des partenaires ce qui limite les revendications salariales.

Conclusion

• Le passage à l’échelle: tenir compte du contexte.

• Préalables nécessaires: Autonomie des FOSA, budget disponible, implication de tous les acteurs, faisabilité de la vérification, système de suivi et de paiement etc…

• AT nécessaire dans la phase de démarrage de la mise à échelle.

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